COORDENADORIA ESPECIAL DE BIOCIÊNCIAS E SAÚDE ÚNICA CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Tainã Kuwer Jacobsen
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO NA
ÁREA DE CLÍNICA, CIRURGIA E REPRODUÇÃO DE EQUINOS
Curitibanos 2019
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO NA
ÁREA DE CLÍNICA, CIRURGIA E REPRODUÇÃO DE EQUINOS
Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Centro de Ciências Rurais da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do Título de Bacharel em Medicina Veterinária.
Orientador: Prof. Dr. Grasiela De Bastiani
Supervisor: M.V. Esp. Diego Rafael Palma da Silva
Curitibanos 2019
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO NA
ÁREA DE CLÍNICA, CIRURGIA E REPRODUÇÃO DE EQUINOS
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Médica Veterinária e aprovado em sua forma final.
Curitibanos, 29 de novembro de 2019.
_______________________ Prof. Dr. Alexandre de Oliveira Tavela
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
________________________ Prof.ª Dra. Grasiela de Bastiani
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
________________________ Prof. Dr. Giuliano Moraes Figueiró Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
________________________ Prof. Dr. Marcos Henrique Barreta Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Este trabalho é dedicado à minha família, que sempre me apoiou na realização desse sonho.
Agradeço aos meus pais, Edgar Jacobsen Neto e Ana Paula Kuwer, por me proporcionarem um estudo de qualidade, apoio nos momentos difíceis e fazerem do meu sonho o seu. Nada disso seria possível sem vocês, muito obrigada.
Agradeço ao meu irmão Marcelo Kuwer Maciel, pelas palavras de carinho, apoio e tantas risadas, tenho muito orgulho da nossa relação de amizade e companheirismo.
Agradeço à Deus por me iluminar durante toda essa caminhada e me manter forte quando eu mais precisava.
Agradeço aos meus amigos, em especial meus colegas de faculdade, vocês tornaram a vida acadêmica mais leve através de abraços, consolos e muitas risadas.
Agradeço aos meus professores, em especial Grasiela De Bastiani e Giuliano Figueiró, por todo conhecimento dividido, oportunidades e conselhos.
Agradeço a toda equipe da Clínica de Equinos Santa Maria, Diego da Silva, Gabriele Biavaschi e Cícero Cunha, por todo aprendizado, confiança e amizade, não poderia ter escolhido um lugar melhor.
Agradeço a todas pessoas que de alguma forma me ajudaram durante esses anos de faculdade, todas palavras de carinho serão sempre guardadas.
O estágio curricular obrigatório tem por finalidade aprimorar os conhecimentos teóricos e principalmente práticos da área escolhida para posterior formação e atuação no mercado de trabalho. A clínica de Equinos Santa Maria, localizado na cidade de Santa Maria, estado do Rio Grande do Sul, foi o local escolhido para realização do estágio curricular com enfoque nas áreas de clínica, cirurgia e reprodução de equinos. O estágio decorreu entre as datas de 01/08/2019 a 15/11/2019, totalizando 616 horas. Neste relatório serão descritas as estruturas, atividades realizadas, casuística e discussão de alguns casos atendidos.
The curricular internship aims to improve the theoretical and mainly practical knowledge of the area chosen for further training and performance in the labor market. The Santa Maria Horse Clinic, located in the city of Santa Maria, state of Rio Grande do Sul, was the place chosen for the curricular internship focusing on the areas of clinical, surgery and reproduction of horses. The internship took place between 08/01/2019 to 15/11/2019, totaling 616 hours. This report will describe the structures, activities performed, case series and discussion of some cases attended.
Figura 1 – Galpão principal. A – Vista externa. B – Vista interna. ... 16
Figura 2 – Cocheira. A – Vista externa. B – Vista interna. ... 16
Figura 3 – Vista interna do ambulatório: A – Geladeira e bancada. B – Armário. ... 17
Figura 4 – Ambulatório. A – Microscópio e Estufa. B – Centrífuga para hematócrito e refratômetro ... 18
Figura 5 – Vista externa do galpão principal e casa. ... 18
Figura 6 – A – Ducha. B – Depósito... 19
Figura 7 – Redondel ... 20
Figura 8 – Piquetes. A – Garanhões. B – Maternidade. ... 20
Figura 9 – Demarcação dos piquetes. ... 21
Figura 10 – Ficha clínica ... 22
Figura 11- Ficha clínica de animais em terapia intensiva. ... 23
Figura 12 – Dentes superiores com presença de excesso de pontas de esmalte dentário, antes do grosamento (A). Após grosamento das pontas (B). ... 25
Figura 13 – Ficha odontológica. ... 27
Figura 14 – Ficha de controle reprodutivo para garanhões. ... 28
Figura 15 – Ficha de controle reprodutivo para éguas. ... 28
Figura 16 – Ferida na articulação metatarsofalangeana (A). Estudo radiológico com evidenciação da formação do flap e comunicação com a articulação (B). ... 37
Figura 17 – Lavagem articular evidenciando a comunicação entre a ferida e a articulação metatarsofalangeana (A). Curativo com bandagem de algodão e cooflex® (B). ... 39
Figura 18 – Segunda lavagem articular (A). Terceira lavagem articular (B). Quarta lavagem articular (C). Quinta lavagem articular (D). Membro engessado (E). ... 40
Figura 19 – Ferida após remoção do gesso. ... 41
Figura 20 – Estudo radiológico membro torácico esquerdo (A) e membro torácico direito (B). ... 43
Figura 21 – Casco após casqueamento e remoção da área da linha branca afetada (A). Palmilhas com elevação na região dos talões (B). ... 43
Figura 24 – Ultrassonografia torácica pulmonar evidenciando a presença de líquido e debris celulares (fibrina) entre as pleuras. ... 48 Figura 25 – Após tricotomia e antissepsia cirúrgica (A). Dreno fixado no tórax esquerdo (B). Dreno fixado no tórax direito (C). ... 49 Figura 26 – Conteúdo de aspecto leitoso e coloração amarelo claro (tórax esquerdo) e conteúdo de aspecto líquido e coloração amarelo escuro (tórax direito). ... 50 Figura 27 – Reposicionamento do dreno torácico. ... 52 Figura 28 – Secreção nasal bilateral. ... 53 Figura 29 – Presença de líquido purulento na cavidade pleural (A). Abscesso pulmonar (B). Fístula broncopleural (C). ... 54 Figura 30 – Aumento de volume (edema) na região mais cranial da cabeça, afetando as regiões mandibular e maxilar (A e B). ... 56 Figura 31 – Edema na região das narinas e boca (A e B). Edema nos membros posteriores (C e D). ... 58 Figura 32 – Estudo radiológico da região da cabeça, sem alterações dignas de nota. ... 59 Figura 33 – Diminuição do edema na região da cabeça (A e B) e dos membros (C). ... 59
Tabela 1 – Alterações odontológicas acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 26 Tabela 2 – Procedimentos odontológicos acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 26 Tabela 3 – Atividades na área de reprodução acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 27 Tabela 4 – Sistemas acometidos. ... 29 Tabela 5 – Detalhamento dos casos atendidos. ... 30 Tabela 6 – Exames complementares acompanhados durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 32 Tabela 7 – Infiltrações articulares acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 34 Tabela 8 – Bloqueios perineurais acompanhados durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 35 Tabela 9 – Lavagens articulares acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. ... 35
FC - Frequência Cardíaca PSC – Puro Sangue de Corrida FR - Frequência Respiratória
TPC - Tempo de Preenchimento Capilar ºC - Graus Celsius
mpm – Movimento por Minuto bpm – Batimento por Minuto g - Gramas
ml - Mililitro kg - Quilogramas mg - Miligramas
RL – Ringer com Lactato SF – Solução Fisiológica % - Porcentagem PM – Pré-molar M – Molar VO – Via Oral IV - Intravenoso IM - Intramuscular SID – Uma vez ao dia BID – Duas vezes ao dia TID – Três vezes ao dia ® - Marca Registrada
CID – Coagulação intravascular disseminada HT – Hematócrito
PPT – Proteína Plasmática Total
EDTA – Ácido Etilenodiamino Tetra-acético MPA – Medicação Pré-Anestésica
AINE – Anti-inflamatório não esteroidal TFDP – Tendão Flexor Digital Profundo EVA - Espuma Vinílica Acetinada
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 CLÍNICA DE EQUINOS SANTA MARIA ... 15
2.1 DESCRIÇÃO DAS ESTRUTURAS ... 15
2.2 FUNCIONAMENO DA CLÍNICA E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 21
2.2.1 Internação ... 21 2.2.2 Rotina de Internação ... 22 2.2.3 Atendimentos externos ... 24 2.2.4 Reprodução ... 27 2.2.5 Casqueamento e Ferrageamento... 29 2.3 CASUÍSTICA ... 29 3 DISCUSSÃO DE CASOS ... 36
3.1 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ... 36
3.1.1 Artrite séptica por trauma perfurante na articulação metatarsofalangeana ... 36
3.1.2 Laminite aguda/crônica ... 41 3.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO ... 47 3.2.1 Pleuropneumonia ... 47 3.3 SISTEMA VASCULAR ... 55 3.3.1 Púrpura Hemorrágica ... 55 4 CONCLUSÃO ... 61 REFERÊNCIAS...63
1 INTRODUÇÃO
O estágio curricular obrigatório oferece ao graduando a oportunidade de aprimorar os conhecimentos teóricos práticos e, bem como o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de diagnóstico clínico, além da troca de experiência com outros estagiários e médicos veterinários. A vivência da rotina de trabalho com o médico veterinário é de extrema importância para o acadêmico na capacidade de desenvolvimento de interação com as situações da rotina clínica equina e a forma de gerenciar o seu próprio negócio.
