As Normas e a Territorialização do SUS

O Sistema Único de Saúde (como vimos no capítulo anterior) se constitui normativamente a partir da aprovação da Constituição Federal de 1988 que, por sua vez, derivou a necessidade de formulação da legislação infra-institucional do setor saúde para estabelecer a efetivação do sistema.

Neste sentido, se procedeu à elaboração da chamada Lei Orgânica da Saúde (LOS) que sofreu um intenso embate político-ideológico, concluído em 1990 com a aprovação da Lei n° 8080. Esse contexto da institucionalização do SUS, segundo ALMEIDA (2005, p.191),

[...] ocorreu num clima político distinto daquele de sua [constitucionalização]. A eleição de Fernando Collor de Mello (1989), para presidente da república, coincide com o afastamento no INAMPS do grupo vinculado aos ideais da VIII Conferência de Saúde, passando o comando para um grupo conservador que buscou manter as estruturas e funções do antigo sistema.

O escopo da LOS regula as ações e serviços de saúde em todo o território nacional, estabelece as condições para a organização e funcionamento do sistema, e define a direção, a gestão, as competências e as atribuições de cada esfera de governo dentro do Sistema Único de Saúde.

A LOS, em seu artigo 7º, ressalta o componente territorial ao mencionar que “as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal”; ainda assim, reforça em seu princípio IX que a descentralização político-administrativa apresenta

direção única em cada esfera de governo, enfatizando a descentralização dos serviços para os municípios a partir da regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.

Em seu artigo 8º, a LOS confirma que as ações e serviços de saúde executados pelo SUS “[...] serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente”. Já no artigo 9º, a LOS reafirma que a direção do SUS é única em cada esfera de governo (de acordo com o inciso I do artigo 198 da CF) sendo exercida pelos seguintes órgãos: no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; no âmbito dos estados ou do Distrito Federal, pela respectiva secretaria de saúde ou órgão equivalente; no âmbito dos municípios, pela respectiva secretaria de saúde ou órgão equivalente (BRASIL, 1990).

Quanto aos municípios, destacamos a primeira legitimidade normativa (apesar do caráter flexivo) sobre a diretriz da municipalização14 como possibilidade de se desenvolver a idéia da „municipalização–distritalização‟ (MENDES, 1993b, p.123), conforme o inciso 2º do artigo 10º da LOS, o qual está escrito que “no nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), poderá organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde” (BRASIL, 1990, grifo nosso).

Porém, o nosso principal destaque se refere ao artigo 36 da LOS, pois normatiza o princípio metodológico da territorialização através do planejamento ascendente15_:

Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União (BRASIL, 1990, grifos nossos).

14 _{No setor saúde, o processo de descentralização se inicia na segunda metade da década de 1980}

pelo grupo da reforma sanitária brasileira que já vinha debatendo sobre a questão desde meados da década de 1970, mas que naquele momento (década de 1980) como ocupava cargos de comando dentro da burocracia estatal do INAMPS (ALMEIDA, 2005), formulou essa proposta como uma forma do princípio de descentralização, aprovada na CF (1988).

Desse modo, consideramos a LOS como o marco normativo para o processo de territorialização do SUS por esboçar tanto a idéia dos distritos como também a idéia do planejamento ascendente (princípio metodológico da territorialização).

Porém, com a subseqüente formulação da primeira Norma Operacional Básica (NOB/91), resolução nº 258 de 07 de janeiro de 1991, não houve uma apropriação do princípio metodológico da territorialização através do planejamento ascendente, tal como proposto pela LOS. Essa norma se voltou mais para a regulamentação do processo de descentralização, financiamento e especificações das atribuições dos entes federativos com o objetivo de fornecer instruções aos três níveis de governo, responsáveis pela implantação e operacionalização do SUS, estabelecendo aspectos de natureza operacional e gerencial dos serviços e ações de saúde, mas principalmente, instituir critérios de controle, acompanhamento e fiscalização da aplicação dos recursos (BRASIL, 1991).

Com a edição da NOB/91, segundo ALMEIDA (2005), surgiu à idéia de municípios e estados habilitados pelo SUS como gestores diretos dos serviços de saúde; essa norma,

[...] previa a formação de um fundo setorial de saúde e o funcionamento de conselhos comunitários. [...] [Também] incentivou os convênios de municipalização, habilitando os municípios a receber os repasses dos recursos para o pagamento dos serviços diretamente com o Ministério da Saúde, retirando de cena o estado como mediador entre os poderes federais e municipais, que foi um dos princípios básicos do SUDS que antecedeu o SUS (ALMEIDA, 2005, p.191).

