Avaliação da General Movements Assessment em recém-nascidos pré-termo internados em unidade de cuidados intermediários canguru

CAMILA DA SILVA PIRES

AVALIAÇÃO DA GENERAL MOVEMENTS ASSESSMENT EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO INTERNADOS EM UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS

CANGURU

CAMPINAS 2018

AVALIAÇÃO DA GENERAL MOVEMENTS ASSESSMENT EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO INTERNADOS EM UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS

CANGURU

Dissertação à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título Mestra em Ciências, na área de concentração de Saúde da Criança e do Adolescente

ORIENTADOR: SÉRGIO TADEU MARTINS MARBA

COORIENTADOR: JAMIL PEDRO DE SIQUEIRA CALDAS

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA

ALUNA CAMILA DA SILVA PIRES, E ORIENTADA PELO PROF. DR. SÉRGIO TADEU MARTINS MARBA

CAMPINAS 2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Ata de defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Flusxo de Dissertação/Tese ena Secretaria do Programa da Unidade.

Dedico este trabalho

Aos meus pais, Veríssimo Pires Filho e Edely Graças da Silva Pires (em

memória), que nunca mediram esforços para me ajudar e me ensinaram

a ser quem sou

Ao meu marido, Antonio Carlos Linhares Thomé, a quem devo todo o

meu amor e agradecimento pelo apoio e compreensão

E aos meus filhos, Ana Luiza Pires Dantas e Eduardo Pires Thomé que

são a razão de tudo.

Ao meu orientador Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba, a quem tanto

admiro, pela confiança, apoio e inspiração durante a realização deste

trabalho.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. Jamil Pedro de Siqueira Caldas pela

disponibilidade em me ajudar, apoio e orientação durante a realização

deste trabalho.

À equipe de Fisioterapia Neonatal do CAISM, em especial a Denise

Trevisol Ribeiro Duarte, Fabiana Lima Carvalho e Mônica Sanchez

Stopiglia, que sempre acreditaram em mim, me incentivaram e apoiaram

em muitos momentos durante a construção deste trabalho. Sem a ajuda

de vocês nada disso seria possível, devo a vocês a profissional que me

tornei.

À equipe de enfermagem da Unidade de cuidados intermediário neonatal

e do Ambulatório de seguimento pós alta, em especial as enfermeiras

Elaine, Adriana e Solita, pela ajuda e companheirismo nas manhãs e

tardes de ambulatório.

Ao Helymar Machado (Serviço de estatística CAISM/UNICAMP) e a

Juliana Luz Passos Argenton (Serviço de Estatística da Comissão de

Pesquisa FCM/UNICAMP) pela enorme paciência e ajuda.

Ao meu pai por me incentivar a estudar, ter força de vontade e nunca

desistir. Agradeço eternamente pela sua ajuda diária, paciência e

dedicação à família.

Ao meu marido e filhos pela paciência, compreensão e estímulo durante

a realização deste sonho. Sem o suporte de vocês eu nunca teria

conseguido.

A mãe e pai que autorizou a participação de seus filhos neste estudo e

por confiarem em nosso trabalho. Agradeço também cada recém-nascido

pela oportunidade de aprender a cada avaliação realizada.

A todos que participaram ou contribuíram direta ou indiretamente para a

realização deste trabalho.

Introdução: A correlação entre o Método Canguru com o desenvolvimento neuropsicomotor de recém-nascidos ainda são escassos. A Avaliação dos Movimentos Generalizados pode ser usada para elucidar tal questão, pois possui aplicabilidade em recém-nascidos frágeis e elevado valor preditivo para alterações do desenvolvimento. Objetivo: Comparar os resultados da Avaliação dos Movimentos Generalizados em recém-nascidos pré termo que permaneceram na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Convencional versus na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru e avaliar outras variáveis neonatais que pudessem confundir a resposta final. Métodos: Primeiramente foi realizada uma metanálise sobre o valor preditivo da Avaliação dos Movimentos Generalizados para o diagnóstico de alterações do neurodesenvolvimento em recém-nascidos pré-termo, utilizando as bases de dados: BIREME, PUBMED e EMBASE. Sequencialmente foi realizado um estudo de coorte com 40 recém-nascidos, divididos igualmente em 2 grupos, convencional e canguru. Após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, os recém-nascidos foram avaliados a partir da internação prospectivamente até a 40a _semana de idade corrigida. Foi realizada a comparação entre variáveis independentes de controle neonatal entre os grupos canguru e convencional e a comparação entre o início e final da a avaliação neurológica. Resultados: A metanálise mostrou que, a escala, quando aplicada no período Writhing Movements, possui bom poder discriminativo para o desfecho paralisia cerebral, com valores elevados de sensibilidade, porém os valores mais elevados em todas as medidas de acurácia diagnóstica é o período Fidgety Movements. A análise do estudo de coorte mostrou não houve diferença significativa na comparação da avaliação dos movimentos generalizados entre os grupos convencional e canguru. A média do peso ao nascimento foi significativamente maior do grupo canguru e o tempo de ventilação mecânica foi significativamente maior no grupo convencional. Pela regressão logística simples, as variáveis peso, diagnóstico de displasia broncopulmonar, uso de corticoide e tempo de internação apresentaram p-valor significativo em relação com o desfecho neurológico, porém, após a análise múltipla, apenas o tempo de internação foi a única variável que foi significativamente relacionada a avaliação dos movimentos generalizados anormal. (p-valor=0.042; Odds Ratio= 1.051; IC95% O.R.=1.002-1.103). Em ambos os grupos houve diferença significativa na comparação da

