PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM BIOCIÊNCIA ANIMAL
ADRIANA BUOGO ESTEVES
A INFLUÊNCIA DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE EM LESÃO EXPERIMENTAL PERIFÉRICA DO NERVO ISQUIÁTICO EM RATOS.
Cuiabá 2019
A INFLUÊNCIA DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE EM LESÃO EXPERIMENTAL PERIFÉRICA DO NERVO ISQUIÁTICO EM RATOS
Cuiabá 2019
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biociência Animal da Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Biociência Animal.
Orientadora Prof. Dra. Fabiola Cristiane Rego Grecco
A INFLUÊNCIA DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE (LLLT) EM LESÃO PERIFÉRICA DO NERVO ISQUIÁTICO
Dissertação apresentada à UNIC, no Mestrado em Biociência Animal, área e concentração em Saúde Animal como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
BANCA EXAMINADORA
Profª Dra. Fabíola Cristine de Almeida Rêgo Grecco Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
Prof. Dr. Marcelo Marques Silveira
Secretária do Estado de Educação de Mato Grosso
Prof. Dr. Alexandre Mendes Amude Universidade de Cuiabá - UNIC
Cuiabá, 09 de agosto de 2019.
Dedico este trabalho a minha família e amigos.
Agradeço á Deus e a toda espiritualidade a qual acredito e que me fortalece na fé.
Aos meus pais que me deram a vida e sempre me estimularam a acreditar e nunca desistir dos meus sonhos. Com amor me ofereceram tudo que eu precisava, me protegeram e me ensinaram que o conhecimento é o que nos move e nos faz crescer!
A minha querida irmã Fabiana que em tudo na minha vida esteve ao meu lado e me fez acreditar que tudo era possível desde que eu acreditasse e tivesse boas intenções. Ensinou-me que amor de irmãos ultrapassa qualquer barreira e perpetua laços pela eternidade.
A meu esposo que todos os dias abrilhanta meu caminho e me faz ter a certeza que o amor verdadeiro é aquele no qual ficamos felizes simplesmente por um sorriso do outro.
A meus filhos que são a luz da minha vida e que me fazem a cada dia querer ser uma pessoa melhor. E que sempre entenderam as minhas muitas faltas em família devido ao meu compromisso com a profissão.
A todos os meus mestres, desde quando iniciei a minha trajetória escolar até o mestrado, sem esquecer nenhum, pois me ensinaram que o aprendizado é um bem precioso e transformador para um mundo melhor!
Aos meus orientadores que me conduziram para que esse trabalho fosse realizado.
Aos meus amigos que sempre estiveram ao meu lado e sempre compreenderam a minha ausência nos nossos momentos juntos e mesmo assim sempre me estimularam a continuar.
A minha amiga Mayara Barros que juntas concluímos o mestrado e que muito me ajudou tanto com sua sabedoria quanto sua amizade e carinho.
A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Ainstein
experimental periférica do nervo isquiático em ratos. 2019. Dissertação (Mestrado em Biociência Animal) – Universidade de Cuiabá. Cuiabá, 2019.
RESUMO
Os nervos periféricos apresentam uma alta listagem de lesões traumáticas, ocorrendo compressão, estiramento ou seccionamento, levando a degeneração de fibras nervosas causando desordens sensoriais e motoras. Essas lesões neurais causam deficiências que reduzem a qualidade de vida dos pacientes, incluindo a falta de capacidade física e a perda substancial ou total de suas atividades produtivas, o que determina consideráveis consequências econômicas e sociais.
Todavia cresce as formas de recursos de intervenção para melhorar esse quadro. A radiação do LASER de baixa intensidade adquire domínio como tratamento escolhido para lesões nervosas periféricas. O LASER de baixa intensidade (LLLT) possui características de monocromaticidade, colimação e coerência o que faz ter uma interação LASER/tecido, a luz é prontamente absorvida por uma quantidade de biomoléculas estimulando funções celulares. O objetivo do trabalho foi reunir e analisar criticamente os estudos científicos entre os últimos treze anos e que abordam a temática do uso da laserterapia em lesão de nervo periférica. Foi realizado um estudo com pesquisa em artigos nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais: SCIELO, PUBMED e GOOGLE ACADÊMICO no período de 2006 a 2019. Apesar de se ter chegado a um resultado positivo em sua aplicabilidade quanto a regeneração nervosa e funcionalidade do nervo, ainda os parâmetros de irradiação como potência, comprimento de onda, método cirúrgico, tempo de aplicação, dosimetria são frequentemente mal especificados, desse modo limitando a comparação entre resultados dificultando a replicação e aplicação clínica.
Palavras-chave: Sistema Nervoso Periférico, isquiático, laser baixa intensidade.
ESTEVES, B. A THE INFLUENCE OF LOW INTENSITY LASER (LLLT) IN EXPERIMENTAL PERIPHERAL INJURY OF THE ISQUITIC NERVE. 2019.
Dissertation (Master’s degree Animal Biosciences) Universidade de Cuiabá. Cuiabá, 2019.
ABSTRACT
Peripheral nerves have a high listing of traumatic injuries, causing compression, stretching or sectioning, leading to degeneration of nerve fibers causing sensory and motor disorders. These neural injuries cause disabilities that reduce patients' quality of life, including lack of physical capacity and the substantial or total loss of their productive activities, leading to considerable economic and social consequences.
However, forms of intervention resources grow to improve this situation. Low intensity LASER radiation acquires dominance as the treatment of choice for peripheral nerve damage. The low intensity LASER (LLLT) has monochromaticity, collimation and coherence characteristics which makes it have a LASER / tissue interaction, light is readily absorbed by a quantity of biomolecules stimulating cellular functions. The objective of this work was to gather and critically analyze the scientific studies over the last thirteen years that address the theme of the use of laser therapy in peripheral nerve injury. A literature review study was conducted with search of articles in the national and international electronic databases: SCIELO, PUBMED and GOOGLE ACADEMIC from 2006 to 2019. Although a positive result was obtained in its applicability regarding nerve regeneration and nerve functionality, as well as irradiation parameters such as power, wavelength, surgical method, application time, dosimetry are often poorly specified, thus limiting the comparison between results making replication and clinical application difficult.
