RESUMO
OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sistemática com meta-análise, no intuito de revelar se a oxigenoterapia hiperbárica influencia na sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados e, consequentemente, orientar o cirurgião sobre o uso da OHB como recurso adjuvante em cirurgia de implantes.
MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizada uma busca por estudos relevantes publicados em língua inglesa, utilizando os seguintes bancos de dados:
PubMed/Medline, Science Direct, Embase e Cochrane Library, entre janeiro de 1985 e julho de 2018. A pesquisa seguiu as normas e a declaração PRISMA e a revisão sistemática foi devidamente registrada no banco de dados PROSPERO. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados e todos os artigos foram selecionados considerando as questões PICO.
RESULTADOS: A pesquisa na base de dados resultou em 72 estudos, sendo 9 estudos selecionados aplicando os critérios de elegibilidade, e com base nas resenhas abstratas. Finalmente, o processo de elegibilidade e avaliação de qualidade resultou em 3 estudos para análise estatística. A qualidade de cada estudo incluído foi avaliada de acordo com o Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (Austrália). Foi realizada uma análise para saber se a OHB diminui o risco de falha do implante dentário. Segundo a taxa de sobrevivência, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente entre os dois grupos. Considerando o número de falhas dos implantes, não houve evidências de que o risco de o implante falhar seja diferente entre pacientes que foram ou não
*Formato de acordo com os padrões da revista que estão disponíveis no Anexo D
submetidos à OHB. Além disso, o risco de um implante falhar não dependeu do sítio anatômico.
CONCLUSÃO: Através deste estudo pode ser afirmado que a OHB não influencia na taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados e que o risco de um implante falhar não depende do local onde ele foi feito. Além disso, existem poucos trabalhos científicos que respondam ao questionamento deste estudo, portanto mais estudos clínicos detalhados são necessários para que se possa concluir a respeito.
Palavras-Chave: Implantes dentários. irradiação. revisão sistemática. oxigenação hiperbárica.
INTRODUÇÃO
Pacientes diagnosticados com tumores de cabeça e pescoço são destinados a receber uma combinação terapêutica que varia de cirurgia de ressecção, radioterapia e/ou quimioterapia1-6. A cirurgia oncológica provoca imediatamente deformidades anatômicas, impossibilitando a reabilitação dentária com próteses convencionais. Por essa razão, a partir dos conceitos de osseointegração do professor Branemark, pensamos no uso de implantes como uma alternativa viável7, para a reabilitação com próteses implanto suportadas, mas temos cuidado com os efeitos colaterais da radioterapia.
A radioterapia (RT) pode apresentar complicações aos tecidos de forma imediata (durante o tratamento ou meses após a radioterapia) e tardia (meses ou anos após a radioterapia), como, por exemplo: mucosite, disfagia, dermatite, xerostomia, trismo, cárie de radiação e Osteorradionecrose (ORN)8. Atualmente, são discutidos fatores que podem influenciar a sobrevivência do implante instalado em
pacientes irradiados, tais como: tipo de radioterapia, dose de radiação, local de instalação do implante (maxila ou mandíbula) e uso de oxigenoterapia hiperbárica (OHB)9-11.
A OHB é usada como adjuvante cirúrgico para a cicatrização de feridas, devido à angiogênese e ao aumento da tensão de oxigênio em tecidos hipóxicos12. Além disso, acelera a taxa de diferenciação osteoblástica, devido ao aumento da atividade da fosfatase alcalina e da expressão do colágeno tipo 113.
O uso de OHB, mostrou bons resultados para o tratamento da ORN dos maxilares. Marx et al14 utilizaram um protocolo de OHB que consiste na administração de 20 sessões antes da cirurgia e 10 sessões após a cirurgia, em pacientes que recebem doses superiores a 60 Gy. Diante do exposto, os efeitos da OHB sobre os tecidos poderiam criar condições favoráveis para a instalação de implantes em pacientes irradiados.
Atualmente, não se sabe se a OHB aumenta a taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados, portanto uma revisão sistemática e uma meta-análise foram realizadas, considerando fatores que possam destacar nossos resultados. O objetivo desta revisão sistemática foi conhecer se a oxigenoterapia hiperbárica influencia na taxa de sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados e orientar o cirurgião no uso da OHB como adjuvante na cirurgia de implantes.