Neste trabalho serão relatadas a estrutura do local de estágio, rotina do internamento e as atividades desenvolvidas nas áreas de clínica, cirurgia e reprodução de equinos, as quais foram realizadas na Clínica de Equinos Santa Maria. O estágio foi supervisionado pelo médico veterinário especialista Diego Rafael Palma da Silva, durante o período de 1º de agosto de 2019 a 15 de novembro de 2019, totalizando 616 horas.
2 CLÍNICA DE EQUINOS SANTA MARIA
A clínica conta atualmente com dois médicos veterinários sócios proprietários, um médico veterinário residente e um funcionário para serviços gerais, como limpeza das cocheiras, alimentação dos animais internados e manutenção das estruturas. Localiza-se na cidade de Santa Maria, estado do Rio Grande do Sul, BR 287 - KM 255, nº 900, a uma latitude de 29°41'10.5 sul e a uma longitude de 53°55'15.3 oeste, estando a uma altitude de 113 metros.
2.1 DESCRIÇÃO DAS ESTRUTURAS
As instalações contam com um galpão principal (Figura 1) que possui 12 cocheiras de alvenaria de 3x3 m² com portas de madeira (Figura 2.A) e uma cocheira de alvenaria de 5x3 m² com porta de madeira. Cada cocheira contém três cochos de cimento, um para alimentação, um para água e outro para o sal mineral que é oferecido aos animais a cada 15 dias (Figura 2.B). A cama das cocheiras é composta de casca de arroz, cuja limpeza é realizada diariamente. O dormitório dos estagiários localiza-se na parte superior do galpão, com dois quartos, cozinha e banheiro (Figura 1.B).
Figura 1 – Galpão principal. A – Vista externa. B – Vista interna.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Figura 2 – Cocheira. A – Vista externa. B – Vista interna.
O ambulatório encontra-se ao lado do galpão principal, espaço destinado à organização e preparação dos materiais utilizados na rotina, procedimentos cirúrgicos, além das fichas dos animais internados (Figura 3). A sala é composta de uma geladeira para acondicionamento de vacinas, bolsas de sangue e soluções que necessitam de refrigeração, bancada (Figura 3.A), armários para estocagem de medicamentos e materiais (Figura 3.B), balcão com pia, microscópio (Figura 4.A), estufa para esterilização (Figura 4.A), centrífuga para hematócrito e um refratômetro (Figura 4.B). Todos os fármacos (anestésicos, antibióticos, anti-inflamatórios) e materiais utilizados na rotina são armazenados neste local. A clínica conta com um equipamento de radiografia digital, um ultrassom, um endoscópio e materiais para os atendimentos odontológicos (duas canetas longas, grosa manual, abridor de boca, boticões e suporte de cabeça).
Figura 3 – Vista interna do ambulatório: A – Geladeira e bancada. B – Armário.
Figura 4 – Ambulatório. A – Microscópio e Estufa. B – Centrífuga para hematócrito e refratômetro
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Juntamente com o galpão das cocheiras e ambulatório, encontra-se uma casa destinada ao médico veterinário residente (Figura 5).
Figura 5 – Vista externa do galpão principal e casa.
A ducha de alvenaria localiza-se a alguns metros atrás do galpão principal, servindo como local para banhar os animais bem como, para a realização de curativos e a limpeza de materiais (Figura 6.A). O depósito situa-se logo após a ducha sendo utilizado para o acondicionamento da alimentação dos animais, caixas de soro fisiológico, glicose e ringer lactato (Figura 6.B).
Figura 6 – A – Ducha. B – Depósito.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Ao lado do depósito encontra-se em construção um espaço destinado a triagem dos animais e primeiros socorros. Este local irá contar com um tronco de contenção de madeira, um ambulatório e um banheiro. Futuramente a clínica pretende disponibilizar um centro cirúrgico que, também se encontra em fase de construção.
O local possui ainda um redondel de madeira (Figura 7) e 17 piquetes que possuem a seguinte distribuição: três destinados aos garanhões compostos por pastagem de tifton 85 (Figura 8.A); a reprodução (pré-parto e maternidade) com cerca de 1,5 hectare de pasto nativo que, ficam próximos ao galpão principal facilitando desta forma, o acompanhamento das
parições, desenvolvimento dos potros e recuperação das éguas pós-parto (Figura 8.B); nove são destinados aos animais internados na clínica bem como, para a plantação de pastagem (azevém no inverno e capim sudão no verão) que servem de alimentação para os animais internados (Figura 9).
Figura 7 – Redondel
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Figura 8 – Piquetes. A – Garanhões. B – Maternidade.
Figura 9 – Demarcação dos piquetes.
Legenda: Piquetes maternidade/reprodução (vermelho); Piquetes garanhões (azul); Piquetes pastagem (verde); Redondel (amarelo).
Fonte: Google (2019).
2.2 FUNCIONAMENO DA CLÍNICA E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
2.2.1 Internação
O procedimento obrigatório dos animais que são internados na clínica consiste na filmagem do animal descendo do veículo que o transportou, posteriormente pesagem com fita, avaliação da frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), tempo de preenchimento capilar (TPC), coloração da mucosa oral, temperatura corporal e motilidade intestinal todos devidamente registrados em uma ficha clínica. Após o exame físico, conforme a necessidade,
são realizados os exames complementares como (hematócrito (HT), proteína total (PPT), endoscopia, radiografia digital e ultrassonografia.
2.2.2 Rotina de Internação
Os animais internados onde após a constatação clínica seja diagnosticada como estável eram avaliados duas vezes ao dia, às 06:00 e às 18:00 horas, momento em que é designado aos estagiários a avaliação e monitoramento dos parâmetros como FC, FR, TPC, coloração da mucosa oral, temperatura corporal, motilidade intestinal e bem como, efetuar a medicação prescrita pelo médico veterinário responsável. Todos os dados devem ser preenchidos nas fichas clínica de identificação dos animais, com o intuito de controlar a evolução e eficácia do tratamento instituído (Figura 10).
Figura 10 – Ficha clínica
Animais internados em terapia intensiva eram avaliados com uma frequência maior, já que os mesmos estavam em estado instável com iminente risco de vida e necessitavam de maior atenção quanto aos parâmetros clínicos e administração dos fármacos (Figura 11).
Figura 11- Ficha clínica de animais em terapia intensiva.
Fonte: Clínica de Equinos Santa Maria (2019).
Os animais eram alimentados três vezes ao dia no turno da manhã, meio dia e a noite. Recebiam volumoso (alfafa, azevém ou capim sudão) e após 40 minutos do fornecimento do volumoso o concentrado (ração). A quantidade e tipo de ração alternava conforme a idade, peso, afecção e necessidade de cada animal.
