UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

ANTHONY FROY BENITES CONDEZO

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES IRRADIADOS: REVISÃO SISTEMÁTICA

E METANÁLISE

BAURU 2018

ANTHONY FROY BENITES CONDEZO

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES IRRADIADOS: REVISÃO SISTEMÁTICA

E METANÁLISE

Tese apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração:

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial, sob orientação da Profa. Dra. Camila Lopes Cardoso.

BAURU 2018

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD

Condezo, Anthony Froy Benites C7455o

Oxigenoterapia hiperbárica para instalação de implantes dentários em pacientes irradiados: revisão sistemática e metanálise / Anthony Froy Benites Condezo. -- 2018.

60f. : il.

Orientadora: Prof.ª Dra. Camila Lopes Cardoso.

Tese (Doutorado em Odontologia - Área de Concentração:

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP

1. Implantes Dentários. 2. Irradiação. 3. Revisão Sistemática.

4. Oxigenação Hiperbárica. I. Cardoso, Camila Lopes. II. Título.

Elaborado por Lidyane Silva Lima – CRB-8/9602

ANTHONY FROY BENITES CONDEZO

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES IRRADIADOS: REVISÃO

SISTEMÁTICA E METANÁLISE

Tese apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração:

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, sob orientação da Profa. Dra. Camila Lopes Cardoso.

Banca examinadora:

___________________________ _____________________________

Profa. Dra.Camila Lopes Cardoso Prof. Dr. Marcelo Salles Munerato Universidade do Sagrado Coração Universidade do Sagrado Coração

______________________________ _____________________________

Profa. Dra. Andreia Aparecida da Silva Profa. Dra. Elen de Souza Tolentino Universidade do Sagrado Coração Universidade Estadual de Maringá

_______________________________

Profa. Dra. Claudia Cristina Biguetti Universidade Estadual Paulista

Bauru, 28 de Novembro de 2018

Dedico este trabalho aos meus pais e irmãos, pela motivação e pelos bons desejos que me transmitem, e me levam a continuar minha jornada profissional e pessoal. Eu também quero dedicar essa conquista aos meus sobrinhos Leonardo e Layla, porque sendo tão pequenos, eles já ocupam um lugar importante na minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço especialmente ao Grande Arquiteto do Universo, porque faz tudo ter sentido, na vida surgem muitos problemas e desafios, mas quando pensamos sobre o presente, e comemoramos alguma conquista, percebemos que não poderia ter acontecido sem as complicações e as provas do passado, Por essa razão, já na parte final de meu Dourado, agradeço muito a Deus por tornar essa conquista uma realidade.

Agradeço também a meus pais, irmãos e sobrinhos, todos me dão a motivação e incentivo, o que me leva a continuar e ser um exemplo para os outros.

Agradeço também a todos os amigos e colegas dentro e fora da Universidade do Sagrado Coração, especialmente para minha orientadora a Professora Camila Lopes Cardoso e Professor Marcos Martins Curi, a minha mais profunda gratidão pela orientação e conhecimentos transmitidos, porque foi muito importante para o meu desenvolvimento profissional e pessoal. Também quero complementar minha gratidão ao professor Joel Ferreira Santiago Junior, porque graças a ele pude aprender os pontos importantes para desenvolver uma revisão sistemática, essa contribuição foi muito importante para a realização deste trabalho.

Eu também quero agradecer a equipe de professores que fizeram parte desde meus inicios no Mestrado, agradeço muito porque também contribuíram bastante para o meu aperfeiçoamento profissional, e agora na última fase do Doutorado, vou levar uma lembrança agradável da qualidade dos profissionais que fizeram parte da minha história, e também o lugar quente e calmo que se tornou Bauru para mim, sem dúvida tenho lindas lembranças.

RESUMO

A taxa de sobrevivência de implantes dentários, instalados em pacientes oncológicos, pode ser influenciada pelos efeitos imediatos e tardios da radioterapia.

A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é considerada um recurso adjuvante à instalação de implantes, pois proporciona efeitos benéficos na cicatrização das feridas, por meio da angiogênese decorrente do aumento da tensão de oxigênio.

Entretanto, ainda é controversa a comprovação de sua eficácia em pacientes irradiados. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sistemática com meta-análise, no intuito de revelar se a oxigenoterapia hiperbárica influencia na sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados e, consequentemente, orientar o cirurgião sobre o uso da OHB como recurso adjuvante em cirurgia de implantes. Foi realizada uma busca por estudos relevantes publicados em língua inglesa, utilizando os seguintes bancos de dados:

PubMed/Medline, Science Direct, Embase e Cochrane Library, entre janeiro de 1985 e julho de 2018. A pesquisa seguiu as normas e a declaração PRISMA e a revisão sistemática foi devidamente registrada no banco de dados PROSPERO. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados e todos os artigos foram selecionados considerando as questões PICO. A pesquisa na base de dados resultou em 72 estudos, sendo 9 estudos selecionados aplicando os critérios de elegibilidade, e com base nos resumos. Finalmente, o processo de elegibilidade e avaliação de qualidade resultou em 3 estudos para análise estatística. A qualidade de cada estudo incluído foi avaliada utilizando o Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (NHMRC). Foi realizada uma análise para saber se a OHB diminui o risco de falha do implante dentário. Segundo a taxa de sobrevivência, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente entre o grupo caso e controle. Considerando o número de falhas dos implantes, não houveram evidências de que o risco de falha seja diferente entre pacientes que foram ou não submetidos à OHB. Além disso, o risco de um implante falhar não dependeu do sítio anatômico.

Pode-se afirmar que existem poucos trabalhos científicos que respondam ao questionamento deste estudo, portanto mais estudos clínicos detalhados são necessários para que se possa concluir a respeito.

Palavras-chave: Implantes Dentários. Irradiação. Revisão Sistemática. Oxigenação Hiperbárica.

ABSTRACT

The survival rate of dental implants, installed in cancer patients, may be influenced by the immediate and late effects of radiotherapy. Hyperbaric Oxygen Therapy (OHB) is considered an adjunct to the installation of implants, since it provides beneficial effects on wound healing through angiogenesis, due to the increase in oxygen tension. However, it is still controversial to prove its efficacy in irradiated patients. Therefore, the objective of this study was to perform a systematic review with meta-analysis, in order to reveal if hyperbaric oxygen therapy influences the survival of dental implants installed in irradiated patients and, consequently, advise the surgeon on the use of OHB as an adjuvant in surgery of implants. A search was made for relevant studies published in the English language using the following databases: PubMed / Medline, Science Direct, Embase and Cochrane Library, between January 1985 and July 2018. The research followed the standards and the PRISMA statement and the systematic review was duly recorded in the PROSPERO database. The inclusion and exclusion criteria were applied and all articles were selected considering the PICO questions. The research in the database resulted in 72 studies, 9 of which were selected using the eligibility criteria, and based on the abstracts. Finally, the eligibility and quality assessment process resulted in 3 studies for statistical analysis. The quality of each included study was assessed using the National Council of Health and Medical Research of Australia (NHMRC). An analysis was performed to determine if OHB decreases the risk of failure of the dental implant. According to the survival rate, there was no evidence that the risk of one implant failing is different between the group case and controle.

