Ciências Veterinárias
Convulsões Secundárias em cães
Francisco Ângelo Nunes Fernandes
Orientador: Professor Doutor Artur Severo Proença Varejão
Co-Orientador: Doutor João Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2010
Ciências Veterinárias
Convulsões Secundárias em cães
Francisco Ângelo Nunes Fernandes
Orientador: Professor Doutor Artur Severo Proença Varejão
Co-Orientador: Doutor João Pedro de Almeida Carneiro Silva Machado
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2010
“Sim, eu tenho a doença das quedas, a qual não é vergonha
para ninguém. E a doença das quedas não impede a vida” Fiódor Dostoievski (1821-1881)
A palavra epilepsia deriva do grego “epilambanein” que significa apoderar-se de ou descontrolar-se e os nossos antepassados referiam-na como a “doença das quedas” ou o “mal das quedas”. A epilepsia apresenta-se como uma patologia cerebral crónica, caracterizada por ataques epilépticos recorrentes e involuntários, podendo ocorrer perda de consciência. Podemos considerar epilepsia quando temos duas ou mais convulsões com menos de um mês de intervalo, sendo a convulsão definida como uma descarga neuronal excessiva e/ou hipersincrónica, usualmente auto limitante e específica no tempo. Constitui a doença neurológica crónica mais comum em cães, apresentando uma prevalência de 0,5 – 5,7%. A epilepsia poderá ser dividida em epilepsia idiopatica, reactiva e sintomática. Nesta dissertação será aprofundada a epilepsia sintomática e o seu diagnóstico através de imagiologia, pois com o aperfeiçoamento desta, nomeadamente da tomografia computorizada e da ressonância magnética, é possível um diagnóstico mais correcto. Consequentemente, poderá ser proposto um tratamento e estabelecer um prognóstico mais exacto, dando maior segurança ás decisões tomadas pelo médico veterinário, como também, uma maior compreensão e dedicação por parte do proprietário. No primeiro caso clínico descrito, de um cão de quatro meses de idade, foi realizada uma tomografia computorizada. Nesta foi observada uma massa a nível da cavidade nasal, com comunicação directa para a cavidade cerebral. A partir destes dados foi feito um diagnóstico presuntivo de encefaloce etmoidal. Acresce como facto de especial interesse este ter sido o terceiro caso clínico documentado e o único caso em que o animal sobreviveu somente com o tratamento anticonvulsivo com fenobarbital. O segundo caso apresentado, retrata um cão de doze anos de idade, com um diagnóstico presuntivo de meningioma, tendo sido possível a realização de duas tomografias computorizadas. Na primeira tomografia computorizada foi possível observar uma massa hiperintensa, extra-axial, com forma ovóide, na região frontoparietal esquerda, apresentando reforço homogéneo. Na janela óssea foi ainda possível observar hiperostose no osso frontal adjacente à massa. Com base nestas observações foi estabelecido o diagnóstico presuntivo, após o qual foi iniciado quimioterapia com hidroxiureia. A segunda avaliação tomografica permitiu observar a evolução da massa após sessenta e quatro dias de tratamento. Quanto ao terceiro caso clínico, de um cão de seis anos de idade, foi realizada uma tomografia computorizada devido à recorrência das convulsões, mesmo com administração de terapia anticonvulsiva. O animal apresenta história de trauma aos 6 meses de idade, com as convulsões a iniciarem-se passado poucos meses, após o trauma. Na avaliação topográfica foi possível observar perda do parênquima cerebral a nível do hemisfério esquerdo, com aumento do volume do LCR. Foi diagnosticada hidrocefalia ex-vácuo consequente a trauma.
The word epilepsy comes from the greek “epilambanein”, which means taking over or losing one’s control and our ancestors used to refer to it as the “above attack”. Epilepsy presents itself as a chronic cerebral pathology, characterized by recurrent and involuntary epileptic attacks with possible loss of conscience. Epilepsy can be considered when two or more convulsions take place less than a month apart, being a convulsion defined as a excessive and/or hypersynchronic neuronal discharge, usually auto-limiting and time specific. It constitutes the most common chronic neurological disease in dogs, with a 0,5 – 5,7% prevalence. Epilepsy can be divided in idiopathic, reactive and symptomatic epilepsy. In this dissertation the symptomatic epilepsy will be the most explored alongside its imaging diagnosis, given that recent enhancements, especially with computerized tomography and magnetic resonance, it is possible a more accurate diagnosis. As a result, a more exact treatment and established prognosis can be provided, giving further security to the decisions taken by the veterinary, as well as a greater comprehension and dedication on behalf of the owner. In the first described clinical case a computerized tomography was performed to a 4 months old dog. In this CT scan it was observed a mass located in the nasal cavity, with further communication to the cerebral cavity. From this data a presumptive diagnosis of etmoidal encephalocele was made. Furthermore, it would be worthwhile to note that this was the third documented clinical case and the only one that the animal survived purely on an anti-convulsive and fenobarbital treatment. The second presented case concerns a twelve years old dog, with a presumptive diagnosis of meningioma, having been possible the execution of two computerized tomographies. In the first computerized tomography it was possible to detect a hyperdense, extra-axial, with an ovoid shape mass in the left frontoparietal region, with a homogeneous reinforcement. Furthermore, in the osseous window it was additionally possible to observe a hiperostose in the frontal bone where the mass is located. Based on the gathered data the presumptive diagnosis was established, after which a chemotherapy with hydroxiurea was initiated. Regarding the second tomographic evaluation, it allowed an observation of the mass evolution sixty four days within treatment. As to the third clinical case involving a six years old dog, a computerized tomography was carried out, due to the recurrent convulsions that persisted even with the administration of anti-convulsion therapy. The animal presents a history of trauma at the age of six months, with the convultions starting a few months afterwards. In the tomographic evaluation it was possible to observe a loss in cerebral parenchyma taking place in the left hemisphere, with an increase of cerebrospinal fluid. Thus the animal was diagnosed with hydrocephaly ex vacuum due to trauma.