Após o acompanhamento dos parâmetros clínicos e a alimentação dos animais, iniciava-se a preparação dos materiais para realização das atividades individuais de cada paciente. As atividades realizadas consistiam na limpeza de síntese cirúrgica, ferimentos, troca de bandagens, higienização do traqueotubo, limpeza dos cascos, drenagem de líquido torácico, fluidoterapia, transfusão sanguínea, transfusão de plasma, crioterapia e terapia de jugular.
Alguns exames complementares eram realizados na clínica, como mensuração do HT, que consiste na coleta de sangue em tubo com anticoagulante (EDTA), preenchimento de três
capilares com sangue, selagem de uma das extremidades com fogo e posicionamento dos capilares na centrífuga por 6 minutos. Em seguida, utiliza-se uma placa com escala de 0 a 100 para interpretação do exame, além de um refratômetro para a avaliação da PPT. Dados estes associados ao TPC são de extrema importância para estimar o grau de desidratação corporal e, comumente utilizados na prática veterinária devido a sua facilidade e eficácia.
Exames de endoscopia, ultrassonografia e radiografia digital eram disponibilizados e utilizados conforme a necessidade de cada animal. Exames de hemograma, bioquímico e cultura e antibiograma de líquidos corporais coletados eram enviados para laboratórios externos.
2.2.3 Atendimentos externos
Os estagiários em alguns momentos acompanharam algum dos médicos veterinários responsáveis nos atendimentos a campo que, consistiram no exame do aparelho locomotor, infiltrações articulares, bloqueios perineurais, inseminações, controle folicular ou gestacional e consulta odontológica.
2.2.3.1 Atendimentos Odontológicos
A arcada dentária dos equinos pode ser numerada conforme o sistema Triadan, o qual inicia pelos dentes superiores do lado direito, a partir dos incisivos (101, 102 e 103), canino (104, normalmente ausente nas fêmeas), primeiro pré-molar (PM) (105, pode ou não estar presente), segundo PM (106), terceiro PM (107), quarto PM (108), primeiro molar (M) (109), segundo M (110), terceiro M (111). Igualmente é contabilizada no lado superior esquerdo (201, 202, 203...), lado inferior esquerdo (301, 302, 303...) e lado inferior direito (401, 402, 403...) (CORREIA, 2014).
As consultas odontológicas devem ocorrer de forma periódica, já que os equinos possuem dentição hipsodonte, isto é, de crescimento contínuo. O movimento mastigatório lateral do equino, associado ao desgaste inadequado predispõe a formação de pontas de esmalte. Essas pontas de esmalte estão relacionadas a ocorrência de lesões laterais na mucosa da bochecha (maxila) e lesões na língua (mandíbula) consequentemente acarretando desconforto
mastigatório, diminuição de apetite e emagrecimento. O grosamento das pontas de esmalte é o tratamento ideal e deve ser monitorado a cada 6 meses (Figura 12) (CORREIA, 2014).
Figura 12 – Dentes superiores com presença de excesso de pontas de esmalte dentário, antes do grosamento (A). Após grosamento das pontas (B).
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
A diminuição da prevalência do primeiro PM ou dente de lobo nos equinos se dá pela evolução da espécie, já que o mesmo não apresenta função mastigatória e pode causar desconforto quando em contato com a embocadura. Por isso, em cavalos de esporte recomenda-se a extração dos primeiros pré-molares, a fim de recomenda-se evitar diminuição do rendimento. Conforme o tamanho da raiz dentária, somente a tração com o boticão é suficiente para a extração, entretanto, se necessário é realizada a anestesia local com lidocaína (HOLE, 2016; ALENCAR-ARARIPE, CASTELO-BRANCO e NUNES-PINHEIRO; 2013; DIXON et al., 1999).
Durante o estágio foram realizados 22 atendimentos odontológicos, onde, o grosamento foi realizado na maioria, afim de corrigir o excesso de pontas de esmalte. Na tabela 1 são evidenciadas as principais alterações encontradas, seguida da tabela 2 com os procedimentos realizados nos atendimentos.
Tabela 1 – Alterações odontológicas acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Alterações
Total nº %
Ponta excessiva de esmalte dentário 19 61,29
Retenção de dentes decíduos 5 16,12
Fístula dentária 2 06,45 Abscesso periapical 2 06,45 Diastema 2 06,45 Fratura dentária 1 03,22 Total 31 100 Fonte: Autora (2019).
Tabela 2 – Procedimentos odontológicos acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro. Procedimentos
Total nº %
Grosamento 20 60,60
Extração do primeiro pré-molar 9 27,27
Extração do elemento dentário Triadan 306 1 03,03
Extração do elemento dentário Triadan 106 1 03,03
Extração do elemento dentário Triadan 107 1 03,03
Extração do elemento dentário Triadan 108 1 03,03
Total 33 100 Fonte: Autora (2019).
Igualmente, as consultas odontológicas possuem uma ficha específica (Figura 13), que consiste no preenchimento das alterações encontradas, como pontas de esmalte, retenção de dentes decíduos, rampas, degraus e fraturas e no tratamento realizado, como nivelamento dentário e extração de primeiro pré-molar.
Figura 13 – Ficha odontológica.
Fonte: Clínica de Equinos Santa Maria (2019). 2.2.4 Reprodução
A clínica trabalha com animais destinados ao manejo reprodutivo, executando coleta de sêmen, avaliação e envio do mesmo, monta controlada, inseminações, transferência de embriões, diagnóstico de gestação, controle folicular, gestacional e neonatologia. A tabela 3 evidencia as atividades acompanhadas durante o estágio.
Tabela 3 – Atividades na área de reprodução acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Atividades Total nº % Controle folicular 129 68,61 Inseminação 20 10,63 Controle gestacional 11 05,85 Diagnóstico de gestação 10 05,31
Coleta e avaliação de sêmen 9 04,78
Lavagem uterina 4 02,12 Parto 2 01,06 Monta controlada 2 01,06 Exame andrológico 1 00,53 Total 188 100 Fonte: Autora (2019).
Os garanhões que são acomodados na clínica para a estação de monta possuem uma ficha destinada ao controle das coletas e parâmetros (Figura 14) e outra ficha para as éguas de cria (Figura 15). Durante a temporada de reprodução o controle folicular e, posteriormente, gestacional eram realizados em caderno que serve de arquivo para acompanhamento e documentação de cada égua.
Figura 14 – Ficha de controle reprodutivo para garanhões.
Fonte: Clínica de Equinos Santa Maria (2019)
Figura 15 – Ficha de controle reprodutivo para éguas.
2.2.5 Casqueamento e Ferrageamento
Mensalmente a clínica avalia a necessidade de casqueamento/ferrageamento corretivo dos animais internados. Durante o estágio foram acompanhados 10 casqueamentos, sendo quatro guiados por radiografia digital.
2.3 CASUÍSTICA
Os sistemas acometidos são apresentados na tabela 4, onde o sistema músculo esquelético apresentou a maior casuística, seguido do sistema tegumentar. Um maior detalhamento dos casos atendidos é explanado na tabela 5.
Tabela 4 – Sistemas acometidos.
Sistema Total nº % Músculo Esquelético 42 70,00 Tegumentar 6 10,00 Respiratório 5 08,33 Reprodutor 4 06,66 Gastrointestinal 1 01,66 Sensorial Especial 1 01,66 Vascular 1 01,66 Total 60 100 Fonte: Autora (2019).
Tabela 5 – Detalhamento dos casos atendidos.