Considering the number of implant failures, there was no evidence that the risk of implant failure is different between patients who were and were not submitted to OHB. In addition, the risk of an implant failure did not depend on the anatomical site.

From this study, it can be affirmed that there are few scientific papers that answer the questioning of this study, so more detailed clinical studies are necessary to be able to conclude about this.

Keywords: Dental Implants. Irradiation. Systematic Review. Hyperbaric Oxygen.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Fluxograma da estratégia de busca para a revisão sistemática………...…... 35 Figura 2 – Riscos relativos de falha entre os grupos caso e controle, considerando a taxa de sobrevivência………... 38 Figura 3 – Riscos relativos de falha entre os grupos caso e controle, considerando o número de falhas... 39 Figura 4 – Riscos relativos de falha entre os sítios anatômicos (mandíbula e maxila)... 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Estudos incluídos da revisão sistemática... 36 Tabela 2 – Estudos excluídos na revisão sistemática………... 36 Tabela 3 – Estudos incluídos para análise da revisão sistemática... 37 Tabela 4 – Análise considerando a taxa de sobrevivência do implante….... 37 Tabela 5 – Análise considerando o número de falhas... 38 Tabela 6 – Análise considerando o sítio anatômico de instalação

do implante... 39 Tabela 7 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos grupos, utilizando a taxa de sobrevivência, no artigo de August et al. (1998)…... 53 Tabela 8 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos grupos, utilizando a taxa de sobrevivência, no artigo de Curi et al. (2018)….…... 53 Tabela 9 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos grupos, utilizando o número de falhas como medida de sobrevivência, no artigo de August et al. (1998)... 54 Tabela 10 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos grupos, utilizando o número de falhas como medida de sobrevivência no artigo Cotic et al.

2016... 54 Tabela 11 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos grupos, utilizando o número de falhas como medida de sobrevivência no artigo Curi et al.

2018……… 55

Tabela 12 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos locais no artigo

Cotic et al. 2016………. 55

Tabela 13 – Quantidade de implantes que falharam em cada um dos locais no artigo

Curi et al. 2018……….……….. 56

LISTA DE ABREVIATURAS

OHB - Oxigenoterapia Hiperbárica ORN - Osteorradionecrose

RT - Radioterapia

NHMRC - Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália PRISMA - Relatório Transparente de Revisões Sistemáticas e Meta-Análises NR - Não Reportado

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO……….. 11

2 REVISÃO DE LITERATURA... 13

2.1 RADIOTERAPIA E IMPLANTES DENTÁRIOS... 13

2.2 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA... 15

2.3 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E IMPLANTES DENTÁRIOS… 16 3 OBJETIVOS... 19

3.1 OBJETIVO GERAL………. 19

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……….. 19

4 ARTIGO CIENTÍFICO……… 20

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS………. 45

REFERÊNCIAS……….. 46

ANEXO A – Prisma-P Check List……….…… 51

ANEXO B – Registro/PROSPERO……… 52

ANEXO C – Tabelas para análise estatístico... 53

ANEXO D – Normas da Revista... 57

1 INTRODUÇÃO

Pacientes diagnosticados com tumores de cabeça e pescoço são destinados a receber uma combinação terapêutica que varia de cirurgia de ressecção, radioterapia e/ou quimioterapia (JAVED et al., 2010; BARBER et al., 2011;

BUDDULA et al., 2011; LINSEN et al., 2012; DOLL et al., 2014; POMPA et al., 2015). O resultado desse tipo de tratamento oncológico pode deixar o paciente com sequelas, defeitos estéticos e/ou funcionais (McGHEE et al., 1997; SCHOEN et al., 2007; BARROWMAN et al., 2011; PEKKAN et al., 2011; SCHIEGNITZ et al., 2014).

Portanto, a partir dos conceitos de osseointegração propostos pelo professor Branemark, o uso de próteses implanto suportadas torna-se uma alternativa mais previsível, quando comparado com próteses convencionais, que dependem de tecidos sem deformidade para se adaptarem em toda a sua superfície (ADELL et al., 1981).

A radioterapia é comumente utilizada no tratamento de tumores de cabeça e pescoço, pois as células tumorais são as mais suscetíveis à radiação ionizante, impedindo seu crescimento descontrolado (BESA et al., 2013). Esse tipo de tratamento oncológico também pode comprometer as células normais, causando efeitos negativos nos tecidos saudáveis. A radioterapia pode causar danos ao tecido ósseo, sendo a Osteorradionecrose (ORN) a complicação bucal mais grave (CURI;

DIB, 1997; IHDE et al., 2009).

A Osteorradionecrose (ORN), inicialmente descrita por Marx (1983), é caracterizada pela exposição de tecido ósseo necrótico que não cicatriza num período mínimo de 2 meses. A radiação compromete o sistema vascular, causando hipóxia, hipovascularização e hipocelularidade. Atualmente, a teoria mais aceita é a que sugere que a ORN é um processo de atrofia fibrótica que pode causar hipóxia e hipocelularidade (DELANIAN et al. 2004; CURI et al., 2015).

Os efeitos negativos da radioterapia motivaram o uso de alternativas de tratamento que podem reduzir os riscos durante a manipulação de pacientes irradiados e, assim, melhorar as taxas de sobrevivência de implantes dentários, como, por exemplo: a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), as proteínas morfogenéticas ósseas e o peptídeo de crescimento osteogênico (ZHENG et al., 2014). Dentre essas terapias, a OHB apresentou bons resultados na cicatrização de feridas pós-irradiação, como foi citado por Greenwood e Gilctlrist (1974).

Em 1973, a OHB foi utilizada pela primeira vez como um adjuvante à cirurgia cardiovascular, antes que as técnicas de circulação extracorpórea e hipotermia profunda estivessem em vigor (GREENWOOD; GILCTLRIST, 1974). A OHB é utilizada como recurso adjuvante na cirurgia, porque aumenta a tensão de oxigênio em áreas hipóxicas (SHAW; BUTTERWORTH, 2011; SVALESTAD et al., 2015), estimulando a formação de colágeno pelos fibroblastos e a angiogênese capilar.