generalizados entre os grupos canguru e convencional. A análise das variáveis neonatais mostrou que o tempo de internação foi significativamente associado à avaliação neurológica final anormal.

Palavras-chave: recém-nascido prematuro, exame neurológico, método canguru, transtornos do neurodesenvolvimento, programas nacionais de saúde, movimentação espontânea

Introduction: The correlation between Kangaroo Mother Care and the neuropsychomotor development are still scarce. The assessment of general movements can be used to elucidate this question, because it has applicability in fragile newborns and has high predictive value for the development imparments. Objective: Compare the General Movement Assessment in preterm infants who remained in the Conventional Intermediate Care Unit versus Kangaroo Intermediate Care Unit and assess other neonatal variables that could confuse the final result. Methods: First, was performed a meta-analysis of the literature using the data bases: BIREME, PUBMED and EMBASE, to discuss the predictive value of General Movements Assessment for the diagnosis of neurodevelopment disorders in preterm newborns. Sequentially, a cohort study was performed with 40 newborns, equally divided in 2 groups, conventional and kangaroo. After applied the inclusion and exclusion criteria, the newborns were prospectively evaluated from hospitalization until the 40th week of gestational age. was performed the comparison between independent variables of neonatal control between the kangaroo and conventional groups and the comparison between the beginning and end of the neurological assenment. Results: The meta-analysis shows that when performed in the period writhing movements, the scale has good discriminatory power for the outcome of cerebral palsy, with high values of sensitivity. However, when performed in the period fidgety movements has greater predictive value for cerebral palsy with high values in all measures of diagnostic accuracy assessed. The cohort analyses show that there was no significant difference in the comparison of the initial assessment, progression and the final ranking among the groups. The mean birth weight was significantly higher in the kangaroo group and the duration of mechanical ventilation was significantly higher in the conventional group. By simple logistic regression, the variables weight, diagnosis of bronchopulmonary dysplasia, use of corticosteroids and hospitalization time presented p-value is significant in relation to the neurological outcome. However, only time of hospitalization was significantly associated with abnormal results of the final evaluation (p-value=0.042; Odds Ratio = 1.051; IC95% O.R.=1.002-1.103). In both groups there was a significant difference in the comparison between the initial and final evaluation (conventional group: p-value= 0,014; kangaroo group: p-value = 0,008). Conclusions: There was no significant difference in the assessment of general movements between

assessment.

Keywords: preterm infant, neurologic examination, Kangaroo – mother care method, neurodevelopmental disorders, national health programs, spontaneous movement

ASC - Área sob a curva

BIREME - Biblioteca Virtual em Saúde CA – Chaotic

DBP – Displasia broncopulmonar

DNPM - Desenvolvimento neuropsicomotor DOR - Diagnostic Odds Ratio

FM - Fidgety Movements GCA - Grupo canguru GCO - Grupo convencional

GMA - General Movements Assessment/ Avaliação dos Movimentos Generalizados Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP – Hospital Professor Doutor José Aristodemo Pinotti CAISM/UNICAMP

IG - Idade gestacional

IGC - idade gestacional corrigida

LR+ - Razão da Verossimilhança Positiva LR- - Razão da Verossimilhança Negativa MC - Método Canguru

NN PCA – persistência do canal arterial

NS - Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale PC - Paralisia cerebral

PHM - Proportional Hazards Model

PROSPERO - International prospective register os systematic reviews PUBMED - United States National Library of Medicine

Quadas-2 - Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 ReBEC - Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos

RN - Recém-nascidos

RNPT - Recém-nascidos pré-termo RP – Poor repertoire

SL – Cramped-synchronised SNC - Sistema nervoso central

UCINCa - Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru UCINCo - Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Convencional UTIN - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

VPN - Valor preditivo negativo VPP - Valor preditivo positivo WM - Writhing Movements