Patologias
Total nº % Sistema Músculo Esquelético
Síndrome do Navicular 5 08,33
Abscesso subsolear 4 06,66
Laminite Crônica 3 05,00
Osteoartrite na interfalangeana distal 3 05,00
Fratura de 3º carpiano 2 03,33
Osteoartrite “Ringbone” na interfalangeana proximal 2 03,33
Hérnia umbilical 2 03,33
Artrite séptica na articulação metatarsofalangeana 1 01,66 Osteocondrite dissecante no côndilo medial do fêmur 1 01,66 Osteocondrite dissecante no tarso 1 01,66 Lipoma na bainha do tendão extensor digital longo 1 01,66
Doença da Linha Branca 1 01,66
Laminite Aguda 1 01,66 Fratura de 2º metacarpiano 1 01,66 Exostose no 2º metatarsiano 1 01,66 Fratura de Axis 1 01,66 Fratura de metatarso 1 01,66 Fratura de rádio 1 01,66 Fratura de tíbia 1 01,66
Cisto subcondral no côndilo medial do fêmur 1 01,66 Abscesso periarticular na falange proximal 1 01,66
Osteoartrite no carpo 1 01,66
Cisto no 2º carpiano 1 01,66
Luxação na articulação metatarsofalangeana 1 01,66 Ferida dilacerante na articulação do tarso com ruptura do
tendão extensor
1 01,66 Continua
Patologias Nº % Total
Osteíte séptica 1 01,66
Fratura de metacarpo 1 01,06
Artrite séptica na interfalangeana distal 1 01,66 Sistema Respiratório Sinusite 2 03,33 Condrite da aritenoide 1 01,66 Pleuropneumonia 1 01,66 Hematoma etmoidal 1 01,66 Sistema Reprodutor Laceração de períneo 2 03,33 Parto distócico 1 01,66 Retenção de placenta 1 01,66 Sistema Tegumentar
Ferida dilacerante no metatarso 2 03,33
Ferida dilacerante no tarso 2 03,33
Tecido de granulação exuberante na quartela 1 01,66
Miíase no prepúcio 1 01,66
Sistema Gastrointestinal
Desconforto abdominal 1 01,66
Sistema Vascular
Púrpura hemorrágica 1 01,66
Sistema Sensorial Especial
Úlcera de córnea 1 01,66 Total 60 100
Fonte: Autora (2019).
Os exames complementares oferecidos pela clínica são descritos na tabela 6, os quais se referem aos exames de imagem sendo, a radiografia digital o método mais utilizado durante o período de estágio seguidos por ultrassonografia e endoscopia.
Tabela 6 – Exames complementares acompanhados durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Exames Total nº % Estudo radiológico Casco 23 20,72 Articulação femorotibiopatelar 11 09,90 Cabeça 11 09,90 Articulação metacarpofalageana 8 07,20 Quartela 8 07,20 Articulação metatarsofalangeana 7 06,30 Infiltração da bursa podotroclear guiado por
radiografia 7 06,30 Articulações do tarso 6 05,40 Articulações do carpo 3 02,70 Articulação do carpo 2 01,80 Metacarpo 1 00,90 Metatarso 1 00,90 Escapulo umeral 1 00,90 Úmero radial 1 00,90 Ultrassonografia Articulação fêmuro-tíbiopatelar 6 05,40 Tórax 3 02,70 Abdômen 3 02,70 Traqueia 2 01,80 Quartela 1 00,90 Metacarpo 1 00,90 Endoscopia
Vias aéreas superiores 5 04,50
Total 111 100 Fonte: Autora (2019).
O exame de claudicação visa identificar o membro claudicante e a causa, para tanto, é importante saber o histórico clínico do animal e seguir uma sequência sistemática do exame clínico, o qual inicia pela inspeção visual do animal, membros e articulações. Em seguida, avaliação do casco quanto a sua estrutura/casqueamento (ângulo, comprimento, largura, simetria e talões), pulso digital e limpeza da sola para visualização de possíveis lesões. A pinça de casco é utilizada para evidenciar algum ponto de sensibilidade na sola, pressionando regiões do talão, quarto, ombro, pinça, ranilha e centro (bursa do navicular), afim de identificar algum estímulo de dor.
Seguidamente, inicia-se a palpação das estruturas mais distais do membro, acima da coroa, quartela (cartilagem alar, articulação interfalangeana proximal, ligamentos colaterais e sesamóideos), boleto (ossos sesamóides, inserção do ligamento suspensório, flexão da articulação metacarpo/metatarso falangeana), metacarpo/metatarso (tendões flexores digitais superficial e profundo, origem do ligamento suspensório), carpo (1ª e 2ª fileira de ossos, articulações radiocarpiana, intercapiana e carpometacarpiana), região cervical, lombar, tarso (articulações tibiotarsiana, intertársica proximal e distal e tarsometatarsiana, teste de churchill), rótula e garupa (ALVES, 2014).
Posterior ao exame de palpação inicia-se avaliação em movimento, ao passo e ao trote em linha reta, observando movimento de garupa e cabeça, associado ao comprimento e som dos passos. Os testes de flexão podem exacerbar o foco da dor e auxiliar no diagnóstico, os quais devem iniciar pelo membro não claudicante, durante 30 segundos (articulações distais) a 1 minuto (articulações proximais) a articulação é flexionada e em seguida o animal é avaliado ao trote. Normalmente após todos os testes realizados o membro claudicante é identificado, entretanto, não se sabe a causa e a articulação ou osso afetados.
Bloqueios perineurais e sinoviais são exames complementares que auxiliam na localização da lesão e extensão da mesma, com o objetivo de insensibilizar as estruturas situadas abaixo do bloqueio perineural efetuado ou da articulação infiltrada. Os bloqueios perineurais necessitam de antissepsia local com álcool, agulha 13x0,45mm e lidocaína, enquanto as infiltrações devem ser realizadas com antissepsia cirúrgica, agulha 20x0,55 ou 25x0,6mm e a associação de fármacos como a acetato de triancinolona. Após o bloqueio, o animal permanece por dez minutos em repouso enquanto o fármaco dissocia e insensibiliza as estruturas, posteriormente, o animal é avaliado ao passo e trote novamente para identificação
da continuidade ou não da claudicação. Igualmente ao exame de palpação, os bloqueios devem iniciar das estruturas mais distais e conforme a resposta do animal continuar em sentido proximal até melhora significativa da claudicação.
Da mesma forma, as infiltrações articulares e bloqueios perineurais são formas de tratamento curativo ou paliativo, dependendo da extensão e grau da lesão encontrada.
Como evidenciado anteriormente, os estudos radiográficos e ultrassonográficos são métodos complementares que corroboram ao exame clínico de claudicação a um diagnóstico final fidedigno.
A tabela 7 apresenta a descrição das articulações infiltradas e a tabela 8 os tipos de bloqueios perineurais realizados durante o estágio.
Tabela 7 – Infiltrações articulares acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Articulação Total nº % Interfalageana distal 23 28,39 Tarsometatarsiana 14 17,28 Intertársica distal 11 13,58 Femorotibiopatelar 8 09,87 Bursa do navicular 7 08,64 Metatarsofalangeana 5 06,17 Intercapiana 4 04,93 Metacarpofalangeana 4 04,93 Interfalangeana proximal 2 02,46 Radiocarpiana 1 01,23 Escapulo umeral 1 01,23 Cotovelo 1 01,23 Total 81 100 Fonte: Autora (2019).
Tabela 8 – Bloqueios perineurais acompanhados durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Bloqueio Total nº % Abaxial 18 54,54 Palmar digital 9 27,27 Voltar alto 4 12,12 Volar baixo 1 03,03 Tibial 1 03,03 Total 10 100 Fonte: Autora (2019).
Lavagens articulares são comumente utilizadas no tratamento de artrites sépticas, como forma de limpeza do espaço articular, eliminando os produtos inflamatórios (fibrina) e diminuindo a celularidade do líquido sinovial, que causam danos a cartilagem (ANNEAR, FURR e WHITE, 2011). Durante o estágio foram realizadas 10 lavagens articulares, conforme ilustrado na tabela 9.
Tabela 9 – Lavagens articulares acompanhadas durante o estágio obrigatório na Clínica de Equinos Santa Maria, no período de 1º de agosto a 15 de novembro.
Articulação Total nº % Metatarsofalageana 4 40,00 Femorotibiopatelar 4 40,00 Interfalangeana distal 2 20,00 Total 10 100 Fonte: Autora (2019).
3 DISCUSSÃO DE CASOS
O sistema músculo esquelético destacou-se dos demais em decorrência da maior casuística no período de realização do estágio, efetivando dessa forma a descrição de dois casos clínicos abaixo referidos, além de outros dois casos relacionados ao sistema respiratório e vascular.
3.1 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
3.1.1 Artrite séptica por trauma perfurante na articulação metatarsofalangeana 3.1.1.1 Relato de Atendimento
A artrite séptica é caracterizada por uma contaminação do compartimento articular de origem bacteriana, diversas vias de infecção são citadas, como hematógena, ferida penetrante, cirúrgica ou infiltrações intra-articulares. Comumente potros desenvolvem a doença através da via hematógena (onfaloflebite, falha na imunidade passiva e septicemia) que apresenta como agente principal bactérias gram-negativas (Escherichia coli, Salmonella spp.), diferentemente dos adultos que geralmente desenvolvem através de feridas ou cirurgicamente associado a bactérias gram-positivas (Staphylococcus spp. e Streptococcus spp.) (HEPWORTH-WARREN et al., 2015; ANNEAR, FURR e WHITE 2011).