Key words: Peripheral Nervous System, skiatic, low intensity laser
LISTA DE TABELAS
DISSERTAÇÃO
Tabela 1 - Classificação das lesões periféricas por Sydney Sunderland....17
ARTIGO
Tabela 1 - Particularidades dos estudos incluidos na revisão sistemática após selecionar de acordo com critérios de inclusão e exclusão, Cuiabá, MT, 2019....48
DISSERTAÇÃO
Figura 1- Desenho ilustrativo do neurônio...15
Figura2-ILustração de degeneração e regeneração nervosa periférica ...19
Figura 3 –Técnica de tubulização do nervo periférico ...21
Figura 4-.Registro de marcha de rato ...24
Figura 5- Impressão das pegadas do rato para análise IFC... 25
Figura 6- Comprimento de onda laser terapêutico...26
Figura 7-Irradiação do laser e interação nos tecidos...26
ATP Adenosina Trifosfato
AMPc Adenosina monofosfato cíclico LLLT Low level laser terapy
N Membro normal E Pata experimental PL Comprimento da pata TS Espalhar total dos dedos Na Sódio
H+ Íons
Ca+2 Cálcio armazenado no retículo endoplasmático
SNP Sistema nervoso periférico mm Milímetro
mW Miliwatt
LASER Light amplification of stimulated emission of radiation
HeNe Hélio Neônio
AsGaAl Arseneto de gálio e alumínio cm² Centímetro quadrado
J Joules
J/cm² Joules por centímetro quadrado DE Densidade de energia
GC Grupo controle GL Grupo laser
Sham Grupo falso controle IFC Índice funcional do ciático W Watt
W/cm² Watt por centímetro quadrado NP Nervo periférico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 14
2.1 ANATOMIA DO NERVO PERIFÉRICO ... 14
2.2 LESÃO E REGENERAÇÃO NERVOSA PERIFÉRICA ... 16
2.3 CAPACIDADE REGENERATIVA DO NERVO PERIFÉRICO ... 19
2.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS NEUROPATIAS ... 21
2.5 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO NERVO ISQUIÁTICO ... 22
2.6 LASER DE BAIXA INTENSIDADE...25
2.7 LASER E A INTERAÇÃO NOS TECIDOS...28
REFERÊNCIAS ... 30
3 OBJETIVOS ... 34
3.1 OBJETIVO GERAL ... 34
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 34
4. ARTIGO ... 35
Resumo ... 35
Abstract ... 36
Introdução ... 37
Metodologia ... 38
Resultados ... 39
Discussão ... 39
Conclusão ... 42
Referências ... 44
Apêndice ... 47
1 INTRODUÇÃO
As lesões nervosas periféricas são muito comuns o que se torna um problema de saúde bastante importante. Embora ocorra uma boa recuperação na maioria dos casos, observa-se que esse ainda é um processo muito lento e continuamente incompleto. (RODRÍGUEZ, VALERO-CABRÉ, NAVARRO, 2004).
As hipóteses sobre lesões nervosas periféricas e as técnicas de reparo possuem uma longa história. Galeno (130–200 d.C.) foi o primeiro na história a distinguir nervos e tendões, mas o avanço entre estudos se deu nas guerras civis e na segunda guerra mundial, pois era necessário devido a grande quantidade de soldados lesionados, então Mitchell resumiu suas observações clínicas a respeito das lesões nervosas periféricas e incluiu suas descrições de causalgia, ou dor em queimadura. Já Herbert Seddon e Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e, após a Segunda Guerra Mundial, Sidney Sunderland resumiu a anatomia interna detalhada dos nervos. Na prática clínica as classificações de lesões nervosas seguem as determinadas por Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonotmeses e as neurotmeses (GRANT, 1999).
Os nervos periféricos são susceptível à pressão, e o dano depende do tipo do envolvimento desse nervo, do tipo de pressão e do tempo em que o nervo permaneceu comprimido. Se o tempo de duração da pressão for leve, a maioria dos nervos conseguem se recuperar. Todavia, se a pressão for maior e com duração prolongada, a recuperação é lenta e freqüentemente parcial (IDE,1996).
Após uma lesão nervosa o resultado é a degeneração axonal anterógrada e retrógrada dos neurônios correspondentes da medula espinhal, segue por uma regeneração lenta ou até mesmo ausente e após uma lesão nervosa periférica o nervo pode alterar a sua função (AKGUL et al,2014).
O sistema nervoso periférico (SNP) em confronto com o sistema nervoso central deslumbra a capacidade de recuperação após lesões através da remielinização e regeneração de axônios (GRANT; GOODKIN; KLIOT, 1999).
Devido a lesão nervosa o músculo permanece desnervado, aumentando assim o tecido conjuntivo, principalmente no perimísio, o que leva a perda da elasticidade do músculo e atrofia (FERNANDES et al 2015), que afeta as fibras rápidas e as fibras lentas, resultando assim na diminuição do diâmetro da fibra e da força muscular (LIEBER, 2002).
Atualmente as técnicas de reparo do nervo oferecem resultados contingentes e geralmente insatisfatórios. Devido essas limitações, muitos pesquisadores buscam alternativas terapêuticas para aprimorar o reparo de lesões com transecção de nervos periféricos (OLIVEIRA et al, 2004)
A fototerapia é um método de terapia por radiação do LASER que afirma evidências para o tratamento de lesão de nervo periférico, indicando bons efeitos sobre o processo de reparação neuromuscular que induzem a melhora dos índices funcionais do nervo (ENDO,2008).
A fisioterapia utiliza a fototerapia para a regeneração nervosa, mas não há consenso sobre o tempo exato para se iniciar o tratamento fisioterapêutico.
Todavia, alguns estudos evidenciam que uma intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recuperação funcional e para evitar atrofia muscular, neuromas, contraturas musculares e alterações no mapa cortical (PACTHER &
EBERSTEIN, 1989; VAN MEETEREN et al., 1997; AL-MAJED et al., 2000).
A irradiação do LASER apresenta efeitos positivos nos tecidos, porém estão relacionados com o comprimento de onda, a dosagem, e o tempo de exposição (CÖMELEKOĞLU, 2002)..
O LASER de baixa intensidade possibilita significativas respostas eletrofisiológicas e resultado morfológico, o que conclui que o LASER estimula a regeneração após lesão de nervo periférico ( ROCHKIND et al 2007).
Encontra-se estudos positivos sobre a laserterapia de baixa intensidade, porém há variações quanto a protocolo terapêutico, protocolo de indução nervosa e mensuração de tratamento.
Diante um número crescente de lesões de nervos periféricos e vários tipos de tratamento, ainda estes apresentam controvérsias, este estudo tem como objetivo analisar a influência da efetividade do LASER de baixa intensidade na estimulação regenerativa e reabilitação do nervo.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Anatomia do nervo periférico.
Os nervos periféricos são parte integrante do sistema nervoso periférico (SNP), e condiz com à parte assentada fora do crânio e da coluna vertebral. Podem ser formados por fibras motoras ou eferentes, possuem os corpos celulares localizados no corno ventral da substância cinzenta da medula espinhal ou em
núcleos do tronco encefálico e por fibras sensitivas ou aferentes originam-se de várias terminações nervosas espalhadas pelo corpo e recebem estímulos referentes à dor, pressão, temperatura e propriocepção geral. Têm seu corpo celular localizado nos gânglios espinhais na raiz dorsal do nervo espinhal. Essas fibras sensitivas e motoras estão em conjunto ou separadas. Os impulsos elétricos deixam o sistema nervoso central (SNC) para inervar vários órgãos efetores, como os músculos estriados esqueléticos. (DORETTO, 2005; LUNDY-EKMAN, 2008).