INTRODUÇÃO ...14

OBJETIVOS ...22

Objetivo geral ...22

Objetivo específico ...22

METODOLOGIA ...23

Desenho e local do estudo do estudo ...23

Tamanho amostral ...23

Varáveis e conceitos ...23

Seleção dos sujeitos ...26

Tratamentos, técnicas, testes e/ou exames ...27

Instrumento para coleta de dados ...28

Coleta de dados ...28

Acompanhamento dos sujeitos ...29

Controle de qualidade ...30

Processamento e de análise dos dados ...30

Aspectos éticos e TCLE ...31

RESULTADOS ...32 Artigo 1 ...33 Artigo 2 ...66 DISCUSSÃO GERAL ...87 CONCLUSÃO ...89 REFERÊNCIAS ...90 APÊNDICES ...96 ANEXOS ...99 ANEXO 1 ...99 ANEXO 2 ...100 ANEXO 3 ...101 ANEXO 4 ...104 ANEXO 5 ...105 ANEXO 6 ...106

1. INTRODUÇÃO

O recém-nascido pré termo

Segundo dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos do Sistema Único de Saúde e do Ministério da Saúde a taxa de recém-nascidos pré-termo (RNPT) no Brasil foi de 10,8% em 2015. Tal percentual coloca o país no mesmo patamar de países de baixa renda, nos quais a taxa é de 11,8%. O Brasil está entre os dez países onde mais nascem RNPT.1

Com o desenvolvimento da medicina neonatal e perinatal, a mortalidade dos recém-nascidos (RN) de alto risco, especialmente dos RNPT foi reduzida consideravelmente, porém esses RN são propensos a terem desvios no neurodesenvolvimento tais como: alterações motoras, anormalidades visuais, dificuldade de aprendizagem, baixa média de escores do coeficiente de inteligência, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, déficits neuropsicológicos, atrasos de linguagem e problemas emocionais. Essas alterações não estão relacionadas somente à lesão cerebral, mas também à influência do ambiente extrauterino da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) no desenvolvimento cerebral do RNPT e podem estar presentes em 50 a 70% dos RNPT de baixo peso ao nascimento.2,3,4,5,6

Para entendermos o papel do ambiente no desenvolvimento cerebral do RNPT deve-se ter em mente que, parte da organização cerebral, que deveria ocorrer dentro do útero, irá ocorrer em um ambiente diferente daquele para o qual foi programado ou seja, na unidade neonatal.7

Ao chegar na UTIN o RNPT perde o meio aquático em que estava, caracterizado pela ausência de gravidade, estimulação vestibular dada pela movimentação da mãe, contenção dada pela parede uterina, além do filtro dos estímulos auditivos e visuais. Passa então a viver em um ambiente com nível sonoro elevado, iluminação forte e contínua, sem limites de seu espaço físico nem contenção de sua postura em flexão. O RN é submetido ao manuseio excessivo, muitas vezes doloroso e que não respeita o seu estado de sono e vigília, sofre a ação da gravidade que o impede de executar movimentos necessários ao seu desenvolvimento e favorece o desenvolvimento da fixação postural ativa, que pode acarretar bloqueios

sequenciais nas regiões do ombro, pelve e quadris, resultando em atraso no desenvolvimento motor.8

Além disso, após o nascimento o RN passa a ser responsável integralmente pelo funcionamento do seu sistema autônomo. Estabelece-se um descompasso entre o que era evolutivamente esperado e o ambiente da UTIN.

Esse novo ambiente, então, é capaz de alterar o processo de organização cerebral em seus componentes de desenvolvimento sináptico, diferenciação dendrítica e axonal, morte celular e apoptose, proliferação dos astrócitos e mielinização.9,10

Do ponto de vista comportamental, os RN são constituídos por cinco subsistemas que se desenvolvem de forma independente, mas que interagem continuamente uns com os outros e com o meio ambiente. São eles: subsistema autônomo ou fisiológico, motor, de estados comportamentais, de interação e regulador.11

Esses subsistemas atuam em conjunto e podem revelar o estado do RN frente às estimulações do ambiente e as consequências no seu desenvolvimento. Uma criança, muito estimulada nas suas funções motoras pode, por exemplo, não conseguir controlar suas funções vitais. Por outro lado, ao tentar um equilíbrio autonômico, pode entrar em fadiga e reduzir o seu tônus muscular, e assim por diante. Por isso é fundamental que essa criança esteja organizada, com seus subsistemas funcionando de maneira harmônica, para que possa interagir adequadamente com o meio ambiente e se desenvolver.

A UTIN é, até certo ponto, um ambiente hostil a esse desenvolvimento, onde o padrão de cuidado muitas vezes está voltado para a conveniência da equipe e não para o estado comportamental do RN. O manuseio excessivo e a falta de interação afetuosa para acalmar a criança determinam respostas fisiológicas e de estresse comportamental, que não contribuem para o desenvolvimento cerebral adequado12.