Os potros possuem maior propensão em colonizar bactérias nas articulações pelo fato de apresentarem uma alta vascularização na epífise que por sua vez, possui ramificações diretas com a superfície articular. Essas ramificações apresentam baixo fluxo sanguíneo e pressão, propiciando a deposição de bactérias no local (HARDY, 2006; ANNEAR, FURR e WHITE 2011).
No dia 12 de agosto de 2019 foi atendida na clínica uma potra, crioula, de aproximadamente 8 meses de idade, com presença de laceração na região da articulação metatarsofalangeana do membro pélvico esquerdo e claudicação grau V. No exame físico o animal apresentava FC de 64 bpm (batimentos por minuto), FR de 24 mpm (movimentos por minuto), TPC 2 e temperatura de 38,3 ºC (graus celsius).
O animal foi sedado com medicação pré-anestésica (MPA) a base de cloridrato de xilazina a 10% (Sedanew®) na dose de 1 mg/kg e maleato de acepromazina a 1%
(Apromazin®) na dose de 0,05mg/kg, posteriormente a indução foi realizada com cloridrato de cetamina (Cetamin®) na dose de 3 mg/kg e diazepam na dose de 0,1 mg/kg e a manutenção com metade das doses de cloridrato de xilazina e cetamina. Após posicionamento do animal em decúbito lateral direito e realizada a limpeza da ferida com PVPI degermante e álcool a 70%, pode-se avaliar a extensão do ferimento através do exame visual e realizar um estudo radiológico (Figura 16). A formação de um flap da cápsula articular acarretou em comunicação com a articulação metatarsofalageana e consequentemente o desenvolvimento da artrite séptica.
Figura 16 – Ferida na articulação metatarsofalangeana (A). Estudo radiológico com evidenciação da formação do flap e comunicação com a articulação (B).
Fonte: Arquivo pessoal (A). Clínica de Equinos Santa Maria (B) (2019).
O diagnóstico baseia-se no histórico, sinais clínicos de efusão articular, aumento de temperatura local, claudicação, hipertermia, dor e possíveis alterações nos parâmetros. Exames de imagem (radiografia e ultrassonografia) avaliam a extensão e grau da lesão associado à cultura e análise citológica do líquido sinovial. Comumente o líquido apresentará alteração na coloração, viscosidade, aumento na contagem de células nucleadas, aumento na porcentagem de neutrófilos e proteína total. Importante salientar que as principais articulações envolvidas são a tibiotarsiana, metacarpofalangeana, metatarsofalangeana, carpo e fêmurotíbiopatelar
(VOS e DUCHARME, 2008; BECCATI et al., 2015; GLASS e WATSS, 2017; COUSTY et al., 2016). No presente caso o diagnóstico se baseou no histórico clínico e na avaliação radiográfica e como, anteriormente reportado descreve-se o envolvimento das estruturas que compõem a articulação metatarsofalangeana como a cápsula articular.
A lavagem articular age na limpeza da articulação e na renovação do líquido sinovial, removendo detritos como a fibrina, associada à infiltração intra-articular e perfusão regional com amicacina ou gentamicina, além da administração sistêmica de antibióticos de amplo espectro para eliminar o agente causador. Em casos de grande quantidade de fibrina e lavagem articular ineficiente, métodos como artroscopia ou artrotomia podem ser necessários. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) diminuem a ação inflamatória local que pode levar a danos na cartilagem, além do controle da dor (MEIJER; VAN WEEREN e RIJKENHUIZEN, 2000; RÚBIO-MARTÍNEZ e CRUZ, 2006).
O tratamento foi constituído por antissepsia cirúrgica, localização da articulação e posterior punção com agulha 40x12 guiado por radiografia digital, coleta do líquido sinovial (coloração amarelo escuro e diminuição da viscosidade) e lavagem articular com um litro de solução ringer com lactato (RL) (Figura 17.A). Após a lavagem, realizou-se infusão intra-articular de 4 ml (1 grama) de sulfato de amicacina e perfusão regional intravenosa de 4 ml (1 grama) de sulfato de amicacina diluídos em 16 ml de solução RL com garrote por 20 minutos. A ferida foi protegida por bandagem de algodão e cooflex® (Figura 17.B).
Figura 17 – Lavagem articular evidenciando a comunicação entre a ferida e a articulação metatarsofalangeana (A). Curativo com bandagem de algodão e cooflex® (B).
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Instituiu-se o tratamento sistêmico com flunixim meglumine (Chemitec®) na dose de 1,1 mg/kg intravenoso (IV) – quatro vezes ao dia (QID), sulfato de gentamicina (Gentopen®) na dose de 6,6 mg/kg IV – uma vez ao dia (SID), ceftiofur (Excede®) na dose de 6,6 mg/kg, intramuscular (IM), a cada 96 horas e omeprazol na dose de 4,4 mg/kg via oral (VO) – SID.
A segunda lavagem articular (Figura 18.A) ocorreu da mesma forma 48 horas após a primeira, a terceira lavagem articular (Figura 18.B) 72 horas após e a quarta lavagem articular cinco dias após a terceira (Figura 18.C). Na quinta e última lavagem (oito dias após a quarta lavagem) observou-se o fechamento da comunicação entre a ferida e a articulação dessa forma, foram realizadas duas punções com agulha 40x12 na articulação para posterior lavagem (Figura 18.D), adicionalmente, optou-se pela infiltração intra-articular de 2 ml (20mg) de ácido hialurônico (Hyacoat®) com o objetivo de suporte para a qualidade do líquido sinovial e por fim, o membro acometido foi estabilizado com gesso e o animal recebeu alta (Figura 18.E).
Figura 18 – Segunda lavagem articular (A). Terceira lavagem articular (B). Quarta lavagem articular (C). Quinta lavagem articular (D). Membro engessado (E).
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Após 25 dias da última lavagem, realizou-se a remoção do gesso e nova avaliação da ferida, a qual apresentava coloração rósea viva e sem comunicação com a articulação (Figura 19), por isso, novamente a ferida foi protegida por uma bandagem Robert Jones.
Figura 19 – Ferida após remoção do gesso.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Diferentes causas podem promover o aparecimento de uma artrite séptica, o prognóstico varia muito e está diretamente relacionado a fatores como idade, septicemia, quantidade de articulações afetadas, presença de osteomielite, tempo decorrido desde o início dos sinais, tratamento precoce e resposta ao mesmo. Em casos de apenas uma articulação acometida, rápida instituição do tratamento associado a não presença de sinais de septicemia, como é o caso relatado, o prognóstico se torna favorável (VOS e DURCHARME, 2008; SMITH et al., 2004).
3.1.2 Laminite aguda/crônica 3.1.2.1 Relato de Atendimento
A laminite se caracteriza por uma inflamação das lâminas do casco que acarreta em enfraquecimento da membrana basal e pode evoluir para o descolamento entre a parede dorsal do casco e da terceira falange, ocasionando rotação ventral da mesma (THOMASSIAN et al., 2000; BAXTER, 1994; BUSCH, 2009).
Várias são as etiologias e fatores desencadeantes da laminite, a sua fisiopatologia é complexa e variável, podendo ser de cunho traumático (exercício prolongados ou em solos
inadequados e fraturas ou ferimentos que levam ao apoio excessivo no membro contralateral), vascular (vasoconstrição periférica associado a hipoperfusão com agregação plaquetária e isquemia), enzimático (ativação das metaloproteinases por endotoxinas que levam a destruição das proteínas da membrana basal), sobrecarga alimentar (aumento na produção de ácido lático que acarreta consequentemente uma disbiose cecal e liberação de endotoxinas para a corrente sanguínea), septicemia (secundária a doenças como desconforto abdominal, pleuropneumonias, endometrite, retenção de placenta), obesidade que acarreta em distúrbios metabólicos como a resistência à insulina e a síndrome metabólica (WYLIE et al., 2013; ORSINI, 2014; KATZ e BAILEY, 2012).
No dia 08 de agosto de 2019 deu entrada a clínica uma égua, crioula de aproximadamente 6 anos de idade, com o histórico clínico de aumento de FC, FR, presença de pulso digital nos dois membros torácicos, edema na região das quartelas, afundamento da banda coronária, dificuldade de locomoção e diminuição do peristaltismo intestinal. No exame físico a paciente apresentava relutância em movimentar-se com claudicação variando de grau III ao IV, apatia, FC de 60 bpm, FR de 64 mpm, TPC de 3 segundos, temperatura de 39,1 ºC, HT de 29% e PPT 7 g/dL, movimentos intestinais diminuídos no lado direito, sobrepeso e presença de pulso digital forte nos membros torácicos.
A fase prodrômica da doença se caracteriza pela ausência de sinais clínicos e duração rápida, a partir do momento que o animal apresenta sinais de dor, dificuldade de locomoção (atitude antálgica), claudicação, aumento do pulso digital e temperatura do casco, além de alterações nos parâmetros (aumento da FC, FR, TPC e temperatura) define-se como fase aguda. Nos casos de resposta ineficiente ao tratamento, piora dos sinais e irregularidade na distância entre a parede dorsal do casco e da falange distal (rotação) no exame radiográfico, a doença apresenta-se na fase crônica (THOMASSIAN et al., 2000; KATZ e BAILEY, 2012).
Devido à presença de sinais de dor associado ao temperamento do animal optou-se pela realização do bloqueio abaxial nos dois membros torácicos para facilitar o exame físico e radiográfico. No estudo radiológico não se observou rotação ventral da terceira falange indicando inicialmente um quadro de laminite aguda (Figura 20). Em seguida os cascos do animal foram aparados para remoção do excesso de pinça e talões, onde observou-se a presença de um processo infeccioso na linha branca (Figura 21.A). Uma palmilha alemã com elevação na região dos talões foi posicionada nos membros torácicos para aumentar o conforto, diminuir
a pressão sobre o tendão flexor digital profundo (TFDP) e prevenir a rotação da terceira falange (Figura 22.B).
Figura 20 – Estudo radiológico membro torácico esquerdo (A) e membro torácico direito (B).
Fonte: Clínica de Equinos Santa Maria (2019).
Figura 21 – Casco após casqueamento e remoção da área da linha branca afetada (A). Palmilhas com elevação na região dos talões (B).
Após o diagnóstico por meio dos sinais clínicos, histórico e imagens radiográficas, além da definição da fase em que a doença se apresenta, é instituído o tratamento adequado. O combate à inflamação com o uso de AINE é amplamente utilizado nos casos de laminite, onde, a fenilbutazona é a mais indicada nos casos de controle da dor (DIVERS, 2008; BAXTER, 1994; BELKNAPE 2010), a qual foi administrada (Equipalazone®) na dose de 1,1 mg/kg, IV – duas vezes ao dia (BID) associado ao omeprazol na dose de 4 mg/kg, VO - SID para prevenção de úlceras gástricas. Moore (2008) descreve a utilização do maleato de acepromazina para vasodilatação periférica e aumento da irrigação sanguínea nas lâminas dos cascos, o qual foi instituído no tratamento (Apromazin®) na dose de 0,05 mg/kg, IM – BID, juntamente com 8 gramas (g) de Pentoxifilina VO – três vezes ao dia (TID), que também atua no aumento do fluxo através da diminuição da viscosidade do sangue, aumento da deformação das células sanguíneas e redução da agregação plaquetária.
Institui-se fluidoterapia com solução RL associada à lidocaína na dose de 1,3 mg/kg in bolus no primeiro litro e 0,05 mg/kg na manutenção, a qual possui efeitos pró-cinético e analgésico. Associado a fluidoterapia, três litros de glicose a 5% com 100 ml de dimetilsulfóxido (DMSO) por litro por 3 dias, que atua como carreador de radicais livres e ação anti-inflamatória (MOORE, 2008 e BAKER, 2012).
A crioterapia é indicada nos casos de laminite aguda e na fase de desenvolvimento, reduzindo a atividade inflamatória e inibindo a expressão das metaloproteinases pela diminuição do metabolismo celular (VAN EPS et al., 2014; VAN EPS e POLLITT, 2004). Os membros torácicos do animal foram posicionados em bolsas térmicas com gelo e água pelo máximo de tempo possível durante as primeiras 72 horas (Figura 22).
Figura 22 – Crioterapia.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Após 8 dias do início do tratamento foi realizado o casqueamento e ferrageamento corretivos com utilização de talonete para elevação dos talões, guiado por radiografia digital. A elevação dos talões é indicada para diminuir a tensão do TFDP e da terceira falange, prevenindo a rotação da mesma (BAKER, 2012 e THOMASSIAN et al., 2000). Horas após o procedimento, o animal apresentou diarreia, sudorese, tremores musculares e desconforto. A partir dos sinais de diarreia suspendeu-se a administração de fenilbutazona e, acrescentou-se administração de 5g de Floramax® VO – SID para recomposição da microbiota intestinal e enrofloxacina (Kinetomax®) na dose de 6 mg/kg– SID durante três dias. Somado a diarreia, o animal apresentou diminuição da PPT (4,4 d/l) e aumento do HT (38%) necessitando de transfusão de bolsas de plasma e fluidoterapia até estabilização dos exames.
Após 11 dias do ferrageamento verificou-se que o animal não estava adaptado aos ferros pelos sinais clínicos de pulso digital forte, desconforto e relutância em movimentar-se,
logo, os mesmos foram removidos e reposicionadas as palmilhas de espuma vinílica acetinada (EVA) com elevação nos talões, as quais eram trocadas a cada 48 horas.
Em nova avaliação radiográfica, observou-se a presença de linhas radiolucentes possivelmente de gás entre a parede dorsal do casco e a terceira falange, indicando uma sutil rotação ventral da 3º falange. Realizou-se casqueamento da parte dorsal do casco guiado por radiografia até abertura da linha de gás (Figura 23).
Figura 23 –Visualização das lâminas do casco após casqueamento para abertura da linha de gás.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Como descrito por Thomassian et al. (2000), a inflamação das lâminas e rotação da falange prejudicam a circulação sanguínea local e predispõe a degeneração do tecido como, consequentemente complicações como abscesso subsolear são frequentes em animais acometidos pela laminite. Com o decorrer da internação o animal apresentou abscesso subsolear nos dois membros torácicos, necessitando de casqueamento guiado por radiografia para abertura dos mesmos, limpeza com água oxigenada, iodo e álcool, pedilúvio com água morna e sulfato de magnésio por 15 minutos até fechamento dos pontos de drenagem. O animal
continuou internado durante e após o período de estágio, com acompanhamento diário do conforto e parâmetros, associados ao curativo tópico com troca das palmilhas a cada 48 horas, até completa renovação do casco e resolução dos sinais clínicos.
O prognóstico da doença varia conforme a extensão da lesão, fase da doença, resposta ao tratamento e ao grau de rotação da falange distal. Segundo Stick et al. (1982), animais com grau igual ou menor que 5,5 possuem prognóstico favorável e podem voltar a vida atlética, grau entre 6,6 a 11,5 prognóstico reservado e grau maior que 11,5 prognóstico desfavorável e não retornarão a vida atlética. O presente relato apresentou um grau mínimo de rotação, entretanto, os sinais de pulso digital forte, complicações, dor, relutância em movimentar-se e crescimento lento dos cascos tornaram o tratamento prolongado.
3.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO 3.2.1 Pleuropneumonia
3.2.1.1 Relato de Atendimento
A pleuropneumonia é definida como uma infecção do trato respiratório inferior após o comprometimento dos mecanismos de defesa, como diminuição do movimento mucociliar e ação dos macrófagos alveolares (RACKLYEFT, RAIDAL e LOVE, 2000; RAIDAL, 1995). As causas que levam a esse comprometimento estão relacionadas principalmente ao transporte prolongado associado ao posicionamento da cabeça erguida, que sugerem o acúmulo de secreção pela incapacidade da depuração mucociliar. Exercícios extenuantes também acarretam em aspiração de detritos e hemorragias pulmonares induzidas, que podem predispor a um quadro de infecção secundária. O aumento de cortisol pelo estresse nos casos de viagens longas, exercício exacerbado e cirurgias podem afetar diretamente a ação fagocitária dos macrófagos alveolares. Infecções virais (influenza vírus, adenovírus, herpes vírus) também são citadas como fatores de risco para o sistema de defesa respiratório (FERRUCCI et al., 2008; REUSS e GIGUÈRE, 2015).
Devido ao exercício, viagens longas e confinamento com a cabeça erguida serem alguns dos fatores predisponentes, a raça Puro Sangue de Corrida (PSC) é a mais relatada pela literatura, já que os mesmos possuem uma rotina de treinos, corridas e viagens constantes (COLLINS, HODGSON e HUTCHINS, 1994; RUSH e MAIR, 2004).
No dia 07 de agosto de 2019 deu entrada a clínica uma potra, PSC, 1 ano e 10 meses, com queixa de dispneia, perda de peso e sem resposta ao tratamento antimicrobiano. No exame físico a paciente estava alerta, com FC de 84 bpm, FR de 36 mpm, TPC de 3 segundos, movimentos intestinais dentro da normalidade, temperatura de 38,2 ºC, mucosas normocoradas, HT de 36% e proteína total de 6,4 g/dL.
O diagnóstico da doença é baseado no histórico do animal, sinais clínicos de taquicardia, taquipneia, dispneia, hipertermia, perda de peso, alterações na ausculta pulmonar e cardíaca, e em casos mais avançados relutância em movimentar-se, secreção nasal e edema ventral. O exame ultrassonográfico pode evidenciar irregularidade e espessamento da superfície pleural (pleura parietal e visceral), consolidação pulmonar, presença de líquido anecóico associado a fibrina e podendo concomitantemente ocorrer formação de abscessos (caudas de cometa). A partir do exame radiográfico visualiza-se aumento da radiopacidade, margens irregulares e padrão pulmonar alveolar (broncogramas aéreos). A endoscopia auxilia na visualização de possíveis secreções hemorrágicas e na coleta de material traqueobrônquico para cultura e antibiograma (REUSS e GIGUÈRE, 2015 e FERRUCCI et al., 2008).
Realizou-se o exame de ultrassonografia de ambos os lados da cavidade torácica, onde constatou-se acúmulo de líquido pleural e debris celulares (fibrina) entre as pleuras parietal e visceral, além de consolidação pulmonar e espessamento da parede do mesmo (Figura 24).
Figura 24 – Ultrassonografia torácica pulmonar evidenciando a presença de líquido e debris celulares (fibrina) entre as pleuras.
A toracocentese é realizada de forma diagnostica e terapêutica, já que o procedimento permite a coleta de líquido pleural para posterior avaliação citológica, cultura e antibiograma, além da drenagem do líquido, lavagem da cavidade pleural e infusão de medicamentos, proporcionando um maior conforto ao animal (RUSH e MAIOR, 2004; ARROYO et al., 2017). Após avaliação do exame físico e das imagens, foi realizada uma intervenção cirúrgica para fixação de drenos torácicos bilaterais. Através da ultrassonografia delimitou-se o ponto mais ventral para incisão, realizou-se tricotomia, bloqueio local com lidocaína e antissepsia cirúrgica (Figura 25.A). A técnica realizada iniciou pela incisão da pele e musculatura (músculo grande dorsal e serrátil ventral) (toracocentese) e posicionamento do dreno. Do lado esquerdo do tórax foram recuperados 13 litros de conteúdo de aspecto leitoso e coloração amarelo claro e, do lado direito do tórax foram recuperados quatro litros de conteúdo de aspecto líquido e coloração amarelo escuro (Figura 26). O dreno foi fixado com sutura em bolsa de tabaco e finalizado com ponto chinês com fio monofilamentar (Nylon).
Figura 25 – Após tricotomia e antissepsia cirúrgica (A). Dreno fixado no tórax esquerdo (B). Dreno fixado no tórax direito (C).
Figura 26 – Conteúdo de aspecto leitoso e coloração amarelo claro (tórax esquerdo) e conteúdo de aspecto líquido e coloração amarelo escuro (tórax direito).
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
A gentamicina é indicada no controle das bactérias gram-negativas associado à penicilina como antimicrobiano de amplo espectro para o combate da classe gram-positivas e metronidazol para as anaeróbicas (ARROYO et al., 2017). O ceftiofur é apropriado em casos de possível infecção por enterobactérias que são espécies anaeróbicas facultativamente gram-negativas, além da ação sobre gram-posivitas (REUSS e GIGUÈRE, 2015). Após fixação de um cateter internacional intravenoso, o tratamento instituído iniciou com antibioticoterapia a base de gentamicina (Pangram®) na dose de 6,6 mg/kg, IV – SID, metronidazol na dose de 25 mg/kg, VO – TID e ceftiofur (Excede®) na dose de 6,6 mg/kg, IM a cada 96 horas. Administração de flunixim meglumine (Chemitec®) na dose inicial de 1,1 mg/kg, IV – SID e posteriormente na dose de 2,2mg/kg, TID, juntamente com omeprazol na dose de 4 mg/kg, VO – SID. Fluidoterapia duas vezes ao dia com três litros de solução RL e dois litros de solução
fisiológica (SF) associado a dois litros de glicose com 100 ml de DMSO em cada por cinco dias. O DMSO reduz adesão das fibrinas e agregação plaquetária, além da ação anti-inflamatória (RAIDAL, 1995).
Visto que o animal apresentou um quadro de flebite de veia jugular, fez-se necessária a instituição de terapia constituída por dez minutos de calor (bolsa de água quente) e posterior 10 minutos de frio (gelo) sobre o local, além de massagem com pomada anti-inflamatória a base de diclofenaco - BID. Pela presença de pulso digital nos membros torácicos, foi realizada a remoção dos ferros e acomodação de palmilhas com elevação nos talões para prevenção de laminite. Além da flebite e laminite, outras complicações como colite, celulite na área de fixação do dreno, coagulação intravascular disseminada (CID), fístulas broncopleurais e pneumotórax também podem ocorrer (RUSH e MAIR, 2004; SPRAYBERRY e BYARS, 1999; RENDLE, ARMSTRONG e HUGHES, 2012; ARROYO et al., 2017; REUSS e GIGUÈRE, 2015).
Após alguns dias de internação, o animal apresentou diminuição sérica da PPT (4,6 d/L) e presença de edema ventral, necessitando de reposição com plasmoterapia. Para auxiliar na recuperação e melhora na condição nutricional do paciente, administrou-se 20 ml de Hemolitan® e 15 ml de Glicopan Energy® VO, SID durante todo tratamento.
A drenagem do líquido acumulado entre as pleuras era realizada de forma diária, associada inicialmente a lavagens da cavidade com solução fisiológica (SF) ou RL aquecidos e posterior infusão de um litro de SF aquecida com 4 ml (1 grama) de sulfato de amikacina de cada lado. Era notável nas drenagens que o lado direito apresentava um líquido mais esbranquiçado e leitoso quando comparado ao lado esquerdo, entretanto, os dois lados possuíam considerável quantidade de fibrina.
Reuss e Giguère (2015) relatam que o método de aspirado traqueobrônquico apresentada melhores resultados quanto ao crescimento bacteriano em comparação a cultura do líquido pleural (43% dos casos negativos). O caso relatado não apresentou crescimento bacteriano no líquido pleural coletado, é possível que o tratamento antibacteriano possa mascarar os resultados.
Após dez dias da fixação dos drenos torácicos, houve a necessidade da remoção dos mesmos pelas complicações de celulite e deiscência dos pontos no local da inserção. Associado
as dificuldades nas drenagens, optou-se pelo reposicionamento dos drenos em áreas mais ventrais do tórax (Figura 27).
Figura 27 – Reposicionamento do dreno torácico.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
Com o decorrer das lavagens, observou-se pouco progresso nos líquidos drenados e nos sinais clínicos do animal, optando-se pela mudança nas infusões torácicas com a utilização de PVPI degermante diluído em água, que visualmente drenava melhor a fibrina. Após infusão e drenagem do mesmo, modificou-se as infusões de SF aquecida com sulfato de amicacina para 10 ml de enrofloxacina (Kinetomax®). Após sucessivas lavagens com diferentes princípios ativos, como água oxigenada e água sanitária, o iodo continuou sendo o melhor método de lavagem.
Após 20 dias de internação, o animal começou a apresentar dificuldade para locomoção, prostração, hiporexia, dispneia com respiração abdominal, aumento da FC para 100 bpm, FR para 52 mpm e temperatura de 39,8 ºC, além de muita tosse e secreção nasal purulenta bilateral (Figura 28). Em nova avaliação ultrassonográfica, evidenciou-se no lado direito consolidação pulmonar em praticamente toda superfície associado a áreas de hepatização pulmonar e acúmulos circunscritos de líquido, sugerindo múltiplos abscessos. Com a piora dos sinais e autorização do proprietário foi realizada a eutanásia do animal após 21 diasdw de tratamento. Realizada a necrópsia confirmou-se a presença de abscessos anteriormente observados na avaliação ultrassonográfica, grande quantidade de líquido purulento e fístula broncopleural (Figura).
Figura 28 – Secreção nasal bilateral.
Fonte: Arquivo pessoal (2019).
O prognóstico da pleuropneumonia depende principalmente do tempo decorrido desde o momento em que o animal sofre o fator desencadeante ou início dos sinais clínicos até o tratamento, além da resposta aos antibióticos e desenvolvimento de complicações que implicam na volta a vida atlética. Observou-se altas taxas de recuperação e volta as pistas na literatura estrangeira, pelo fato da rápida detecção dos sinais e posterior tratamento adequado (RENDLE,
ARMSTRONG e HUGHES, 2012; SPRAYBERRY e BYARS, 1999; COLLINS, HODGSON e HUTCHINS, 1994; BODECEK, 2011; TOMLINSON et al., 2015). O paciente relatado foi encaminhado a clínica com um quadro avançado de pleuropneumonia e resposta ineficiente ao tratamento antibacteriano anteriormente instituído, logo, o prognóstico reservado e as complicações posteriores impossibilitaram o sucesso do tratamento.
Figura 29 – Presença de líquido purulento na cavidade pleural (A). Abscesso pulmonar (B). Fístula broncopleural (C).
3.3 SISTEMA VASCULAR 3.3.1 Púrpura Hemorrágica 3.3.1.1 Relato de Atendimento
A púrpura hemorrágica é descrita como uma vasculite imunomediada, a qual se dá pela produção excessiva de imunocomplexos (antígeno + anticorpo) que se depositam na parede dos vasos sanguíneos, acarretando em inflamação e necrose dos mesmos. A partir dessas lesões ocorrem as perdas de proteínas, líquido e eritrócitos para o espaço extracelular, evoluindo para edema subcutâneo e hemorragias petequeais nas mucosas (WIEDNER et al., 2006; BOYLE et al., 2017).
As principais causas relatadas estão associadas a animais que tiveram uma infecção prévia por Streptococcus equi ou foram vacinados contra o mesmo, em alguns casos a quantidade de antígeno (proteína M) excede a de anticorpos (imunoglobulina A (IgA)), como forma de compensação, ocorre a formação de pequenos imunocomplexos (proteína M + IgA) que não são filtrados e circulam pela corrente sanguínea depositando-se na parede dos vasos. São citados relatos de animais com histórico de infecção viral recente também, entretanto, 10 a 20% dos casos não possuem histórico clínico (PUSTERLA et al., 2003; WIEDNER et al., 2006).
A doença se caracteriza pela presença de edema subcutâneo na cabeça, membros e parte ventral, petéquias na mucosa, letargia, anorexia, hipertemia, relutância em mover-se e alterações nos parâmetros. Esses complexos antígeno-anticorpo podem se depositar em outros órgãos gerando complicações como pneumonia, diarreia, cólica, glomerulonefrite, miopatias e infecções articulares. As principais alterações hematológicas e bioquímicas citadas são anemia moderada, leucocitose, hipoalbuminemia, hiperfibrinogenemia e aumento das enzimas musculares (PUSTERLA et al., 2003; BOYLE et al., 2017; WEIDNER et al., 2006).
No dia 22 de agosto, em atendimento externo foi examinada uma égua, crioula, aproximadamente 5 anos, com queixa de inchaço na região da cabeça, prostração, decúbito e sudorese. Ao exame físico apresentava FC de 64 bpm, FR de 20 mpm, TPC 3, mucosa cianótica, motilidade intestinal presente, temperatura de 38,5 ºC, diarreia fétida e aumento de volume na região da mandíbula e lábios. Inicialmente o animal foi medicado com flunixin meglumine (Chemitec®) na dose de 1,1mg/kg - IV, gentamicina (Gentopen®) na dose de 6,6mg/kg - IV e
15 litros de solução RL – IV. Realizou-se imagens radiográficas da cabeça, afim de descartar uma possível fratura mandibular. Após a diminuição da temperatura e reidratação considerável, a paciente foi encaminhada para a clínica.
Em nova avaliação o animal apresentou FC de 60 bpm, FR de 16 mpm, 37,8 ºC, aumento da motilidade intestinal, HT de 41,6%, PPT de 3,9 g/dL, albumina de 1,15 g/dL e fibrinogênio de 1.000 mg/dL. A partir dos sinais de diarreia, desidratação, hiperfibrinogenemia e hipoproteinemia, administrou-se 10 litros de solução RL, quatro bolsas de plasma, 350 gramas de carvão ativado via sonda nasogástrica e 16 litros de solução eletrolítica livre escolha. O animal continuou apresentando aumento de volume na região da cabeça, hipertermia e diarreia com aspecto líquido, fétida e escura (Figura 30).
Figura 30 – Aumento de volume (edema) na região mais cranial da cabeça, afetando as regiões mandibular e maxilar (A e B).
O diagnóstico da doença é baseado nos sinais clínicos, histórico de infecção ou vacinação recente, biópsia de pele (vasculite leucocitoclástica necrosante) e teste de ELISA positivo para anticorpos contra proteína tipo M do Streptococcus equi. Pelo fato de uma porcentagem de animais não possuírem o histórico citado pela literatura e nem todos sinais comuns da doença como é o caso relatado, é importante iniciar o tratamento dos sinais clínicos encontrados e avaliar a resposta do animal. O tratamento deve combater a inflamação e resposta imune exacerbada com o uso de AINE (fenilbutazona, flunixin meglumine) associado a protetor gástrico (omeprazol), corticóides (dexametasona) e antibiótico de amplo espectro (penicilina potássica ou sódica). A terapia de suporte inclui fluidoterapia, plasma (hipoproteinemia), duchas e compressas de água fria nos locais afetados, bandagens nos membros e exercícios leves (WEIDNER et al., 2006; PUSTERLA et al. 2013; KAESE et al., 2005).
O tratamento inicial constituiu-se na administração de flunixin meglumine (Chemitec®) na dose de 1,1 mg/kg, IV – QID, omeprazol na dose de 4m/kg, VO – SID, 5g de Floramax®, VO – SID, dexametasona (Dexacort®) na dose inicial de 0,2 mg/kg, IV – BID e posterior decréscimo por cinco dias, benzilpenicilina potássica na dose de 20.000 UI, IV – QID, gentamicina (Gentopen®) na dose de 6,6 mg/kg, IV – SID e oito litros de solução eletrolítica livre escolha, BID. Conforme os resultados do HT e PT, que eram realizados diariamente, avaliava-se a necessidade de fluidoterapia a base de solução RL e transfusão de plasma.
O edema tornou-se mais evidente nas áreas da narina e boca, além de afetar os quatro membros (Figura 31), por isso, optou-se pela ducha diária de água fria nos locais afetados e utilização de bandagem compressiva nos membros.
O estudo radiológico da cabeça foi realizado novamente afim de descartar alterações nas bolsas guturais, já que o animal apresentava secreção nasal bilateral purulenta fétida e a doença normalmente está associado ao contato prévio com o Streptococcus (garrotilho) (Figura 32).
Figura 31 – Edema na região das narinas e boca (A e B). Edema nos membros posteriores (C e D).
Figura 32 – Estudo radiológico da região da cabeça, sem alterações dignas de nota.
Fonte: Clínica de Equinos Santa Maria (2019).
Após 13 dias de tratamento, a secreção nasal e o edema nos membros e cabeça diminuíram consideravelmente (Figura 33), associado aos sinais clínicos, a redução dos leucócitos (13.000/ul) e do fibrinogênio (500 mg/dL) indicaram uma melhora significativa, determinando a alta do animal.
Figura 33 – Diminuição do edema na região da cabeça (A e B) e dos membros (C).