MATERIAL E MÉTODOS Pergunta de pesquisa
Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para responder à seguinte questão clínica: Existe alguma influência da oxigenoterapia hiperbárica na taxa de sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados?
Procedimento
Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as diretrizes estabelecidas na declaração PRISMA15. Todos os artigos selecionados foram baseados nos critérios de inclusão e exclusão. Dois pesquisadores independentes (AFBC e RZA) realizaram uma avaliação da qualidade dos estudos de acordo com os critérios fixos de elegibilidade. Todas as discordâncias foram resolvidas por meio de análises individuais dos artigos. Quando não houve concordância entre os dois revisores, um terceiro revisor (DHK) avaliou o artigo e tomou a decisão em conformidade. Esta revisão sistemática foi registrada no banco de dados PROSPERO, um registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas (National Institute for Health Research, Reino Unido; pré-protocolo do Center for Reviews and Dissemination (CRD),42018107073).
Protocolo e registro Critérios de eleição
Os estudos foram selecionados com base nas questões do PICO:
“Participantes” = Pacientes que foram irradiados e reabilitados com próteses implanto suportadas; “Intervenção” (exposição) = Pacientes irradiados que receberam Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento adjuvante à instalação dos implantes; “Comparações” = Pacientes irradiados que receberam implantes, mas não foram submetidos à Oxigenoterapia Hiperbárica; "Resultado" = Taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: Língua inglesa; Estudos em humanos: Cada estudo precisou apresentar um grupo de pacientes irradiados que receberam e não receberam OHB como adjuvante para a instalação de implantes dentários; dose de radiação mínima de 50 Gy; casos clínicos com um mínimo de 5
pacientes; estudos com pelo menos 12 meses de acompanhamento; estudos retrospectivos e prospectivos.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: estudos em animais; pacientes irradiados que receberam OHB para instalação de implantes extraorais; pacientes que receberam OHB de forma terapêutica para ORN; pacientes que receberam doses de radiação < 50 Gy.
Estratégia de busca
Foi realizada uma busca por estudos relevantes publicados em língua inglesa, utilizando os seguintes bancos de dados: PubMed/Medline, Science Direct, Embase e Cochrane Library, entre janeiro de 1985 e julho de 2018. A busca foi realizada utilizando as seguintes palavras-chave: “Dental implants”, “Irradiated patients”,
“Hyperbaric oxygen”. Todos os estudos foram selecionados por título e resumo, segundo os critérios de inclusão e exclusão. Além disso, foi realizada uma busca manual de periódicos específicos durante o período de janeiro de 2018 até julho de 2018, incluindo: International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery; Clinical Oral Implants Research; International Journal of Oral & Maxillofacial Implants; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Craniofacial Surgery; Special Care Dentistry; Head & Neck; Radiology Oncology; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Oral Endodontology; Clinical Oral Investigations; Oral Oncology; Journal of Periodontal & Implant Science; e British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
Confiabilidade e avaliação de qualidade
Todos os pesquisadores contribuíram com a execução desta revisão sistemática. Todos os estudos selecionados foram extensiva e sistematicamente analisados, com a finalidade de identificar possíveis vieses entre a administração de
OHB e a instalação de implantes. A avaliação de qualidade das metodologias de estudo foi realizada de acordo com as diretrizes da declaração PRISMA. A qualidade de cada estudo incluído nesta revisão foi avaliada usando a escala do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica Australiana (NHMRC). Considerando essa classificação, os estudos selecionados podem estar em um nivel III-316. Foram excluídos estudos que apresentaram doses inferiores a 50 Gy, ou com dados inconsistentes, e estudos sem grupo de caso (+OHB) e controle (-OHB).
Análise de dados
Para cada artigo, foram identificados os seguintes dados: (1) primeiro autor, (2) ano de publicação, (3) tipo de estudo, (4) número total de pacientes, (5) idade média dos pacientes, (6) faixa da dose de radiação mínima e máxima, (7) tempo médio de intervalo entre final da radioterapia e a instalação do implante, (8) número total de implantes, (9) número de implantes instalados na maxila ou mandíbula, (10) número total de implantes e número de pacientes que receberam OHB, (11) número total de implantes e número de pacientes que não receberam OHB, (12) local e número de implantes perdidos, (13) complicações clínicas, (14) ORN, (15) taxa de sobrevivência, (16) período de acompanhamento.