Neste sentido, a NOB/91 ampliou a base de sustentação política do presidente Fernando Collor de Mello através do fortalecimento dos laços políticos entre o governo federal e os governos municipais, que foi um retrocesso, reduzindo assim, o papel ativo do governo estadual no processo de descentralização dos serviços de saúde que se tornou, praticamente, sinônimo de municipalização (ALMEIDA, 2005). Essa norma, também apresentou uma mudança significativa no financiamento do sistema de saúde, adotando o mesmo critério do setor privado para o setor público, qual seja: pagamento por produção de serviços em substituição ao pagamento por orçamento.

Contudo, a NOB/91 significou um retrocesso na perda de autonomia dos gestores estaduais e municipais, pois (re)conduziu a centralização dos recursos para os órgãos centrais do INAMPS que veio somente a ser extinto em 1993. Foi justamente nesse ano, 1993, que se editou a segunda norma operacional básica (NOB/93) pela portaria nº 545 de 20 de maio, cuja formulação se deu num clima político diferente, já no governo Itamar Franco.

A NOB/93 foi proposta como a possibilidade de instaurar uma mudança do modelo assistencial, apresentando o seguinte título – Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Sendo assim, a NOB/93, de acordo com Almeida (2005, p.193),

[...] reafirmava como um dos pressupostos a descentralização, entendida como um processo de redistribuição de poder e redefinição de papéis e o estabelecimento de novas relações entre as três esferas de governo. [...]. No âmbito nacional buscou uma aproximação entre as três esferas de poder criando a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), compostas paritariamente, por representação do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). No estados foram instituídas as Comissões Intergestoras Bipartides (CIB), integradas por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), com representação paritária entre estados e municípios. No âmbito municipal criou o Conselho Municipal de Saúde – instância permanente deliberativa, atuando na formulação de estratégias no controle de execução da Política Municipal de Saúde, instituindo, ainda, um fundo de saúde.

A NOB/93 manteve a forma de pagamentos por serviços produzidos responsabilizando o financiamento do SUS às três esferas de governo. Determinou, também, novas regras para a transferência de recursos, as quais enquadravam, por análise, a capacidade de gestão dos entes federativos – estadual e municipal – por condições de habilitação através de três modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena16. Essas induções estabelecidas pela NOB/93 impulsionaram o processo de municipalização, pois os municípios passaram a ganhar maior autonomia (se ressalvando o tipo de modalidade de gestão) na utilização dos recursos direcionados

em prover os serviços transferidos para a sua responsabilidade, principalmente pelo financiamento da atenção básica.

O processo de municipalização foi ainda mais fortalecido com a terceira norma operacional básica editada pelo Ministério da Saúde em 1996 (NOB/96) intitulada de Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão.

Essa norma objetivou induzir, mudanças no modelo assistencial, através do fortalecimento da atenção básica17 com a finalidade de responsabilizar o poder público municipal pelo seu pleno exercício funcional de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (BRASIL, 1996). Assim, a NOB/96 apresentou a idéia de sistema de saúde municipal, ou “SUS-Municipal”, com a seguinte justificativa:

A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos organizados em rede regionalizada e hierarquizada, e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município ─ o SUS-Municipal ─ voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional (BRASIL, 1996, p.3).

O SUS-Municipal se caracteriza nessa norma como o principal elemento da descentralização do setor saúde por apresentar uma “responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde de todos os residentes em seu território (BRASIL, 1996, p.3).

