Os recém-nascidos e mães não tiveram sua identidade revelada nos resultados, sendo seus nomes codificados e avaliados em conjunto. O estudo seguiu as recomendações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde onde os responsáveis pelo RN foram esclarecidos pelos pesquisadores sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, na medida de sua compreensão e respeitados em suas singularidades. Para isso houve o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE - documento o qual explica o consentimento livre e esclarecido para o responsável legal do RN, de forma escrita, e com todas as informações necessárias, em linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual o RN participou. O TCLE foi elaborado em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas e assinadas pelo convidado a participar da pesquisa, bem como por um dos pesquisadores responsáveis, e as páginas de assinaturas estão na mesma folha. Em ambas as vias consta o endereço e contato telefônico dos responsáveis pela pesquisa e do CEP local (Anexo 3).
A pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Pesquisa DO DTG/CAISM, sob nº 09/2018 (Anexo 5) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) sob o Parecer 2.670.290 (Anexo 6) e devidamente registrado na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC).
4. RESULTADOS
Artigo 1: Valor preditivo da General Movements Assessment na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise
Artigo 2: General Movements Assessment em recém-nascidos pré-termo internados em unidade de cuidados intermediários neonatal convencional e canguru
4.1 Artigo 1
Revista Paulista de Pediatria - Decision on Manuscript ID RPP-2018-0286.R2
De: "Paloma Ferraz" <onbehalfof@manuscriptcentral.com> Para: camipires@uol.com.br
Cópia: paloma@spsp.org.br rafael@spsp.org.br 13-Jan-2019
Dear Mrs. Pires:
It is a pleasure to accept your manuscript entitled "Valor preditivo da <i>General Movements Assessment</i> na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise" in its current form for publication in the Revista Paulista de Pediatria.
The manuscript is assigned to be published at Revista Paulista de Pediatria 2020, volume 38, issue 3. As soon as edited, the article will be available ahead of print at the journal's site (www.http://rpped.com.br/).
As you receive the paper to validate the language revision, please read it carefully (including name of authors and institutions) and make the needed correction. After the publication ahead of print, corrections will not be made.
Thank you for your fine contribution. On behalf of the Editors of the Revista Paulista de Pediatria, we look forward to your continued contributions to the Journal.
Sincerely,
Dr. Ruth Guinsburg
Título: Valor preditivo da General Movements Assessment na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise
Título resumido: General Movements Assessment em RNPT: uma metanálise
Title: Predictive value of General Movements Assessment in preterm infants: A Meta- analysis
Meta-analysis: General Movements Assessment in preterm infants Autores:
Camila da Silva Pires
Fisioterapeuta, Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil
ORCID: 0000-0001-9203-6251
Sérgio Tadeu Martins Marba.
Médico, Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas, Divisão de Neonatologia Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti- CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil
ORCID: 0000-0003-2903-6915
Jamil Pedro de Siqueira Caldas
Médico, Professor Doutor 1 do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas, Diretor da Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti- CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil
ORCID: 0000-0001-5292-2320
Mônica de Carvalho Sanchez Stopiglia
Fisioterapeuta, Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil
ORCID: 0000-0002-2023-6163
Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.
R. Alexander Fleming, nº 101 - Cidade Universitária Zeferino Vaz - Campinas - SP CEP: 13.083-881.
Telefone para contato: 19 35219428.