Além disso, a exposição à OHB acelera a taxa de diferenciação osteoblástica, devido ao aumento da atividade da fosfatase alcalina e à expressão do colágeno tipo 1 (HADIL et al., 2014).

Pode-se observar que muitos poderiam ser os benefícios para o uso de OHB como recurso adjuvante em cirurgia de instalação de implantes dentários, mas é importante considerar que pode haver fatores que influenciam a sobrevivência dos implantes, como: o tipo de radioterapia, a dose de radiação, o local de instalação do implante (maxila ou mandíbula), o sexo e o uso de OHB (AUGUST et al., 1998;

COTIC et al., 2016; CURI et al., 2018).

Resultados recentes de Curi et al. (2018) não mostraram dados estatisticamente significantes entre a perda dos implantes e o uso de OHB, sendo 88,2% para os pacientes que receberam OHB e 94,1% para os pacientes que não receberam. Os autores mencionam que a OHB foi usada em pacientes potencialmente mais expostos ao risco de desenvolver ORN, como a alta dose de radiação, e a mandíbula como local de instalação do implante. Nesse estudo, nenhum caso de ORN foi relatado (CURI et al., 2018).

Atualmente, não há um consenso definido se a taxa de sobrevivência dos implantes dentários pode estar relacionada ao uso de OHB como recurso adjuvante em pacientes irradiados. Diante disso, o presente trabalho objetivou revisar sistematicamente a literatura com uma meta-análise, a fim de responder esse questionamento. Além disso, o objetivo desta revisão sistemática também é orientar o cirurgião sobre o uso da OHB como recurso adjuvante em cirurgias de implantes dentários.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 RADIOTERAPIA E IMPLANTES DENTÁRIOS

Pacientes diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço são submetidos a formas de tratamento como cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia (JAVED et al., 2010; BARBER et al., 2011; BUDDULA et al., 2011; LINSEN et al., 2012; DOLL et al., 2014; POMPA et al., 2015).

A estética do paciente fica bastante comprometida após a ressecção do tumor, pois o paciente pode apresentar grandes deformidades, e a reabilitação dentária com próteses convencionais é um grande desafio, devido à falta de suporte e retenção entre a prótese e a mucosa. Sendo assim, a partir dos conceitos de osseointegração propostos pelo professor Branemark, o uso de implantes dentários torna-se uma alternativa mais viável para a reabilitação com próteses implanto suportadas (ADELL et al., 1981).

A radioterapia é uma forma de tratamento em pacientes oncológicos, pois por meio da radiação ionizante se regula o crescimento descoordenado das células tumorais (BESA, 2013). A interação entre a radiação ionizante e a água presente nas células forma radicais livres que posteriormente interagem para formar o peróxido de hidrogênio, molécula responsável por causar danos ao DNA da célula tumoral (BESA,2013).

A intensidade da radiação ionizante e seus efeitos sobre os tecidos são determinados pelo tipo de radiação, a dose total de radiação, a dose diária e as áreas irradiadas (CURI, DIB, 1997). Para os tumores de cabeça e pescoço, os protocolos de radiação terapêutica consistem em dose entre 50 e 70 Gy. Essa dose total pode ser administrada em frações diárias de 2 Gy uma vez ao dia (terapia de fracionamento padrão) ou duas vezes ao dia (terapia hiperfracionada) (HARRISON et al., 2003). Ozen et al. (2005) mencionaram que as doses aplicadas pelo Cobalto 60 são maiores quando comparadas aos aceleradores lineares e, por essa razão, seria uma das principais causas para o desenvolvimento da ORN (OZEN et al., 2005).

A radioterapia apresenta efeitos imediatos (durante o tratamento ou meses após a radioterapia) e tardios (meses ou anos após a radioterapia), como, por

exemplo, mucosite, disfagia, dermatite, xerostomia, trismo, cárie de radiação e ORN (LOVELACE et al., 2014).

A complicação tardia mais grave da radioterapia é a ORN. A ORN é caracterizada pela exposição de tecido ósseo necrótico que não cicatriza por um período mínimo de 2 meses (CURI; DIB, 1997; CURI et al., 2000; LYONS; GHAZALI, 2008; DHANDA et al., 2009; CURI et al., 2015). Inicialmente, a fisiopatologia da ORN foi descrita por Marx com sua teoria dos “3H”, a qual menciona que quando a radiação ionizante atinge os tecidos pode causar hipóxia, hipovascularidade e hipocelularidade (MARX, 1983; LYONS; GHAZALI, 2008; CURI et al., 2015).

Posteriormente, Delanian e Lefaix (2004) apresentaram uma nova teoria que é mais aceita hoje, a qual indica que a radiação induz à formação de um processo fibroatrófico, dividido em 3 fases: prefibrótica, fibroatrófica e fibroatrófica tardia (DELANIAN; LEFAIX, 2004).

Um estudo recomenda a instalação dos implantes após 1 ano ou mais de finalizada a radioterapia, para evitar os efeitos agudos da radiação (DONOFF, 2006).

É recomendável não adiar muito a cirurgia de instalação dos implantes, pois os efeitos da radiação são progressivos e cumulativos, podendo favorecer à ORN (DONOFF, 2006).

Estudo realizado por Kaan et al. (2006) avaliou 316 implantes instalados em 71 pacientes. Os resultados mostraram falha em 29 implantes que foram instalados na mandíbula irradiada, em comparação com 2 implantes perdidos em mandíbulas não irradiadas. Os autores concluíram que a dose total de radiação (50 Gy) influenciou negativamente na sobrevivência dos implantes (KAAN et al., 2006).

Outro estudo de Ihde et al. (2009) também confirma que a sobrevivência dos implantes parece estar diretamente relacionada à dose total de radiação. Além disso, se a dose total de radiação for maior, haverá maior dano tecidual, aumentando as chances de perda dos implantes, portanto doses de radiação maiores que 50 Gy diminuem a taxa de sobrevivência dos implantes, quando comparados aos pacientes que receberam doses inferiores que 50 Gy (IHDE et al., 2009).

A reabilitação implanto suportada em pacientes que foram irradiados, muitas vezes cria incerteza, por isso alguns autores recomendam a instalação de implantes imediatamente após a cirurgia de ressecção, e antes do início da radioterapia, pois

dessa forma as complicações agudas da radiação são evitadas (KORFAGE et al., 2010).

Korfage et al. (2010) avaliaram 195 implantes instalados durante a cirurgia ablativa em 50 pacientes. Durante os 5 anos de acompanhamento, observaram o insucesso de 14 implantes, sendo 1 implante/insucesso em osso não irradiado (98,6%) e 13 implantes/insucesso em osso irradiado (89,4%). Os autores concluíram que a instalação de implantes durante a cirurgia ablativa pode favorecer a osseointegração e a sobrevivência dos implantes (KORFAGE et al., 2010).

Os sítios anatômicos maxila e mandíbula foram avaliados considerando a taxa de sobrevivência dos implantes. Implantes instalados na mandíbula foram mais suscetíveis à perda quando comparados aos instalados na maxila. Os autores atribuem esses resultados à maior vascularização que existe na maxila, por ser um osso menos denso que a mandíbula (CHRCANOVIC et al., 2016).

Curi et al. (2018) avaliaram 169 implantes instalados em 35 pacientes irradiados. Os resultados mostraram que não houve relação estatisticamente significativa entre o sítio anatômico e a taxa de sobrevivência, sendo de 92,4% na maxila e 90,9% na mandíbula. Os autores mencionam que o menor resultado na mandíbula poderia ser devido à maior densidade óssea, que diminui o suprimento vascular quando comparado com a maxila (CURI et al., 2018).

2.2 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

No Reino Unido, a OHB foi utilizada como uma terapia adjuvante na cirurgia cardiovascular, antes que as técnicas de circulação extracorpórea e hipotermia profunda estivessem em vigor. Estudos considerando a OHB contribuíram para o tratamento de envenenamento por monóxido de carbono, enxertos de pele comprometidos e osteomielite refratária.

A sociedade médica Subaquática do Reino Unido, aprovou o uso de OHB nas seguintes condições: o envenenamento por monóxido de carbono e inalação de fumo, mionecrose clostridial (Gangrena gasosa), lesão por esmagamento, síndrome do compartimento e outras isquemias agudas traumáticas, mal-estar, descompressão, melhor cicatrização de feridas, anemia resultante da perda de sangue, infecções dos tecidos moles necrosante (tecido subcutâneo, músculo ou

fáscia), osteomielite refratária, danos nos tecidos pela radiação (ORN), enxertos e retalhos de pele comprometidos e queimaduras térmicas (THOM, 1992).

A OHB tem sido utilizada como uma terapia adjuvante durante a cirurgia de implantes em pacientes irradiados, no intuito de prevenir os efeitos imediatos e tardios causados pela radioterapia, como a xerostomia, o trismo, a atrofia de mucosas, a cárie de radiação e a osteorradionecrose (LOVELACE et al., 2014).

A deficiência de oxigênio no osso necrótico gera um ambiente hipóxico que influencia na atividade celular. Estudos realizados por Hadil et al. (2014) condicionaram as células a um ambiente hipóxico (2% de O2), em seguida, elas foram tratadas diariamente com OHB por 90 minutos. Na primeira fase, observou-se que a hipóxia reduziu a proliferação de osteoblastos após 4 e 7 dias de cultura, mas não houve significância após 14 dias. Na segunda fase, quando a OHB foi administrada, a supressão da hipóxia foi observada com 7 dias e, no 14^o dia, foi mais significativa, sendo também observado um aumento de células de 9,6 vezes. Além disso, observou-se um aumento na atividade da fosfatase alcalina após 4, 7 e 14 dias. Portanto, os autores concluíram que a OHB acelera a taxa de diferenciação osteoblástica, devido ao aumento da atividade da fosfatase alcalina e a expressão do colágeno tipo 1 (HADIL et al., 2014). Svalestad et al. (2015) observaram um aumento dos vasos linfáticos, a densidade e a área do sangue na mucosa bucal irradiada, após receberem OHB por 6 meses (SVALESTAD et al., 2015).

Os tecidos irradiados, microscopicamente, são caracterizados por atrofia, alterações celulares, aumento da deposição de colágeno (fibrose), hipovascularização e dilatação dos vasos remanescentes que afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes (CURI et al., 2015).

2.3 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E IMPLANTES DENTÁRIOS

O uso da OHB mostrou bons resultados para o tratamento da ORN dos maxilares. Marx et al. (1985) utilizaram um protocolo de OHB para a prevenção de ORN na mandíbula irradiada, que precisava de uma extração dentária. Este protocolo consistiu na administração de 20 sessões de OHB antes da extração dentária, e 10 sessões após a extração. Sendo aplicado em pacientes que recebem doses totais de radiação superior a 60 Gy (MARX et al., 1985).

Shaw et al. (2005) relataram a instalação de 364 implantes em 77 pacientes irradiados. Este estudo foi dividido em dois grupos, tratados com e sem OHB. Os resultados revelaram que os implantes perdidos não foram influenciados pela OHB (19% foram perdidos por pacientes tratados com OHB, e 18% por aqueles tratados sem OHB). Os autores relacionam a perda dos implantes com o tipo de osso do hospedeiro, porque 13% dos pacientes que receberam a instalação dos implantes na mandíbula perderam pelo menos um implante, e para a maxila foram de 40%. Os autores concluem que a taxa de sobrevivência dos implantes é maior na mandíbula do que na maxila, e que o uso da OHB não influencia na sobrevivência dos implantes (SHAW et al., 2005).

Estudos realizados por Granström concluíram que o uso de OHB aumenta significativamente a sobrevivência dos implantes, porque no grupo de pacientes que receberam OHB, a perda dos implantes foi menor que no grupo de pacientes que não receberam OHB (GRANSTRÖM et al., 1992; GRANSTRÖM, 2006).

Schoen et al. (2007) avaliaram 26 pacientes, divididos em dois grupos: 13 pacientes que receberam OHB e 13 que não receberam. O grupo que recebeu OHB perdeu mais implantes em comparação com o grupo controle. A taxa de sobrevivência foi respectivamente (15% - 6%). Destaca-se que neste estudo, foi relatado um caso com ORN no grupo de pacientes tratados com OHB. Os autores mencionam que a OHB como adjuvante não aumenta a taxa de sobrevivência do implante no osso mandibular irradiado (SCHOEN et al., 2007).

Um estudo observou os efeitos da OHB no osso irradiado. O grupo que recebeu radioterapia e foi tratado com OHB teve uma taxa significativamente menor de falha, em comparação com o outro grupo que não recebeu OHB e também foi irradiado. Os resultados não indicaram diferença estatisticamente significante (IHDE et al., 2009).

O uso da OHB como recurso adjuvante na etapa cirúrgica da reabilitação com implantes é considerado como um tratamento alternativo para melhorar a cicatrização de feridas, por meio da angiogênese e do aumento de oxigênio em tecidos hipóxicos, consequentemente aumentar a taxa de sobrevivência dos implantes (SVALESTAD et al., 2015).

Chrcanovic et al. (2016) não encontraram diferença estatisticamente significativa ao comparar os implantes perdidos em pacientes irradiados que receberam OHB e aqueles que não receberam OHB. Também menciona que existe

uma menor taxa de sobrevivência dos implantes quando são instalados nos pacientes submetidos a maiores doses de irradiação. Os autores mencionam que a irradiação pode afetar negativamente as taxas de sobrevivência dos implantes quando sao estes instalados na maxila ou mandíbula (CHRCANOVIC et al., 2016).