CAPÍTULO I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA………. 1
1 – MÉTODOS DE PESQUISA E SELECÇÃO………. 1
2 – CONCEITOS………. 1 2.1 – Convulsão………. 1 2.2 – Epilepsia……… 1 2.3 – Ataques epilépticos……… 2 2.4 – Status epilepticus………... 2 2.5 – “Clusters”………. 3 3 – TIPOS DE CONVULSÕES………. 3 3.1 – Convulsões focais……….. 3 3.2 – Convulsões generalizadas………... 4 3.2.1 – Convulsões tónico-clónicas………. 4 3.2.2 – Convulsões tónicas……….. 5 3.2.3 – Convulsões clónicas………. 5 3.2.4 – Convulsões atónicas……… 5 3.2.5 – Convulsões mioclónicas……….. 5 3.2.6 – Ausências……….. 5 4 – FASES DA CONVULSÃO……….. 6 4.1 – Pródromo……….. 6 4.2 – Aura……… 6 4.3 – Ictus……… 6 4.4 – Pós-ictus……… 7
5 – CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES………. 7
5.1 – Epilepsia Idiopática………... 7 5.2 – Epilepsia Reactiva………... 8 5.3 – Epilepsia sintomática……..……….. 10 5.3.1 – Patologias congénitas……….. 10 5.3.1.1 – Hidrocefalia……… 10 5.3.1.2 – Lisencefalia……… 11 5.3.1.3 – Meningoencefalocele………... 12 5.3.2 – Neoplasias………. 12 5.3.2.1 – Neoplasias extra-axiais……… 13 5.3.2.2 – Neoplasias intra-axiais………. 14 5.3.2.3 – Neoplasias intraventriculares……….. 15 5.3.3 – Doenças Infecciosas……… 17
5.3.3.3 – Infecção por protozoários……… 18 5.3.4 – Doenças inflamatórias………. 18 5.3.4.1 – Meningoencefalite granulomatosa………. 19 5.3.4.2 – Encefalite necrosante………... 20 5.3.5 – Trauma craniano………... 20 5.3.6 – Patologias Vasculares………. 22 6 – DIAGNÓSTICO….………... 22 6.1 – Anamnese….……… 22 6.2 – Exame físico………. 24 6.3 – Exame neurológico………. 25 6.4 – Analises Laboratoriais……….. 25 6.5 – Diagnóstico imagiológico………. 26 6.5.1 - Ressonância Magnética……… 26 6.5.2 – Tomografia computorizada………. 28 6.5.3 – Ultrassonografia……… 29 6.4.4 – Estudo radiográfico……….. 30 6.6 – Electroencefalograma……… 30 6.7 - Líquido Céfalorraquidiano……… 30 7 – TRATAMENTO………. 32 7.1 – Fenobarbital………. 33 7.2 – Brometo………. 34 7.3 – Zonisamida………... 36 7.4 – Levetiracetam……….. 37 7.5 – Gabapentina………. 37 7.6 – Benzodiazepinas………. 38 7.7 – Felbamato………. 39 7.8 – Outros tratamentos……… 40
CAPÍTULO II – APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS……… 41
Material e métodos………... 41
Caso Clínico nº 1………... 41
Caso Clínico nº 2………... 50
Caso Clínico nº 3………... 57
CAPÍTULO III – DISCUSSÃO……….. 63
Tabela 1: Diagnóstico diferencial das convulsões……….... 23
INDICE DE FIGURAS
Figura 1: Imagem onde é possível observar estrabismo do globo ocular direito……. 42 Figura 2: TC cerebral – topograma……… 44 Figura 3: Imagem transversal de TC ao nível da porção rostral da cavidade
nasal com a presença de uma massa no lado direito……….. 45 Figura 4: Imagem transversal de TC ao nível da porção rostral da cavidade
nasal com a presença de uma massa no lado direito (janela óssea da Fig. 3)……… 45 Figura 5: Imagem transversal de TC ao nível da porção caudal da cavidade
nasal com a presença de uma massa no lado direito……….. 45 Figura 6: Imagem transversal de TC ao nível da porção caudal da cavidade
nasal com a presença de uma massa no lado direito (janela óssea da Fig. 5)……… 45 Figura 7: Imagem transversal de TC com evidência de alterações da placa
cribriforme e seios frontais……… 46
Figura 8: Imagem transversal de TC com evidência de alterações da placa
cribriforme e seios frontais (janela óssea da Fig. 7)……… 46 Figura 9: Imagem transversal de TC com alterações a nível dos lobos frontais
e bulbos olfactivos……….. 46 Figura 10: Imagem transversal de TC com alterações a nível dos lobos
frontais e bulbos olfactivos (janela óssea da Fig. 9)………. 46 Figura 11: Imagem transversal de TC com ligeira alteração a nível dos
pedúnculos olfactivos………. 47 Figura 12: Imagem transversal de TC com ligeira alteração a nível dos
pedúnculos olfactivos (janela óssea da Fig. 11)……… 47 Figura 13: Imagem sagital de TC evidenciando ausência da placa
cribriforme com continuação dos bulbos olfactórios para a cavidade nasal…………. 47 Figura 14: Reconstituição em 3D da imagem de TC evidenciando
alterações marcadas na normal arquitectura do osso frontal esquerdo……… 48 Figura 15: Imagem transversal de TC observando-se o parênquima cerebral
sem alterações (sem administração de contraste)………. 51 Figura 16: Imagem transversal de TC observando-se uma massa hiperintensa
Figura 18: Imagem transversal de TC ao nível do lobo frontal observando aumento do tamanho da massa e que adquire contraste de forma uniforme
(após a administração de contraste)……… 52 Figura 19: Imagem transversal de TC ao nível do lobo frontal com a
observação da massa (após a administração de contraste)……… 52 Figura 20: Imagem transversal de TC ao nível do lobo frontal com a observação
de hiperostose onde a massa está localizada (janela óssea da Fig. 19)………. 52 Figura 21: Imagem transversal de TC ao nível do lobo parietal com a
observação da massa (após a administração de contraste)……… 53 Figura 22: Imagem transversal de TC ao nível do lobo parietal com a
observação de hiperostose no local da massa (janela óssea da Fig. 21)………. 53 Figura 23: Imagem de TC sobre o plano coronal onde é possível identificar a
massa no lobo frontal do lado esquerdo………. 53
Figura 24: Imagem parasagital de TC onde é possível observar a extensão da
base da massa e o seu envolvimento com o parênquima……… 54 Figura 25: Imagem transversal de TC observando-se uma massa
hiperintensa no lobo frontal, (após administração do contraste)………. 55 Figura 26: Imagem transversal de TC observando-se hiperostose no osso
frontal no local da massa (janela óssea da Fig. 25)……….. 55 Figura 27: Imagem transversal de TC com observação da massa no lobo
frontal esquerdo (após administração do contraste)………. 55 Figura 28: Imagem transversal de TC observando-se hiperostose no local da
massa (janela óssea da Fig. 27)……….. 55
Figura 29: Imagem de TC sobre o plano coronal onde é possível identificar a
massa no lobo frontal do lado esquerdo………. 56
Figura 30: Imagem transversal de TC com perda de parênquima a nível dos
lobos frontais (sem administração de contraste)………... 59 Figura 31: Imagem transversal de TC ao nível do lobo frontal com alteração
profunda do hemisfério esquerdo (sem administração de contraste)………. 60 Figura 32: Imagem transversal de TC ao nível do lobo frontal com alteração
profunda do hemisfério esquerdo sem captação de contraste (Fig. 31 após
(após administração de contraste)………... 60 Figura 34: Imagem transversal de TC a nível do lobo occipital observando-se
alguma destruição do parênquima (sem administração de contraste)……… 61 Figura 35: Imagem coronal de TC demonstrando a extensão da destruição
do parênquima cerebral (sem administração de contraste)………. 61 Figura 36: Imagem parasagital de TC não sendo possível observar parênquima
ALT – Alanina aminotransferase
APTT – Tempo de tromboplastina Parcial Activado
AST – Aspartato aminotransferase BID – Duas vezes por dia
CK – Creatina quinase cm – Centímetro dL – Decilitro
EEG – Electroencefalograma
ELISA – “Enzyme linked immuno sorbent assay”
EN - Encefalite necrosante FA – Fosfatase alcalina Fig. - Figura
FLAIR – “Fluid attenuated inversion recovery”
fT4 – Tirosina livre g – Grama
GABA – Ácido gama-aminobutírico GFAP – Proteína do ácido fibrilar glial HU - Hidroxiureia IM – Intramuscular IV – Intravenoso kg – Quilograma L – Litro LCR – Líquido cefalorraquidiano LEN – Leucoencefalite necrosante MEG – Meningoenfalite Granulomatosa MEN – Meningoencefalite necrosante mg – Miligrama MHz – Megahertz mL – Mililitro mm – Milímetros mmol – Miliosmol NMDA – N-metil-D-aspartato OD – Olho direito OS – Olho esquerdo
PAM – Pressão arterial média
PCR – Reacção de cadeia polimerase PO – Per os
PT – Tempo de protrombina QCS – Queratoconjuntivite seca QID – Quatro vezes por dia RM – Ressonância magnética SE – Status epilepticus SID – Uma vez por dia
SNA – Sistema nervoso autónomo SNC – Sistema nervoso central
SV2A – Proteínas 2A da vesícula sináptica T1-W – Imagem ponderada em T1
T2-W – Imagem ponderada em T2 T4 – Tirosina
TC – Tomografia computorizada TID – Três vezes ao dia
TSH – Hormona estimulante da tiróide UH – Unidades de Hounsfield
UI – Unidades Internacionais 3D – Três dimensões
µg – Micrograma % – Percentagem
A tese no mestrado integrado de medicina veterinária, é o culminar de seis anos de dedicação, não de uma única pessoa mas sim de um grupo forte e imprescindível, de maneira a alcançar o seu objectivo final. Por isto, agradeço a todos aqueles que deram a sua contribuição para a concretização deste objectivo.
As minhas primeiras palavras de agradecimento destinam-se ao Prof. Doutor Artur Varejão, meu orientador, pela competência científica e acompanhamento do trabalho, pela disponibilidade e generosidade reveladas ao longo do mesmo, assim como pelo rigor, críticas, correcções e sugestões relevantes realizadas no decorrer da orientação.
Ao Dr. João Machado (Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro), a quem coube a co-orientação desta dissertação, um especial obrigado pelas horas e horas dedicadas ao meu trabalho, pela sua insistência, pelo seu encorajamento e sinceridade colocadas neste projecto. E claro por todos os restantes momentos “espontâneos”.