Porém, ressalvamos a preocupação referida pela NOB/96 ao SUS-Municipal por considerar um “[...] elevado risco de atomização desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameaçando, até mesmo, a unicidade do SUS” (BRASIL, 1996, p.3). Assim, na tentativa de minimizar esse risco, a NOB/96 induziu ao gestor estadual a responsabilidade de integrar, harmonizar e modernizar, com eqüidade, os sistemas

17 _{Dentre as alterações promovidas pela NOB/96 destacamos as condições de habilitação dos}

gestores de saúde, pois reduziu a duas modalidades municipais e duas modalidades estaduais: Gestão Plena de Atenção Básica (GPAB) e Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), Gestão Avançada de Sistema Estadual (GASE) e Gestão Plena de Sistema Estadual (GPSE); também se destaca a forma de transferência destinada ao financiamento da assistência hospitalar e ambulatorial que além de manter o pagamento por serviços produzidos, passou a transferir os valores do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos estaduais e municipais de saúde pela modalidade conhecida como: Transferência Regular e Automática – Fundo a Fundo; e, por último, se destaca a criação do Piso Assistencial Básico (PAB), destinado ao custeio de procedimentos das ações de assistência básica à saúde ao nível municipal (ALMEIDA, 2005).

municipais de saúde, afirmando que “[...] o mais importante e permanente papel do estado é ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUS-Estadual” (BRASIL, 1996, p.5).

Dessa maneira, o SUS-Estadual efetivado pela NOB/96 reativou o papel do estado (relegado desde o SUDS) na reorganização do SUS, culminando na formulação e aprovação em 2002 da Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS) que enfatizou o estabelecimento do processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde nos “territórios estaduais” (BRASIL, 2002).

Além de enfatizar a regionalização nos estados federados, a NOAS, objetivando consolidar a descentralização do SUS, induziu também a ampliação do acesso e da qualidade da Atenção Básica, referenciando maiores responsabilidades de gestão e gerência aos municípios18.

Assim, a NOAS instituiu mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS, como procedimentos de atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios, por exemplo, a modalidade de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A) que se caracteriza como uma das condições de gestão dos sistemas municipais de saúde, a qual define como áreas de atuação estratégicas mínimas: “o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal” (BRASIL, 2002).

Vale salientar que a NOAS como última norma operacional editada pelo Ministério da Saúde, representou um significativo avanço do SUS (no período de sua regulação via normas operacionais) ao acesso “[...] de toda a população aos serviços de saúde relacionados à atenção básica, sobretudo em pequenas localidades, onde antes inexistiam recursos de saúde (HEIMANN; MENDONÇA, 2005, p.483).

18

Na NOB/96 “[...] gerência é conceituada como sendo a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.), que se caracteriza como prestador de serviços ao Sistema. Por sua vez, gestão é conceituada como a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. Portanto, são considerados gestores do SUS os Secretários Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministro da Saúde, que representam, respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal” (BRASIL, 1996, p.3).

A partir de 2006 se processa um rearranjo do modelo de gestão, que é o Pacto pela Saúde. Em seu site, o Ministério da Saúde define o Pacto pela Saúde como

[...] um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação. As transferências dos recursos também foram modificadas, passando a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Atenção: Básica, Média e Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos em Saúde).

Nesse contexto do Pacto pela Saúde, o Ministério da Saúde na perspectiva de adequar às normas nacionais ao atual momento do desenvolvimento da Atenção Básica no Brasil, instituiu através da Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que se destaca como um dos volumes do Pacto, e estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica19_{, o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes} Comunitários de Saúde (PACS)20_.

Ao adotar a estratégia Saúde da Família visando “[...] à reorganização da Atenção Básica no país” (BRASIL, 2006, p.20) a PNAB determina que a estratégia Saúde da Família, que surgiu como um programa (Programa Saúde da Família) em 1994 no Brasil, deva “[...] ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam” (BRASIL, 2006, p.20). Determina também como competência das secretarias municipais de saúde, a definição das características, objetivos, metas e mecanismos de acompanhamento da estratégia Saúde da Família, prevista em seus respectivos Planos Municipais de Saúde. Além disso, reforça o ente federativo municipal designando-o “[...] como gestores dos sistemas locais de saúde, [e responsabiliza-

19 _A

atenção básica é caracterizada pela PNAB “[...] por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde” (BRASIL, 2006, p.10).

20 _{Ver o trabalho intitulado a trajetória da Atenção Básica em Saúde e do Programa de Saúde da}

os] pelo cumprimento dos princípios da Atenção Básica, pela organização e execução das ações em seu território” (BRASIL, 2006, p.12).

Ao descrever que os municípios são gestores dos sistemas locais de saúde a PNAB indica retomar a idéia de SILOS. Indica também a retomada da idéia de „território-processo‟ ao referir-se primeiramente a categoria território como sinônimo de município e, seguidamente, ao definir em seus princípios gerais que o desenvolvimento da Atenção Básica se dá

[...] por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações (BRASIL, 2006, p.10).

