Fisiopatologia

A vasta literatura relacionada à via aérea e particularmente à fisiologia de seus músculos, atesta a importância desse campo de pesquisa na compreensão dos transtornos respiratórios durante o sono.

A característica funcional principal da VAS dos pacientes com ronco primário e dos pacientes com SAOS é a instabilidade que leva ao colapso exclusivamente durante o sono 67-71_{. A instabilidade que causa este colapso é o}

produto final da interação entre fatores anatômicos e funcionais que causam um

m

Amostra cedida pela Dra Lucila B F Prado do laboratório de sono do Hospital São Paulo, setor de Neurologia da UNIFESP.

36 desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos da via aérea superior 68-72.

Os mecanismos que causam as pausas respiratórias obstrutivas durante o sono são semelhantes aos mecanismos do ronco. A obstrução da VAS ocorre devido ao colapso da orofaringe e hipofaringe (faringe posterior), pela aposição da língua, paredes laterais da orofaringe, hipofaringe e palato mole. Na maioria dos pacientes, o colapso da VAS durante o sono ocorre em mais de um local 68,70-72_.

Uma vez ocorrido o colapso da VAS e ausência de fluxo de ar, o músculo diafragma não interrompe a sua movimentação, e a pessoa permanece tentando respirar, exercendo pressões intratorácicas progressivamente mais negativas, até que começa a se fazer sensível a hipoxemia. A pressâo negativa intratorácica gerada pelo esforço respiratório estimula mecano-receptores na parede torácica e na VAS, conduz ao despertar, momento em que há uma reabertura da via respiratória, seguida de readormecimento; estes fenômenos se repetem e podem ocorrer centenas de vezes durante a noite 72.

3.9.1. Fatores Anatômicos

As anormalidades anatômicas que causam estreitamento da VAS podem ocorrer em todos os níveis. Podem ser alterações macroscópicas, como micrognatia, retrognatia, hipertrofia tonsilar, macroglossia ou depósito de gordura, ou alterações microscópicas na mucosa devidas ao trauma mecânico do ronco. Estas alterações de mucosa são edemas, infiltrados inflamatórios mucoso e submucoso, alterações histológicas musculares e lesão axonal 69, 70, 73-76_.

37 uma modificação geométrica na VAS, alterando também o controle neuromuscular e a sensibilidade dos quimiorreceptores respiratórios 69, 70, 72-75, 77. Contudo a maioria dos pacientes apresenta alterações anatômicas discretas que só podem ser demonstradas por meio de técnicas especializadas. Tais técnicas comprovam que o tamanho da VAS durante o sono e em vigília é menor nos pacientes com SAOS do que em roncadores e pessoas hígidas 69, 70,72_{. A}

geometria da VAS está alterada na SAOS. Cortes transversais na ressonância neuromagnética (RNM) de orofaringe mostram que o eixo maior situa-se no sentido ânteroposterior, ao contrário dos indivíduos sadios cujo eixo maior situa- se no sentido láterolateral. O estreitamento láterolateral dos pacientes obesos é causado pelo espessamento das paredes laterais da faringe. Estudos com espectroscopia de prótons demonstraram que este espessamento da parede ocorre devido ao aumento de tecido mole e não por depósito de gordura ou edema. Portanto as paredes laterais das regiões retropalatal e retroglossal desempenham um papel crítico na determinação do calibre da VAS e fisiopatologia do colapso 74.

3.9.2. Alterações funcionais

A disfunção neuromuscular da VAS durante o sono pode ter causa específica evidente como, por exemplo, em doenças como pontomielite, Síndromes de Shy Drager, de Arnold-Chiari, de Parkinson, degeneração olivo- ponto-cerebelar, acidente cérebro-vascular, seringomielia, esclerose múltipla 47_.

Contudo, à semelhança das alterações anatômicas, as alterações funcionais são geralmente de documentação difícil.