Curi et al. avaliaram 169 implantes instalados em 35 pacientes. 13 pacientes foram tratados com OHB e 22 não receberam OHB. Os resultados não mostraram dados estatisticamente significantes entre a perda dos implantes e o uso de OHB, sendo 88,2% para os pacientes que receberam OHB e 94,1% para os pacientes que não receberam OHB. Os autores mencionam que a OHB foi usada em pacientes potencialmente mais expostos ao risco de desenvolver ORN, como a alta dose de radiação, e a mandíbula como local de instalação do implante. Neste estudo, nenhum caso de ORN foi relatado (CURI et al., 2018).

Tendo em vista os trabalhos supracitados, atualmente não há um consenso definido que indique se a taxa de sobrevivência dos implantes poderia estar relacionada ao uso de OHB como tratamento adjuvante, portanto foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise, no intuito de responder este propósito, considerando fatores que possam ser destacados nos resultados desta revisão.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Realizar uma revisão sistemática com metanálise para analisar a influência da oxigenoterapia hiperbárica na taxa de sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Analisar o risco de o implante falhar no grupo caso (com OHB) e controle (sem OHB).

b) Analisar o risco de o implante falhar, segundo o sítio anatômico instalado (maxila ou mandíbula).

c) Comparar o risco de o implante falhar no grupo caso (com OHB) e controle (sem OHB) através de metaanálise.

d) Orientar o cirurgião no uso da OHB como terapia adjuvante na cirurgia de implantes.

4 ARTIGO CIENTÍFICO^*

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sistemática com meta- análise, no intuito de revelar se a oxigenoterapia hiperbárica influencia na sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados e, consequentemente, orientar o cirurgião sobre o uso da OHB como recurso adjuvante em cirurgia de implantes.

MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizada uma busca por estudos relevantes publicados em língua inglesa, utilizando os seguintes bancos de dados:

PubMed/Medline, Science Direct, Embase e Cochrane Library, entre janeiro de 1985 e julho de 2018. A pesquisa seguiu as normas e a declaração PRISMA e a revisão sistemática foi devidamente registrada no banco de dados PROSPERO. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados e todos os artigos foram selecionados considerando as questões PICO.

RESULTADOS: A pesquisa na base de dados resultou em 72 estudos, sendo 9 estudos selecionados aplicando os critérios de elegibilidade, e com base nas resenhas abstratas. Finalmente, o processo de elegibilidade e avaliação de qualidade resultou em 3 estudos para análise estatística. A qualidade de cada estudo incluído foi avaliada de acordo com o Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (Austrália). Foi realizada uma análise para saber se a OHB diminui o risco de falha do implante dentário. Segundo a taxa de sobrevivência, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente entre os dois grupos. Considerando o número de falhas dos implantes, não houve evidências de que o risco de o implante falhar seja diferente entre pacientes que foram ou não

*Formato de acordo com os padrões da revista que estão disponíveis no Anexo D

submetidos à OHB. Além disso, o risco de um implante falhar não dependeu do sítio anatômico.

CONCLUSÃO: Através deste estudo pode ser afirmado que a OHB não influencia na taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados e que o risco de um implante falhar não depende do local onde ele foi feito. Além disso, existem poucos trabalhos científicos que respondam ao questionamento deste estudo, portanto mais estudos clínicos detalhados são necessários para que se possa concluir a respeito.

Palavras-Chave: Implantes dentários. irradiação. revisão sistemática. oxigenação hiperbárica.

INTRODUÇÃO

Pacientes diagnosticados com tumores de cabeça e pescoço são destinados a receber uma combinação terapêutica que varia de cirurgia de ressecção, radioterapia e/ou quimioterapia^1-6. A cirurgia oncológica provoca imediatamente deformidades anatômicas, impossibilitando a reabilitação dentária com próteses convencionais. Por essa razão, a partir dos conceitos de osseointegração do professor Branemark, pensamos no uso de implantes como uma alternativa viável⁷, para a reabilitação com próteses implanto suportadas, mas temos cuidado com os efeitos colaterais da radioterapia.

A radioterapia (RT) pode apresentar complicações aos tecidos de forma imediata (durante o tratamento ou meses após a radioterapia) e tardia (meses ou anos após a radioterapia), como, por exemplo: mucosite, disfagia, dermatite, xerostomia, trismo, cárie de radiação e Osteorradionecrose (ORN)⁸. Atualmente, são discutidos fatores que podem influenciar a sobrevivência do implante instalado em

pacientes irradiados, tais como: tipo de radioterapia, dose de radiação, local de instalação do implante (maxila ou mandíbula) e uso de oxigenoterapia hiperbárica (OHB)^9-11.

A OHB é usada como adjuvante cirúrgico para a cicatrização de feridas, devido à angiogênese e ao aumento da tensão de oxigênio em tecidos hipóxicos¹². Além disso, acelera a taxa de diferenciação osteoblástica, devido ao aumento da atividade da fosfatase alcalina e da expressão do colágeno tipo 1¹³.

O uso de OHB, mostrou bons resultados para o tratamento da ORN dos maxilares. Marx et al¹⁴ utilizaram um protocolo de OHB que consiste na administração de 20 sessões antes da cirurgia e 10 sessões após a cirurgia, em pacientes que recebem doses superiores a 60 Gy. Diante do exposto, os efeitos da OHB sobre os tecidos poderiam criar condições favoráveis para a instalação de implantes em pacientes irradiados.

Atualmente, não se sabe se a OHB aumenta a taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados, portanto uma revisão sistemática e uma meta-análise foram realizadas, considerando fatores que possam destacar nossos resultados. O objetivo desta revisão sistemática foi conhecer se a oxigenoterapia hiperbárica influencia na taxa de sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados e orientar o cirurgião no uso da OHB como adjuvante na cirurgia de implantes.

MATERIAL E MÉTODOS Pergunta de pesquisa

Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para responder à seguinte questão clínica: Existe alguma influência da oxigenoterapia hiperbárica na taxa de sobrevivência dos implantes dentários instalados em pacientes irradiados?

Procedimento

Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as diretrizes estabelecidas na declaração PRISMA¹⁵. Todos os artigos selecionados foram baseados nos critérios de inclusão e exclusão. Dois pesquisadores independentes (AFBC e RZA) realizaram uma avaliação da qualidade dos estudos de acordo com os critérios fixos de elegibilidade. Todas as discordâncias foram resolvidas por meio de análises individuais dos artigos. Quando não houve concordância entre os dois revisores, um terceiro revisor (DHK) avaliou o artigo e tomou a decisão em conformidade. Esta revisão sistemática foi registrada no banco de dados PROSPERO, um registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas (National Institute for Health Research, Reino Unido; pré-protocolo do Center for Reviews and Dissemination (CRD),42018107073).

