Embora a SMS tenha priorizado os distritos equivalentes à Região político- administrativa Norte, destaca-se o Distrito Sanitário Oeste (DSO), pois em seu contexto há um processo de pioneirismos referentes à atenção primária a saúde devido a pauperização de sua população, e também, por atualmente se consolidar como o distrito mais desenvolvido, quanto à estratégia Saúde da Família no município de Natal.
Entre os anos de 1978 e 1982 (durante a gestão do então Prefeito José Agripino Maia), onde hoje se localiza o atual recorte do DSO, foi desenvolvido um programa original de assistência primária à saúde executado pelo Projeto Hope conjuntamente com o Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) que tinha como objetivo “[...] elevar o nível de saúde da comunidade pela adoção de um modelo de assistência de baixo custo” (SANTOS FILHO, 2002, p.64)27.
Subseqüentemente28, o programa Médico da Família passou a ser desenvolvido também nesse distrito tendo como princípios: “[...] a correlação da clientela do serviço e das famílias ao médico; a atuação de equipe multiprofissional, em tempo integral, em atividades dentro e fora da unidade de saúde; e a participação da comunidade” (SANTOS FILHO, 2002, p.65).
A organização do programa médico da família em Natal, segundo ROCHA (2000), teve como base a experiência de Cuba e se caracterizou como uma das experiências pioneiras no Brasil, desenvolvendo-se sob a forma de projeto piloto, objetivando principalmente superar as dicotomias e a verticalidade dos programas de saúde e reorientar o modelo de atenção à saúde. O referido programa médico teve seu término no final da gestão do prefeito Marcos Formiga, em 1986.
Embora ambos os programas não tenham obtido sucesso, suas características inovadoras promoveram principalmente uma inter-relação entre as comunidades e os profissionais dos serviços de saúde.
27 A execução desse programa se deu especificamente nas unidades de saúde dos bairros de Cidade
Nova e Felipe Camarão. Segundo SANTOS FILHO (2002, p.64), “a participação da comunidade se dava através da atuação da associação de saúde, congregando pessoas voluntárias que mediante treinamento e supervisão, desenvolviam ações de educação para saúde nos domicílios. Cada promotor, como eram chamados, dava cobertura a uma média de 75 a 100 famílias, e se projetava como elo de ligação entre a unidade de saúde do bairro e a comunidade, como também representava o setor saúde”.
28 Em 1982, José Agripino Maia foi eleito governador do estado do Rio Grande do Norte, passando o
Em 1994, logo após o início da efetiva operacionalização administrativa do DSO, com a fundação de seu prédio localizado no bairro Nª. Sra. do Nazaré, se principiou a implantação pioneira em Natal do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Daí começou a se esboçar o esquadrinhamento das áreas de abrangência das UBS preexistentes do DSO por microáreas de atuação dos ACS. Esses agentes foram os responsáveis iniciais pela adscrição de clientela.
Em 1998, o PACS foi incorporado ao Programa Saúde da Família (PSF), cuja implantação em Natal também se deu pioneiramente no DSO, especificamente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Felipe Camarão, Cidade Nova e Guarapes. Dessas experiências iniciais, o PSF foi difundido pelas UBS distribuídas nos demais distritos sanitários do município de Natal.
Em 2006, a Secretaria Municipal de Saúde de Natal em consonância com Pacto pela Saúde, mais especificamente com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), elaborou seu Plano Municipal de Saúde (PMS) para o período compreendido entre os anos de 2006 a 2009, o qual apresentou como uma das prioridades de gestão “consolidar e qualificar a estratégia do Programa Saúde da
Família como modelo de atenção básica” (NATAL, 2006d, p.15, grifos do autor). Para consolidar a estratégia Saúde da Família, a SMS de Natal teve que se adequar as normas vigentes da PNAB que define os seguintes itens:
[...] a) território a ser coberto, com estimativa da população
residente, definição do número de equipes que deverão atuar e com o mapeamento das áreas e micro-áreas; b) infra-estrutura
incluindo área física, equipamentos e materiais disponíveis nas UBS onde atuarão as equipes, explicitando o número e o local das unidades onde irão atuar cada uma das equipes; c) ações a serem desenvolvidas pelas equipes no âmbito da Atenção Básica, especialmente nas áreas prioritárias definidas no âmbito nacional; d) processo de gerenciamento e supervisão do trabalho das equipes; e) forma de recrutamento, seleção e contratação dos profissionais das equipes, contemplando o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais; f) implantação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), incluindo recursos humanos e materiais para operá-lo; g) processo de avaliação do trabalho das equipes, da forma de acompanhamento do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica e da utilização dos dados dos sistemas nacionais de informação; h) a contrapartida de recursos do município e do Distrito Federal”
Conforme o primeiro item, destacado por nossos grifos, a diretriz de aprimoramento e qualificação da atenção básica do PMS de Natal (2006-2009) determinou como meta: “[...] realizar estudo de territorialização em 100% das unidades de saúde da família” (Natal, 2006d, p.46, grifo nosso).