Em sua morfologia, o nervo periférico é formado por célula nervosa (neurônio) e células da neuroglia (células de Schwann). O neurônio é a unidade morfofuncional fundamental do sistema nervoso e, geralmente, é dividido em corpo celular ou soma, dendrito e axônio (KANDEL et al., 2000; GARTNER & HIATT, 2007).
Figura 1- Desenho ilustrativo do neurônio
Fonte:Supera neuroeducação,2014.
O corpo celular de um neurônio é o centro metabólico que contém o núcleo e pericário (citoplasma que circunda o núcleo) e a partir do corpo celular são emitidos os dendritos e o axônio da célula nervosa (GENESER, 2003; GARTNER &
HIATT, 2007).
O axônio é um prolongamento único e longo que leva o impulso nervoso até seu terminal pré-sináptico para outra célula. O axônio pode conter bainha de mielina, a qual é formada pelas células de Schwann, já os dendritos são prolongamentos curtos que carreiam informações para o corpo celular. (SUMMERS et al., 1995; KANDEL et al., 2000; KIERSZENBAUM & TRES, 2012).
As células de Schwann, são as células da neuroglia do SNP que formam a bainha de mielina para recobrir o axônio. Em um único axônio existem várias células de Schwann formando sua bainha de mielina Internodo é o nome dado a cada segmento de mielina, e são separados pelo nodo de Ranvier.Sendo este desprovido de bainha de mielina, com alta concentração de canais de sódio, o que facilita a propagação do impulso nervoso (potencial de ação) de forma saltatória (GENESER, 2003; KIERSZENBAUM & TRES, 2012).
Os nervos periféricos possuem, ainda, três envoltórios de tecido conjuntivo: epineuro, perineuro e endoneuro (GARTNER & HIATT, 2007). São esses envoltórios que suportam estruturamente e nutrem regionalmente estes nervos. O epineuro que é a camada mais exterior que se continua com o tecido conjuntivo circundante que envolve os fascículos dos troncos nervosos; tende a estar ao longo do tronco nervoso e fornece resistência e seu alongamento. O perineuro é a camada intermediária, constitui uma bainha de modo a revestir continuada e individualmente os fascículos das raízes nervosas às extremidades terminais dos nervos periféricos;
o arranjo das células e sua atividade metabólica sugerem que atua como barreira entre o nervo e o sangue regulando o ambientre endoneuronal. O endoneuro é a camada mais interior, constituída de tecido conjuntivo que circunda individualmente as fibras nervosas intrafasciculares e materiais fluido e fibrilar fino (THOMAS,1983).
2.2 Lesão e regeneração nervosas periférica
Em 1942 Herbert John Seddon, classificou as lesões nervosas em neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Sendo essa classificação baseada no grau de ruptura das estruturas internas do nervo e relacionadas com o prognóstico de recuperação. (CAMPBELL, 2008). A Neuropraxia, ocorre uma lesão leve com perda motora e sensitiva, sem ter alteração estrutural; Axonotmese sendo o tipo de lesão por esmagamento, estiramento ou por percussão, tendo perda de continuidade axonal e subseqüente degeneração Walleriana do segmento distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula de Schwann, e a recuperação irá depender do grau de desorganização do nervo e também da distância do órgão terminal; Neurotmese onde ocorre a separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com conseqüente interrupção do crescimento axonal. A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica.(
GRANT,1999)
Além da classificação ofertada por Seddon, há outra proposta, pouco conhecida, a classificação de Sunderland, em 1951. Este refinou a classificação de Seddon dividindo-a em cinco graus. A neuropraxia foi classificada como tipo I; já a axonotmese foi dividida em três tipos, que variam de acordo com o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi classificada como tipo 5. (BURNETT & ZAGER, 2004; CAMPBELL, 2008).
TABELA 1 – Classificação das lesões nervosas periféricas proposta por Sydney Sunderland em 1951 TIPO
LESÃO
I Neuropraxia Bloqueio da condução nervosa sem
lesão axonal
II Axionotmese Lesão axonal com preservação do
tubo endoneural
III Axionotmese Lesão axonal com ruptura dos tubos endoneurais, mas perineuro e
epineuro permanecem intactos IV Axionotmese Ruptura das fibras nervosas é total,
mas epineuro permanece intacto
V Neurotmese Ruptura total do nervo
Fonte: Adaptado de BURNETT & ZAGER (2004) e CAMPBELL (2008)
As lesões dos nervos periféricos ablaqueam uma sucessão de respostas celulares, moleculares e estruturais que são apoiadas no programa de regeneração, associado no crescimento do neurito, reinervando o ponto que está desnervado e assim voltar a sua função normal (PATOPIA, 2012).
Um dano severo no axônio leva à interrupção de sua integridade. Os axônios do coto proximal degeneram de maneira retrógrada até chegar ao próximo nódulo de Ranvier do local da lesão, criando assim uma pequena área degenerada.
No período de 2 á 4 dias após a transecção do nervo, as fibras distais sofrem degeneração, a conhecida degeneração walleriana (LEE, 2000).
Na sequência de 7 á 14 dias após a lesão, ocorrem mudanças no corpo celular, sendo estruturais e funcionais. O corpo celular apresenta um aumento de
volume, seguido do deslocamento do núcleo para a periferia, há uma dispersão dos corpúsculos de Nissl — Cromatólise (MILLESI, 20000). Ainda entre o 4 e 7 dia, os macrófagos irão se acumular no coto distal para removerem os restos mielínicos em degeneração e, posteriormente as células de Schwann se proliferam e desempenham também o papel de fagocitose (TERENGHI, 1999).
O crescimento de células de Schwann no coto distal ocorre em 3 dias após a agressão do axônio. Com a extrusão inicial da bainha de mielina, as células de Schwann são estimuladas a multiplicarem e a dividirem-se no máximo em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina basal para formar as bandas de Büngner, que mais tarde irão fornecer um caminho para as fibras do nervo em regeneração(MÜLLER,1999).
O coto proximal nos primeiros dias já irão sofrerão mudanças tanto funçionais quanto estruturais. Seus axônios irão formar uma quantidade de brotos, que irão pleitiar entre si em busca de substâncias tróficas fornecidas pelos órgãos- alvo, que estão no coto distal e assim realizar suas conexões. No final de cada broto axonal, depara-se com os filopódios ricos em actina, de onde surge uma protuberância chamada cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos que invadem as colunas de Büngner, o número total de axônios no coto distal pode exceder ao número de axônios em crescimento. Com o tempo, esse número decai a partir do instante em que os brotos fazem suas conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno conhecido como repressão sináptica (GORIO,1983).
É necessário para o crescimento do cone a presença de substâncias que auxiliem na sobrevivência e maturação do axônio. Essas substâncias são os fatores de crescimento, que agem por meio de receptores específicos. (Sofroniew,2001). O primeiro fator de crescimento identificado foi o Fator de Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF), denominada de neurotrofinas, mas apresentando também outros fatores como: BDNF, NT-3, NT-4/5, NT-6, NT-7. (KANDEL,2003).