Então, a partir do direcionamento das práticas gerenciais e sanitárias as populações de territórios bem delimitados, a PNAB retoma peculiarmente a territorialização do SUS como metodologia característica do processo de trabalho das equipes de Saúde da Família, cuja norma determina a “[...] definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua” (BRASIL, 2006, p.26, grifos nossos).

O termo “área adstrita”, apontado em nossos grifos, apresenta uma ambigüidade, pois se refere tanto à circunscrição de uma “UBS com Saúde da Família” – equivalente ao “Território-Área” proposto por Mendes (1993c) e a “Área de Abrangência” proposta por Unglert (1993) – como também se refere ao “território de atuação” das equipes de Saúde da Família.

A “área adstrita” de uma “UBS com Saúde da Família em grandes centros urbanos” se estabelece normativamente a partir do “[...] parâmetro de uma UBS para até 12 mil habitantes, localizada dentro do território pelo qual tem responsabilidade sanitária, garantindo os princípios da Atenção Básica” (BRASIL, 2006, p.18); essas “UBS com Saúde da Família” redefinem-se como Unidades de Saúde da Família (USF), compreendidas teoricamente a partir da combinação entre uma tecnoesfera formada pela UBS com uma psicoesfera formada pelo Programa Saúde da Família (PSF), lembrando que “a tecnoesfera é o mundo dos objetos, [e] a psicoesfera é a

esfera da ação (SANTOS 2006, p.257). Já a “área adstrita” do “território de atuação” das equipes de Saúde da Família se estabelece normativamente a partir da responsabilidade, por equipe, de “[...] no máximo 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes [...]” (BRASIL, 2006, p.24).

Na tentativa de distinguir ambas as “áreas adstritas”, achamos mais adequado adotar nesse trabalho a terminologia área de abrangência da USF em substituição a área adstrita de UBS com Saúde da Família, e (sub)área21 de atuação das equipes de saúde da família em substituição a área adstrita do território de atuação das equipes de Saúde da Família.

A atual territorialização do SUS, a partir das normas da PNAB, segue as propostas realizadas por MENDES (1993c) e UNGLERT (1993), com suas devidas alterações. Abaixo, demonstramos comparativamente as propostas realizadas por MENDES (1993c); UNGLERT (1993) com as normas da PNAB que atualmente a territorialização do SUS (QUADRO 2).

QUADRO 2 _{– Atual Territorialização do SUS: das Propostas à Norma}

MENDES (1993c) UNGLERT (1993) PNAB (2006)

Território-Distrito Distrito Sanitário Área de abrangência das USF

Território-Área Área de Abrangência (Sub)áreas das equipes de Saúde da _Família Território-Microárea Microárea de Risco Microáreas de atuação dos ACS

Território-Domicílio Domicílio Domicílio – Família(s) – Indivíduo(s)

Percebe-se, comparativamente, que a PNAB não mantém a idéia de Distrito Sanitário, mas no atual contexto de organização do SUS acabaram adquirindo uma conotação meramente administrativa.

21 _{O setor saúde não distingue o termo área, que tanto se utiliza para denominar as áreas de}

abrangência das unidades de saúde, como para as áreas das equipes de Saúde da Família. Porém, as áreas das equipes são divisões internas das áreas de abrangência, por isso preferimos denominá- las de (sub)áreas.

Há uma ênfase da PNAB nas áreas de abrangência das USF, que subdividem-se em (sub)áreas das equipes de Saúde da Família (conforme o número de equipes instaladas em cada USF); é somente a partir dessas (sub)áreas que são subdivididas as microáreas de atuação dos ACS.

Partindo-se do critério populacional utilizado pela PNAB como a única norma que define a área de abrangência da USF e suas (sub)áreas de atuação das equipes de saúde da família, logo, se conclui que cada USF apresenta no máximo 4 equipes de Saúde da Família. Essas equipes apresentam caráter multiprofissional, “[...] compostas por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde” (BRASIL, 2006, p.24).

Para cada equipe de Saúde da Família exige-se normativamente um “[...] número de ACS suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família" (BRASIL, 2006, p.24). Os ACS têm entre suas atribuições mínimas que “[...] trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea; [...] [além de] cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros