Influência do laser de baixa intensidade em lesão experimental periférica do nervo isquiático em ratos: Uma abordagem crítica.
ESTEVES, B. A. Influência do laser de baixa intensidade (LLLT) em lesão periférica experimental do nervo isquiático em ratos: Uma abordagem crítica. 2019. Dissertação (Mestrado em Biociência Animal) – Universidade de Cuiabá. Cuiabá, 2019.
RESUMO
Introdução: As lesões periféricas são muito comum e são ocasionadas por acidentes mecânicos, térmicos, químicos ou por danos isquêmicos resultantes principalmente de acidentes traumáticos ou de algumas doenças degenerativas. A gravidade da lesão vai determinar o grau de recuperação funcional. Há várias formas de tratamento e dentre as não cirúrgicas cita-se o laser de baixa potência. A radiação do laser apresenta propriedades terapêuticas as quais promovem ações de natureza analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante. Todavia, ainda há necessidade de estudos abordando o melhor protocolo para sua utilização. Objetivo: Fazer um levantamento para analisar a efetividade e os benefícios da intervenção do laser terapêutico de baixa intensidade em lesões de nervos periféricos. Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo de revisão de literatura com pesquisa dos artigos nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais: SCIELO, PUBMED e GOOGLE ACADÊMICO no período de 2006 a 2019, onde foram incluídos os que realizaram protocolos de indução da lesão nervosa periférica e, posteriormente tratamento com laserterapia. Também foi avaliada a qualidade metodológica, levando em consideração a presença de grupo controle, estudos aleatórios, tamanho da amostra, parâmetros do uso do laser e, os estudos sem a descrição dessas características foram excluídos. Resultados: Os estudos foram selecionados e analisados de acordo com os critérios de Dos 28 estudos selecionados, 10 foram incluídos nesta revisão sistemática, após analisados os critérios e elegibilidade. Conclusão: a terapia com aplicação do laser de baixa intensidade, contribuiu para o estímulo de regeneração nervosa decorrente da lesão por esmagamento do nervo isquiático de ratos, porém os parâmetros utilizados são variados o que dificulta uma comparação entre os estudos.
ESTEVES, B. Influence of low intensity laser on peripheral lesion of the sciatic nerve: A critical approach.2019. Dissertation (Master's degree Animal Biosciences) University of Cuiabá. Cuiabá, 2019.
ABSTRACT
Introduction: Peripheral injuries are very common and are caused by mechanical, thermal, chemical or ischemic injuries resulting mainly from traumatic accidents or some degenerative diseases. The severity of the injury will determine the degree of functional recovery. There are several forms of treatment and among the non-surgical ones are low power laser. Laser radiation has therapeutic properties which promote analgesic, anti-inflammatory and healing actions. However, there is still a need for studies addressing the best protocol for its use. Objective: To survey the effectiveness and benefits of low-level laser intervention in peripheral nerve injuries. Materials and methods: A literature review study was conducted with search of articles in the national and international electronic databases: SCIELO, PUBMED and GOOGLE ACADEMIC from 2006 to 2019, including those who underwent injury induction protocols. peripheral nerve and later laser therapy treatment. Methodological quality was also evaluated, taking into account the presence of control group, randomized studies, sample size, laser use parameters, and studies without a description of these characteristics were excluded. Results: The studies were selected and analyzed according to the criteria. Of the 28 selected studies, 10 were included in this systematic review, after analyzing the criteria and eligibility. Conclusion: the therapy with the application of low intensity laser contributed to the nerve regeneration stimulation resulting from the sciatic nerve crush injury in rats, but the parameters used are varied, which makes comparison between studies difficult.
Introdução
A lesão do nervo periférico é um problema em larga escala que afeta mais de um milhão de pessoas em todo o mundo anualmente (SUN et al. 2009). Estas lesões representam um dos grandes problemas econômicos e sociais na área da saúde, sendo que em medicina veterinária é também um obstáculo ao bem-estar animal (KINGHAM et al., 2007).
As lesões traumaticas em nervos periféricos são comum e os traumas costumam ser por avulsão, compressão, esmagamento ou secçao parcial ou total, resultando na interrupção de impulsos nervosos. Esse processo pode levar a diminuição da sensibilidade e motricidade, levando a alterações nervosas e musculares (MENDONÇA, 2002)
Conforme Seddon (1975) a classificação das lesões dos nervos periféricos estão relacionadas com o grau de ruptura das estruturas internas do nervo periférico, que está correlacionada com o prognóstico de recuperação, sendo dividida em neuropraxia, axoniotmese e neurotmese. São considerados os fatores que influenciam na regeneração da fibra nervosa como o nível da lesão, o tipo e diâmetro das fibras nervosas lesadas, idade, tempo de denervação e outras variáveis individuais.
O SNP tem grande capacidade de regenerar após uma lesão traumática, mesmo no caso de transecção, mas a recuperação funcional nem sempre ocorre completamente (HOFFMAN,2010). O diagnóstico precoce da lesão do nervo periférico é essencial no estabelecimento de abordagens terapêuticas eficazes.(TERENGUI)
Apesar dos nervos periféricos se regenerarem e consequentemente, restaurarem as funções nervosas perdidas, sabe-se que a recuperação morfológica e funcional após uma lesão nervosa, dificilmente é completa e perfeita, mesmo quando são aplicadas técnicas modernas e sofisticadas de reconstrução (MENDONÇA, 2002).
Entende-se, portanto que além de técnicas cirúrgicas, é necessário o uso de meios físicos que auxiliem no melhor prognóstico de reabilitação funcional (RASP,2002).
No final dos anos 70, foi relatado que a energia do laser afeta a regeneração de nervos periféricos traumaticamente lesados.( ROCHKIND, 1988). A estimulação do Laser de baixo intensidade é uma técnica eficiente para a recuperação nervosa (SHEN et al, 2013). A intervenção do laser de baixa intensidade pode melhorar a função motora, melhorar reação eletrofisiológica, reduzir a atrofia muscular,e promover a recuperação histomorfométrica (BROICHSITTER et al. 2014).
Há uma grande variedade de tratamento com lasers encontrada na literatura a fim de promover melhoras em tecidos, no entanto o sucesso da terapia de baixa potência e seus
respectivos efeitos mostra-se dependente do comprimento de onda, potência, dose e tempo aplicados (PINTO et al.2009).
A terapia com laser tem sido administrada com o objetivo analgésico, antiinflamatório, anti edematoso e preservação de tecidos e nervos ao local da injúria. Tais efeitos podem ser alcançados através de comprimentos de onda entre 600 e 1000nm e potências de 1mW a 5W/cm2 (ENVEMEKA,2001).
Conforme Nogier et al( 2006), descreve que um tecido quando irradiado algumas de suas substancias irão absorver o laser de maneira especial. A ação celular será diferente ao receber um raio de 904nm ou 600nm. Afirma que para um bom tratamento com laserterapia não é a questão de potência, mas sim a longitude de onda.
Vários comprimentos de onda do laser estão sendo avaliados. Existem inúmeras publicações, sobre a aplicabilidade da laserterapia, mas a descrição dos parâmetros de irradiação, dose e potência média, tempo entre outros, não seguem um padrão, o que traz discussões sobre os resultados obtidos e dificuldades comparativas dos mesmos (REIS et al., 2009).
Desta forma o objetivo deste estudo foi verificar os benefícios da terapia por laser de baixa intensidade em vários comprimentos de onda na regeneração nervosa periférica.
Metodologia
Este é um estudo de revisão sistêmica, desenvolvida com produção cientifica, utilizando métodos coerentes e sistemáticos para identificar e avaliar criticamente os artigos tendo como tema influência do laser de baixa intensidade (LLLT) em lesão periférica do nervo isquiático.O trabalho foi estruturado por etapas: 1) Identificação do tema e elaboração da questão da pesquisa ;2)Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3) Avaliação dos estudos incluídos na revisão; 4)Intervenção dos resultados; 5) Apresentação sistematizada do conhecimento. Para a seleção dos artigos incluídos nessa revisão sistemática foram realizados buscas na base de dados disponíveis na internet Scientifc Eletronic Libiray OnLine (SCIELO) e nas bases de dados do National For Biotichnology Information (PUBMED) e GOOGLE ACADÊMICO e para esse fim, foram utilizados os descritores de busca: laser terapêutico, isquiático, axionotmese. Estes foram submetidos através do cruzamento utilizando o operador boleano “AND” na tentativa de encontrar a produção científica correspondente. Também foram utilizados literatura para o estudo. A coleta ocorreu entre dezembro de 2018 á abril de 2019. Foram incluídos artigos de pesquisa em periódico nacional
e internacional, indexados e publicados em 2006 a 2019, visando uma melhor atualização referencial e / ou bibliografia que objetivam caracterizar os efeitos comprovados da radiação do laser de baixa intensidade em lesões de nervos periféricos. Os trabalhos selecionados foram recuperados na integra e analisados em profundidade quanto parâmetros, dosagem, tipo de lesão e tempo de tratamento com laser terapêutico. Foram excluídos artigos incompletos e que não se encaixavam nos critérios de inclusão do estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na busca inicial foram encontrados inúmeros artigos, porém quando elencados os critérios de ano de publicação, este número reduziu para 186 artigos sobre a laserterapia de baixa frequência, porém apenas 28 foram selecionados para análise, e destes somente 10 foram incluídos na revisão literária, pois os mesmos se tratavam de pesquisa a campo (Tabela 1 - Anexos).
Muitos estudos sobre a regeneração nervosa periférica são realizados em pequenos animais, nomeadamente em ratos, cuja velocidade de regeneração favorece os estudos. O nervo ciático de ratos é um padrão confiável para estudar diferentes tipos de lesões e métodos (BRIDGE et al, 1984). A maioria dos estudos relataram efeitos benéficos da terapia
28 Selecionados pelo título/ resumo
158 Excluídos pelo título/ resumo
9 Incluídos na
revisão 19 Excluídos pelas seguintes razões:
Dados do experimento incompletos; sem descrição detalhada do modelo de
lesão, parâmetros e/ou desfechos que não incluíam avaliação funcional ou
análise morfológica. 186 Estudos identificados através da pesquisa em bancos de dados
do laser sobre o tecido nervoso periférico (REIS et al., 2009; TAKHTFOOLADI et al., 2012;) Porém os parâmetros utilizados para a irradiação do laser são discordantes entre os autores, pois há várias combinações para seus parâmetros. Ocorre divergência na reprodução metodológica nos protocolos de sua utilização. Hamblin (2006) afirma que os diferentes comprimentos de onda atuam por mecanismos distintos, e assim influenciam a absorção e difusão da radiação.O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do laser de baixa intensidade em vários comprimentos de onda na regeneração nervosa e recuperação funcional do nervo. Portanto nos estudos de GONÇALVES et al ( 2010) foram observados que os ratos submetidos a irradiação de laser laser 830 nm, melhoraram significativamente a quantidade de infiltrado inflamatório através da laserterapia. Esse achado está de acordo com outros autores que descrevem sobre o efeito do laser na ação antiinflamatória (GEORGE,2004; FREITAS,2001;MENDONÇA, 2003; SHACKLOCK, 1995). Foi também observado na pesquisa de Marcolino et al,(2010) que o uso do laser de AsGaAl (830 nm) por 21 dias consecutivos, apresentou resultados positivos. Os autores afirmam que o laser de AsGaAl (830 nm) foi eficaz no estímulo da aceleração da recuperação funcional dos animais estudados. Esses dados também corroboram com estudos de Endo,(2008) e Belchior et al (2009).Todavia o grupo submetido a irradiação do laser mostrou ser mais eficaz quando comparados com o grupo controle. Em contrapartida Sene et al (2006) em seu experimento utilizou o mesmo comprimento de onda de 830 nm com doses de 5 j/cm , 10 j/cm e 20 j/cm em 3 grupos e não obteve resultados positivos. Foi feito análise funcional do ciático (IFC) onde os dados foram lançados na fórmula de Bain et al, (1989) e análise morfométrica. Gigo-Benato, (2004) explica que fatores como o tempo de aplicação do laser, e a emissão pulsada do laser de baixa intensidade podem influenciar a ausência de efeito do laser na regeneração nervosa. Explicação pela qual demonstra que tal recurso não foi capaz de promover resultados benéficos na regeneração nervosa.
Segundo Karvat et al (2014) seu experimento juntou duas técnicas; a aplicação do laser de baixa intensidade 830 nm com a mobilização neural. O resultado não foi eficaz para aumentar o limiar nociceptivo à pressão de ratos submetidos ao modelo experimental de ciatalgia e histologicamente também não demonstrou melhoras na regeneração do tecido nervoso. OLIVEIRA (2007) assegura que para efetivar a técnica de mobilização neural deve realizar o exercício com resistência, através de comando verbal, o que em seres humanos pode-se fazer, mas em ratos isso não acontece. Isso pode causar falha no experimento. Porém o estudo de Bertolini et al (2009) foi semelhante utilizando as duas técnicas e observou-se que ambas foram eficazes para diminuir a nocicepção, sendo a mobilização
neural o mais eficiente, mas vale resaltar que nesse ultimo estudo o gênero e modelo animal (ratas) eram diferentes.
Mendonça et al (2014) através de experimento com a técnica de tubulização e o laser de baixa intensidade AsGa 830 nm irradiados sobre a medula espinhal entre L3 á L6 e no o trajeto do nervo até a articulação do joelho, observou alteração da marcha de todos os animais, em ambos os grupos. Porém os autores não observaram melhoras motoras aos ratos tratados com laserterapia e destaca que o ângulo de Tarso é mais satisfatório para detectar alterações por não sofrer influência das contraturas musculares. Concordam os pesquisadores BAUMAN & CHANG (2010) e JOÃO et al. (2010) que o método de mensuração do AT tenha se revelado melhor do que o IFC. Experimentos de BONIFÁCIO ( 2013) também concorda em pesquisa com tubulização e laserterapia de 830nm que não se observa melhora funcional motora do nervo isquiático dos ratos e que o método de aferição pelo Ângulo do Tarso demonstra-se mais adequado para detectar alterações motoras por não sofrer influência das contraturas musculares.
Ainda sobre a aplicação de laserterapia com comprimento de onda 830nm e baixa potência Wang et al (2014) em seu experimento identificou que o uso de parâmetros de dosimetria 3 e 8 jaules é eficiente para estimular a regeneração nervosa periférica e modificar alterações morfológicas nos marcadores de crescimento. Sua pesquisa consiste em lesão por esmagamento. Os pontos estimulados com o LLLT obtiveram um aumento da espessura da mielina do nervo esmagado com schwann reativo. A cirurgia para lesão nervosa é utilizada porém abordagem não cirúrgica como a técnica fototerapia é destacado por autores como Al-Majed, 2000; Gordon, 2009 para a recuperação nervosa.
A fototerapia com comprimento de onda menor como o laser de 650 nm também foram observados nesse estudo. Bjordal (2008) baseado em suas pesquisas afirma que a Associação Mundial para Terapia com Laser padronizou algumas dosagens para humanos, onde cada tipo de tecido a ser estimulado, há doses e comprimentos de ondas indicados. Nos estudos de Tuba et al (2013) reconhece que a fototerapia de 650nm com dose de 10J/cm2 por 14 dias consecutivos, tendo a aplicabilidade desde o dia da injuria com deteriorização suficiente do axônio melhora significativamente o edema e promove regeneração nervosa periférica. Os autores destacam que poucos estudos são identificados a importância do laser na fase inicial da lesão, ou seja, nos primeiros dias da radiação. Confirmam a falta de estudo os autores Mohammed (2007) e Chen YS ( 2005) . GONÇALES et al (2010) também deixa evidenciado a melhora com a fototerapia nos primeiros dias de tratamento, principalmente para a diminuição do infiltrado inflamatório, corrobando com esse trabalho.
Foi observado nos estudos de Barez et al (2017) que a terapia do laser acelera positivamente a regeneração nervosa periférica. Afirma que no 3 dia de tratamento com a fototerapia já se evidencia a aceleração significativa na vascularização, gerando a cicatrização tecidual. Autores como Posten (2010); Tatarunas et al (1998) e Elwakil (2007) em seus experimentos asseguram que o laser terapêutico provoca efeitos na fase inflamatória, mas que estimula um processo de cicatrização mais harmônico e organizado. Acredita-se que seja resultado da fatores angiogênicos , auxiliando e acelerando a regeneração nervosa (BASSO, 2013; SAFAVI, 2008) . Estudos de Lins (2010) também concordam que a angiogênese, formação de vasos sanguíneos a partir de vasos pré-existentes contribui para o processo de cicatrização. O estudo mostrou diminuição significativa na degeneração waleriana após terapia com laser LLLT, aprovando que a fototerapia afeta o crescimento axonal e a regeneração. TAKHTFOOLADI et al. (2012) também observou maior quantidade de vasos sanguíneos e menor degeneração Walleriana após a aplicação com laser.
CAMARGO et al (2006) observou em seu estudo de irradiação do laser de baixa potência (AsGa) e (He Ne) promovem aceleração de regeneração no nervo periférico lesionado. Apresenta destaque para o HeNe que provocou melhoras no IFC e evidencia que ocorreu após 14 dias de aplicação. A elucidação se dá pela interação do laser nos tecidos neural, até 7 dias ainda não se atingiu um limiar energético suficiente para desencadear reações sobre os tecidos, o que confirma as pesquisas da Associaçao Mundial para Terapia com Laser que padronizou algumas dosagens para humanos, de forma que, para cada tipo de tecido a ser tratado, há doses e comprimentos de ondas indicados (Bjordal et al,2008). Corrobando para essa explicação Olson et al(1981) afirma em seus estudos que existe um efeito crescente e acumulativo de energia necessária para desencadear uma resposta neuronal. O estudo retifica que para uma boa resposta fisiológica com a terapia a laser e é necessário 14 dias de irradiação consecutiva para o laser (HeNe) e 21 dias de irradiação consecutiva para o laser (AsGa). LINS (2010) e CATÃO (2004) assegura que a resposta da bioestimulação depende diretamente do comprimento de onda, da forma que, quanto menor o comprimento de onda maior será a sua ação nos tecidos.
Conclusão
Apesar de inúmeros estudos científicos incluidos nessa revisão sistemática, a maioria concorda que a irradiação do laser de baixa potência possui efeito positivo já nos primeiros dias de tratamento para a modulação do infiltrado inflamatório e após 21 dias para a
regeneração do nervo periférico injuriado, sendo mais eficaz em tratamento com dias consecutivos e não alternados. Comprimentos de ondas maiores são mais eficientes como conduta escolhida. Ainda há necessidade de mais pesquisas para elucidar os parâmetros utilizados na fototerapia, principalmente a dosagem, pois estes são variados o que dificulta uma comparação entre os estudos.
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