Percebe-se, como descrito acima, que o simples fato de nascer prematuro, insere o RN em um ambiente de desvantagens em relação à situação confortável e fisiológica do interior do útero. Sendo assim deve-se minimizar possíveis e previsíveis desfechos indesejáveis, garantindo ao RNPT um mínimo de agressões e um máximo de experiências prazerosas nesse período tão difícil de sua incipiente vida.

Felizmente, graças aos conhecimentos científicos, têm ocorrido uma gradativa transformação do ambiente das unidades neonatais, bem como do cuidado com o RN. É uma mudança de paradigma, que não se contrapõe ao modelo de atenção neonatal tradicional, mas sim, agrega novos conceitos e desafios voltados para o desenvolvimento do RN. As unidades neonatais passam a ser, não somente um local onde se cuida do corpo físico, como também um local onde observa-se o bem-estar emocional do RN, de seus familiares e da equipe cuidadora13.

O Método Canguru

Uma das propostas para minimizar os efeitos deletérios da transição prematura do ambiente intrauterino para o ambiente da UTIN, e consequentemente minimizar as alterações neurológicas, é a instituição do Método Canguru (MC).

O MC foi proposto e descrito por Edgar Rey em 1978, na Colômbia, como uma forma alternativa ao método convencional de assistência do RN de baixo peso, com o objetivo de resolver as questões da falta de incubadoras disponíveis nas UTIN; diminuir as elevadas taxas de infecções e diminuir o abandono infantil nos hospitais.12,14

Na época, o método era aplicado após um período, variável, de cuidados convencionais para a adequada estabilização do RN. Após serem elegíveis para o MC, o contato com as mães era responsável pela estabilidade térmica, nutrição e cuidados do RN, resultando em maior vínculo afetivo e menor custo da assistência perinatal. 12,14

O principal componente do MC é o contato pele-a-pele, durante o qual o RN é colocado verticalmente entre os seios da mãe, fixado ao seu tórax desnudo. Outros componentes são o aleitamento materno exclusivo e alta precoce com acompanhamento ambulatorial subsequente. 12,14

Diferentes modalidades do MC são adotadas em diversos países, dependendo das condições e rotina dos hospitais, porém em todos os casos o contato pele a pele e o incentivo ao aleitamento materno estão presentes.14

O contato pele a pele é reconhecidamente um procedimento seguro para RN até mesmo quando submetidos à assistência ventilatória invasiva e possui diversos efeitos positivos durante o período de internação na UTIN.15-20 _{Dentre eles}

pode-se destacar seu importante papel na redução da dor16,19, 21,22; prevenção de hipotermia21,23; redução do estresse materno e do RN19,24; maior efetividade da amamentação23,25; menor perda de peso23,26; menor incidência de apnéia25,26 e menor incidência de morbidades.23

De forma específica, no Brasil, o MC é uma política nacional de saúde, instituída pela Coordenação-Geral da Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde desde o ano 2000, que tem como preocupação a qualificação do cuidado neonatal.12

O método tem início precoce, antes mesmo do nascimento do RNPT e/ou de baixo peso, com a identificação de gestantes de risco, encaminhamento, orientações quanto aos cuidados específicos e oferecimento de suporte psicológico.12

Após o parto, caso o RN necessite de internação em UTIN e/ou Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (UCIN), o acesso dos pais ao paciente é sempre facilitado e a permanência dos mesmos na unidade é sempre estimulada. O contato pele a pele é estabelecido de forma gradual, por livre escolha da família, começa com o toque e evolui até a posição canguru, por tempo indeterminado, desde que seja considerado suficiente e prazeroso por ambas as partes. Ainda nesta primeira fase, a lactação é estimulada, assim como a participação dos pais nos cuidados do RN. 12

A segunda etapa é caracterizada pelo retorno da mãe ao hospital em tempo integral, o RN permanece de maneira contínua com sua mãe na UCIN Canguru (UCINCa). Os critérios de elegibilidade do RN para a permanência nessa etapa são: estabilidade clínica, nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo) e peso mínimo de 1.250g e os critérios maternos são: desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede social de apoio, consenso entre mãe, familiares e profissionais da saúde, capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situações de risco do recém-nascido e conhecimento e habilidade para manejar o bebê em posição canguru. A posição canguru é realizada pelo maior tempo possível.12

A terceira etapa se inicia com a alta hospitalar, a partir da qual acontece o acompanhamento ambulatorial criterioso do RN e de sua família até atingir o peso de 2.500g, dando continuidade à abordagem biopsicossocial. São realizadas orientações, exame físico completo do RN e avaliação do equilíbrio psicoafetivo entre o RN e a família.12

O Método é, antes de tudo, uma tentativa de modificação, em direção à humanização, do ambiente em que são conduzidos os cuidados com os RNPT ou de

baixo peso. Esse novo ambiente poderá ser sentido de várias maneiras pelo RN, em geral em forma de conforto e minimização da dor, melhorando diversos sistemas corporais, mecanismos fisiológicos, metabólicos e outros20,26.