Endereço eletrônico: camipires@uol.com.br
Declaração de conflito de interesse: Nada a declarar
Fonte financiadora: não se aplica
Número total de palavras: 3494
Número total de palavras no resumo: 250 Número total de palavras no abstract: 246 Número total de tabelas: 2
Número total de figuras: 2 Número de referências: 36
Resumo
Objetivo: Discutir o valor preditivo da General Movements Assessment para o diagnóstico de alterações do neurodesenvolvimento em recém-nascidos pré-termo. Fontes de dados: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura utilizando as bases de dados: BIREME, PUBMED e EMBASE. Os artigos foram filtrados pelo idioma, ano de publicação, população de interesse, utilização do Método Prechtl de avaliação e presença das variáveis relacionadas ao valor preditivo da escala. O Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 foi utilizado para avaliar a metodologia dos artigos. Foi realizado o cálculo da sensibilidade, especificidade, Diagnostic Odds Ratio, razão da vesossimilhança positiva e negativa e parâmetro de acurácia. Síntese dos dados: Foram incluídos 6 artigos de 342 encontrados. A escala quando realizada no período Writhing Movements possui bom poder discriminativo para o desfecho paralisia cerebral, com valores elevados de sensibilidade, e parâmetro de acurácia. Quando realizada no período Fidgety Movements possui maior valor preditivo para paralisia cerebral com valores elevados em todas as medidas de acurácia diagnóstica. A análise do risco de viés foi considerada elevada na seleção de pacientes e no fluxo e momento da avaliação. Sendo assim, a escala tem potencial na detecção de indivíduos que evoluíram com alterações do neurodesenvolvimento, porém, os artigos apresentaram limitações quanto a seleção dos sujeitos e quanto a forma de avaliação do desfecho neurológico. Conclusões: Apesar dos altos valores preditivos descritos para identificação de alterações neurológicas, a publicação de novos estudos é necessária, devido a heterogeneidade dos estudos e ao método de avaliação em longo prazo do neurodesenvolvimento. Palavras chaves: exame neurológico, recém-nascido prematuro, prognóstico, paralisia cerebral
Abstract
Objective: To discuss the predictive value of General Movements Assessment for the diagnosis of neurodevelopment disorders in preterm newborns. Data source: a systematic review of the literature using the data bases: BIREME, PUBMED and EMBASE. The articles were filtered by language, year of publication, population of interest, the use of Prechtl´s Method on the Qualitative Assessment of General Movements and presence of variables related to the predictive value. Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies II was used to assess the methodology of the included studies. Was calculated the sensitivity, specificity, diagnostic odds ratio, positive and negative likehood ratio and parameter of accuracy. Data Synthesis: Six from 342 articles were included. The scale when performed in the period writhing movements has good discriminatory power for the outcome of cerebral palsy, with high values of sensitivity and accuracy parameter. When performed in the period fidgety movements has greater predictive value for cerebral palsy with high values in all measures of diagnostic accuracy assessed. The quality assessment show high risk of bias in patient selection and in flow and timing. Therefore, the scale has great potential in the detection of individuals who evolve to neurodevelopment disorders, but the articles presented limitations regarding the selection of the subject and form of assessment of the neurological outcome. Conclusions: Despite the high predictive values, the publication of new studies is necessary with methodology adequation, so that the predictive value of the scale can be extrapolated to the general population of preterm newborns.
INTRODUÇÃO
A sobrevivência de recém-nascidos (RN) cada vez mais imaturos tornou- se alvo de preocupação pois é sabido que recém-nascidos pré-termo (RNPT) possuem um risco aumentado para alterações do neurodesenvolvimento.1 A incidência de morbidades, incluindo a paralisia cerebral (PC), permanece alta e preocupante. 2-5
O diagnóstico precoce de alterações no neurodesenvolvimento é essencial para o planejamento de intervenções com o intuito de promover o crescimento e o desenvolvimento adequados dos RNPT, atenuar as complicações resultantes de lesão cerebral e aperfeiçoar a funcionalidade futura da criança. Porém, tal fato ainda representa um grande desafio clínico. 4-8
A aplicação de escalas de avaliação neuromotoras ou neurocomportamentais pode ser realizada como um instrumento preditivo. Alguns fatores podem influenciar o desempenho dos RNPT durante a aplicação dos testes, uma vez que os mesmos são clinicamente frágeis e podem ser incapazes de manter reservas de energia suficientes para produzir os melhores resultados ao longo de toda a avaliação.6,9,10
Levando em consideração os fatores destacados acima, a General Movements Assessment (Avaliação dos movimentos generalizados - GMA), ainda sem tradução para a língua portuguesa, é indicada para RN frágeis, pois consiste em um método rápido, não invasivo e livre de componentes elicitáveis, que se baseia na avaliação qualitativa da filmagem da movimentação espontânea do paciente. 5,6,11,12
A observação dos movimentos espontâneos é realizada no intuito de determinar a integridade do sistema nervoso central (SNC), pois a qualidade dos
movimentos é modulada por vias corticoespinhais ou reticuloespinhais, e pode ser afetada por alterações dessas estruturas. O valor preditivo da GMA em relação ao desempenho neurológico tardio é maior quando comparado ao exame neurológico baseado na avaliação do tônus, reflexos primitivos e presença de distúrbios posturais e quando comparado à ultrassonografia transfontanelar 2-5,12-20
GENERAL MOVMENTS ASSESSMENT - MÉTODO PRECHTL
A GMA é uma forma de avaliação funcional do SNC padronizada e, para tanto, é realizada a observação da movimentação espontânea do RN.12
Os movimentos são complexos, ocorrem com frequência e tem duração suficientes para serem devidamente observados. Eles são classificados, por Prechtl, de acordo com a faixa etária, sendo denominados: movimentos fetais e pré-termo até 40 semanas de idade gestacional; Writhing Movements presentes de 40 semanas de idade gestacional até a nona semana pós-termo; Fidgety Movements presentes a partir da nona semana pós-termo até a vigésima semana pós-termo. 3,12,14,17,18
I- Movimentos fetais e pré-termo
Os movimentos generalizados apresentados pelo feto e pelo RNPT não apresentam praticamente nenhuma diferença, indicando que nem o aumento da força de gravidade após o nascimento nem a maturação, têm influência sobre seu aparecimento. 12,17,18,21
II- Writhing Movements - WM
São caracterizados por movimentos de pequena a moderada amplitude e de baixa a moderada velocidade. Ocorrem de forma elíptica, o que dá a impressão de contorções.
Estes movimentos envolvem o corpo todo em uma sequência variável de membros superiores, inferiores, pescoço e tronco. Eles aumentam e diminuem de intensidade, força e velocidade, têm início e fim graduais e rotações ao longo do eixo dos membros. Ligeiras modificações no sentido dos movimentos os tornam fluentes e criam a impressão de complexidade e variabilidade. 3,12,14,17,18,21
Desde o período fetal até a nona semana de idade pós-termo os padrões anormais são classificados nas seguintes categorias. 12,14,19
1. Poor repertoire (RP): padrões motores com sequência monótona e complexidade diferindo da normal.
2. Cramped-synchronised (SL): movimentos rígidos, sem a fluência, elegância e complexidade características dos padrões normais. Os músculos dos membros e do tronco contraem-se e relaxam-se simultaneamente.
3. Chaotic (CA): movimentos de grande amplitude, desprovidos da fluência e elegância dos padrões motores normais.
III- Fidgety Movements - FM
São caracterizados por movimentos de membros, tronco e cabeça de baixa amplitude, velocidade moderada, aceleração variável e os pequenos movimentos de rotação das mãos e dos pés criam uma aparência elegante. Estão presentes continuamente enquanto a criança está acordada, exceto durante a fixação visual. Com o aparecimento de movimentos voluntários, os movimentos irregulares se tornam menos expressivos, porém ainda estão presentes durante o sono do lactente até 6 meses de idade corrigida. 3,12,14,17,18,21
Os padrões anormais neste período são classificados nas seguintes categorias.12,14,19
1. Ausente: ausência de movimentos irregulares.
2. Anormal: aumento moderado ou intenso da amplitude e velocidade e perda de continuidade dos movimentos irregulares.
Visto que o RNPT possui elevado risco de lesão cerebral, que a utilização de escalas preditivas pode possibilitar a detecção precoce de alterações do neurodesenvolvimento e que a escala GMA possui adequada aplicabilidade em RNPT 9, o objetivo deste trabalho é avaliar o valor preditivo da GMA para detecção de alterações do neurodesenvolvimento em RNPT.
MÉTODO Fonte de dados
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura de janeiro a fevereiro de 2018, utilizando as bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), United States National Library of Medicine (PUBMED) e EMBASE. A população de interesse foi recém-nascido pré-termo e como intervenção, o método Prechtl de avaliação dos movimentos generalizados - GMA. A seleção dos descritores foi feita considerando- se que a escala GMA não possui tradução para a língua portuguesa. Dessa forma, foram utilizados como descritores os termos em língua inglesa: general movements, preterm infant em associação com os termos prediction, neurological outcome, predict validity e sensitivity.