Agradeço, igualmente, ao Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro pelo apoio, colaboração prestada e excelentes condições de trabalho que me proporcionaram, sem as quais não seria possível a concretização deste projecto. Agradeço ao Dr. João Machado, à Dra. Teresa Sargo, ao Dr. Humberto Abreu, à Dra. Cláudia Rocha e a todos aos internos, pela excelente qualidade de trabalho que demonstram. Pelos conhecimentos transmitidos que tanto ajudaram para a minha formação e por todo o apoio, incentivo, amizade e bons momentos proporcionados ao longo do estágio. Agradeço a D. Cristina, ao Sr. Fernando, a D. São e a D. Adelaide, sem esquecer a Mónica e a Salete. Aos colegas estagiários, pela partilha de ideias e experiências, pela cumplicidade, pelo convívio e pela entreajuda.
Ao Hospital Veterinário Canis em Girona, Catalunha, por me ter recebido e colocado à disposição os meios necessários para a minha formação, em especial ao Dr. Jordi Cairo, ao Dr. Josep Font e aos restantes veterinários e auxiliares.
Quero agradecer a todos os meus amigos pelos momentos passados juntos, por todas conversas realizadas, por todos sorrisos partilhados, são uma das razões do meu sucesso e um dos pilares da minha vida.
Quero agradecer em particular e por ordem alfabética (assim torna-se mais fácil), aos três míticos (Luís, Badano e Xamiças) pelas horas e horas passadas, compartilhadas, quer sejam a ver uma boa (ou má no caso do Benfica) partida de futebol, a jogar sueca ou as horas passadas no(s) bar(es) do João e muito muito mais! Quero agradecer à minha Martinha por todos os sentimentos partilhados, pelo seu sorriso encantador e por ter sido uma verdadeira amiga todos estes dias. A Xu por ter sido uma prenda no meio do meu percurso, pela sua
esquecer ninguém, a Ângela, a Di, o João, o Paulo, o Maciel, o Rui, o Rapper, a Tati e claro todas as outras amizades feitas.
Agradeço à Fabíola pela grande amizade que se foi criando com o passar do tempo. Ao Filipe por ser um amigo dedicado, que sempre me acompanhou com uma palavra de apoio. As grandes aventuras passadas! Sem esquecer o Tiago que muitas histórias nos deu!
Ao meu grande amigo de infância João, já que desde cedo nos apercebemos que tinha nascido uma grande amizade, forte e com duração infinita. Ao Magno por todos os momentos que vivemos, nunca esquecendo os famosos “banquinhos” e claro à Isabel e ao Ricardo.
Quero agradecer em especial a ti Teresa, pela felicidade e por todos os bons sentimentos que me ofereceste. Teres-te tornando na minha confidente, no meu sorriso, na minha vida! Quero agradecer a paixão que demonstras ao olhar para mim e a paixão que sinto ao ver-te chegar, ao tocar-te, ao sentir-te ao meu lado. Quero agradecer-te amor.
Agradeço a todas as minhas tias, em especial a minha tia e madrinha Luísa e à minha tia Daniela por todo o apoio e compreensão que me deram, por nunca me terem considerado um sobrinho e sempre um filho. Ao meu tio Duarte, padrinho de curso, por todas as experiencias que me proporcionou e por todas as gargalhadas que deu com as minhas asneiras. Ao meu padrinho José António por me ter acompanhado sempre com preocupação e amizade. Ao padrinho Chico e à madrinha Ondina pela amizade que transmitem no vosso olhar, por estarem sempre dispostos a ajudar, por saber que os tenho a meu lado.
Agradeço à Filipa por ter sido a amiga, a irmã mais velha, a confidente. Por ter ajudado sempre que precisei e por me dar a segurança de estar ao meu lado. Ao Bruno por ter trazido uma nova alegria as nossas vidas e por ser um amigo incansável.
À Alexandra por ter sido uma das fortes razões que me levou a alcançar este momento, pela amizade com que, literalmente, cuidaste de mim sem esperar nada em troca, por teres sempre considerado o teu irmãozinho.
À minha Joaninha por ser a minha companhia desde que tenho memoria; foi contigo que cresci, que brinquei, que ri, vivi. Mesmo com as nossas discussões sempre fomos os melhores amigos e muito mais que isso!
E claro um agradecimento muito sincero e profundo aos responsáveis por ter chegado a esta fase da minha vida, a minha mãe Marta e ao meu pai Alfredo! Obrigado por serem as pessoas que são, por tudo o que me deram, por terem sempre lutado e por terem sempre acreditado em mim! Sem ti mãe não teria sido possível! Sem ti pai não teria sido possível!
CAPÍTULO I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1 – MÉTODOS DE PESQUISA E SELECÇÃO
As publicações clínicas relacionadas com o tema “Convulsões secundárias em cães” foram pesquisas na “Medline”, com “palavras-chave” adequadas como “epilepsia”, “convulsões”, “ressonância magnética”, “tomografia computorizada”, “encefalocele”, “meningioma”, “hidrocefalia” e “fenobarbital”, com maior incidência na última década. Os títulos e resumos em inglês foram examinados, e foi feita uma selecção adequada dos respectivos conteúdos. A pesquisa nas ciência básicas foi restrita aos artigos que se aproximassem das aplicações clínicas.
2 – CONCEITOS
2.1 – Convulsão
Convulsão é a manifestação clínica de uma descarga neuronal excessiva e/ou hipersincrónica, usualmente auto limitante, (Engel, 2001; Podel, 2005; Chandler et al., 2008), específica no tempo (Scharfman et al., 2007). Dependente da localização e extensão da descarga, os sinais clínicos serão variados (Podel, 2005). A prevalência no cão varia de 0,5% - 5,7% (Podel, 2004; Casal et al., 2006; Chandler, 2006; Moore et al., 2010).
2.2 – Epilepsia
A epilepsia apresenta-se como uma patologia cerebral crónica, caracterizada por ataques epilépticos recorrentes e involuntários, podendo ocorrer perda de consciência (Chandler et al., 2008). Embora não haja um consenso universal sobre um mínimo de convulsões num determinado período de tempo, duas ou mais convulsões em menos de um mês é já considerado epilepsia, (Thomas, 2010b). A actividade cerebral durante uma convulsão ocorre, quase exclusivamente, devido a uma disfunção do córtex cerebral. No entanto, pode também afectar esporadicamente outras zonas do cérebro (Norden et al., 2002).
Devido aos episódios violentos causados pelas convulsões chegam à consulta proprietários emocionalmente alterados, daí que uma boa anamnese e recolha da historia clínica sejam importantes para um diagnóstico mais conciso e mais rápido. O principal objectivo é identificar a causa primária e tratá-la, se possível. Deverá existir uma relação muito próxima do veterinário com o cliente, para que o animal e o proprietário, tenham uma boa qualidade de
vida. (Thomas et al., 2008). O diagnóstico de um ataque epiléptico, tanto em medicina veterinária como em medicina humana é feito muitas vezes somente pela anamnese, embora a confirmação deva ser feita pela visualização das alterações comportamentais em simultâneo com uma Electroencefalograma (EEG) (Chandler et al., 2008).
2.3 – Ataques epilépticos
Os ataques epilépticos são definidos como manifestações clínicas paroxísticas, ocorrendo descargas excessivas de glutamato a nível do córtex cerebral, que por sua vez levam à activação dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) pós-sinápticos, activando os receptores mediados pelo cálcio (Casal, 2006), no tecido neural, podendo envolver os neurónios de uma zona especifica do cérebro – convulsão focal – ou envolver todo o cérebro – convulsão generalizada. Uma área com hiperexcitabilidade focal também poderá estimular outras áreas do cérebro levando a uma excessiva despolarização, ocorrendo uma convulsão generalizada. (March, 1998; Thomas et al., 2008).