Sabe-se hoje, de forma cientificamente evidente, que as ações preconizadas pelo MC, desde a redução do estresse materno, passando pelo controle adequado do ambiente da UTIN e pela prática da posição canguru, são estratégias reconhecidamente protetoras, pois previnem a ocorrência de pneumonia e sepse, além de promover melhor vinculo materno-infantil. Como descrito anteriormente, o contato pele a pele até 2.500 gramas favorece o crescimento, o desenvolvimento psíquico, físico e a estabilidade cardiorrespiratória destas crianças27,28,29_.

Apesar das vantagens da utilização do MC, citadas acima, o conhecimento entre a relação do método e o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) ainda são escassos. A partir deste fato, emerge-se a necessidade de estudos que verifiquem essa correlação13.

A utilização de escalar neuromotoras ou neurocomportamentais pode estabelecer a relação entre uma intervenção, no caso o MC e o DNPM. Porém, é importante considerar que os resultados provenientes da aplicação de avaliações neurocomportamentais nesses RN, durante o período de internação na UTIN, podem não ser fidedignas, uma vez que os RNPT são muitas vezes clinicamente frágeis e podem não ser capazes de manter reservas de energia suficientes para produzir os melhores resultados ao longo de toda a avaliação30,31.

Outro ponto a ser considerado é o estresse fisiológico que pode ser induzido pela administração de uma avaliação. Um estudo revelou que, em resposta ao manuseio durante uma avaliação neurológica, RNPT apresentaram alterações nos índices de comportamento, definidos por Als11, que sugeriram o estresse32.

General Movement Assessment

Seguindo os princípios da humanização e levando em consideração os pontos destacados acima, a Avaliação dos Movimentos Generalizados (General Movements - GMA) pode ser uma opção para RN frágeis.6,31,33

Essa avaliação foi desenvolvida por Prechtl34 _{na década de 90 e consiste} em um método rápido, não invasivo e livre de componentes elicitáveis, da qualidade

dos movimentos espontâneos do RN, sendo assim não envolve estimulação ou manuseio do paciente.35

A observação da qualidade dos movimentos generalizados é realizada no intuito de determinar a integridade do sistema nervoso central (SNC) e seu valor clínico foi amplamente demonstrado por diversos artigos no que se refere à sua correlação com o prognóstico neurológico de RNPT em curto e longo prazo. A comparação deste método com a avaliação neurológica clássica, baseada na avaliação do tônus, reflexos primitivos e na presença de distúrbios posturais, e a ultrassonografia cerebral mostrou um valor preditivo maior do desempenho neurológico tardio.3-5,35-40

Os movimentos generalizados são gerados de forma endógena pelo SNC, sem a necessidade de estimulação externa. Estão presentes no feto a partir da nona a décima segunda semana de idade gestacional e permanecem, após o nascimento, independente da idade em que ocorra o parto, até aproximadamente a 20ª semana de idade pós termo ou corrigida.35,37,40,41

A base teórica que suporta este método de avaliação consiste em estudos de neurofisiologia, que afirmam que o SNC não é apenas um órgão passivo e que sua atividade espontânea se apresenta mais alterada do que as respostas reflexas, quando existe comprometimento deste órgão34. A qualidade dos movimentos generalizados é modulada por vias corticoespinhais ou reticuloespinhais, portanto pode ser afetada por alterações dessas estruturas. Uma interrupção nas vias corticoespinhais e consequentes anormalidades dos movimentos podem acontecer por lesões periventriculares ou da cápsula interna, devido a hemorragias ou lesão hipóxico-isquêmica35,41. Sendo assim, se a função do SNC se apresenta alterada, a qualidade dos movimentos generalizados será afetada e padrões anormais de movimento estarão presentes. As variações, complexidade e a movimentação das cinturas escapular, pélvica e do tronco estarão ausentes41.

Os movimentos generalizados são complexos, ocorrem com frequência e duração suficiente para serem devidamente observados e são classificados de acordo com a faixa etária, sendo denominados: movimentos fetais e pré-termo até 38 semanas de idade gestacional; Writhing Movements de 40 semanas de idade gestacional até 2 meses de idade corrigida pós natal e Fidgety Movements a partir da 9ª semana pós termo até os 6 meses de idade corrigida.4,35,37,40,41

O padrão normal de movimentação durante o período pré termo e Writhing Movements é caracterizado por sequencia variável de movimentos dos membros superiores, inferiores, pescoço e tronco. Eles aumentam e diminuem de intensidade, de força e de velocidade e apresentam início e fim graduais. A presença de rotações ao longo do eixo das cinturas e mudanças sutis na direção do movimento torna-o elegante, complexo e variável. Até a 38a semana de idade corrigida, os movimentos possuem variabilidade, grande amplitude e velocidade mais rápida. Já, a partir de 40 semanas de idade corrigida até a sexta ou nona semana, os movimentos são caracterizados por baixa a moderada amplitude, velocidade de lenta a moderada, formas elípticas e movimentos próximos ao tronco.4,35,37,40,41

Os padrões motores anormais nesta fase apresentam redução da complexidade, variabilidade ou da fluência e eles são classificados de acordo com as seguintes categorias:

- Poor repertoire (RP): padrões motores com sequência monótona e complexidade diferindo da normal;

- Cramped-Synchronsed (SL): movimentos rígidos com ausência do caráter normal suave e fluente. Movimentos sem a fluência, elegância e complexidade, características dos padrões normais. Os músculos dos membros e do tronco contraem-se e relaxam-se simultaneamente;

- Chaotic (CA): movimentos de grande amplitude, desprovidos da fluência e elegância dos padrões motores normais.4,23,25,28,29

Por volta da sexta e nona semana pós-termo, começam a ocorrer mudanças nas características dos padrões motores. Os movimentos de membros, tronco e cabeça apresentam baixa amplitude, velocidade moderada e aceleração variável e estão presentes continuamente enquanto o bebê está acordado, exceto durante a fixação visual.4,35,37,40,41

As anormalidades dos padrões motores mencionadas acima podem ser divididas em duas categorias:

- Ausente: ausência de movimentos irregulares;

- Anormal: aumento moderado ou intenso de amplitude e velocidade; perda de continuidade dos movimentos irregulares.4,35,37,40,41

A GMA na realização de gravações em vídeo dos movimentos espontâneos, que são posteriormente avaliados por um examinador treinado e certificado no método. A série de vídeos é usada para criar uma trajetória individual

do desenvolvimento e, de acordo com as diretrizes do método, pode incluir duas gravações do período pré-termo, uma gravação a termo ou pós-termo precoce ou ambos, e pelo menos uma gravação entre 9 e 15 semanas pós-termo. A GMA pode ser utilizada desde o nascimento, independente da idade gestacional, até a 20a semana de idade pós termo ou idade corrigida.35,42,43

Considerando que a utilização de escalas de avaliação neurológica ou neurocomportamentais no período neonatal tem como objetivos, fornecer informações sobre a integridade do SNC e predizer o desempenho motor futuro do RN, e considerando que a escala de avaliação GMA apresenta propriedades psicométricas consistentes, com boa utilidade clínica e demonstra ser a melhor avaliação preditiva, o presente estudo investigará a trajetória do RN e a influência do MC nos movimentos generalizados até a 40a _{semana de idade gestacional,}32 _{a fim de esclarecer a relação} entre o MC e o futuro desenvolvimento neuropsicomotor dos RNPT.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a qualidade dos movimentos generalizados de recém-nascidos pré termo que permaneceram na Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal de uma Unidade de Atedimento Neonatal Terceária.

2.2 Objetivos específicos:

• Comparar os resultados da avaliação dos movimentos generalizados em recém-nascidos pré termo que permaneceram na Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) versus na unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa).

• Avaliar os resultados da avaliação dos movimentos generalizados em recém-nascidos pré termo segundo as variáveis neonatais

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho e local do estudo do estudo

Trata-se de um estudo de coorte. Este estudo foi desenvolvido na unidade neonatal do Hospital da Mulher - Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a partir de agora denominado Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP.

3.2 Tamanho amostral

Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizada a fórmula de estimativa de proporção em um estudo descritivo com variável qualitativa categórica, no caso a estimativa de alteração no teste de movimentos generalizados, para uma população finita (considerando o tempo de coleta, o número de RN internados e os fatores de exclusão), fixando o nível de significância alfa ou erro do tipo I em 5% (alfa=0.05) (ou intervalo de confiança de 95%) e o erro amostral em 5% (d=0.05). Foram usadas as estimativas de alteração no teste de 3 artigos de literatura.De acordo com esses parâmetros, o tamanho amostral total foi de 37. 43,47,48,49,50

3.3 Variáveis e conceitos

Variável dependente

Avaliação dos movimentos generalizados (GMA): foi obtida a avaliação qualitativa dos movimentos generalizados às 40 semanas de idade gestacional corrigida (IGC) com base na análise dos registros do padrão de movimento. Foi classificado como:

- Normal (NW): adequada variabilidade da velocidade, amplitude e intensidade. - Anormal (AW): padrões motores anormais (poor repertoire, cramped-symchronised ou chaotic).

