Artrite séptica por trauma perfurante na articulação metatarsofalangeana

A artrite séptica é caracterizada por uma contaminação do compartimento articular de origem bacteriana, diversas vias de infecção são citadas, como hematógena, ferida penetrante, cirúrgica ou infiltrações intra-articulares. Comumente potros desenvolvem a doença através da via hematógena (onfaloflebite, falha na imunidade passiva e septicemia) que apresenta como agente principal bactérias gram-negativas (Escherichia coli, Salmonella spp.), diferentemente dos adultos que geralmente desenvolvem através de feridas ou cirurgicamente associado a bactérias gram-positivas (Staphylococcus spp. e Streptococcus spp.) (HEPWORTH-WARREN et al., 2015; ANNEAR, FURR e WHITE 2011).

Os potros possuem maior propensão em colonizar bactérias nas articulações pelo fato de apresentarem uma alta vascularização na epífise que por sua vez, possui ramificações diretas com a superfície articular. Essas ramificações apresentam baixo fluxo sanguíneo e pressão, propiciando a deposição de bactérias no local (HARDY, 2006; ANNEAR, FURR e WHITE 2011).

No dia 12 de agosto de 2019 foi atendida na clínica uma potra, crioula, de aproximadamente 8 meses de idade, com presença de laceração na região da articulação metatarsofalangeana do membro pélvico esquerdo e claudicação grau V. No exame físico o animal apresentava FC de 64 bpm (batimentos por minuto), FR de 24 mpm (movimentos por minuto), TPC 2 e temperatura de 38,3 ºC (graus celsius).

O animal foi sedado com medicação pré-anestésica (MPA) a base de cloridrato de xilazina a 10% (Sedanew®) na dose de 1 mg/kg e maleato de acepromazina a 1%

(Apromazin®) na dose de 0,05mg/kg, posteriormente a indução foi realizada com cloridrato de cetamina (Cetamin®) na dose de 3 mg/kg e diazepam na dose de 0,1 mg/kg e a manutenção com metade das doses de cloridrato de xilazina e cetamina. Após posicionamento do animal em decúbito lateral direito e realizada a limpeza da ferida com PVPI degermante e álcool a 70%, pode-se avaliar a extensão do ferimento através do exame visual e realizar um estudo radiológico (Figura 16). A formação de um flap da cápsula articular acarretou em comunicação com a articulação metatarsofalageana e consequentemente o desenvolvimento da artrite séptica.

Figura 16 – Ferida na articulação metatarsofalangeana (A). Estudo radiológico com evidenciação da formação do flap e comunicação com a articulação (B).

Fonte: Arquivo pessoal (A). Clínica de Equinos Santa Maria (B) (2019).

O diagnóstico baseia-se no histórico, sinais clínicos de efusão articular, aumento de temperatura local, claudicação, hipertermia, dor e possíveis alterações nos parâmetros. Exames de imagem (radiografia e ultrassonografia) avaliam a extensão e grau da lesão associado à cultura e análise citológica do líquido sinovial. Comumente o líquido apresentará alteração na coloração, viscosidade, aumento na contagem de células nucleadas, aumento na porcentagem de neutrófilos e proteína total. Importante salientar que as principais articulações envolvidas são a tibiotarsiana, metacarpofalangeana, metatarsofalangeana, carpo e fêmurotíbiopatelar

(VOS e DUCHARME, 2008; BECCATI et al., 2015; GLASS e WATSS, 2017; COUSTY et al., 2016). No presente caso o diagnóstico se baseou no histórico clínico e na avaliação radiográfica e como, anteriormente reportado descreve-se o envolvimento das estruturas que compõem a articulação metatarsofalangeana como a cápsula articular.

A lavagem articular age na limpeza da articulação e na renovação do líquido sinovial, removendo detritos como a fibrina, associada à infiltração intra-articular e perfusão regional com amicacina ou gentamicina, além da administração sistêmica de antibióticos de amplo espectro para eliminar o agente causador. Em casos de grande quantidade de fibrina e lavagem articular ineficiente, métodos como artroscopia ou artrotomia podem ser necessários. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) diminuem a ação inflamatória local que pode levar a danos na cartilagem, além do controle da dor (MEIJER; VAN WEEREN e RIJKENHUIZEN, 2000; RÚBIO-MARTÍNEZ e CRUZ, 2006).

O tratamento foi constituído por antissepsia cirúrgica, localização da articulação e posterior punção com agulha 40x12 guiado por radiografia digital, coleta do líquido sinovial (coloração amarelo escuro e diminuição da viscosidade) e lavagem articular com um litro de solução ringer com lactato (RL) (Figura 17.A). Após a lavagem, realizou-se infusão intra- articular de 4 ml (1 grama) de sulfato de amicacina e perfusão regional intravenosa de 4 ml (1 grama) de sulfato de amicacina diluídos em 16 ml de solução RL com garrote por 20 minutos. A ferida foi protegida por bandagem de algodão e cooflex® (Figura 17.B).

Figura 17 – Lavagem articular evidenciando a comunicação entre a ferida e a articulação metatarsofalangeana (A). Curativo com bandagem de algodão e cooflex® (B).

Fonte: Arquivo pessoal (2019).

Instituiu-se o tratamento sistêmico com flunixim meglumine (Chemitec®) na dose de 1,1 mg/kg intravenoso (IV) – quatro vezes ao dia (QID), sulfato de gentamicina (Gentopen®) na dose de 6,6 mg/kg IV – uma vez ao dia (SID), ceftiofur (Excede®) na dose de 6,6 mg/kg, intramuscular (IM), a cada 96 horas e omeprazol na dose de 4,4 mg/kg via oral (VO) – SID.

A segunda lavagem articular (Figura 18.A) ocorreu da mesma forma 48 horas após a primeira, a terceira lavagem articular (Figura 18.B) 72 horas após e a quarta lavagem articular cinco dias após a terceira (Figura 18.C). Na quinta e última lavagem (oito dias após a quarta lavagem) observou-se o fechamento da comunicação entre a ferida e a articulação dessa forma, foram realizadas duas punções com agulha 40x12 na articulação para posterior lavagem (Figura 18.D), adicionalmente, optou-se pela infiltração intra-articular de 2 ml (20mg) de ácido hialurônico (Hyacoat®) com o objetivo de suporte para a qualidade do líquido sinovial e por fim, o membro acometido foi estabilizado com gesso e o animal recebeu alta (Figura 18.E).

Figura 18 – Segunda lavagem articular (A). Terceira lavagem articular (B). Quarta lavagem articular (C). Quinta lavagem articular (D). Membro engessado (E).

Fonte: Arquivo pessoal (2019).

Após 25 dias da última lavagem, realizou-se a remoção do gesso e nova avaliação da ferida, a qual apresentava coloração rósea viva e sem comunicação com a articulação (Figura 19), por isso, novamente a ferida foi protegida por uma bandagem Robert Jones.

Figura 19 – Ferida após remoção do gesso.

Fonte: Arquivo pessoal (2019).

Diferentes causas podem promover o aparecimento de uma artrite séptica, o prognóstico varia muito e está diretamente relacionado a fatores como idade, septicemia, quantidade de articulações afetadas, presença de osteomielite, tempo decorrido desde o início dos sinais, tratamento precoce e resposta ao mesmo. Em casos de apenas uma articulação acometida, rápida instituição do tratamento associado a não presença de sinais de septicemia, como é o caso relatado, o prognóstico se torna favorável (VOS e DURCHARME, 2008; SMITH et al., 2004).

3.1.2 Laminite aguda/crônica