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MÉTODOS PARA AUMENTAR O TÔNUS MUSCULAR DA VIA
AÉREA SUPERIOR NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: REVISÃO SISTEMÁTICA.
Juliana Spelta Valbuza
Márcio Moysés de Oliveira
Cristiane Fiquene Conti
Lucila Bizari Fernandes do Prado
Luciane Bizari Coin de Carvalho
Gilmar Fernandes do Prado
99 INTRODUÇÃO
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode causar consequências graves para a saúde a longo prazo, incluindo doença cardiovascular, hipertensão, acidente vascular encefálico e redução da qualidade de vida 1-7.
A patogênese da obstrução da via aérea superior (VAS) em pacientes com SAOS permanece incompreendida 8. A alteração principal é provavelmente um espaço aéreo faríngeo pequeno ou anatomicamente colapsável, em combinação com uma diminuição da atividade muscular da VAS induzida pelo sono 2. No entanto, não há dúvidas de que os músculos da faringe desempenham
um papel significativo na manutenção e permeabilidade da via aérea, com base em considerações anatômicas e fisiológicas 9,10.
Os músculos de primordial importância dividem-se em três grupos: 1) os músculos que influenciam na posição do osso hioide (genio-hiódeo e esterno- hioideo) 2) os músculos da língua (genioglosso); e 3) os músculos do palato (tensor palatino e levantador palatino) 10.
Os tratamentos para a SAOS podem ser divididos em: 1) métodos não- cirúrgicos: redução de peso, redução da ingestão de álcool, tratamento farmacológico para obstrução nasal 11,12, pressão aérea positiva (PAP) 13 e aparelhos orais de avanço mandibular 14,15; e 2) métodos cirúrgicos: cirurgias
para obstrução nasal 16 e uvulopalatofaringoplastia, avanço maxilomandibular,
entre outros 17. Os resultados de alguns estudos apontam controvérsias relativas
à adesão aos tratamentos relatados ou à efetividade e segurança das intervenções.
Com base nas considerações anatômicas e funcionais e em abordagens terapêuticas usualmente utilizadas, métodos para aumentar o tônus muscular da VAS em pacientes roncadores têm sido demonstrado, mas não totalmente comprovados. Tais métodos, incluindo os exercícios de canto, exercícios orofaríngeos, terapia instrumental e estimulação elétrica, podem fornecer alternativas para o tratamento da SAOS 18. O objetivo da presente revisão sistemática será avaliar se tais métodos para aumentar o tônus muscular da VAS são efetivos e seguros para o tratamento da SAOS, com base em evidências
100 científicas aceitáveis.
MÉTODO
Critérios de inclusão: Desenho do estudo: ensaios clínicos randomizados e
quasi-randomizados paralelos e cross-over (ensaios clínicos quasi-randomizados
foram definidos como aqueles que utilizaram sigilo de alocação inadequado tais como data de nascimento, dia da semana, mês do ano ou pessoas alternadas);
Participantes: Pacientes que apresentavam os critérios clínicos para SAOS 19.
Critérios de exclusão: Estudos de pacientes com obstrução física das narinas e/ou garganta, amígdalas aumentadas, desvio de septo, abuso de álcool / drogas, fumantes, depressão maior, tratamento prévio para apneia do sono, transtornos neurológicos ou psiquiátricos, gravidez, uso de drogas que agem no sistema nervoso central, diabete mellitus, arritmia cardíaca grave, trauma ou lesão cutânea, foram excluídos; Tipos de intervenção: Todos os métodos de aumento do tônus muscular da VAS no tratamento da SAOS foram incluídos; Grupos de comparação incluiram placebo, nenhuma intervenção, outros tratamentos alternativos; Desfechos primários: redução do IAH abaixo de 05 episódios por hora de sono 19. Desfechos secundários: redução do IAH comparado ao baseline, qualidade subjetiva do sono, qualidade do sono medida por polissonografia, qualidade de vida medida por avaliações subjetivas, efeitos adversos associados ao tratamento.