2.4 – Status epilepticus
Status epilepticus (SE) é quando ocorre uma convulsão num período igual ou superior a
5 minutos ou quando temos 2 convulsões seguidas sem que o animal recupere a consciência entre ambas. Cerca de 60% dos cães com epilepsia idiopática apresenta SE. Porém esta poderá estar associado a outras patologias, havendo uma maior predisposição em animais de raças grandes. O SE pode ser dividido em dois estadios, em que o primeiro é caracterizado por convulsões tónico-clónicas generalizadas e aumento de actividade involuntária, causando hipertensão, hiperglicemia, hipertermia e aumento do fluxo sanguíneo ao cérebro. O segundo estádio inicia-se passado 30 minutos e é caracterizado por hipotensão, hipoglicemia, diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro e aumento da pressão intracraniana. Durante esta fase, por vezes, a actividade motora pára, mas continua a ocorrer actividade eléctrica anormal no cérebro, começando a causar danos cerebrais passado 30 minutos. Esta situação é denominada dissociação electromecânica e deverá ser tratada (Lowenstein et al., 1998; Bateman et al., 1999; Platt et al., 2000a; Platt et al., 2000b, Saito et al., 2001, Manno, 2003; Thomas, 2010b)
2.5 – “Clusters”
“Clusters” são duas ou mais convulsões, durante um período de tempo curto. De uma forma prática duas ou mais convulsões em menos de 24 horas. É uma emergência médica que poderá evoluir para SE (Lowenstein et al., 1998; Bateman et al., 1999; Thomas et al., 2008).
3 – TIPOS DE CONVULSÕES
As convulsões são divididas em focais ou generalizadas (Podel, 2005; Podell, 2010).
3.1 – Convulsões focais
As convulsões focais apresentam sinais clínicos iniciais que indicam actividade anormal numa determinada região do hemisfério cerebral. A sua presença poderá indicar uma lesão focal estrutural adquirida, a nível cerebral. Este tipo de convulsões divide-se ainda em focais simples ou complexas (Podel, 2005, Chandler, 2006). Nas convulsões focais simples, geralmente, a actividade eléctrica anormal só envolvem um hemisfério (Merenda et al., 2008). Não ocorre alteração do estado de consciência, sendo o animal capaz de responder a estímulos externos, como o som e o toque, embora possam não responder aos estímulos focais feitos pelos proprietários. Poderão iniciar movimentos automatizados, mas de forma coordenada, como exercer pressão da cabeça contra objectos, vocalização, andar ou correr sem sentido. Dependendo da região do cérebro afectada qualquer parte do corpo poderá estar envolvida (Berendt et al., 1999; Parent, 2004; Platt, 2004; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008).
As três alterações mais comuns ocorrem a nível motor, sistema nervoso autónomo (SNA) ou comportamental (Berendt et al., 2006, Podel, 2004 Thomas, 2010b).
A nível motor observam-se contracções rítmicas dos músculos faciais ou da mastigação, movimento anormal de um membro ou movimento lateral da cabeça (Casal et al., 2006, Thomas, 2010b).
A nível do SNA ocorre hipersiália, vómito, diarreia, dor abdominal (Podel, 2004; Chandler 2006) e poderá ocorrer um síndrome caracterizado por saboreia, ânsia de vomito, desfazia e distensão das glândulas salivares mandibulares, que ao toque se tornam dolorosas (Stonehewerdt et al., 2000; Gibbon et al., 2004).
Em medicina humana podemos encontrar sintomas sensoriais, como perda de sensação ao toque, distúrbios da visão ou alucinações. Embora seja mais complicado em medicina veterinária observar estas alterações de comportamento nos cães, poderemos ter
animais que comecem a lamber ou mastigar uma zona do corpo, ou tentar “apanhar moscas” (Chandler, 2006; Thomas, 2010b).
Quando temos alteração da consciência torna-se uma convulsão focal complexa (Berendt et al., 1999). A evolução da convulsão envolve estruturas alocorticais e muitas vezes propagam-se bilateralmente (Berendt et al., 2008). Há uma alteração do comportamento como, ataques a pessoas e mesmo outros animais ou, por outro lado, medo irracional de um momento para outro (Dodman et al., 1996).
As convulsões focais poderão evoluir para convulsões tónico-clónicas generalizadas, passando a ser convulsões generalizadas secundárias. A passagem poderá ocorrer tão rápido que muitas vezes, sem uma observação rigorosa, é feito um diagnóstico incorrecto, embora se saiba que as convulsões generalizadas secundarias são muito comuns. Muitas vezes o foco epiléptico apenas pode ser identificado através de EEG (Berendt et al., 1999; Chandler, 2006; Podell, 2010; Thomas, 2010b).
3.2 – Convulsões generalizadas
Numa convulsão generalizada os sinais clínicos iniciais demonstram um envolvimento de ambos os hemisférios cerebrais, sendo reflectidos no EEG como uma perda súbita e simultânea da actividade normal de ambos os hemisférios, sendo substituídos por descargas epileptiformes. O foco inicial poderá estar num hemisfério cerebral, e imediatamente passar para o tálamo, activando difusamente todo o cérebro ou a convulsão poderá iniciar-se directamente no sistema talâmico. Poderá ocorrer perda de consciência, sendo muitas vezes o primeiro sinal clínico, e manifestações motoras bilaterais. São o tipo de convulsões mais comuns em medicina veterinária (Berendt, 2001; Parent, 2004; Podell, 2004; Bagley, 2005; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008).
Poderemos ter convulsões do tipo tónico-clónicas, convulsões tónicas, convulsões clónicas, convulsões mioclónicas, convulsões atónicas e ausências (Engel, 2001; Podell, 2004; De Lahunta et al., 2008).
3.2.1 – Convulsões tónico-clónicas
Nas convulsões tónico-clónicas generalizadas temos uma fase inicial tónica seguida de uma fase clónica (Chandler et al., 2008). A fase tónica é caracterizada por contração muscular, o animal perde a consciência e cai com os membros estendidos e em opistotonus. Esta fase dura cerca de 1 minuto, podendo ir dos 30 segundos aos 3 minutos (De Lahunta et al., 2008). Quanto as manifestações do SNA podem ter hipersiália, micção e defecação. Na fase clónica o
animal inicia movimentos de pedalagem e espasmódicos, realizando por vezes movimentos bruscos com a cabeça, sendo comum movimentos de mastigação. Esta fase poderá durar alguns minutos sendo seguida por um período de recuperação. Por vezes durante uma convulsão tónico-clónicas o animal poderá estar sempre consciente (Berendt et al., 1999; Gredal et al., 2004; De Lahunta et al., 2008). É também denominada de fase de “grande mal” (Chandler, 2006), embora este termo não seja usado actualmente (Podell, 2004).
3.2.2 – Convulsões tónicas
Quando só temos convulsões tónicas o animal apresenta rigidez muscular, podendo apresentar apneia, sem ocorrer a fase clónica (Podell, 2010).
3.2.3 – Convulsões clónicas
Nas convulsões clónicas o animal apresenta movimentos de pedalagem, espasmódicos e movimentos de mastigação sem passar por uma primeira fase tónica. Esta fase poderá ser prolongada (Dewey et al., 2008; Gruenenfelder, 2008; Podell, 2010).
3.2.4 – Convulsões atónicas
As convulsões atónicas ocorrem muito raramente em cães, surgindo repentinamente perda do tónus muscular. Podemos ter uma ligeira queda da cabeça ou mesmo colapso do animal. Também podem ocorrer outros sinais, como midríase, perda de visão transitória, erecção do pêlo, desorientação, alterações de personalidade. Tem uma duração de 1 a 2 segundos ou mais (Berendt, 2004; Chandler, 2008; Dewey et al., 2008).
3.2.5 – Convulsões mioclónicas
As convulsões mioclónicas são caracterizadas por breves movimentos musculares involuntários, podendo estar confinados a um grupo de músculos ou ser generalizados (Gruenenfelder, 2008; Thomas et al., 2008).
3.2.6 – Ausências
Em medicina humana as ausências são definidas por uma brusca e breve perda de consciência associada a um padrão específico no EEG (Sandeu, 1997). São também
denominadas de “pequeno mal”, sendo difíceis de reconhecer em medicina veterinária (Podell, 2004; Thomas, 2010b).
4 – FASES DA CONVULSÃO
4.1 – Pródromo
É uma indicação a longo termo que irá ocorrer uma convulsão (Thomas et al., 2008). Os proprietários reportam que são capazes de “prever” uma convulsão (Podell, 2004) pois o animal apresenta alterações de comportamento como, encontrar-se muito parado, procurar constantemente a atenção do proprietário ou vocalização descontrolada, podendo durar horas a dias. Os pródromos poderão não ser reconhecidos (Cochrane, 2007; Patterson et al., 2005; Berendt, 2008).