38 A VAS de pacientes com SAOS comporta-se diferente daquela de pessoas sadias. O grau de redução do tamanho (volume e área) da VAS quando submetida à uma pressão negativa é significativamente maior em pacientes com SAOS. A pressão crítica (valor numérico da pressão negativa quando a VAS colaba) de fechamento da VAS é positiva em pacientes com SAOS quando deveria ser negativa como em pessoas sadias 69-71, 76_{. Existem evidências}

mostrando que a atividade e o controle da musculatura dilatadora da VAS na SAOS estão alterados 76_{. O estreitamento anatômico da VAS (obesidade ou outro}

fator anatômico) está relacionado a uma hiperatividade tônica neuromuscular para manter a VAS aberta durante a vigília. Portanto o nível basal de ativação neuromuscular tônica da faringe é substancialmente mais alto no paciente com SAOS para compensar a redução do calibre da VAS 76-79_.

Durante o sono, o fenômeno compensatório neuromuscular diminui, contribuindo para o colabamento transitório da VAS. Os episódios obstrutivos são caracterizados por perda transitória dessa hiperatividade muscular e a obstrução é resolvida com uma intensa atividade fásica e traumática da musculatura dilatadora faríngea acima do basal que ocorre centenas de vezes durante a noite

76-79_.

A hipóxia e hipercapnia durante as apneias causam depressão da atividade neuromuscular do genioglosso, palatoglosso, tensor do veu palatino, piorando ainda mais a disfunção da VAS 76-79_.

A disfunção neuromuscular da VAS também se acentua com fragmentação do sono, isto é, o intervalo de tempo entre a resposta de despertar ao final do evento respiratório aumenta e os eventos respiratórios aumentam de duração e em número ao longo da noite 80.

39 Em um episódio de obstrução, a miofibrila da musculatura faríngea é ativada traumaticamente de maneira intensa acima do nível basal quando se encontra relaxada e em seu comprimento máximo. No início, a contração é isométrica porque a VAS está colabada e fixa por causa da pressão negativa gerada pelas musculaturas do tórax e diafragma; ao vencer a resistência passa a ser isotônica 79,81_.

Devido a estas circunstâncias, isto é, aumento do tônus muscular em vigília, regime de hipóxia e hipercapnia, trauma mecânico crônico e contração isométrica intensa, a musculatura faríngea sofre alterações progressivas, bioquímicas e histológicas com aumento do número de miofibrilas tipos IIA e IIB de contração rápida e de miofibrilas morfologicamente anormais, que interferem na função muscular, causando deterioração progressiva da função neuromuscular e, portanto, do quadro clínico. Estas alterações neuromusculares representam um ponto indeterminado ainda no resultado do tratamento da SAOS 81.

O quadro histológico coincide com uma síndrome miopática de desgaste e adaptação neuromuscular, onde os músculos dilatadores da VAS apresentam sinais de lesões neurogênicas, como edema, fibrose, anormalidade microestrutural das miofibrilas (atrofia, hipertrofia, despopulação fibrilar, nucleação central), desproporção de fibrilas rápidas tipos IIA e IIB, e degeneração também da mucosa da VAS. Os estudos com ressonância nuclear magnética de orofaringe comprovam as alteações secundárias neuromusculares com o tempo de relaxamento de T2, apresentando um alargamento, tanto para mais curto (fibrose) quanto para mais longo (edema e depósito de gordura)82_.

A mucosa da VAS possui receptores de mucosa sensíveis a alterações de pressão. Durante um estímulo com pressão negativa a musculatura dilatadora da

40 VAS responde com aumento de uma atividade. Trata-se de um arco reflexo local bulbar e rápido. O tempo de latência deste arco reflexo está aumentado em pacientes com SAOS, a magnitude da resposta muscular está reduzida durante o sono, apesar de a pressão negativa desenvolvida durante a inspiração em pacientes com SAOS poder chegar até -40 cm de água (em indivíduos sadios = entre -2 e -4 cm de água). Edema, processo inflamatório crônico, redução da sensibilidade por lesão mecânica de receptores podem ser as causas das alterações deste reflexo76_.