Protocolo e registro Critérios de eleição

Os estudos foram selecionados com base nas questões do PICO:

“Participantes” = Pacientes que foram irradiados e reabilitados com próteses implanto suportadas; “Intervenção” (exposição) = Pacientes irradiados que receberam Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento adjuvante à instalação dos implantes; “Comparações” = Pacientes irradiados que receberam implantes, mas não foram submetidos à Oxigenoterapia Hiperbárica; "Resultado" = Taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: Língua inglesa; Estudos em humanos: Cada estudo precisou apresentar um grupo de pacientes irradiados que receberam e não receberam OHB como adjuvante para a instalação de implantes dentários; dose de radiação mínima de 50 Gy; casos clínicos com um mínimo de 5

pacientes; estudos com pelo menos 12 meses de acompanhamento; estudos retrospectivos e prospectivos.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: estudos em animais; pacientes irradiados que receberam OHB para instalação de implantes extraorais; pacientes que receberam OHB de forma terapêutica para ORN; pacientes que receberam doses de radiação < 50 Gy.

Estratégia de busca

Foi realizada uma busca por estudos relevantes publicados em língua inglesa, utilizando os seguintes bancos de dados: PubMed/Medline, Science Direct, Embase e Cochrane Library, entre janeiro de 1985 e julho de 2018. A busca foi realizada utilizando as seguintes palavras-chave: “Dental implants”, “Irradiated patients”,

“Hyperbaric oxygen”. Todos os estudos foram selecionados por título e resumo, segundo os critérios de inclusão e exclusão. Além disso, foi realizada uma busca manual de periódicos específicos durante o período de janeiro de 2018 até julho de 2018, incluindo: International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery; Clinical Oral Implants Research; International Journal of Oral & Maxillofacial Implants; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Craniofacial Surgery; Special Care Dentistry; Head & Neck; Radiology Oncology; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Oral Endodontology; Clinical Oral Investigations; Oral Oncology; Journal of Periodontal & Implant Science; e British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

Confiabilidade e avaliação de qualidade

Todos os pesquisadores contribuíram com a execução desta revisão sistemática. Todos os estudos selecionados foram extensiva e sistematicamente analisados, com a finalidade de identificar possíveis vieses entre a administração de

OHB e a instalação de implantes. A avaliação de qualidade das metodologias de estudo foi realizada de acordo com as diretrizes da declaração PRISMA. A qualidade de cada estudo incluído nesta revisão foi avaliada usando a escala do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica Australiana (NHMRC). Considerando essa classificação, os estudos selecionados podem estar em um nivel III-3¹⁶. Foram excluídos estudos que apresentaram doses inferiores a 50 Gy, ou com dados inconsistentes, e estudos sem grupo de caso (+OHB) e controle (-OHB).

Análise de dados

Para cada artigo, foram identificados os seguintes dados: (1) primeiro autor, (2) ano de publicação, (3) tipo de estudo, (4) número total de pacientes, (5) idade média dos pacientes, (6) faixa da dose de radiação mínima e máxima, (7) tempo médio de intervalo entre final da radioterapia e a instalação do implante, (8) número total de implantes, (9) número de implantes instalados na maxila ou mandíbula, (10) número total de implantes e número de pacientes que receberam OHB, (11) número total de implantes e número de pacientes que não receberam OHB, (12) local e número de implantes perdidos, (13) complicações clínicas, (14) ORN, (15) taxa de sobrevivência, (16) período de acompanhamento.

Síntese de dados

Os estudos incluídos e excluídos foram extensivamente comparados, para a obtenção final dos estudos. Os dados foram registrados e resumidos para análises qualitativas e quantitativas, para permitir comparações entre os estudos selecionados. Foi considerada a análise dos seguintes dados, para o grupo caso (+OHB) e o grupo controle (-OHB): (1) primeiro autor e ano de publicação; (2) número de pacientes; (3) número de implantes; (4) número de falhas; (5) número de falhas por local de instalação (maxila ou mandíbula); (6) taxa de sobrevivência; (7)

taxa de sobrevivência geral. Os dados foram representados com tabelas e figuras, e analisados usando o risco relativo, o método de Mantel-Haenszel, e o software estatístico R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2018)¹⁷.

Análise estatística

Os dados quantitativos dos estudos foram tabulados, e permitiram avaliar se a taxa de sobrevivência dos implantes foi maior nos pacientes que receberam OHB ou não, calculando a taxa de sobrevivência de cada estudo, o número de falhas e o local de instalação do implante (maxila ou mandíbula).

Foi realizado um teste estatístico a fim de verificar se existe um nível de significância de 5%, no grupo caso (Com OHB) e no grupo controle (sem OHB). Se o Risco Relativo for maior do que 1, então o implante falhar quando o paciente é submetido à oxigenoterapia é maior do que o risco de falhar quando o paciente não é submetido. Da mesma forma, se o Risco Relativo for menor do que 1, então o risco de o implante falhar quando o paciente não é submetido à oxigenoterapia é maior do que o risco de falhar quando o paciente é submetido. Segundo o local de instalação do implante, se o Risco Relativo for maior do que 1, então o risco de o implante falhar quando ele é feito no maxilar é maior do que o risco de falhar quando o implante é feito na mandíbula. Da mesma forma, se o Risco Relativo for menor do que 1, então o risco de o implante falhar quando ele é feito na mandíbula é maior do que o risco de falhar quando é feito no maxilar.

RESULTADOS Resultados gerais

A pesquisa na base de dados resultou em 72 estudos. Foram removidos quatro estudos duplicados, ficando 68 estudos, que foram selecionados pelo título.

Cinquenta e nove estudos foram excluídos por não cumprirem os critérios de

elegibilidade, e nove estudos foram selecionados com base nos resumos. Sendo aplicados os rigorosos critérios de exclusão, e com base no texto completo, foram removidos seis estudos (ARCURI et al., 1997; GRANSTRÖM et al., 1999;

GRANSTRÖM, 2005; BARROWMAN et al., 2011; MANCHA et al., 2012; YIQUN WU et al., 2016).

A Tabela 2 ilustra os critérios que foram aplicados para exclusão destes estudos. Finalmente, seguindo o processo de elegibilidade e avaliação de qualidade, foram incluídos 3 estudos (Figura 1 e Tabela 1).