4.2 – Aura
É o inicio da convulsão, antes que existam sinais clínicos observáveis. Duram segundos a minutos, diferindo do pródromo pela existência de actividade anormal a nível cerebral. Em medicina humana os pacientes descrevem variadas sensações durante a aura, incluindo perda de equilíbrio, “formigueiro” e ansiedade. Os sinais mais comuns nos nossos animais são o animal a tentar esconder-se, procurar o proprietário, estar mais agitado que o normal ou vomitar mesmo antes do Ictus (Berendt et al., 1999, Patterson et al., 2005; Pakozdy, 2008; Thomas et al., 2008).
Se ocorrer somente esta fase é denominada de convulsão focal sensorial. Este é um conceito importante, visto que em medicina veterinária a aura é considerada um evento antes da convulsão, em vez de um evento convulsivo por si só (Chandler et al., 2008; Thomas, 2010b). Berendt e Gram (2006) são de opinião que os neurologistas veterinários deveriam mesmo considerar a aura como uma convulsão focal sensorial e não um evento pré-ictus (Berendt et al., 2006).
4.3 – Ictus
É a convulsão propriamente dita. Na maior parte dos casos dura poucos minutos (Berendt et al., 1999, Patterson et al., 2005; Podell, 2004; Chandler, 2006; Chrisman, 2006).
4.4 – Pós-ictus
Ocorre devido as alterações cerebrais provocados pelo ictus, iniciados no término deste. Poderá incluir desorientação, sono profundo, ataxia, cegueira, surdez, incontinência ou alterações de apetite. Normalmente dura alguns minutos mas poderá prolongar-se por alguns dias, especialmente após uma longa convulsão (Jaggy et al., 1998; Berendt et al., 1999, Patterson et al., 2005; Podell, 2004; Chandler, 2006; Chandler et al., 2008; Pakozdy, 2008;Thomas, 2010b).
5 – CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES
Quanto à classificação dos ataques epilépticos podemos dividi-los em epilepsia idiopática, epilepsia reactiva e epilepsia sintomática (Zimmermann et al., 2009).
5.1 – Epilepsia Idiopática
É a causa mais comum de epilepsia nos cães. É definida por uma série de convulsões sem uma causa identificada, embora haja suspeita de uma base genética. A maior parte dos cães com epilepsia idiopática apresenta uma convulsão entre o primeiro e o quinto ano de idade, embora possa ocorrer em cães antes dos 6 meses de idade e após os 10 anos de idade (Jaggy et al., 1998; Berendt et al., 1999; Quesnel. 2005; Podell, 2004; Casal, 2006; Chandler, 2006; Chandler et al., 2008, Schriefi et al., 2008; Hülsmeyer et al., 2010).
Verifica-se maior predisposição num grande número de raças, tais como: Antigo Cão de Pastoreio Inglês, Beagle, Border Collie, Cocker Spaniel Inglês, Cão Pastor Inglês, Dachshund, Irish Wolfhound, Golden Retriever Labrador, Retriever, Keeshond, Pastor Alemão, Pastor Belga Tervuren, Pastor de Berna, Pastor de Shetland e Vizsla, outras raças são igualmente afectadas, embora não exista estudos publicados. De referir, que também poderá ocorrer em animais sem raça definida (Morita et al., 2005; Patterson et al., 2005; Casal et al., 2006; Licht et
al. 2007; Berendt et al., 2008; Chandler et al., 2008; De Lahunta, 2008; Dewey et al., 2008;
Gruenenfelder, 2008; Hülsmeyer et al., 2010; Thomas, 2010b).
Os tipos de convulsões mais comuns são a generalizada tónico-clónica e as convulsões focais com evolução a generalizada secundária, embora possam ocorrer os restantes tipos de convulsões (Thomas et al., 2008). A frequência de convulsões poderá variar de diárias a menos de uma convulsão por ano, a maioria ocorrendo quando o cão está a dormir ou a descansar (Heynold et al., 1997; Patterson et al., 2005).
Nestes animais o exame neurológico, hematológico e bioquímico, as análises aos ácidos biliares, a amónia sérica, a Ressonância Magnética (RM) e o Liquido cefalorraquidiano (LCR) não demonstram alterações significativas, embora convulsões prolongadas ou SE possam causar déficits neurológicos ou alterações na RM. Mesmo que pareça que as convulsões se iniciam espontaneamente, elas são precipitadas por diversos factores, como sons altos ou mesmo a visita do cão ao veterinário (Mellema et al., 1999; Chang et al., 2006; Thomas, 2010b).
5.2 – Epilepsia Reactiva
É uma reacção do tecido cerebral normal a uma agressão. As causas principais são doenças toxicológicas (toxinas exógenas), metabólicas (toxinas endógenas) e desequilíbrios electroliticos (Podell, 2004; Zimmermann et al., 2009).
A nível toxicológico, muitas vezes, o diagnóstico torna-se difícil pois mesmo que haja uma suspeita esta poderá não ser confirmada. Daí o papel do proprietário ser importante pois poderá informar-nos sobre a possibilidade de exposição a algum tóxico. Muitas toxinas, após ingestão, poderão levar a convulsões como o chumbo em cães. Os sinais no sistema nervoso central (SNC) são muitas vezes acompanhados por sinais gastrointestinais como vómitos, anorexia, diarreia e dor abdominal (Thomas et al., 2008). A ingestão de etilenoglicol, um anti-congelante, leva a depressão, ataxia, convulsões e coma. Está normalmente associado a sinais de insuficiência renal, incluindo polidípsia, poliúria e isostenúria (Burkholder et al., 2010).
Os organofosforados são utilizados no tratamento de infestações de ectoparasitas em cães e gatos e controlo de insectos no ambiente. Como funcionam como anti-acetilcolinesterases, os seus efeitos são predominantemente a nível do SNA. Os sinais típicos ocorrem por activação muscarínica (salivação, lacrimejamento, micção e defecação, bradicardia e constrição pupilar), activação nicotínica (fasciculite muscular, paresia e tremores) e estimulação do SNC, originando mudanças de comportamento e convulsões (Chandler et al., 2008).
Na intoxicação por metaldeídos, usados como moluscicidas, os sinais clínicos mais comuns são tremores, convulsões, parestesia, estando associados a taquicardia, salivação, vómitos, diarreia, depressão e hipertermia. (Chandler et al., 2008).
A nível metabólico um animal que apresente uma hepatopatia, devido a patologia congénita (como os shunts portossistémicos) ou adquirida, poderá progredir para encefalopatia hepática. Como sinais patognomónicos da síndrome neurológica temos hiperamonemia, alterações dos aminoácidos (triptofano) e síntese de falsos neurotransmissores, alteração dos aminoácidos neurotransmissores e aumento da concentração de benzodiazepinas endógenas.
A nível do LCR poderemos detectar um aumento das concentrações de triptofano e dos seus metabolitos, glutamina e ácido quinolínico. Clinicamente, observamos um animal com alteração de comportamento, mioclonias e convulsões (Rylander, 2010).
A encelalopatia urémica poderá ocorrer em 65% dos cães com insuficiência renal primária ou falha renal. Em cães com sinais neurológicos, a alteração da consciência (31% dos animais) e presença de convulsões (29%) são os sinais mais comuns. Um animal com insuficiência renal crónica com sinais neurológicos apresenta um prognóstico grave e muito reservado. Outros sinais que poderão estar associados são a ataxia, fraqueza a nível dos membros e tremores. Os animais podem apresentar simultaneamente tremores, mioclonias e convulsões, com sinais neurológicos cíclicos e episódicos (Polzin, 2005; Rylander, 2010).
Numa encefalopatia hipoglicémica os sinais clínicos são extremamente variáveis, dependendo da gravidade e da cronicidade dos valores baixos de glucose sérica. Uma hipoglicemia persistente alem de impedir a actividade celular normal, poderá causar uma constrição vascular, levando a uma hipoxia. Uma diminuição aguda dos valores de glucose sérica também irá incluir polifagia, tremores, dilatação pupilar e vocalização. Uma diminuição crónica dos valores de glucose no soro está mais associado a alterações do estado mental (de deprimido a coma), mudanças de comportamento, convulsões e aparente cegueira. Períodos crónicos de hipoglicemia podem conduzir a diversas neuropatias periféricas. As causas mais comuns incluem insulinoma, redução de glicogénio em animais juvenis, sepsis, hipoadrenocorticismo, patologias de armazenamento de glicogénio, sobredosagem de insulina exógena, anorexia, neoplasias como leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma e tumor hepático. (Rylander, 20010).