Variável independente principal

Local de internação do RNPT na UCIN. Foram aceitas duas categorias: - Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo).

- Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa).

Variáveis independentes neonatais de controle

- Idade gestacional: idade, em semanas completas de gestação, determinada pela melhor estimativa obtida da data da ultima menstruação, ecografia fetal precoce (≤ 12 semanas) ou avaliação do RN pelo método de New Ballard e/ou Capurro.44,45 _Foi avaliada como variável contínua.

- Peso de nascimento: peso, em gramas, do RN em sala de parto, realizada imediatamente após o nascimento, utilizando balança eletrônica, marca Filizola, modelo ID 1500, com precisão 10g e carga máxima de 15kg, aferida. Foi avaliada como variável contínua.

- Sexo: corresponde ao sexo do RN. Foi categorizado em: masculino ou feminino

- APGAR46 de primeiro minuto: escore que avalia a frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus, irritabilidade reflexa e cor no primeiro minuto de vida. Foi categorizado em: abaixo de 7 ou maior ou igual a 7.

- APGAR46 de quinto minuto: escore que avalia a frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus, irritabilidade reflexa e cor no quinto minuto de vida. Foi categorizado em: abaixo de 7 ou maior ou igual a 7.

- Ventilação mecânica invasiva: método de suporte ventilatório invasivo através de tubo endotraqueal, com pressão positiva, para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Foi categorizado em: sim ou não.

- Ventilação não invasiva: método de suporte ventilatório não invasivo por meio de peça nasal com pressão expiratória contínua positiva, para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Foi categorizado em: sim ou não.

- Duração total da ventilação mecânica invasiva: tempo total, em dias, de permanência do RN em assistência ventilatória, incluindo o dia da intubação e da extubação. Foi avaliada como variável contínua.

- Duração da internação: quantidade em dias que o RN permaneceu internado na unidade neonatal, incluindo o dia do nascimento e o dia da alta hospitalar. Foi avaliada como variável contínua.

- Displasia broncopulmonar: doença caracterizada por necessidade de oxigênio suplementar e sinais clínicos de insuficiência respiratória tais como taquipnéia, retrações, estertores ou sibilos com 36 ou mais semanas de idade pós-conceptual. Foi categorizado em: sim ou não.

- Uso de corticosteróide: refere-se ao uso do medicamento sistêmico (dexametasona) utilizado para RNPT com quadro de displasia broncopulmonar. Foi categorizado em: sim ou não.

- Sepse: achados clínicos, radiológicos e laboratoriais compatíveis com síndrome caracterizada por múltiplas manifestações sistêmicas e inespecíficas, como taquicardia, taquipnéia, febre ou hipotermia, devido à invasão e multiplicação bacteriana na corrente sanguínea, cujo diagnóstico foi realizado pela equipe médica do serviço, mediante a confirmação com duas hemoculturas positivas com o mesmo agente ou sepse clinica. Foi categorizado em: sim ou não.

- Persistência do canal arterial: caracterizada achados únicos ou combinados de taquicardia, sopro cardíaco, precórdio hiperdinâmico, aumento da amplitude dos pulsos e aumento do diferencial pressórico, confirmado por ecocardiograma. Foi categorizado em: sim ou não.

Idade do RN na primeira avaliação dos movimentos generalizados (GM1): refere-se a idade corrigida, em semanas, do RN no momento da primeira avaliação GMA. Foi avaliada como variável contínua.

Idade do RN na última avaliação dos movimentos generalizados (GM2): refere-se a idade corrigida, em semanas, do RN no momento da última avaliação GMA. Foi avaliada como variável contínua.

3.4 Seleção dos sujeitos

Foram selecionados todos os recém-nascidos com menos de 37 semanas de idade gestacional (IG) ao nascimento e de baixo peso, determinada pela melhor estimativa obtida da data da ultima menstruação, ecografia fetal precoce (≤ 12 semanas) ou avaliação do RN pelo método de New Ballard e/ou Capurro,44,45 internados na Unidade de cuidados intermediários neonatais do Hospital da Mulher/ CAISM/UNICAMP, de forma sequencial durante o período de coleta.

Critérios de inclusão

Foram incluídos todos os RNPT internados na Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal do Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os RN com presença de malformação osteoarticular congênita, malformação do sistema nervoso central, portadores de defeitos do fechamento do tubo neural, síndromes genéticas, cardiopatias graves com repercussão hemodinâmica diagnosticada por ecocardiograma, pacientes em uso contínuo de medicações depressoras do sistema nervoso central no momento da avaliação dos movimentos generalizados, infecções congênitas e RN com alterações neurológicas diagnosticadas tais como anóxia, hemorragia peri-intraventricular e leucomalácia periventricular.