Síntese de dados
Os estudos incluídos e excluídos foram extensivamente comparados, para a obtenção final dos estudos. Os dados foram registrados e resumidos para análises qualitativas e quantitativas, para permitir comparações entre os estudos selecionados. Foi considerada a análise dos seguintes dados, para o grupo caso (+OHB) e o grupo controle (-OHB): (1) primeiro autor e ano de publicação; (2) número de pacientes; (3) número de implantes; (4) número de falhas; (5) número de falhas por local de instalação (maxila ou mandíbula); (6) taxa de sobrevivência; (7)
taxa de sobrevivência geral. Os dados foram representados com tabelas e figuras, e analisados usando o risco relativo, o método de Mantel-Haenszel, e o software estatístico R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2018)17.
Análise estatística
Os dados quantitativos dos estudos foram tabulados, e permitiram avaliar se a taxa de sobrevivência dos implantes foi maior nos pacientes que receberam OHB ou não, calculando a taxa de sobrevivência de cada estudo, o número de falhas e o local de instalação do implante (maxila ou mandíbula).
Foi realizado um teste estatístico a fim de verificar se existe um nível de significância de 5%, no grupo caso (Com OHB) e no grupo controle (sem OHB). Se o Risco Relativo for maior do que 1, então o implante falhar quando o paciente é submetido à oxigenoterapia é maior do que o risco de falhar quando o paciente não é submetido. Da mesma forma, se o Risco Relativo for menor do que 1, então o risco de o implante falhar quando o paciente não é submetido à oxigenoterapia é maior do que o risco de falhar quando o paciente é submetido. Segundo o local de instalação do implante, se o Risco Relativo for maior do que 1, então o risco de o implante falhar quando ele é feito no maxilar é maior do que o risco de falhar quando o implante é feito na mandíbula. Da mesma forma, se o Risco Relativo for menor do que 1, então o risco de o implante falhar quando ele é feito na mandíbula é maior do que o risco de falhar quando é feito no maxilar.
RESULTADOS Resultados gerais
A pesquisa na base de dados resultou em 72 estudos. Foram removidos quatro estudos duplicados, ficando 68 estudos, que foram selecionados pelo título.
Cinquenta e nove estudos foram excluídos por não cumprirem os critérios de
elegibilidade, e nove estudos foram selecionados com base nos resumos. Sendo aplicados os rigorosos critérios de exclusão, e com base no texto completo, foram removidos seis estudos (ARCURI et al., 1997; GRANSTRÖM et al., 1999;
GRANSTRÖM, 2005; BARROWMAN et al., 2011; MANCHA et al., 2012; YIQUN WU et al., 2016).
A Tabela 2 ilustra os critérios que foram aplicados para exclusão destes estudos. Finalmente, seguindo o processo de elegibilidade e avaliação de qualidade, foram incluídos 3 estudos (Figura 1 e Tabela 1).
Análise quantitativa e qualitativa
Os resultados foram apresentados conforme a Tabela 3. Todos os estudos foram séries de casos retrospectivos (AUGUST et al., 1998; COTIC et al., 2016;
CURI et al., 2018), variando de 1998 a 2018. Um estudo não forneceu informação sobre a taxa de sobrevivência dos implantes do grupo caso e do grupo controle, só forneceu a taxa de sobrevivência geral do estudo (COTIC et al., 2016); outro estudo não reportou dados sobre a taxa de sobrevivência de ambos os grupos e a taxa de sobrevivência geral, mas pela análise do artigo, foi demonstrado que não houve falha dos implantes em nenhum dos grupos após a instalação (AUGUST et al., 1998).
Sobrevivência do implante
Foi identificado o risco de um implante falhar quando o paciente é submetido à oxigenoterapia hiperbárica (caso) e quando não é (controle), utilizando a taxa de sobrevivência. O artigo de Cotic et al. (2016) não foi considerado nessa análise, pois não foi reportada a taxa de sobrevivência dos implantes nos grupos caso e controle.
Foi calculada a quantidade de implantes que sobreviveram em cada um dos grupos (caso e controle) nos artigos de August et al. (1998) e Curi et al. (2018). O
estudo de August et al. (1998) não apresentou falhas dos implantes: todos os implantes sobreviveram nos dois grupos.
Podemos observar na Tabela 4 e na Figura 2 que no artigo de Curi et al.
(2018) o risco observado é maior do que 1 (2.03). Foi realizado um teste estatístico a fim de verificar se existe um nível de significância de 5%, resultando que o risco no grupo controle é igual ao risco no grupo caso. Como o p-valor de tal teste é 0.25, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente nos dois grupos.