Um quadro de hipocalcemia puerperal, tendo como origem provável um hipoadrenocorticismo ou uma insuficiência renal aguda ou crónica, poderá estar associado a convulsões e outros sinais neurológicos. Como défices neurológicos temos alteração de comportamento, prurido na face, tónus muscular aumentado a nível dos membros, dor aparente, tremor focal ou generalizado, fasciculação, desequilíbrio ao andar incontinência e convulsões focais ou generalizadas (Feldman et al., 2010).
Uma outra causa de convulsões, embora pouco frequente, é a acidúria. Consiste num pequeno grupo de enzimas específicas com actividade deficiente, catabolizando aminoácidos, hidratos de carbono ou lípidos, resultando numa acumulação de um ou mais ácidos carboxílicos nos tecidos. Em cães há dois tipos reconhecidos acidúria hidroxiglutarica e a acidúria malónica (Platt, 2007; Rylander, 2010).
Temos também que incluir como outras causas de convulsões a hiponatremia, a gastroenterite parasitária, a criptococose, a coccidiose, a esgana e a deficiência em tiamina (Plunkett, 2000).
As doenças metabólicas e toxicológicas tendem a afectar o SNC de forma difusa e simétrica no cérebro, daí que as convulsões tendem a ser generalizadas e simétricas, podendo existir alterações de consciência. Para a identificação da causa devemos incluir um perfil hematológico e bioquímico. Caso haja suspeita de origem hepática a prova de estimulação de ácidos biliares deve ser realizada. Dependendo da historia, exame físico e dos sinais clínicos encontrados outros testes deverão ser feitos de modo a estabelecer um correcto diagnostico (Chandler et al., 2008).
5.3 - Epilepsia sintomática
Na epilepsia sintomática, ou secundária, as convulsões estão directamente associadas a uma lesão estrutural do tecido cerebral, apresentando sinais neurológicos com frequência lateralizados. As lesões a nível cerebral podem ser congénitas, neoplásicas, infecciosas, inflamatórias, traumáticas e vasculares (Platt et al., 2002; Parent, 2004; Smith et al., 2007; Dewey et al., 2008; Podell, 2010).
5.3.1 – Patologias congénitas
Nas patologias congénitas a hidrocefalia, a lisencefalia são as causas mais frequentes de convulsões em medicina veterinária, sendo também uma causa o encefalocele, embora menos comum. (Thomas, 2010a).
5.3.1.1 – Hidrocefalia
A hidrocefalia é definida como uma distensão activa do sistema ventricular do cérebro relacionada com uma interferência na passagem de LCR, desde o seu ponto de origem, no sistema ventricular, até o seu ponto de absorção, para a circulação sistémica. Não é uma afecção específica mas sim multifactorial com uma grande variedade de mecanismos fisiopatológicos (Rekate, 2009).
Poderá ser dividida em hidrocefalia interna, quando há uma dilatação ventricular com passagem de LCR, ou em hidrocefalia externa, quando há uma dilatação do espaço subaracnoide com acumulação de LCR, sendo esta também denominada de hidrocefalia ex vácuo (De Lahunta et al., 2008).
Clinicamente é classificada como congénita ou adquirida (O’Brien et al., 2010). A hidrocefalia congénita pode ser identificada logo ao nascimento, porém, na maioria dos casos, só após alguns meses de vida se pode observar sinais neurológicos decorrentes da patologia.
As raças de porte pequeno são as mais afectadas, sendo a razão principal uma estenose do aqueducto mesencefalico associado uma fusão do colliculi rostral, embora em muitos casos o local de obstrução não seja aparente. As causas mais frequentes incluem factores genéticos e exposição a agentes infecciosos ou químicos teratogénicos no útero (Thomas, 2010a).
Em animais jovens, antes de ocorrer ossificação, o crânio apresenta-se mais débil com uma forma abaulada, há persistência das fontanelas abertas e as suturas cranianas encontram-se abertas. No entanto a hidrocefalia congénita e persistência das fontanelas abertas não surgem sempre associadas. Podemos ter ainda estrabismo ventral ou ventrolateral (Harrington, 1996; Bagley, 2004; Penderis, 2004; O’Brien et al., 2010) e um menor desenvolvimento corporal. Como déficits neurológicos temos comportamento fora do normal, disfunção cognitiva, alteração de consciência, ataxia, realização de círculos, cegueira, disfunção vestibular associada a um alargamento do 4º ventrículo e convulsões. O curso da doença é incerto, podendo haver uma melhoria passado 1 a 2 anos, mas a existência de alguma patologia sistémica ou mesmo um ligeiro trauma craniano poderá fazer retomar os sinais clínicos iniciais (Bagley, 2004; Thomas, 2010a).
No caso de hidrocefalia adquirida, esta poderá ser compensatória ou obstrutiva. Na hidrocefalia compensatória ocorre quando há perda do parênquima cerebral, com o aumento do volume do LCR para ocupar o espaço anteriormente ocupado pelo ventrículo. Os sinais clínicos estarão relacionados com o processo inicial, do qual resultou a perda de parênquima. Na hidrocefalia obstrutiva, quer a nível do fluxo, quer a nível da absorção do LCR, leva a um aumento da pressão intracraniana e expansão do sistema ventricular, sendo o ventrículo esquerdo mais afectado. Como causas possíveis para ocorrer obstrução temos neoplasias, inflamação ou hipoplasia do osso occipital (De Lahunta et al., 2008).
5.3.1.2 – Lisencefalia
Lisencefalia é uma patologia congénita rara, observada principalmente na raça Lhasa Apso, em que o cérebro apresenta um aspecto liso sem a existência de giros ou sulcos. O córtex apresenta-se engrossado devido à distribuição anormal dos neurónios. A malformação resulta de uma migração neuronal comprometida, havendo uma componente genética envolvida (Penderis, 2004;).
Os sinais neurológicos aparecem durante o primeiro ano de vida do animal, principalmente entre os 10-12 meses de idade, e incluem dificuldade de aprendizagem, comportamento anormal, reacções posturais diminuídas, diminuição do reflexo de ameaça e convulsões. O tratamento é restrito ao controlo das convulsões e o prognóstico, desta patologia progressiva, é de reservado a grave (Penderis, 2004; De Lahunta et al., 2008).
Existe, ainda, a doença de Lafora que é causada por depósitos de poliglicosídeos (corpos de Lafora) no tecido nervoso (Gredal et al., 2003; Casal et al., 2006).
5.3.1.3 – Meningoencefalocele
O meningoencefalocele é uma protusão do tecido cerebral e meninges por uma abertura anormal existente no crânio. Caso só haja herniação das meninges é denominado meningocele. Desenvolve-se no primeiro terço de gestação devido a uma falha na separação da barreira epitelial, na superfície da ectoderme, e do tecido nervoso (uroectoderme), levando a um encerramento incompleto da porção mais rostral do tubo neural durante o desenvolvimento embrionário do encéfalo (Martlé et al., 2009; Varejão et al., 2009). Esta anomalia ocorre na zona medial e a região occipital é a mais afectada, enquanto na zona frontal e etmoidal ocorrem com menor frequência (De Lahunta et al., 2008).
A causa desta patologia ainda é desconhecida mas para a sua patogenia contribuem factores genéticos e ambientais e embora seja uma doença congénita, poderá também ocorrer devido a trauma, pós cirurgia ou hipertensão crónica intracraniana (Martlé et al., 2009). Experimentalmente o excesso de vitamina A poderá causar encefalocele (Bagley, 2004).
As convulsões são o sinal neurológico mais comum, sendo explicadas pela hemorragia, osteomalácia, degenerescência da matéria branca e infiltrado inflamatório existente na porção herniada, que poderá contribuir para excitação anormal dos neurónios corticais (Bagley, 2004).
5.3.2 – Neoplasias
As neoplasias causam alterações estruturais, sendo as convulsões o sinal clínico mais comum, podendo ser o primeiro ou mesmo o único. Apresenta uma incidência de 1 - 3% dos tumores do SNC, em necrópsias caninas (Jeffery, 2003; Long, 2006), ocorrendo em 14,5 por cada 100.000 cães (Jeffery, 2003; Snyder et al., 2006; LeCouteur et al., 2007).
Os sinais clínicos estão relacionados com a localização e o tipo de tumor. Muitas vezes a presença do tumor poderá estar mascarada pelas alterações secundárias como edema, hemorragia, hidrocefalia, herniação ou necrose (Long, 2006; LeCouteur et al., 2007).
O formato anatómico do crânio implica que a qualquer alteração causada pelo desenvolvimento do tumor esteja associado o aumento da pressão intracraniana, em que a nova disposição do tecido cerebral levará a compressão secundária de outras áreas do cérebro (Jeffery, 2003).
Nunca podemos excluir as neoplasias ou outra lesão estrutural só porque o exame neurológico se encontra normal (De Lahunta et al., 2008).
Podemos dividir as neoplasias em extra-axial (fora do parênquima cerebral), intra-axial (aparentemente no interior do parênquima cerebral) e intraventricular (Jeffery, 2003).
5.3.2.1 – Neoplasias extra-axiais
Nas neoplasias extra-axiais as mais comuns são os meningiomas e os tumores ósseos (Podell, 2004).
Os meningiomas estão localizados na periferia do cérebro, sendo comum apresentarem ligação com a dura-máter. A sua incidência é de 30-45% no que se refere a tumores intracranianos, sendo, juntamente com os tumores das células da glia, a neoplasia intracraniana mais comum em Medicina Veterinária. Ocorre em cães com mais de 7 anos, embora esteja documentado num animal com menos de 6 meses. As raças dolicocéfalas apresentam maior predisposição (Jeffery, 2003; Snyder et al., 2006; McDonnell et al., 2007; Sturges et al., 2008 ; O’Brien et al., 2010). Ocorrendo com uma maior incidência no Boxer, no Collie, no Golden Retriever, no Labrador Retriever e no Pastor Alemão (McDonnell et al., 2007; Sturges et al., 2008).
Os meningiomas, em cães, são maioritariamente benignos e moderadamente delimitados, podendo ter um crescimento infiltrativo para o parênquima cortical. Apresentam uma forma irregular, nodular, globular, ovóide, lobulada ou “plaque-like”. Medem de poucos milímetros a alguns centímetros, e têm aspecto firme, polposo ou encapsulado, envolvendo a superfície do crânio, em especial na região do quiasma óptico ou na região supraselar. É também comum nas convexidades dos hemisférios cerebrais, em menor grau na região cerebelo-pontinomedular e raramente no espaço retrobulbar, ascendendo do nervo óptico. Os meningiomas poderão estender-se até a região paranasal, contudo muito raramente metastizam. Poderá existir calcificação focal ou mesmo generalizada (Long, 2006).
O uso de tomografia computorizada (TC) e RM é muito importante para o seu diagnóstico, permitindo a distinção de outros tumores intracranianos, pois os meningiomas localizam-se perifericamente, na base do crânio. Na RM os meningiomas apresentam-se hipointensos ou isointensos em T1-W, hiperintensos em T2-W/FLAIR, apresentando um reforço forte e homogéneo com a colocação de contraste. Quando se observa um sinal de cauda dural (um espessamento e reforço da junção da dura-máter com uma massa extra-axial) existe uma grande probabilidade de o diagnóstico ser um meningioma (Troxel et al., 2004; McDonnell et
al., 2007; Sturges et al., 2008; Hecht et al., 2010b), embora Tamura et al (2009), tenham
observado cauda dural em animais diagnosticados com sarcoma histiocitico (Tamura et al., 2009). É importante referir que um diagnóstico definitivo só é possível por histopatologia (Long, 2006).
Normalmente às neoplasias ósseas primárias não estão associados sinais neurológicos. A neoplasia mais como é o osteocondroma multilobular, que se apresenta como uma massa fixa e firme, com origem nos ossos lisos do crânio, em raças de tamanho médio a grande. Os sinais clínicos ocorrem não por infiltração das células neoplásicas, mas devido a compressão do tecido cerebral, por parte do tumor (Jeferry, 2003). São caracterizados por alteração do tecido ósseo durante o crescimento e pela dor que o animal apresenta a palpação e mesmo ao movimentar-se (Coates, 2004). Radiograficamente temos uma maior densidade das células neoplásicas a nível do crânio, com uma forma nodular ou disseminada. Microscopicamente é caracterizado pela presença de múltiplos lóbulos de tecido ósseo e condróide. É comum a recidiva local, e formação de metástases (Jeferry, 2003).
5.3.2.2 – Neoplasias intra-axiais
Quanto aos tumores intra-axiais os gliomas são os mais comuns, havendo também uma grande percentagem de neoplasias secundárias a metástases (Bagley, 2004).
Os gliomas ocorrem devido a um crescimento anómalo das células do parênquima cerebral. Assim, podem originar-se astrocitomas, oligodendrogliomas e glioblastomas multiformes a partir de astrócitos e de oligodendrócitos (Jeferry, 2003).
O astrocitoma é a neoplasia intracraniana mais comum, com uma incidência de 55%. É uma massa consistente, com células protoplasmáticas ou células de pequeno tamanho com muitos processos associados. Tendencialmente as células encontram-se envolvendo os vasos sanguíneos. Estão descritas variantes, tais como fibrilar, protoplásmico, filocito, anaplástico e gemistocítico, em que na sua maioria são positivos à pesquisa de proteína do ácido fibrilar glial (GFAP). Ocorrem alterações no tecido cerebral devido a necrose, degenerescência mucinóide, formação de quistos, proliferação vascular e presença de células gigantes multinucleadas. Os astrocitomas malignos são caracterizados pela presença de mitoses, polimorfismo nuclear e células pequenas com núcleo denso e hipercrómico. Tanto na TC como na RM a distinção entre astrocitoma maligno e oligodendroglioma é difícil. Ainda assim a RM permite melhor distinção (Long, 2006). Os astrocitomas ocorrem em cães de meia idade e geriátricos, embora estejam descritos em cães com menos de 6 meses (Coates, 2004).
Os oligodendrogliomas apresentam uma incidência de 28% em relação aos tumores com origem na neuroectoderme, em que na sua maioria, a barreira neoplásica ultrapassa o tecido epidermal (Snyder et al., 2006). Caracterizam-se por conjuntos de células ricas em cromatina com halos perinucleares. Na sua maioria o crescimento ocorre por infiltração e destruição do tecido invadido. As alterações no tecido cerebral são semelhantes às que ocorrem nos astrocitomas, embora o tecido necrótico e a extensa calcificação sejam pouco
comuns. Estes tumores não apresentam GFAP. Nos cães os oligodendrogliomas são tumores mistos com áreas com astrócitos e por vezes células ependimarias (Long, 2006).
O glioblastoma maligno é um tumor relativamente comum (12% dos tumores do tecido cerebral). É uma evolução dos restantes gliomas, com várias origens, incluindo astroglial, oligodendroglial e tecido ependimário. Está, normalmente, localizado no cérebro. As células tumorais apresentam um tamanho médio, com uma forma arredondada ou fusiforme e com núcleo isomórfico. Tem um crescimento infiltrativo e destrutivo, sendo muito vascularizado, contendo por vezes zonas de necrose. Poderá apresentar GFAP, sendo positivos à apoptose, com um índice proliferativo de 12-25%. Ocorre com maior incidência em raças braquicefalas (Lipsitz et al., 2002; Snyder et al., 2006).