Os critérios de inclusão foram: artigos em língua inglesa ou portuguesa, publicados nos últimos dez anos, que possuíssem o termo General Movements no título, resumo ou palavras chaves. Os critérios de elegibilidade foram: estudos clínicos descritivos ou observacionais longitudinais que a população avaliada fosse somente RNPT avaliados no período de 40 semanas de idade corrigida até 20 semanas de
idade pós termo; estudos que relacionassem a aplicação do teste com a evolução neurológica com 12 meses ou mais de idade corrigida e estudos que utilizassem o método Prechtl de avaliação dos movimentos. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão (integrativa ou sistemática ou metanálise), resumos publicados em eventos ou apresentação de pôster, editoriais e artigos publicados na íntegra que não descrevessem os valores preditivos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN).
Primeiramente, os estudos foram selecionados pela leitura dos títulos e palavras-chaves, tendo como base os critérios de inclusão previamente estabelecidos. Posteriormente, realizou-se uma leitura detalhada dos resumos e, então, excluíram-se os artigos cujos resumos não contemplavam os critérios de elegibilidade. Após o refinamento dos textos, os artigos foram lidos na íntegra e os critérios de exclusão foram aplicados. Finalmente, os artigos incluídos foram catalogados quanto às suas características, risco de viés e resultados. Quando as informações, pertinentes a amostra, estavam incompletas, os autores foram contatados por e-mail. A partir dos dados foi realizada a análise estatística. Os resultados e discussão são apresentados de forma descritiva.
Controle de qualidade
A presente revisão sistemática foi registrada na plataforma PROSPERO (International prospective register os systematic reviews). Com o intuito de garantir a qualidade do trabalho, a busca bibliográfica e a análise metodológica de cada artigo foram realizadas por dois autores de forma independente, de acordo com o Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2). Em caso de desacordo, os autores reavaliaram os artigos até chegarem a um consenso. A análise de
qualidade de estudos clínicos foi realizada com o auxílio do QUADAS-2 e os artigos foram avaliados quanto aos critérios metodológicos de seleção dos pacientes, teste em avaliação (index teste), teste de referência (padrão ouro), fluxo e momento da avaliação e foram classificados em baixo risco de viés, alto risco de viés e risco incerto de viés.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada análise exploratória através do cálculo da sensibilidade, especificidade, DOR (Diagnostic Odds Ratio), Razão da Verossimilhança Positiva (LR+) e Negativa (LR-). Para avaliar a homogeneidade das sensibilidades e especificidade foi usado o teste Qui-Quadrado. Foi usada apenas a abordagem univariada pois o número de artigos foi pequeno para conduzir a bivariada. O parâmetro de acurácia (θ) foi estimado através do modelo PHM (Proportional Hazards Model).22
RESULTADOS
Descrição dos artigos incluídos
Foram encontradas 342 publicações, distribuídas entre as bases de dados BIREME (n=99), PUBMED (n=138), EMBASE (105). Após a exclusão por duplicidade de 233 artigos, 109 foram selecionados, dos quais, foram excluídos: três artigos por serem escritos em diferentes idiomas (chinês, espanhol e francês); 29 artigos por serem publicados anteriormente ao período definido nos critérios de inclusão e sete artigos por não conterem General Movements em seu título, resumo ou palavra-chave.
A partir desta etapa 70 resumos foram lidos atentamente e os critérios de elegibilidade foram aplicados. Foram excluídos 28 artigos que possuíam como objetivos a descrição da escala ou avaliação do programa eletrônico, ou relacionavam a escala com algum tipo de intervenção. Treze artigos foram excluídos por não avaliarem RNPT.