Devido a degeneração Walleriana, é observado nos primeiros 7 dias a diminuição de volume muscular, apresentando atrofia das fibras e uma substituição por tecido conjuntivo. Já para os órgãos sensoriais não existe um tempo definido para a reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Ruffini e células de Merkel) para realizarem suas reinervações(LEE,2000 ).
Logo que retornam aos seus alvos, os axônios regenerados podem formar novas terminações nervosas funcionais. Finalmente, aqueles axônios que foram desmielinizados tornam-se remielinizados e o corpo cromatólico recupera sua aparência original (KENDAL, 2003).
Figura 2- Esquema ilustrativo de degeneração e regeneração nervosa periférica
Fonte: NAVARRO, et al (2006).
(a)Fibra nervosa normal, (b) Transecção das fibras, (c) Finos brotos emergindo do final ramo axinal proximal, (d) Reconexão com as células alvo e maturação das fibras nervosas.
2.3 Capacidade regenerativa do nervo periférico
O Sistema Nervoso Periférico tem maior capacidade de regeneração em comparação ao sistema nervoso central, sendo bem complexo, resultando em uma sucessão de eventos sincronizados. E esta diferença de capacidade regenerativa pode se atribuir a diferenças da organização estrutural dos SNP e SNC (IDE, 1996;
PEREIRA LOPES et al., 2006).
Todavia a capacidade do SNP de regenerar e perda funcional residual é persistente, estando congruente à extensão e gravidade da lesão, a idade do paciente e realização ou não de atividade física, passiva ou ativa também serão fatores decisivos. Após a injúria, o desalinhamento dos fascículos nervosos e o processo de reparação cirúrgica escolhido influenciam significativamente no
resultado regenerativo e na recuperação da funcionalidade (ARSLANTUNALI et al., 2014; FOX et al., 2012; MURATORI et al., 2012; VALEROCABRÉ e NAVARRO, 2002; WEBBER et al., 2010;).
Há métodos básicos para reparar um nervo seccionado: a sutura direta (neurorrafia término-terminal ou látero-terminal), o enxerto de nervo e o reparo através da tubulização (FÉLIX et al., 2013). Em lesões com danos na continuidade do nervo, o procedimento mais comum é a neurorrafia, mas o reparo do nervo deve ser livre de tensão (GUÉNARD et al., 1992; GRECCO et al., 2003). Quando há perda de tecido e o reparo direto não se torna possível , o enxerto de nervo autólogo é considerado o procedimento padrão. (MAFI et al., 2012; IDE, 1996; McDonald e Bell, 2010). O autoenxerto de nervos cutâneos define uma melhor recuperação motora e sensitiva pois, por apresentar adesão de migração celular. Contudo, desencadeiam desvantagens, é necessário a remoção do tecido nervoso do paciente para o implante (FIELDS et al., 1989; YANNAS e Hill, 2004)
A tubulização aparece através de esforços em buscar alternativas eficazes para o uso de enxerto de nervo melhorarando a técnica de reparo. É um procedimento cirúrgico no qual os cotos dos nervos seccionados são introduzidos e fixados em uma prótese tubular com uma lacuna (gap) deixada entre eles (OLIVEIRA et al., 2004). Orienta o crescimento das fibras em direção ao coto distal, protegendo as fibras nervosas do tecido cicatricial e evitando a criação de neuromas, tornando um ambiente favorável à regeneração. Atualmente é adicionado à terapia celular de células tronco mesenquimais (MSC), inseridas em próteses tubulares de Poli-caprolactona (PCL) que possivelmente agem sobre as células de Schwann junto as próteses tubulares e sendo associadas a diversos fatores neurotróficos para o preenchimento do tubo (FIELDS et al., 1989; TONG et al., 1994)
Figura 3- Imagem de tubulização do nervo periférico Fonte: COSTA et al,( 2009).
2.4 Diagnóstico e tratamento das neuropatias
Para um bom diagnóstico é necessário uma boa anamnese e um detalhado exame clínico tanto no animal quanto no humano. Podem apresentar como sinais a diminuição do tônus e trofismo muscular, arreflexia e parestesia ou hiperestesia. (ARIAS & STOPIGLIA, 1997; CRUZ et al., 1998; ALONSO & REIS, 2000; OLBY et al., 2008).
Com a lesão nervosa o músculo rapidamente apresentará hipotrofia, devido a denervação, podendo desenvolver contratura muscular em pacientes em fase de crescimento levando a deformidades esqueléticas posteriores (OLBY et al., 2008).
Os métodos mais utilizados avaliativos englobam o teste de sensibilidade;
que são de suma importância para caracterizar comprometimentos os quais irão variar conforme a extensão da lesão. O teste de avaliação de mobilidade; técnica de goniometria que consiste em usar o instrumento goniômetro, sendo o braço fixo do goniômetro colocado paralelo a peça óssea proximal e o braço móvel na peça distal que acompanha o movimento articular, mensurando assim as limitações de ADM.
Teste manual de força muscular; onde o avaliador impõe resistência gradativa imposta na musculatura contra o movimento, mensurando a força muscular(
FREITAS, 2009).
Outra técnica confiável é a eletromiografia que detecta a atividade muscular, servindo como um método de registros dos potenciais elétricos gerados pelos músculos e oferece parâmetros de avaliação do comportamento do sistema muscular e do controle motor ( MERLETTI; PARKER,2004)
A biópsia de nervos também é uma técnica utilizada para obter diagnóstico e recuperação de neuropatias. É salutar que a biopsia não lesione vasos sanguíneos, tendões e articulações, não deve causar desconforto pós operatório e nem promover futura lesão. Devido a estes cuidados a biopsia passa a ser pouco utilizada na rotina clínica, pela dificuldade do procedimento (BRAUND et al., 1979;
BRAUND, 1991; ARIAS et al., 1997). Contudo, experimentalmente é uma técnica muito utilizada por pesquisadores, concede através do exame histológico, a análise morfológica e morfométrica. A análise morfológica adimite obter informações como presença de hematoma, infiltrado inflamatório, proliferação axonal, células espumosas, vasos endoneurais íntegros e fibras nervosas lesadas e análise morfométrica adimite contar ou medir o diâmetro das fibras mielínicas e amielínicas e quantificar a perda global destas (CHIMELLI, 1998; MAZZER et al., 2006).
2.5. Avaliação funcional do nervo isquiático
Avaliar a funcionalidade do nervo isquiatico em humanos é praticamente fácil em relação á animais, o que torna-se impossível se utilizar os mesmos métodos. Para avaliação do grau de lesão em animais a capacidade de afastamento da pata traseira do rato é um padrão confiável (GASPARINI et al., 2007; COSTA et al., 2008; BUENO et al., 2016)
DE MEDINACELI et al. desenvolveram em 1982 um método quantitativo para avaliar o grau de lesão e recuperação funcional do nervo isquiático de ratos, conhecido por IFC ( índice funcional do ciático). O método consiste em o animal caminhar em passarela de madeira de 43 cm de comprimento e 8,7 cm de largura, que terminava em uma casinhola escura. Após os ratos serem treinados a fazer esse caminho, sobre o piso da passarela era colocada uma tira de filme radiográfico e a face plantar era molhada em líquido revelador animais eram colocados para caminhar sobre o filme, deixando as impressões das patas. Os dados mensuráveis obtidos manualmente representam a distância entre as patas dos membros posteriores (TOF – to other foot); o comprimento da pata (PL – print length) que identifica a distância entre os dois pontos mais extremos da pegada no sentido longitudinal; o espalhar total dos dedos (TS - total spread) que indica à distância entre os dois pontos mais extremos da pegada no sentido transversal e o espalhar dos dedos intermediários (IT - intermediate toes) que é a distância entre os dois
dedos intermediários, (E) Membro pélvico experimental, (N) Membro pélvico normal, e, então, introduzidos em uma Equação (MONTE-RASO et al., 2008).
SFI [ ETOF-NTOF +(NPL-EPL) + (ETS-NTS) + EIT-NIT ] + 220 NTOF EPL NTS NIT 4
A fórmula de cálculo do IFC foi modificada por BAIN et al. (1989) para análise funcional da marcha e é a mais empregada pela maioria dos autores para medir índice de recuperação funcional do nervo isquiático:
A resposta desta equação é demonstrado em porcentagem, indicando que a função normal tem um índice de 0%, e que -100% representa a perda completa da função, ou seja, lesão total do nervo (DE MEDINACELI et al., 1982).
Porém DIJKSTRA et al. (2000) foram os primeiros a digitalizar o método de análise para avaliar as pegadas do IFC. O método consistia na filmagem das pegadas em uma passarela de acrílico, com espelho posicionado a 45° sob esta.
Posteriormente, as imagens retiradas dos vídeos foram utilizadas para a aferição das medidas em computador. A análise digital permitir a visualização da superfície plantar do animal e observa o posicionamento do pé e de seus dedos ao mesmo instante , sendo então mais vantajosa do que o método convencional.
Entretanto, Bervar (2000) mostrou que a análise da pegada tem influência e significância variáveis quando realizadas em condições dinâmicas ou estáticas. Em condições dinâmicas, as medidas PL, TS e IT têm valor estatisticamente significativo, enquanto que em condições estáticas, apenas as medidas TS e TI são importantes, enquanto que o fator PL é estatisticamente insignificante. Devido a isso, foi introduzida uma nova forma de avaliação estática da perda funcional
chamada de "Sciatic Static Index" (SSI), com vantagens significativas em comparação ao método de avaliação dinâmica da marcha: melhor mensuração das pegadas, melhor reprodutibilidade, maior precisão e melhor quantificação da perda e recuperação funcional (BERVAR, 2000). Assim, como o IFI proposto por Bain et al., um SSI de 0 representa função nervosa normal e um SSI de -100 indica comprometimento total, assemelhando ao resultado de uma transecção completa do nervo. Os valores do SSI são obtidos pela seguinte equação proposta por Bervar:
SSI = 104,51 (ETS – NTS) + 30,7 (EIT – NIT) NTS NIT
Figura 4- Imagem de registro da marcha de ratos Fonte GASPARINE et al (2007)
SSI = 104,51 (ETS – NTS) + 30,7 (EIT – NIT) NTS NIT
Figura 5-Impressão das pegadas de rato para calcular o Índice Funcional do Ciático (IFC),
Fonte: MONTE RASO et al, ( 2008)
2.6 . Laser de baixa intensidade
No inicio da década de 70 foram realizados na Europa por Mester trabalhos iniciais de investigação sobre o laser de baixa intensidade e utilizada na prática clínica há aproximadamente 20 anos.Há uma quantidade marcante de publicações científicas o que demonstra o crescente interesse pelo tratamento com a laserterapia. São vários os experimentos controlados em animais e humanos (KARU,1998 )
Em contrapartida pesquisadores questionam os benefícios clínicos do laser, o que se deve a quantidade de resultados divergentes encontrados, isso devido a falta de padronização metodológica nos estudos. Ocorre uma divisão entre os pesquisadores, uma parte contesta o uso terapêutico do laser e outros defendem com propriedade, ocorrendo uma expressiva necessidade de estudos e interpretação dos resultados ao serem reproduzidos clinicamente. (GAM,1993)
Na da década de 1990, através dos trabalhos de Tiina Karu considerada
“mãe da laserterapia o laser foi reconhecido cientificamente. A pesquisadora comprovou a ação dos diferentes comprimentos de onda no metabolismo durante o processo de fosforilação oxidativa, o que resulta no aumento da produção de ATP (adenosina trifosfato) (CHAVANTES & TOMIMURA, 2009a).
A compreensão do laser está em seu mecanismo da formação da luz. O laser trata-se de uma forma de energia eletromagnética que é transmitida por partículas de energia denominadas fótons que caminham em ondas no espaço (SÁNCHEZ, 2007; MIKAIL, 2009).
Os aparelhos de laser utilizados com fins terapêuticos emitem ondas entre 600 e 1000 nm. O comprimento de ondas do laser tem como unidade de medida o nanômetro (nm), a luz será representada por uma cor. Entre 440 nm (violeta) e 700 nm( vermelho) apresenta uma luz visível. Com comprimento de onda menor, tem-se a luz ultravioleta, e com comprimento de onda maior, a infravermelha, que apesar de não ser visível também faz parte do espectro óptico (DIFFERY &
KOCHEVAR, 2007; MIKAIL, 2009).
Figura 6- Comprimento de onda do laser terapêutico
Fonte adaptado ROGRIGUES et al, (2018)
Figura 7- Irradiação do laser e interação nos tecidos Fonte: Instituto Garnet, 2009
A palavra laser corresponde a uma sigla composta pelas primeiras letras de light amplification by stimulated emission of radiation, a qual significa
“amplificação da luz por emissão estimulada de radiação” (MALUF, 2006).
A luz do laser apresenta características especiais que a diferem da luz comum. Para que ocorra a radiação, o aparelho de laser precisa conter uma substância radioativa (cristal de Rubi ou HeNe). Essa deve ser capaz de absorver energia de uma fonte externa, mudar sua configuração subatômica e emitir fótons (LUI & ANDERSON, 2007).
Ao ligar o aparelho do laser, gera uma descarga elétrica, então os elétrons da substância radioativa passam a mudar de órbita e emitir fótons. Quando um desses fótons colide com um elétron do átomo vizinho, também permite que esse átomo mude de orbital temporariamente e, ao retornar ao estado de repouso, também libere um fóton idêntico ao que foi absorvido. Esse fóton pode colidir com o elétron de outro átomo, e assim por diante. Deste modo, dentro do aparelho há dois espelhos nos extremos que fazem com que a emissão estimulada se multiplique por reflexão, e parte da luz emitida e amplificada sai por meio de um dos espelhos que é semirrefletor (AGNE, 2005; LUI & ANDERSON, 2007; MIKAIL, 2009).
O laser apresenta três características que o diferenciam da luz comum. É coerente, colimado e monocromático. Coerente, significa que todos os fótons são emitidos no mesmo comprimento de onda, e são sincrônicas no tempo e no espaço, sem que haja colisão dos fótons na trajetória, a energia que sai do aparelho é a mesma que chega ao tecido. Colimado, porque os feixes de luz são paralelos, todos os fótons caminham em uma única direção. Isto permite seu direcionamento para um ponto determinado com mínima dispersão, sem perda da intensidade.
Monocromático, pois sua luz possui apenas um comprimento de onda, portanto, uma única cor (AGNE, 2005; LUI & ANDERSON, 2007; MIKAIL, 2009).
O laser é classificado pela potência, dividindo-se em laser de alta intensidade (cirúrgico) e de baixa intensidade (terapêutico). O primeiro produz efeito térmico, tem potência superior a 1 W (Watt) (CHAVANTES & TOMIMURA, 2009), o laser terapêutico é de baixa potência, e não produz efeito térmico, emite no máximo 1 W de potência, portanto seus efeitos são biomodulantes (CHAVANTES &
TOMIMURA, 2009a). Encontramos os aparelhos de laser de baixa intensidade;
(HeNe) e os diodos (AsGa )e (AsGaAl) (NEVES et al., 2005; SÁNCHEZ, 2007;
MIKAIL, 2009).
Há duas técnicas de aplicação do laser terapêutico, a pontual onde a caneta deve ficar em contato com a pele e varredura sem contato da caneta com a pele,de maneira perpendicular á área tratada. A área é dividida e trabalhada em pontos entre um e dois centímetros, de forma que é necessário irradiar vários pontos para abranger toda a lesão. No caso de feridas, pode-se utilizar um filme plástico entre a superfície desta e a do equipamento para possibilitar um melhor contato entre eles (AGNE, 2005).
A indicação do aparelho é para cicatrização de feridas (queimaduras e úlceras de pressão), regeneração de nervos, reparação óssea, osteoartrites, osteoartroses, gengivites, hidrolipodistrofia (celulite), miosites e tendinites. No entanto, recomenda-se evitar a aplicação do laser na região dos olhos, gônadas, útero gravídico, placa epifisária, gânglios simpáticos, nervo vago e tumores (AGNE, 2005; MILLIS et al., 2008; MIKAIL, 2009).
A quantidade de energia depositada no tecido, chamada de densidade de energia ou fluência, é expressa em joules por centímetro quadrado (J/cm2) e está diretamente relacionada ao tempo de exposição da radiação (CHAVANTES &
TOMIMURA, 2009).
2.7. Laser e a interação nos tecidos
O laser possui o princípio da bioestimulação e primariamente foi usado na dermatologia, para o reparo de feridas cutâneas. Após foi sugerido que a bioestimulação poderia acelerar a cicatrização de feridas produzidas dentro da boca, sendo, em casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismo, parestesias, hipersensibilidade dentária e pós-operatórios (CAMELO,2007). A radiação do laser apresenta propriedades terapêuticas atuando desde os receptores periféricos até o estímulo no sistema nervoso central, tendo ação analgésica, principalmente sobre a dor crônica de diversas etiopatogenias (CATÃO, 2004).
O laser provoca efeito nos tecidos através de energia luminosa e que transforma em energia vital, provocando efeitos primários ou diretos e efeitos secundários ou indiretos e terapêuticos gerais, os quais promovem ações de natureza analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante (GENOVESE, 2000).
Explicando o nível celular, a laserterapia provoca modificações tanto bioquímicas, bioelétricas e bioenergéticas, a qual atua no aumento do metabolismo, na proliferação e maturação celular, na quantidade de tecido de granulação e na diminuição dos mediadores inflamatórios, induzindo o processo de cicatrização (BOURGUIGNON, 2005).
O laser de baixa intensidade tem ação principalmente nas organelas celulares, em especial nas mitocôndrias, lisossomos e membrana celular, promove aumento de ATP (adenosina trifosfato) e modifica o transporte iônico. Há fotorreceptores celulares, sensíveis a determinados comprimentos de onda que, ao absorverem fótons, desencadeiam reações químicas. Desta forma, o laser de baixa intensidade acelera o transporte de elétrons e aumenta a síntese de ATP, pela glicólise e fosforilação oxidativa, e o gradiente de prótons, que acarreta em aumento do transporte de Na+/H+ e de Ca+²/Na+. O ATP controla também o nível de AMPc (adenosina monofosfato cíclico) que favorece processos regenerativos por estimular eventos de transcrição em células o que desencadeia aumento de mitose celular (KARU, 1999; HAMBLIN & DEMIDOVA, 2006; HUANG et al., 2011).
O laser exerce ações anti-inflamatórias e antiedematosas que desencadeiam devido a aceleração da microcirculação, o que tem como efeito alterações na pressão hidrostática capilar, com reabsorção do edema e eliminação do acúmulo de metabólitos intermediários ( CAMELO,2007).
Pesquisas demonstram que a laserterapia eleva os níveis de ácido ascórbico nos fibroblastos, levando ao aumento da formação da hidroxiprolina e, consequentemente, a produção de colágeno, visto que o ácido ascórbico constitui um cofator necessário à hidroxilação da prolina durante a síntese colagênica ( COLNLAN,1996).
A terapia a laser de baixa intensidade, favorece o aumento da resistência e vitalidade celular devido mudanças de caráter metabólico, levando os tecidos a um rápido retorno à sua normalidade. Em nível vascular, o laser de baixa potência estimula a proliferação das células endoteliais, resultando na formação de numerosos vasos sanguíneos, na produção aumentada do tecido de granulação, estimulando o relaxamento da musculatura vascular lisa e contribuindo, assim, para os efeitos analgésicos da terapia a laser (WALSH, 1997).
Quanto a radiação do laser no tecido ósseo, ocorre uma aceleração da neoformação óssea dentro dos padrões de normalidade e no que se refere aos tecidos epiteliais e conjuntivo oferece renovação celular constante (SILVA,2007).
TAKHTFOOLADI et al. (2012) através de estudos com laser de baixa intensidade afirma que a radiação do laser em lesão de nervos periféricos em análise histomorfológica há maior quantidade de células de Schwann e com presença de núcleo ativo, característico de célula em proliferação. Além disso, destaca ter uma maior quantidade de vasos sanguíneos e menor degeneração Walleriana. Há diversos autores que concordam com a eficácia do tratamento com a laserterapia, porém há uma outra corrente que contrapõe dizendo que os resultados são negativos, não acelerando processo de regeneração nervosa.
Muitas investigações têm procurado determinar os efeitos biológicos do laser de baixa intensidade sobre os tecidos, como analgésicos, anti-inflamatórios e cicatrizantes, especialmente, durante o processo de reparo, no entanto apresenta-se carência em resultados satisfatórios. O mecanismo de ação para bioestimulação promovida pelo referido laser ainda não está bem elucidada. (HASHMI et al., 2010).
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3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Estudar se a radiação do laser de baixa intensidade estimula a reabilitação funcional das lesões experimentais nervosas periféricas em nervo isquiático em ratos através de uma revisão sistemática.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Analisar criticamente os estudos realizados empregando a Laserterapia (LLLT) na regeneração do nervo periféico em ratos.
Avaliar os protocolos de indução da lesão nervosa, as formas de aplicação do laser e a forma de mensuração da recuperação nervosa.
Aceder a aplicabilidade do índice estático do isquiático (IFC) para avaliar a recuperação funcional funcional após uma lesão parcial do nervo isquiático.
Comparar os resultados dos diferentes comprimentos de onda do LLLT na recuperação da lesão nervosa.
4. ARTIGO
Influência do laser de baixa intensidade em lesão experimental periférica do nervo isquiático em ratos: Uma abordagem crítica.
ESTEVES, B. A. Influência do laser de baixa intensidade (LLLT) em lesão periférica experimental do nervo isquiático em ratos: Uma abordagem crítica. 2019. Dissertação (Mestrado em Biociência Animal) – Universidade de Cuiabá. Cuiabá, 2019.
RESUMO
Introdução: As lesões periféricas são muito comum e são ocasionadas por acidentes mecânicos, térmicos, químicos ou por danos isquêmicos resultantes principalmente de acidentes traumáticos ou de algumas doenças degenerativas. A gravidade da lesão vai determinar o grau de recuperação funcional. Há várias formas de tratamento e dentre as não cirúrgicas cita-se o laser de baixa potência. A radiação do laser apresenta propriedades terapêuticas as quais promovem ações de natureza analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante.
Todavia, ainda há necessidade de estudos abordando o melhor protocolo para sua utilização.
Objetivo: Fazer um levantamento para analisar a efetividade e os benefícios da intervenção do laser terapêutico de baixa intensidade em lesões de nervos periféricos. Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo de revisão de literatura com pesquisa dos artigos nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais: SCIELO, PUBMED e GOOGLE ACADÊMICO no período de 2006 a 2019, onde foram incluídos os que realizaram protocolos de indução da lesão nervosa periférica e, posteriormente tratamento com laserterapia.
Também foi avaliada a qualidade metodológica, levando em consideração a presença de grupo controle, estudos aleatórios, tamanho da amostra, parâmetros do uso do laser e, os estudos sem a descrição dessas características foram excluídos. Resultados: Os estudos foram selecionados e analisados de acordo com os critérios de Dos 28 estudos selecionados, 10 foram incluídos nesta revisão sistemática, após analisados os critérios e elegibilidade.
Conclusão: a terapia com aplicação do laser de baixa intensidade, contribuiu para o estímulo
de regeneração nervosa decorrente da lesão por esmagamento do nervo isquiático de ratos, porém os parâmetros utilizados são variados o que dificulta uma comparação entre os estudos.
Palavras-chave: Laser de baixa intensidade; isquiático; lesões nervosas periféricas
ESTEVES, B. Influence of low intensity laser on peripheral lesion of the sciatic nerve: A critical approach.2019. Dissertation (Master's degree Animal Biosciences) University of Cuiabá. Cuiabá, 2019.
ABSTRACT
Introduction: Peripheral injuries are very common and are caused by mechanical, thermal, chemical or ischemic injuries resulting mainly from traumatic accidents or some degenerative diseases. The severity of the injury will determine the degree of functional recovery. There are several forms of treatment and among the non-surgical ones are low power laser. Laser radiation has therapeutic properties which promote analgesic, anti-inflammatory and healing actions. However, there is still a need for studies addressing the best protocol for its use.
Objective: To survey the effectiveness and benefits of low-level laser intervention in peripheral nerve injuries. Materials and methods: A literature review study was conducted with search of articles in the national and international electronic databases: SCIELO, PUBMED and GOOGLE ACADEMIC from 2006 to 2019, including those who underwent injury induction protocols. peripheral nerve and later laser therapy treatment. Methodological quality was also evaluated, taking into account the presence of control group, randomized studies, sample size, laser use parameters, and studies without a description of these characteristics were excluded. Results: The studies were selected and analyzed according to the criteria. Of the 28 selected studies, 10 were included in this systematic review, after analyzing the criteria and eligibility. Conclusion: the therapy with the application of low intensity laser contributed to the nerve regeneration stimulation resulting from the sciatic nerve crush injury in rats, but the parameters used are varied, which makes comparison between studies difficult.
Keywords: Low intensity laser; sciatic; peripheral nerve damage
Introdução
A lesão do nervo periférico é um problema em larga escala que afeta mais de um milhão de pessoas em todo o mundo anualmente (SUN et al. 2009). Estas lesões representam um dos grandes problemas econômicos e sociais na área da saúde, sendo que em medicina veterinária é também um obstáculo ao bem-estar animal (KINGHAM et al., 2007).
As lesões traumaticas em nervos periféricos são comum e os traumas costumam ser por avulsão, compressão, esmagamento ou secçao parcial ou total, resultando na interrupção de impulsos nervosos. Esse processo pode levar a diminuição da sensibilidade e motricidade, levando a alterações nervosas e musculares (MENDONÇA, 2002)
Conforme Seddon (1975) a classificação das lesões dos nervos periféricos estão relacionadas com o grau de ruptura das estruturas internas do nervo periférico, que está correlacionada com o prognóstico de recuperação, sendo dividida em neuropraxia, axoniotmese e neurotmese. São considerados os fatores que influenciam na regeneração da fibra nervosa como o nível da lesão, o tipo e diâmetro das fibras nervosas lesadas, idade, tempo de denervação e outras variáveis individuais.
O SNP tem grande capacidade de regenerar após uma lesão traumática, mesmo no caso de transecção, mas a recuperação funcional nem sempre ocorre completamente (HOFFMAN,2010). O diagnóstico precoce da lesão do nervo periférico é essencial no estabelecimento de abordagens terapêuticas eficazes.( TERENGUI)
Apesar dos nervos periféricos se regenerarem e consequentemente, restaurarem as funções nervosas perdidas, sabe-se que a recuperação morfológica e funcional após uma lesão nervosa, dificilmente é completa e perfeita, mesmo quando são aplicadas técnicas modernas e sofisticadas de reconstrução (MENDONÇA, 2002).
Entende-se, portanto que além de técnicas cirúrgicas, é necessário o uso de meios físicos que auxiliem no melhor prognóstico de reabilitação funcional (RASP,2002).
No final dos anos 70, foi relatado que a energia do laser afeta a regeneração de nervos periféricos traumaticamente lesados.( ROCHKIND, 1988). A estimulação do Laser de baixo intensidade é uma técnica eficiente para a recuperação nervosa (SHEN et al, 2013). A intervenção do laser de baixa intensidade pode melhorar a função motora, melhorar reação eletrofisiológica, reduzir a atrofia muscular,e promover a recuperação histomorfométrica (BROICHSITTER et al. 2014).
Há uma grande variedade de tratamento com lasers encontrada na literatura a fim de promover melhoras em tecidos, no entanto o sucesso da terapia de baixa potência e seus
respectivos efeitos mostra-se dependente do comprimento de onda, potência, dose e tempo aplicados (PINTO et al.2009).