É comum encontrar metástases de tumores extracranianos alojadas no cérebro ou meninges. As metástases mais frequentes são de carcinomas com origem nas glândulas mamárias, na tiróide, no epitélio broncopulmonar, na mucosa nasal, nos rins, no epitélio escamoso da pele, na próstata, no pâncreas, no córtex adrenal e nas glândulas salivares. Também poderemos ter células extraneurais nas meninges como ocorre na carcinomatose meníngea, associada a um carcinoma intestinal ou adenocarcinoma mamário. Quanto às metástases relacionadas com sarcomas as mais comuns incluem hemangiosarcomas, linfosarcomas, fibrosarcomas e melanoblastomas. Nos hemangiosarcomas e linfosarcomas as metástases também poderão ser encontradas a nível intramedular. Muitos dos linfomas no SNC são manifestações de patologias multicêntricas, com infiltração extensiva do plexo coroide e leptomeninges. Com menor frequência poderemos encontrar metástases associadas a um tumor venéreo transmissível e disgerminoma nos ovários (Ferreira et al., 2000; Fernandez et al., 2001; Long et al., 2001; Lane et al., 2002, McDonough et al., 2002). Aparecem como lesões simples ou múltiplas, muitas vezes associadas a edema. Normalmente apresentam uma forma esférica a ovóide e na avaliação com RM em T1-W são isointensas ou hipointensas, sendo hiperintensas em T2-W. As metástases de hemangiosarcoma poderão estar associadas a hemorragia. Após contraste tem um reforço forte e homogéneo (Hecht et al., 2010b).
5.3.2.3 – Neoplasias intraventriculares
Quanto aos tumores intraventriculares, os ependimomas e os papilomas do plexo coróide são os mais comuns (Jeferry, 2003).
Os ependimomas são neoplasias que derivam do epitélio linear dos ventrículos e do canal central da medula espinhal, havendo uma maior predisposição em raças braquicéfalas, Apresentam uma incidência muito baixa, ocorrendo maioritariamente no terceiro ventrículo. São massas lobulares, de consistência mole, com uma cor cinzenta avermelhada, e têm
predisposição para invadir os ventrículos e as meninges. É comum observar metástases no SNC. A forma epitelial e a fibrilar são as mais comuns. As células apresentam o citoplasma com uma cor pálida e núcleo rico em cromatina, sendo característico a presença de células anucleadas a rodear os vasos sanguíneos. Por vezes tornam-se hemorrágicos, apresentam degenerescência mucinóide ou quistos. No caso de ependimomas malignos ou anaplásicos ocorre um ligeiro polimorfismo e necrose evoluindo, por vezes, para um glioblastoma multiforme (Long, 2006; Vural et al., 2006).
Na RM os ependimonas caracterizam-se por serem tumores bem circunscritos ou lobulados, associados ao sistema ventricular. São isointensos em T1-W e hiperintensos em T2-W, com um forte reforço após contraste, estando muitas vezes associados a hidrocefalia (Jeferry, 2003).
Os papilomas do plexo coróide apresentam uma incidência semelhante aos glioblastomas, ocorrendo maioritariamente no quarto ventrículo. Surgem devido a uma diferenciação do epitélio medular primitivo e estão relacionados embriologicamente a células ependimais. Apresentam uma forma papilar, cor avermelhada, provocando frequentemente hemorragia. Microscopicamente são bem definidos, crescem por expansão e têm uma aparência papilar e granulomatosa. Estão classificados como: Papiloma do plexo coróide, papiloma do plexo coroide com forma atípica e carcinoma do plexo coroide. Caso ocorra algum tipo de esfoliação do papiloma, quer este seja benigno ou maligno, podemos ter uma disseminação do tumor a outras áreas do cérebro e medula espinal, através do SNC. Podemos ter hidrocefalia, sendo também possível a ocorrência de carcinomatose meningeal por extensão do tumor pelo espaço subaracnoide (Lipsitz et al., 1999; Cantile et al., 2002).
São de fácil distinção na TC e na RM, por serem massas bem definidas, isointensas a hiperintensas em T1-W e T2-W, com um reforço intenso e homogéneo com a utilização de contraste, sendo observável, em RM, zonas heterogéneas secundárias à formação de quistos, a mineralização, a hemorragia ou necrose (Lipsitz et al., 1999; Westworth et al., 2008).
5.3.3 – Doenças Infecciosas
As doenças infecciosas poderão ter uma causa vírica, bacteriana, fúngica, protozoária ou parasitária (Engel, 2001; Podell, 2004).
5.3.3.1 – Infecção vírica
O vírus da esgana é um paramyxovirus que afecta o SNC dos cães. A presença e gravidade dos sinais neurológicos estão directamente relacionados com a idade e estado imunológico do animal e com a virulência da estirpe. Numa primeira fase irá replicar-se nos neurónios e células da glia, causando lesões tanto na substância branca como na cinzenta (De Lahunta et al., 2008), devido a uma desmielinização seguida de inflamação e necrose. (Muñana, 2004).
Como sinais neurológicos temos convulsões, déficits visuais, disfunção vestibular, sinais relacionados com lesões cerebelares, paresia e mioclonias. Embora este último seja um sinal clínico muito comum na infecção pelo vírus da esgana, não poderá ser considerado patognómico. Apresenta uma evolução progressiva, podendo mesmo ocorrer em animais correctamente vacinados. Os sinais clínicos sistémicos ocorrem 2 a 3 semanas após o início dos sinais neurológicos, sendo mais frequente a presença de conjuntivite, rinite, febre, sinais respiratórios, sinais gastrointestinais, caquexia, hipoplasia do esmalte dentário, hiperqueratose das almofadas palmares e plantares e nariz (Koutinas et al., 2002; Muñana, 2004), estando também documentado a anosmia (De Lahunta et al., 2008).
A melhor forma de diagnóstico é por análise de PCR, disponível em alguns laboratórios. Não há tratamento específico, daí que o prognóstico seja reservado, em que a existência de convulsões piora o diagnóstico. Mas a doença poderá não ser fatal, podendo mesmo, haver recuperação completa do animal (Muñana, 2004).
5.3.3.2 – Infecção bacteriana
A Escherichia coli, o Streptococus e Klebsiela são as bactérias que mais frequentemente causam encefalites nos cães, embora nunca possamos descartar as bactérias anaeróbias. A infecção ocorre por extensão de uma infecção do ouvido médio ou seios, por lesão penetrante no crânio (quer traumática ou iatrogenica por cirurgia) ou, com menos frequência, por uma septicemia. Os sinais clínicos estão relacionados com o local da infecção e com os danos provocados pela inflamação ao redor. Frequentemente os animais apresentam
febre, havendo uma progressão rápida e muitas vezes fatal (Spangler et al., 2000; Radaelli et
al., 2002).
A análise do LCR é a melhor forma de diagnóstico, onde observamos um aumento de proteínas e células da linha branca, maioritariamente neutrófilos, sendo frequente a presença de bactérias. Mesmo que a análise seja negativa não poderemos descartar a presença de uma encefalite bacteriana. (Radaelli et al., 2002).
5.3.3.3 – Infecção por protozoários
Toxoplasma gondii e Neospora caninum são os protozoários que mais causam
alterações neurológicas. A transmissão ocorre por ingestão de um hospedeiro intermediário infectado (Muñana, 2004). No caso do Neospora caninum a transmissão vertical é a maior causa de infecção. Mas também poderá ocorrer pela ingestão de placenta infectada e/ou do feto abortado do hospedeiro intermediário, embora esta ultima não esteja completamente confirmada (Rodostits, 2006).
Os animais jovens com comprometimento do sistema imunológico são os que apresentam maior predisposição. Os sinais neurológicos mais observados são as convulsões, alterações de comportamento, déficits dos nervos cranianos, sinais clínicos relacionados com alteração do cerebelo e patologias neuromusculares (Muñana, 2004). Apresentam paresia de um ou ambos os membros posteriores, evoluindo progressivamente para paralisia. Pode surgir associada a um quadro de dermatite (Dubey, 2003).
Na TC e na RM é possível observar uma massa única ou múltiplas massas no cérebro do animal infectado. A análise do LCR demonstra uma pleocitose com uma população mista de células mononucleares, podendo existir eosinófilos. No caso do Toxoplasma gondii é necessário um titulação de anticorpos a partir do LCR, mas também poderemos ter um resultado positivo em animais anteriormente expostos. No caso do Neospora caninum é necessário uma titulação dos anticorpos presentes tanto no LCR como no soro (Muñana, 2004).
5.3.4 – Doenças inflamatórias
A meningoencefalite é definida como uma inflamação do cérebro e meninges. De uma forma geral tende a ter um início agudo, progredindo à medida que o tempo passa. Tem distribuição focal ou difusa, por vezes assimétrica. Os sinais neurológicos estarão relacionados com o local do foco de inflamação. Podemos ter associados sinais vestibulares e dor na região