Vinte e nove artigos foram lidos na íntegra e os critérios de exclusão foram aplicados. Deste modo, 11 foram excluídos por se tratarem de revisões sistemáticas, resumos ou cartas ao editor e 10 por não descriminarem todos os valores preditivos do teste e dois por utilizarem o método Hadders-Algra de avaliação dos movimentos. Por fim, seis artigos preencheram todos os critérios e foram incluídos neste trabalho. A caracterização dos mesmos quanto ao autor, ano, desenho do estudo, época da avaliação GMA, idade da avaliação final, escala de avaliação e desfecho da evolução neurológica, está expressa na Tabela 1.
Os artigos possuíram diferenças no momento da realização da GMA, nas escalas utilizadas para diagnóstico de sequelas do neurodesenvolvimento e no desfecho em longo prazo da evolução neurológica.
Um artigo aplicou a GM durante o período WM com 40 semanas de idade corrigida,23 um artigo durante o período FM com 12 semanas de idade pós termo27 e quatro artigos realizaram a avaliação em ambos os períodos, com 4 semanas e 12 semanas de idade pós termo.24,25,26,28
Três artigos avaliaram o desempenho neurológico tardio com 12 meses de idade corrigida,23,27,28 um artigo com 24 meses,24 um com 24 e 48 meses25 e outro entre 60 e 72 meses de idade pós natal26. Diferentes escalas foram utilizadas nas avaliações finais do desfecho neurológico (Tabela 1).
Embora quatro estudos incluídos nesta revisão, adotem a presença ou não da PC no desfecho da evolução neurológica24,25,27,28 em longo prazo, três artigos discutem o valor preditivo da GMA para disfunções neurológicas menores.23,26,28 Essas disfunções são caracterizadas por leves alterações motoras, sensoriais e/ou cognitivas e podem receber o nome de disfunção cerebral mínima, apraxia, dispraxia, disfunção sensorial integrativa ou desordem de coordenação.
Sendo assim, devido às diferenças metodológicas, as variáveis foram analisadas segundo o momento da avaliação GMA (WM ou FM) e o desfecho em longo prazo (PC ou disfunções neurológicas menores).
Qualidade dos artigos incluídos
Do total de artigos avaliados, 83,33% apresentaram alto risco de viés na seleção dos pacientes. Tal resultado se deu devido à falta de clareza a respeito do modo de seleção dos sujeitos; ao uso de critérios de exclusão inapropriados; à seleção dos participantes, os quais eram triados em centros de reabilitação e possuíam em seu histórico algum fator de risco para atraso do desenvolvimento neuromotor.
Quanto à avaliação da execução do teste, no caso da GMA, e do padrão de referência, 100% dos artigos apresentaram baixo risco de viés. Já a análise do fluxo e momento da avaliação mostrou 16,66% de alto risco de viés. Um artigo descreveu como limitações do estudo a não realização da avaliação do desfecho em todos os pacientes e a falta de avaliação formal para diagnóstico da PC.23
Resultado da metanálise
I. Writhing Movements x PC
Foram considerados três artigos que descreveram a relação entre a avaliação no período WM e o desfecho PC.24,25,28 O número total de sujeitos foi de 264, a média da idade gestacional e do peso foi 27,3 semanas e 1011 gramas respectivamente. Porém, um artigo não forneceu os valores da média da idade gestacional e do peso ao nascimento (Tabela 2).24
Os gráficos forest-plots da sensibilidade e especificidade da GMA dos 3 estudos para diagnóstico da paralisia cerebral no período WM estão descritos na Figura 1. Os valores da sensibilidade, especificidade, Razão de Verossimilhança Positiva (LR+), Razão de Verossimilhança Negativa (LR-) e Diagnostic Odds Ratio (DOR) de cada artigo estão descritos da Tabela 2. O teste Q-Quadrado mostrou heterogeneidade da sensibilidade (p-valor 0.868) e homogeneidade da especificidade (p-valor<0.001).
O parâmetro de acurácia, estimado considerando heterogeneidade, foi 0.030 (IC95%, 0.00-0.53) e a área sob a curva (ASC) foi 0.971 (IC95%, 0.656-1.000).
II. Writhing Movements x Disfunções neurológicas menores
Foram considerados quatro artigos que descreveram a relação entre a avaliação no período WM e o desfecho disfunções neurológicas menores. O número