A terapia com laser tem sido administrada com o objetivo analgésico, antiinflamatório, anti edematoso e preservação de tecidos e nervos ao local da injúria. Tais efeitos podem ser alcançados através de comprimentos de onda entre 600 e 1000nm e potências de 1mW a 5W/cm2 (ENVEMEKA,2001).
Conforme Nogier et al( 2006), descreve que um tecido quando irradiado algumas de suas substancias irão absorver o laser de maneira especial. A ação celular será diferente ao receber um raio de 904nm ou 600nm. Afirma que para um bom tratamento com laserterapia não é a questão de potência, mas sim a longitude de onda.
Vários comprimentos de onda do laser estão sendo avaliados. Existem inúmeras publicações, sobre a aplicabilidade da laserterapia, mas a descrição dos parâmetros de irradiação, dose e potência média, tempo entre outros, não seguem um padrão, o que traz discussões sobre os resultados obtidos e dificuldades comparativas dos mesmos (REIS et al., 2009).
Desta forma o objetivo deste estudo foi verificar os benefícios da terapia por laser de baixa intensidade em vários comprimentos de onda na regeneração nervosa periférica.
Metodologia
Este é um estudo de revisão sistêmica, desenvolvida com produção cientifica, utilizando métodos coerentes e sistemáticos para identificar e avaliar criticamente os artigos tendo como tema influência do laser de baixa intensidade (LLLT) em lesão periférica do nervo isquiático.O trabalho foi estruturado por etapas: 1) Identificação do tema e elaboração da questão da pesquisa ;2)Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3) Avaliação dos estudos incluídos na revisão; 4)Intervenção dos resultados; 5) Apresentação sistematizada do conhecimento. Para a seleção dos artigos incluídos nessa revisão sistemática foram realizados buscas na base de dados disponíveis na internet Scientifc Eletronic Libiray OnLine (SCIELO) e nas bases de dados do National For Biotichnology Information (PUBMED) e GOOGLE ACADÊMICO e para esse fim, foram utilizados os descritores de busca: laser terapêutico, isquiático, axionotmese. Estes foram submetidos através do cruzamento utilizando o operador boleano “AND” na tentativa de encontrar a produção científica correspondente. Também foram utilizados literatura para o estudo. A coleta ocorreu entre dezembro de 2018 á abril de 2019. Foram incluídos artigos de pesquisa em periódico nacional
e internacional, indexados e publicados em 2006 a 2019, visando uma melhor atualização referencial e / ou bibliografia que objetivam caracterizar os efeitos comprovados da radiação do laser de baixa intensidade em lesões de nervos periféricos. Os trabalhos selecionados foram recuperados na integra e analisados em profundidade quanto parâmetros, dosagem, tipo de lesão e tempo de tratamento com laser terapêutico. Foram excluídos artigos incompletos e que não se encaixavam nos critérios de inclusão do estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na busca inicial foram encontrados inúmeros artigos, porém quando elencados os critérios de ano de publicação, este número reduziu para 186 artigos sobre a laserterapia de baixa frequência, porém apenas 28 foram selecionados para análise, e destes somente 10 foram incluídos na revisão literária, pois os mesmos se tratavam de pesquisa a campo (Tabela 1 - Anexos).
Muitos estudos sobre a regeneração nervosa periférica são realizados em pequenos animais, nomeadamente em ratos, cuja velocidade de regeneração favorece os estudos. O nervo ciático de ratos é um padrão confiável para estudar diferentes tipos de lesões e métodos (BRIDGE et al, 1984). A maioria dos estudos relataram efeitos benéficos da terapia
28 Selecionados pelo título/ resumo
158 Excluídos pelo título/ resumo
9 Incluídos na
revisão 19 Excluídos pelas seguintes razões:
Dados do experimento incompletos;
sem descrição detalhada do modelo de lesão, parâmetros e/ou desfechos que
não incluíam avaliação funcional ou análise morfológica.
186 Estudos identificados através da pesquisa em bancos de dados
do laser sobre o tecido nervoso periférico (REIS et al., 2009; TAKHTFOOLADI et al., 2012;) Porém os parâmetros utilizados para a irradiação do laser são discordantes entre os autores, pois há várias combinações para seus parâmetros. Ocorre divergência na reprodução metodológica nos protocolos de sua utilização. Hamblin (2006) afirma que os diferentes comprimentos de onda atuam por mecanismos distintos, e assim influenciam a absorção e difusão da radiação.O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do laser de baixa intensidade em vários comprimentos de onda na regeneração nervosa e recuperação funcional do nervo. Portanto nos estudos de GONÇALVES et al ( 2010) foram observados que os ratos submetidos a irradiação de laser laser 830 nm, melhoraram significativamente a quantidade de infiltrado inflamatório através da laserterapia. Esse achado está de acordo com outros autores que descrevem sobre o efeito do laser na ação antiinflamatória (GEORGE,2004; FREITAS,2001;MENDONÇA, 2003; SHACKLOCK, 1995). Foi também observado na pesquisa de Marcolino et al,(2010) que o uso do laser de AsGaAl (830 nm) por 21 dias consecutivos, apresentou resultados positivos. Os autores afirmam que o laser de AsGaAl (830 nm) foi eficaz no estímulo da aceleração da recuperação funcional dos animais estudados. Esses dados também corroboram com estudos de Endo,(2008) e Belchior et al (2009).Todavia o grupo submetido a irradiação do laser mostrou ser mais eficaz quando comparados com o grupo controle. Em contrapartida Sene et al (2006) em seu experimento utilizou o mesmo comprimento de onda de 830 nm com doses de 5 j/cm , 10 j/cm e 20 j/cm em 3 grupos e não obteve resultados positivos. Foi feito análise funcional do ciático (IFC) onde os dados foram lançados na fórmula de Bain et al, (1989) e análise morfométrica.
Gigo-Benato, (2004) explica que fatores como o tempo de aplicação do laser, e a emissão pulsada do laser de baixa intensidade podem influenciar a ausência de efeito do laser na regeneração nervosa. Explicação pela qual demonstra que tal recurso não foi capaz de promover resultados benéficos na regeneração nervosa.
Segundo Karvat et al (2014) seu experimento juntou duas técnicas; a aplicação do laser de baixa intensidade 830 nm com a mobilização neural. O resultado não foi eficaz para aumentar o limiar nociceptivo à pressão de ratos submetidos ao modelo experimental de ciatalgia e histologicamente também não demonstrou melhoras na regeneração do tecido nervoso. OLIVEIRA (2007) assegura que para efetivar a técnica de mobilização neural deve realizar o exercício com resistência, através de comando verbal, o que em seres humanos pode-se fazer, mas em ratos isso não acontece. Isso pode causar falha no experimento.
Porém o estudo de Bertolini et al (2009) foi semelhante utilizando as duas técnicas e observou-se que ambas foram eficazes para diminuir a nocicepção, sendo a mobilização