Nesses termos, a territorialização é somente considerada pelo PMS de Natal (2006-2009) como inerente às Unidades de Saúde da Família (USF), definidas como:
Unidade[s] pública[s] ESPECÍFICA[S] para prestação de assistência em atenção contínua programada nas especialidades básicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver atividades que atendam as diretrizes da Estratégia Saúde da Família – ESF, do Ministério da Saúde (NATAL, 2007, p.19).
Entretanto, se considerarmos que a materialidade é uma condição e um convite às ações (SANTOS, 2006) e que a USF surge da combinação entre a materialidade de uma Unidade Básica de Saúde com as ações do Programa Saúde da Família, então, a priori, se faz necessário analisar a configuração territorial29, ou melhor, a materialidade das Unidades Básicas de Saúde do município de Natal.
A TABELA 1 demonstra uma tipologia com a atual quantidade de UBS distribuídas por Distritos Sanitários.
TABELA 1 – Tipologia das UBS por Distritos Sanitários do Município de Natal-RN
TIPOLOGIA DAS UBS DISTRITO SANITÁRIO
Norte I Norte II Sul Leste Oeste TOTAL UBS c/ equipe(s) de Saúde da Família
(USF) 11 9 1 3 11 35
UBS c/ equipe(s) de ACS 1 2 4 2 2 11
UBS s/ nenhum tipo de equipe(s) da
estratégia Saúde da Família 2 2 4 6 0 14
TOTAL
Unidades Básicas de Saúde (UBS) 14 13 9 11 13 60
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Natal, 2008.
29 Segundo Milton Santos (2006, p.62), a configuração territorial apre
senta “[...] é dada pelo conjunto formado pelos sistemas naturais existentes em um dado país ou numa dada área e pelos acréscimos que os homens superimpuseram a esses sistemas”.
Através desses dados, nota-se que o município de Natal apresenta 35 USF, mas se somarmos às 11 UBS com equipe(s) de ACS, o município de Natal apresenta 46 UBS com algum tipo de equipe(s) da estratégia Saúde da Família.
Destaca-se o Distrito Sanitário Oeste (DSO) como o único a apresentar a estratégia Saúde da Família em todas as UBS de sua responsabilidade, perfazendo, assim, uma quantidade de 13 UBS com algum tipo de equipe(s) da estratégia Saúde da Família.
Por isso, também, o DSO é considerado pelos gestores como o mais consolidado distrito em termos de desenvolvimento da estratégia Saúde da Família, conforme entrevista realizada com a responsável pela recém formada “Coordenação da Estratégia da Saúde da Família” da Secretaria Municipal de Saúde de Natal30.
Além disso, ela confirmou que o planejamento da expansão da estratégia Saúde da Família para as UBS do município, a partir de 2010, irá priorizar a implantação completa do PSF nas UBS que já apresentam equipe(s) de ACS; ao mesmo tempo, tentará implantar equipe(s) de ACS nas UBS sem nenhum tipo de equipe(s) da estratégia Saúde da Família31.
Perseguindo a meta do PMS de Natal (2006-2009) de se estudar a territorialização em 100% das USF do município, a SMS realizou o mapeamento da delimitação dos “territórios cobertos” pela estratégia Saúde da Família, que além de mapear a delimitação das áreas de abrangência das USF também mapeou a delimitação das áreas de abrangência das UBS com equipe(s) de ACS.
Esse mapeamento representa um primeiro passo para compreendermos a topologia da territorialização da estratégia Saúde da Família no município de Natal (MAPA 4).
30 Ver organograma atual da SMS de Natal (ANEXO A). 31 Esse procedimento está de
acordo com a previsão da PNAB quanto “[...] a implantação da estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica” (BRASIL, 2006, p.25). Para tanto, é exigido normativamente os seguintes itens necessários: “I - a existência de uma Unidade Básica de Saúde, inscrita no Cadastro Geral de estabelecimentos de saúde do Ministério da Saúde, de referência para os ACS e o enfermeiro supervisor; II - a existência de um enfermeiro para até 30 ACS, o que constitui uma equipe de ACS; III - o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais dedicadas à equipe de ACS pelo enfermeiro supervisor e pelos ACS; IV - definição das microareas sob responsabilidade de cada ACS, cuja população não deve ser superior a 750 pessoas; e V - o exercício da profissão de Agente Comunitário de Saúde regulamentado pela Lei nº 10.507/2002” (BRASIL, 2006, p.25-26).