Busca eletrônica: As estratégias de busca foram rodadas em Janeiro de 2010 utilizando os seguintes termos e seus respectivos sinônimos: sleep apnea syndrome, sleep-disordered breathing, sleep disordered breathing, sleep apnea, sleep apneas, sleep hypopnea, sleep hypopneas, hypersomnia with periodic respiration, mixed central and obstructive sleep apnea, mixed sleep apnea, mixed sleep apneas, obstructive sleep apnea syndrome, upper airway resistance sleep apnea syndrome, central sleep apneas, central apnea, central apneas, central sleep apnea, central sleep apneas syndrome, central sleep disordered breathing,
101 central alveolar hypoventilation, central sleep disordered breathing, central sleep- disordered breathings, primary central sleep apnea, secondary central sleep apnea,sindrome de las piernas inquietas, síndrome das pernas inquietas, sindrome delle gambe senza riposo, syndrome des jambs sans repos, idiopathischen restless-legs-syndrom. A busca dos ensaios clínicos realizou-se através da Cochrane Library, Medline, Pubmed, Lilacs, Embase e Scielo. Além das mais tradicionais bases de dados eletrônicas, outras fontes de pesquisas foram consideradas: teses indexadas na BIREME/PAHO-WHO (Biblioteca Regional Medicina/Panamerican Health Organization of the World Health Organization); referências dos artigos avaliados; informações adicionais requeridas aos autores dos estudos primários por meio de correio eletrônico. Não houve restrição de seleção de estudos publicados em outras línguas.
Extração de Dados: A extração de dados foi realizada por um revisor e verificada a sua acurácia com um segundo revisor. Discordâncias foram resolvidas por discussão, e com um terceiro revisor quando necessário. Na ausência de informações importantes, informaçõea adicionais foram solicitadas aos autores por correio eletrônico.
Qualidade metodológica do estudos incluídos: Quanto a randomização, os estudos foram julgados de acordo com o sigilo de alocação, baseados nos seguintes critérios:
A. Adequada: randomização feita por um escritório ou um laboratório central, administração seqüencial de envelopes pré-numerados ou codificados para os participantes selecionados ou qualquer outro método que impeça a ciência do grupo para o qual o paciente foi alocado, por parte de qualquer entidade envolvida na pesquisa (pacientes, avaliadores, profissionais da saúde, ou outros), ao menos até o momento da oferta do tratamento.
B. Indefinida: ocultação da alocação não é descrita, mas o texto menciona que o estudo é randomizado: cita-se o uso de listas, tabelas ou envelopes utilizados, mas sem a descrição do tipo de randomização; e/ou a alocação é aparentemente adequada, mas o texto contém outras informações
102 que sugerem que pode não ter ocorrido randomização. Há riscos moderados de viés.
C. Inadequada: alternância de participantes, número do prontuário, data de nascimento, dia da semana, qualquer tipo de alocação previsível. Há alto risco de viés.
Os estudos incluídos também foram julgados de acordo com outras possibilidades de risco de erros sistemáticos (vieses) como relatados a seguir:
Viés de execução: Participantes e pesquisadores eram “cegos” quanto à alocação?
Sim: baixo risco de erro sistemático; Não: alto risco de erro sistemático;
Não especificado: moderado risco de erro sistemático.
Viés de condução: Avaliadores eram “cegos” quanto à alocação? Sim: baixo risco de erro sistemático;
Não: alto risco de erro sistemático;
Não especificado: moderado risco de erro sistemático.
Viés de comparação: Nenhuma diferença sistemática entre os grupos de comparação e perdas.
Sim: baixo risco de erro sistemático; Não: alto risco de erro sistemático;
Não especificado: moderado risco de erro sistemático.
RESULTADOS
Desenho do estudo:
Foram identificados onze estudos publicados (10 em inglês e 1 em chinês) relacionados às intervenções que visavam o aumento do tônus muscular da VAS para o tratamento da SAOS. Oito estudos foram excluídos por não serem
103 randomizados (seis série de casos 20-25 e dois estudos controlados, não
ranzomizados 26,27). No total, três estudos foram incluídos nesta revisão
sistemática por preencherem os critérios de inclusão (tabela 1).
População:
No total, 86 pacientes foram randomizados em estudos com desenho paralelo. Eles receberam estimulação muscular específica e foram comparados com sujeitos que receberam placebo (tabela 1).
Intervenções:
Foram identificados três tipos de intervenção visando aumento do tônus musclular da VAS: (1) neuroestimulação elétrica intraoral 28; (2) didgeridoo 29; (3) exercícios orofaríngeos 30.
Resultados:
Foram identificados sete medidas de avaliação subjetiva (escala de epworth para avaliação da sonolência excessiva diurna, questionário de qualidade subjetiva do sono de Pittsburgh, avaliação dos transtornos de sono do (a) parceiro (a), teste de atenção, questionário de avaliação funcional relacionados aos hábitos de sono, questionário de qualidade de vida – SF36, e o questionário de Berlim modificado) e uma medida objetiva (polissonografia) como descritas a seguir:
1. Neuroestimulação elétrica intraoral 28: sessenta e sete pacientes
foram tratados com neuroestimulação elétrica ou placebo (33 do grupo intervenção e 34 do grupo placebo; 10 desistências: 01 do grupo intervenção e 09 do placebo), em um estudo paralelo durante 08 semanas.
(a) Medidas polissonográficas: comparando a neuroestimulação elétrica com placebo, não houve melhora no IAH após o tratamento em ambos os grupos (p = não significativo; pré / pós IAH: de 24,7 ± 8,6 para 25,3 ± 16,6 no grupo intervenção; de 27,7 ± 6,3 para 27,9 ± 9,9 no grupo placebo). O número de
104 episódios de ronco diminuiu no grupo intervenção (p <0,05; ronco no grupo intervenção: de 63,9 ± 23,1 para 47,5 ± 31,2; no grupo placebo: de 62,4 ± 26,1 para 62,1 ± 23,8.
(b) Escala de Epworth (EE) e testes de atenção: Não houve diferenças observadas em ambos os grupos (pré / pós EE: de 10,2 ± 4,9 para 9 ± 4,3 no grupo intervenção; de 10,5 ± 5,1 para 9,4 ± 4,7 no grupo placebo.
(c) Questionário de avaliação funcional: aumento similar no escore do questionário de avaliação funcional foi observado nos dois grupos antes e após a intervenção.
2. Didgeridoo 29: vinte e cinco pacientes foram tratados com didgeridoo ou placebo (14 do grupo intervenção e 11 do grupo placebo), em um estudo paralelo durante 04 meses.
(a) Medidas polissonográficas: comparado com o placebo,o didgeridoo mostrou efeito significante no IAH, favorecendo o grupo intervenção (p = 0,05; pré / pós IAH: de 22,3 para 11,6 no grupo intervenção; de 19,9 para 15,4 no grupo placebo).
(b) Escala de Epworth (EE): uma melhora significante foi observada no grupo intervenção comparado ao placebo (p = 0,03; pré / pós EE: de 11,8 para 7,4 no grupo intervenção; de 11,1 para 9,6 no grupo placebo.
(c) Questionário de qualidade subjetiva do sono de Pittsburgh e SF-36: não houve diferença significativa entre os grupos.
(d) Avaliação dos transtornos de sono do(a) parceiro (a): os (as) parceiros (as) do grupo intervenção referiram menos transtornos de sono do que os (as) parceiros (as) do grupo placebo (p < 0,001).
3. Exercícios orofaríngeos 30: trinta e um pacientes foram tratados com exercícios orofaríngeos ou placebo (16 do grupo intervenção e 15 do grupo placebo), em um estudo paralelo durante 03 meses.
(a) Medidas polissonográficas: comparado com o placebo, os exercícios orofaríngeos mostraram efeito significante no IAH, favorecendo o grupo intervenção (p < 0,001; pré / pós IAH: de 22,4 ± 4,8 para 13,7 ± 8,5 no grupo intervenção; de 22,4 ± 5,4 para 22,4 ± 5,4 no grupo placebo.
105 (b) Escala de Epworth (EE): uma melhora significante foi observada no grupo intervenção comparado ao placebo (p < 0,05; pré / pós EE: de 14 ± 5 para 8 ± 6 no grupo intervenção; de 14 ±, 7 para 12 ± 6 no grupo placebo.
(c) Questionário de qualidade subjetiva do sono de Pittsburgh e
Questionário de Berlim modificado: houve diferença significativa entre os grupos
(p < 0,05), favorecendo o grupo intervenção.
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos foram reportados apenas no estudo de Randerath 28.
Estes consistiram de eritema, irritação na pele, dor facial, contrações musculares, despertares noturnos, dificuldade para adormecer, dores de cabeça pela manhã e boca ou garganta seca. No entanto, o nível destes sintomas foi muito baixo. Nos estudos de Puhan 29 e de Gumarães 30, nenhum efeito adverso ou
inesperado foi mencionado em relação aos grupos (intervenção e placebo).
Intenção de tratar:
Não houve desistências no estudo com didgeridoo 29 sendo este o único estudo ao qual a análise por intenção de tratar foi relatada. No estudo com neuroestimulação 28, houve dez desistências (um do grupo intervenção e nove do
grupo placebo) dos 77 pacientes incluídos no estudo (12,9%). No estudo com exercícios orofaríngeos 30, houve oito desistências (três no grupo intervenção e
cinco no grupo controle) dos 39 pacientes randomizados (20,5%).
Qualidade dos estudos incluídos:
No geral, a qualidade dos estudos incluídos foi considerada adequada (A), de acordo com confirmação por e-mail com os autores. Dois dos estudos incluídos 28,29 foram classificados como “baixo risco” em relação ao erro sistemático de todas as fontes de risco. No entanto, um dos ensaios 30 não preencheu inteiramente duas fontes de risco (o mascaramento do investigador e acessores), apenas os participantes eram “cegos” pois o mesmo profissional aplicou a intervenção e o placebo. Os outros critérios relativos aos erros sistemáticos foram considerados “sim”, “nenhum” ou “não declarou” (veja a qualidade metodológica dos estudos incluídos).
106 DISCUSSÃO
Foram identificados três estudos relacionados a métodos para aumento do tônus muscular da VAS no tratamento da SAOS. No entanto, eles são heterogêneos e avaliam diferentes resultados, e por esta razão, uma metanálise não pôde ser produzida.
O estudo envolvendo neuroestimulação28 apresentou resultados que
favoreceram o grupo de pacientes que roncam, mas não houve melhora no IAH. Este estudo foi realizado com randomização adequada, com sigilo de alocação e com baixo risco de viés relativo ao erro sistemático.
No estudo com o didgeridoo 29, os resultados favoreceram o grupo
intervenção com melhora do IAH. No entanto, o índice ainda manteve-se superior a cinco eventos por hora, e houve resultados controversos em relação às medidas subjetivas. Verificou-se melhora significante da sonolência excessiva diurna e dos transtornos de sono do (a) parceiro (a), embora não se tenha verificado melhora na qualidade de sono medida pelo questionário de Pittsburg ou da qualidade de vida medida pelo SF-36. Este estudo foi realizado com randomização e sigilo de alocação adequados, e baixo risco de viés relativo ao erro sistemático.
O estudo envolvendo exercícios orofaríngeos 30 mostrou melhora do IAH, embora o índice não tenha alcançado valor abaixo de cinco eventos por hora. Foi identificado melhora significante em todas as medidas subjetivas avaliadas. Embora a randomização dos grupos tenha sido reportada como adequada, o estudo apresentava riscos elevados de condução e execução relativos a erros sistemáticos.
De forma resumida, a presente revisão incluiu dois estudos 29,30 que mostraram melhora nas medidas subjetivas e objetivas, e um estudo 28 que
apresentou melhora do ronco, mas não do IAH, ao passo que não houve melhora em relação às medidas subjetivas analisadas. Presume-se que tais resultados sejam controversos pois as técnicas analisadas e a musculatura manipulada nas intervenções foram diferentes. O estudo que utilizou intervenção mais focal (neuroestimulação elétrica), envolvendo apenas a musculatura da língua mostrou
107 melhora do ronco, mas nenhuma resposta quanto ao IAH. Os outros dois métodos que manipularam toda a VAS (usando o didgeridoo – instrumento de sopro, ou realizando exercícios orofaríngeos - fonoterapia) apresentaram melhores resultados em geral.
Foram identificados apenas três ensaios clínicos randomizados e parece não serem suficientes para fornecer evidência definitiva sobre o tratamento da SAOS, porque nenhuma das intervenções foi capaz de reduzir IAH abaixo de cinco episódios por hora e usaram diferentes métodos, com resultados controversos. Nós também temos algumas preocupações sobre os tratamentos que apenas reduzem o IAH, mantendo o paciente em uma série de riscos para comorbidade graves, como acidente vascular cerebral 7. Assim, nós fomos limitados para comparação de outras possibilidades para aumentar tônus muscular e sua influência no tratamento da SAOS. Além disso, não existem dados sobre o tratamento a longo prazo com acompanhamento regular. Isto seria necessário para estabelecer evidência relativa a estes tratamentos secundários.
CONCLUSÃO
Implicações para a prática
Com base nos resultados de Guimarães, exercícios orofaríngeos podem representar uma alternativa complementar ao tratamento de pacientes com SAOS moderada 30. No entanto, embora os resultados deste estudo apontem uma diminuição do IAH, esse índice não diminuiu para valores abaixo de cinco eventos por hora, o que foi, portanto, incompatível com o nosso desfecho primário.
A complexidade dos exercícios orofaríngeos e a necessidade de acompanhamento profissional especializado a longo prazo geraram desistências, como mencionado no artigo, e estes indivíduos não foram incluídos na análise estatísica. O controle de decúbito durante as polissonografias não foi mencionado e o estudo foi realizado com uma amostra pequena. É necessário levar em consideração as possibilidades de viéses detectadas nesta pesquisa e, portanto, outros ensaios clínicos, utilizando exercícios orofaríngeos precisam ser
108 realizados para comparação dos dados.
O didgeridoo foi considerado uma boa opção terapêutica complementar para o tratamento da SAOS, especialmente em casos com baixa aderência ao CPAP 29. Um dos desafios do tratamento da SAOS é a aderência às terapias
propostas, e possivelmente novas intervenções precisem ser não apenas efetivas e seguras, mas também fazer com que o paciente sinta-se suficientemente motivado. Entretanto, é importante lembrar que o estudo com o didgeridoo visou diminuição da sonolência excessiva diurna como desfecho primário e não o IAH.
Implicações para pesquisa
Estudos que utilizam métodos para aumento do tônus muscular para o tratamento da SAOS definitivamente precisam de ensaios clínicos randomizados, placebo-controlados, bem elaborados, com tamanho de amostra adequado e com medidas de desfechos clinicamente relevantes, como o IAH inferior a cinco eventos por hora de sono. Medidas subjetivas precisam ser avaliadas por meio de escalas internacionalmente validadas. Os estudos futuros deverão seguir regulamentos (guidelines) específicos, levando em consideração os critérios de inclusão, controle dos efeitos adversos e seguindo os regimentos internacionais para publicação. Ensaios clínicos randomizados bem elaborados são necessários para avaliar a eficácia e a segurança de técnicas que visam o aumento do tônus muscular da VAS para o tratamento clínico da SAOS.
A partir dos dados disponíveis, os autores recomendam e encorajam pesquisadores clínicos para a execução de estudos destinados à avaliação da eficácia e segurança destes métodos, em especial aqueles que envolvem o trabalho muscular de toda a VAS, como o didgeridoo e os exercícios orofaríngeos por serem técnicas funcionais.
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