Falha dos Implantes
Nesta seção avaliou-se o risco de um implante falhar quando o paciente foi submetido à oxigenoterapia hiperbárica (caso) e quando não foi (controle), utilizando o número de falhas como medida de sobrevivência. Considerando o número de falhas ao invés da taxa de sobrevivência, foi possível estudar os três artigos, pois todos apresentam o número de implantes que falharam.
Observamos na Tabela 5 os riscos relativos de cada estudo. No artigo de Curi et al. (2018), o risco observado foi maior do que 1 (1.09). Por outo lado, no artigo de Cotic et al. (2016), temos um risco relativo menor do que 1 (0.36). Aplicando o Método de Mantel-Haenszel, temos que o Risco Relativo agregado menor do que 1 (0.64). Como o p-valor do teste para o artigo de Cotic et al. (2016) é de 0.05, concluímos que há uma significância de 5%, ou seja, o risco de um implante falhar é maior quando o paciente não é submetido à oxigenoterapia hiperbárica. Entretanto, pelo artigo de Curi et al. (2018), não temos evidências de que o risco difere entre os pacientes que foram ou não submetidos à oxigenoterapia. Quando agregamos os dois artigos, também não obtemos evidências de que o risco difere entre os pacientes que foram ou não submetidos à oxigenoterapia (Figura 3).
Local dos Implantes
Nesta seção foi calculado o risco de um implante falhar quando ele foi feito na mandíbula e no maxilar. O artigo de August et al. (1998) não foi considerado, pois, além de todos os implantes terem sido feitos na mandíbula, não houve falhas nos implantes desse artigo.
A quantidade de implantes que sobreviveram em cada um dos grupos (caso e controle) foi calculada segundo o local de instalação, nos artigos de Cotic et al.
(2016) e Curi et al. (2018), respectivamente.
Observamos na Tabela 6 que no artigo de Cotic et al. (2016), o Risco Relativo foi menor do que 1 (0.86). Por outro lado, no artigo de Curi et al. (2018), o risco observado é maior do que 1 (1.59). O risco relativo agregado fica maior do que 1 (1.21), o que sugere que o risco de falha é maior quando o implante é feito no maxilar (cf. Tabela 13). Como os p-valores dos testes que determinam se os riscos relativos são 1 são todos maiores do que 0.05, ou seja, não há evidências de que o risco de um implante falhar dependa do local onde ele foi feito. A Figura 4 apresenta os riscos relativos e os intervalos de confiança apresentados.
DISCUSSÃO
É importante mencionar que os protocolos de radioterapia para tumores de cabeça e pescoço consistem em doses de radiação de 50 a 70 Gy18. Esse aspecto foi o critério de inclusão mais importante para a seleção de nossos estudos, pois os pacientes que são tratados com doses de radiação menores que 50 Gy apresentam uma taxa maior de sobrevivência dos implantes quando comparados com pacientes que recebem doses de radiação maiores que 50 Gy19. Doses de radiação superiores a 65 Gy aumentam o risco de desenvolver ORN, e há maior risco para o insucesso dos implantes instalados20.
Autores mencionam que a capacidade regenerativa do tecido ósseo pode ser comprometida se a dose de radiação for superior a 40 Gy21, e relatam que a redução do potencial de cicatrização óssea está relacionada a uma dose de radiação maior que 55 Gy22,23. Por esse motivo, houve uma limitação na amostra e apenas 3 estudos foram finalmente selecionados, pois preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Essa poderia ser a principal observação para estudos de revisões
A OHB tem sido utilizada como um recurso adjuvante na cirurgia de implantes dentários em pacientes irradiados, com intuito de prevenir os efeitos imediatos e tardios causados pela radioterapia, como a xerostomia, o trismo, a atrofia de mucosas, a cárie de radiação e a osteorradionecrose8. O protocolo utilizado para a administração do OHB é o estabelecido por Marx25, consistindo de 20 sessões antes da cirurgia de implante e 10 sessões após a cirurgia.