Análise quantitativa e qualitativa

Os resultados foram apresentados conforme a Tabela 3. Todos os estudos foram séries de casos retrospectivos (AUGUST et al., 1998; COTIC et al., 2016;

CURI et al., 2018), variando de 1998 a 2018. Um estudo não forneceu informação sobre a taxa de sobrevivência dos implantes do grupo caso e do grupo controle, só forneceu a taxa de sobrevivência geral do estudo (COTIC et al., 2016); outro estudo não reportou dados sobre a taxa de sobrevivência de ambos os grupos e a taxa de sobrevivência geral, mas pela análise do artigo, foi demonstrado que não houve falha dos implantes em nenhum dos grupos após a instalação (AUGUST et al., 1998).

Sobrevivência do implante

Foi identificado o risco de um implante falhar quando o paciente é submetido à oxigenoterapia hiperbárica (caso) e quando não é (controle), utilizando a taxa de sobrevivência. O artigo de Cotic et al. (2016) não foi considerado nessa análise, pois não foi reportada a taxa de sobrevivência dos implantes nos grupos caso e controle.

Foi calculada a quantidade de implantes que sobreviveram em cada um dos grupos (caso e controle) nos artigos de August et al. (1998) e Curi et al. (2018). O

estudo de August et al. (1998) não apresentou falhas dos implantes: todos os implantes sobreviveram nos dois grupos.

Podemos observar na Tabela 4 e na Figura 2 que no artigo de Curi et al.

(2018) o risco observado é maior do que 1 (2.03). Foi realizado um teste estatístico a fim de verificar se existe um nível de significância de 5%, resultando que o risco no grupo controle é igual ao risco no grupo caso. Como o p-valor de tal teste é 0.25, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente nos dois grupos.

Falha dos Implantes

Nesta seção avaliou-se o risco de um implante falhar quando o paciente foi submetido à oxigenoterapia hiperbárica (caso) e quando não foi (controle), utilizando o número de falhas como medida de sobrevivência. Considerando o número de falhas ao invés da taxa de sobrevivência, foi possível estudar os três artigos, pois todos apresentam o número de implantes que falharam.

Observamos na Tabela 5 os riscos relativos de cada estudo. No artigo de Curi et al. (2018), o risco observado foi maior do que 1 (1.09). Por outo lado, no artigo de Cotic et al. (2016), temos um risco relativo menor do que 1 (0.36). Aplicando o Método de Mantel-Haenszel, temos que o Risco Relativo agregado menor do que 1 (0.64). Como o p-valor do teste para o artigo de Cotic et al. (2016) é de 0.05, concluímos que há uma significância de 5%, ou seja, o risco de um implante falhar é maior quando o paciente não é submetido à oxigenoterapia hiperbárica. Entretanto, pelo artigo de Curi et al. (2018), não temos evidências de que o risco difere entre os pacientes que foram ou não submetidos à oxigenoterapia. Quando agregamos os dois artigos, também não obtemos evidências de que o risco difere entre os pacientes que foram ou não submetidos à oxigenoterapia (Figura 3).

Local dos Implantes

Nesta seção foi calculado o risco de um implante falhar quando ele foi feito na mandíbula e no maxilar. O artigo de August et al. (1998) não foi considerado, pois, além de todos os implantes terem sido feitos na mandíbula, não houve falhas nos implantes desse artigo.

A quantidade de implantes que sobreviveram em cada um dos grupos (caso e controle) foi calculada segundo o local de instalação, nos artigos de Cotic et al.

(2016) e Curi et al. (2018), respectivamente.

Observamos na Tabela 6 que no artigo de Cotic et al. (2016), o Risco Relativo foi menor do que 1 (0.86). Por outro lado, no artigo de Curi et al. (2018), o risco observado é maior do que 1 (1.59). O risco relativo agregado fica maior do que 1 (1.21), o que sugere que o risco de falha é maior quando o implante é feito no maxilar (cf. Tabela 13). Como os p-valores dos testes que determinam se os riscos relativos são 1 são todos maiores do que 0.05, ou seja, não há evidências de que o risco de um implante falhar dependa do local onde ele foi feito. A Figura 4 apresenta os riscos relativos e os intervalos de confiança apresentados.

DISCUSSÃO

É importante mencionar que os protocolos de radioterapia para tumores de cabeça e pescoço consistem em doses de radiação de 50 a 70 Gy¹⁸. Esse aspecto foi o critério de inclusão mais importante para a seleção de nossos estudos, pois os pacientes que são tratados com doses de radiação menores que 50 Gy apresentam uma taxa maior de sobrevivência dos implantes quando comparados com pacientes que recebem doses de radiação maiores que 50 Gy¹⁹. Doses de radiação superiores a 65 Gy aumentam o risco de desenvolver ORN, e há maior risco para o insucesso dos implantes instalados²⁰.

Autores mencionam que a capacidade regenerativa do tecido ósseo pode ser comprometida se a dose de radiação for superior a 40 Gy²¹, e relatam que a redução do potencial de cicatrização óssea está relacionada a uma dose de radiação maior que 55 Gy^22,23. Por esse motivo, houve uma limitação na amostra e apenas 3 estudos foram finalmente selecionados, pois preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Essa poderia ser a principal observação para estudos de revisões sistemáticas que foram publicados^23,24, sem levar em consideração este ponto importante, e que poderia deixar um viés mais marcado, pois está sendo considerada a análise da taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados com doses menores que as consideradas no protocolo¹⁸ na região de cabeça e pescoço.

A OHB tem sido utilizada como um recurso adjuvante na cirurgia de implantes dentários em pacientes irradiados, com intuito de prevenir os efeitos imediatos e tardios causados pela radioterapia, como a xerostomia, o trismo, a atrofia de mucosas, a cárie de radiação e a osteorradionecrose⁸. O protocolo utilizado para a administração do OHB é o estabelecido por Marx²⁵, consistindo de 20 sessões antes da cirurgia de implante e 10 sessões após a cirurgia.

Shaw et al. relataram a instalação de 192 implantes em 34 pacientes irradiados (40-66 Gy). No grupo de pacientes que receberam OHB, 15 dos 77 implantes instalados foram perdidos e no grupo controle 17 dos 95 implantes foram perdidos. Os autores afirmam que os implantes perdidos não foram influenciados pela OHB e consideram que essas perdas estão relacionadas ao tipo de osso do hospedeiro, porque 13% dos pacientes que receberam a instalação dos implantes na mandíbula perderam pelo menos um implante, e para a maxila essa porcentagem sobe para 40%. Os autores concluem que a taxa de sobrevivência dos implantes é

maior na mandíbula que na maxila, e que o uso da OHB não influencia na sobrevivência dos implantes²⁶.

Em outro estudo, publicado por Hadil et al. há a conclusão de que a OHB acelera a taxa de diferenciação osteoblástica, devido ao aumento da atividade da fosfatase alcalina e a expressão do colágeno tipo¹³. Esses resultados nos levam a acreditar que os efeitos da OHB poderiam melhorar a taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes irradiados. Entretanto, Curi et al. relataram em estudo que a OHB foi especificamente indicada para pacientes que apresentavam doses de radiação muito altas, pacientes que iriam receber implantes na mandíbula em condições de maior risco de apresentar ORN⁹.

No estudo publicado por Mancha et al. observa-se que a administração de OHB foi realizada de forma terapêutica para tratar a ORN em 5 pacientes, que depois de curados foram reabilitados com implantes²⁷. Estudo de Arcuri et al. (1997) também mostra que todos os pacientes irradiados receberam OHB como adjuvante para a instalação de implantes. Os autores mencionam que a associação do implante e a OHB proporcionou maior sucesso para a taxa de sobrevivência do implante²⁸.

Quando analisamos os estudos selecionados de nossa revisão, considerando o número de falhas de cada estudo^9,11, nenhuma evidência foi encontrada de que o risco de perder um implante é diferente no grupo que recebeu ou não a OHB. Esses resultados indicam que um implante pode falhar em um paciente, independentemente de ser ou não administrada a OHB. Por esta razão, deve-se considerar cuidadosamente tais resultados, devido às limitações da nossa amostra, sendo fornecidos pelo cálculo de 2 dos nossos 3 estudos.

O local de instalação dos implantes é um fator a ser analisado, sendo que Buddula et al. relataram a instalação de 271 implantes em 41 pacientes irradiados por 50 Gy. A taxa de sobrevivência em 5 anos para os implantes instalados em mandíbula foi de 93,6% e para a maxila foi de 80,5%. Ainda nesse mesmo estudo, os autores observaram uma maior tendência para falha/insucesso dos implantes em regiões posteriores em comparação à região anterior. Os autores concluem que os implantes instalados no osso irradiado têm uma alta tendência à falha e que a taxa de sobrevivência está relacionada ao sítio anatômico (maxila, mandíbula, região anterior e região posterior)²⁹. Chrcanovic et al. em sua revisão sistemática, mencionam que os implantes instalados na mandíbula têm uma menor taxa de sobrevivência quando comparados à maxila. Esses resultados são atribuídos porque a maxila é um osso menos denso e mais vascular que a mandíbula²⁰.

Estudo publicado por Curi et al. avaliou 169 implantes instalados em 35 pacientes irradiados. Os resultados mostraram falha de 5 implantes na maxila e 7 implantes na mandibula. Os autores mencionam que o menor resultado na mandíbula poderia ser devido à maior densidade óssea, que diminui o suprimento vascular quando comparado com a maxila⁹. Os resultados desta presente revisão sistemática, com base nos estudos incluídos^9,11, revelou que o risco de um implante falhar não depende do local onde seja feito (maxila ou mandíbula). Com relação ao estudo de August et al.¹⁰, este não foi considerado para análise, pois não apresentou falhas nos implantes que foram instalados, por isso a amostra foi menor e espera-se que novos estudos fortaleçam esses resultados.

Na revisão sistemática e meta-análise publicada por Shah et al. foi observada uma menor taxa de falha dos implantes no grupo que recebeu a OHB (9,21%) em comparação com o grupo que não recebeu (22,44%). Os autores apontam que uma

das limitações desse estudo foi a quantidade de dose de radiação administrada, de modo que os 14 estudos selecionados para sua análise apresentavam uma dose mínima de radiação de 25 Gy até 145 Gy²⁴. Não preenchendo, assim, os protocolos de radioterapia aplicados em pacientes com tumores de cabeça e pescoço¹⁸.

Na revisão sistemática publicada por Coulthard et al. foram identificados ensaios clínicos randomizados para medir os resultados de implantes dentários em pacientes que receberam radioterapia. 26 pacientes foram randomizados para terapia com OHB e sem terapia OHB. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para cada grupo em relação à prótese ou falha do implante, complicação pré-implantação ou pós-implantação, ou satisfação do paciente. Os autores mencionam que esse estudo teve um alto risco de viés²³. Essa revisão não é clara quando mostra seus resultados ou a dose de radiação de seus participantes.

Em conclusão, considerando a taxa de sobrevivência, com base nos estudos incluídos em nossa revisão sistemática⁹, não houve evidências de que o risco de um implante falhar seja diferente nos dois grupos. Segundo o número de falhas dos implantes, considerando os dois estudos para análise desta revisão sistemática^9,11, não foi observada evidência de que o risco de o implante falhar seja diferente entre pacientes que foram ou não submetidos à OHB. Segundo o local de instalação do implante e considerando a análise de nossos estudos^9,11, não foi observada evidência de que o risco de um implante falhar dependa do local onde ele foi feito (maxila ou mandíbula). Diante desses resultados, por meio deste estudo pode ser afirmado que mais pesquisas clínicas são necessárias para fortalecer os resultados aqui apresentados.

Agradecimentos

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Aprovação ética

Nenhuma aprovação ética foi necessária para este estudo.

Consentimento do paciente Não requerido.

Recordsidentifiedthrough databasesearching

(n=72)

ScreeningIncludedEligibilityIdentification

Additionalrecordsidentified throughothersources

(n=0)

Recordsafterduplicatesremoved (n=4)

Recordsscreened (n=68)

Recordsexcluded (n=59)

Full-textarticlesassessed foreligibility

(n=9)

Full-textarticlesexcluded, withreasons

(n=6)

Studiesincludedin qualitativesynthesis

(n=3)

Studiesincludedin quantitativesynthesis

(meta-analysis) (n=3)

Figura 1. Fluxograma da estratégia de busca para a revisão sistemática.

Tabela 2. Estudos excluídos da revisão sistemática

RT: Radioterapia; OHB: Oxigenoterapia Hiperbárica; ORN: Osteorradionecrosis; NR: Não Reportado Tabela 1. Estudos incluídos na revisão sistemática

RT: Radioterapia; OHB: Oxigenoterapia Hiperbárica

RR: Risco Relativo

Tabela 4. Análise considerando a taxa de sobrevivência do implante Tabela 3. Estudos incluídos para análise da revisão sistemática

NR: Não Reportado

Figura 2. Riscos relativos de falha entre os grupos caso e controle.

Considerando a taxa de sobrevivência

RR: Risco Relativo Tabela 5. Análise considerando o número de falhas

Figura 3. Riscos relativos de falha entre os grupos caso e controle.

Considerando o número de falhas

RR: Risco Relativo

Tabela 6. Análise considerando o sítio anatômico de instalação do Implante

Figura 4. Riscos relativos de falha entre os sítios anatômicos (mandíbula e maxila)

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