Shaw et al. relataram a instalação de 192 implantes em 34 pacientes irradiados (40-66 Gy). No grupo de pacientes que receberam OHB, 15 dos 77 implantes instalados foram perdidos e no grupo controle 17 dos 95 implantes foram perdidos. Os autores afirmam que os implantes perdidos não foram influenciados pela OHB e consideram que essas perdas estão relacionadas ao tipo de osso do hospedeiro, porque 13% dos pacientes que receberam a instalação dos implantes na mandíbula perderam pelo menos um implante, e para a maxila essa porcentagem sobe para 40%. Os autores concluem que a taxa de sobrevivência dos implantes é
maior na mandíbula que na maxila, e que o uso da OHB não influencia na implantes instalados em pacientes irradiados. Entretanto, Curi et al. relataram em estudo que a OHB foi especificamente indicada para pacientes que apresentavam doses de radiação muito altas, pacientes que iriam receber implantes na mandíbula em condições de maior risco de apresentar ORN9.
No estudo publicado por Mancha et al. observa-se que a administração de OHB foi realizada de forma terapêutica para tratar a ORN em 5 pacientes, que depois de curados foram reabilitados com implantes27. Estudo de Arcuri et al. (1997) também mostra que todos os pacientes irradiados receberam OHB como adjuvante para a instalação de implantes. Os autores mencionam que a associação do implante e a OHB proporcionou maior sucesso para a taxa de sobrevivência do implante28.
Quando analisamos os estudos selecionados de nossa revisão, considerando o número de falhas de cada estudo9,11, nenhuma evidência foi encontrada de que o risco de perder um implante é diferente no grupo que recebeu ou não a OHB. Esses resultados indicam que um implante pode falhar em um paciente, independentemente de ser ou não administrada a OHB. Por esta razão, deve-se considerar cuidadosamente tais resultados, devido às limitações da nossa amostra, sendo fornecidos pelo cálculo de 2 dos nossos 3 estudos.
O local de instalação dos implantes é um fator a ser analisado, sendo que Buddula et al. relataram a instalação de 271 implantes em 41 pacientes irradiados por 50 Gy. A taxa de sobrevivência em 5 anos para os implantes instalados em mandíbula foi de 93,6% e para a maxila foi de 80,5%. Ainda nesse mesmo estudo, os autores observaram uma maior tendência para falha/insucesso dos implantes em regiões posteriores em comparação à região anterior. Os autores concluem que os implantes instalados no osso irradiado têm uma alta tendência à falha e que a taxa de sobrevivência está relacionada ao sítio anatômico (maxila, mandíbula, região anterior e região posterior)29. Chrcanovic et al. em sua revisão sistemática, mencionam que os implantes instalados na mandíbula têm uma menor taxa de sobrevivência quando comparados à maxila. Esses resultados são atribuídos porque a maxila é um osso menos denso e mais vascular que a mandíbula20.
Estudo publicado por Curi et al. avaliou 169 implantes instalados em 35 pacientes irradiados. Os resultados mostraram falha de 5 implantes na maxila e 7 implantes na mandibula. Os autores mencionam que o menor resultado na mandíbula poderia ser devido à maior densidade óssea, que diminui o suprimento vascular quando comparado com a maxila9. Os resultados desta presente revisão sistemática, com base nos estudos incluídos9,11, revelou que o risco de um implante falhar não depende do local onde seja feito (maxila ou mandíbula). Com relação ao estudo de August et al.10, este não foi considerado para análise, pois não apresentou falhas nos implantes que foram instalados, por isso a amostra foi menor e espera-se que novos estudos fortaleçam esses resultados.
Na revisão sistemática e meta-análise publicada por Shah et al. foi observada uma menor taxa de falha dos implantes no grupo que recebeu a OHB (9,21%) em comparação com o grupo que não recebeu (22,44%). Os autores apontam que uma
das limitações desse estudo foi a quantidade de dose de radiação administrada, de modo que os 14 estudos selecionados para sua análise apresentavam uma dose mínima de radiação de 25 Gy até 145 Gy24. Não preenchendo, assim, os protocolos de radioterapia aplicados em pacientes com tumores de cabeça e pescoço18.
Na revisão sistemática publicada por Coulthard et al. foram identificados ensaios clínicos randomizados para medir os resultados de implantes dentários em pacientes que receberam radioterapia. 26 pacientes foram randomizados para terapia com OHB e sem terapia OHB. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para cada grupo em relação à prótese ou falha do
Na revisão sistemática publicada por Coulthard et al. foram identificados ensaios clínicos randomizados para medir os resultados de implantes dentários em pacientes que receberam radioterapia. 26 pacientes foram randomizados para terapia com OHB e sem terapia OHB. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para cada grupo em relação à prótese ou falha do