3.5 Tratamentos, técnicas, avaliação e/ou exames

Avaliação dos movimentos generalizados:

Para avaliar a qualidade dos movimentos generalizados foi realizado o registro dos movimentos através de filmagem. O paciente foi posicionado na própria incubadora ou berço comum, em decúbito dorsal, usando apenas fraldas ou roupas que não interferiram na liberdade de movimento e que permitiram a adequada visualização de membros superiores e inferiores. O foco da gravação foi direcionado para a região central do corpo do RN, de modo que se obteve uma imagem completa do paciente com a menor distância possível. Os registros foram feitos pela pesquisadora entre os horários de mamada, preferencialmente durante o estado de vigília ativa ou durante o sono, desde que os movimentos espontâneos estivessem presentes. Nos casos de irritação ou choro persistente as gravações foram adiadas.

Foi preconizado o tempo de filmagem de 5 minutos. Não foi permitida qualquer interferência do meio, portanto foi evitado estímulos sonoros direcionados ao RN por parte de familiares ou cuidadores durante a filmagem. A identidade de todos os participantes foi preservada e os vídeos foram utilizados apenas para os fins da pesquisa e não foi permitida sua reprodução.

Os movimentos generalizados foram avaliados com base nos padrões de movimento específicos de cada faixa etária.

Foram feitas, preferencialmente, avaliações quinzenais dos movimentos generalizados durante o período pré termo e uma avaliação na idade termo. A análise da trajetória individual indicou a consistência ou inconsistência dos achados normal ou anormal na avaliação final.

Quando o paciente recebeu alta antes de completar 40 semanas de IGC, as avaliações subsequentes foram agendadas e realizadas pela pesquisadora nas datas do acompanhamento pós alta da enfermagem, localizado no próprio hospital, respeitando as condições ideais de aplicação do teste. Quando os responsáveis não compareciam no dia agendado, foram realizadas outras três tentativas, com datas correspondentes aos dias de acompanhamento da equipe multidisciplinar de seguimento. Quando a avaliação com 40 semanas de IGC não foi possível, por não comparecimento do paciente, foi levada em consideração a trajetória do RN até o

momento da última avaliação. Caso o número de avaliações total fosse inferior a três, o RN era excluído da amostra.

Para garantir a confiabilidade do trabalho e adequada realização do método, os vídeos foram avaliados por duas avaliadoras certificadas de acordo com o método de Prechtl34 de avaliação dos movimentos generalizados, sendo uma delas a pesquisadora principal deste trabalho. A segunda avaliadora, também certificada, não teve conhecimento do local de internação do RNPT na UCIN. Quando houve desacordo em relação a avaliação, as examinadoras reavaliaram as gravações até chegarem à um consenso sobre a classificação final do RN.

3.6 Instrumento para coleta de dados

Os dados referentes às variáveis independentes neonatais foram coletados a partir dos prontuários dos participantes internados na UCIN do Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP, utilizando fichas específicas para a pesquisa, nomeada ficha de coleta de dados (Anexo 1). Os dados obtidos na avaliação dos movimentos generalizados, foram coletados a partir da ficha de avaliação GMA (Anexo 2).

3.7 Coleta de dados

A coleta de dados do presente trabalho aconteceu no período de junho de 2018 a outubro de 2018. A triagem dos RN aconteceu na admissão do paciente na UCIN do Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP e, aqueles que se enquadravam nos critérios de inclusão, os responsáveis foram convidados a participar da pesquisa e foram incluídos na pesquisa após receberem as informações sobre o estudo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3). A triagem foi feita sequencialmente a partir do momento da internação do RN na UCIN até o período estipulado para o final da coleta.

Uma vez incluído no estudo, foi realizada a avaliação da GMA no RN, na UCIN do Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP, utilizando a ficha de avaliação GMA (Anexo 2) e foram verificados, no prontuário, as informações e dados referentes às variáveis independentes neonatais, utilizando uma ficha para coleta dos dados (Anexo 1). Tais procedimentos foram realizados pela própria pesquisadora.

A decisão de qual local o RNPT iria permanecer (UCINCo ou UCINCa) foi de responsabilidade da equipe de saúde da UCIN, sem interferência dos pesquisadores. Foram critérios para permanecer na UCINCa: número de leitos disponíveis na Unidade Canguru, peso maior que 1.250 gramas, estabilidade clínica e vontade e disponibilidade da mãe de ficar internada durante 24 horas por dia para realizar os cuidados e alimentar seu filho, bem como fazer o contato pele a pele.

Os registros dos movimentos foram feitos através de filmagem com câmera Canon® A3100IS. O paciente foi posicionado no próprio leito por 5 minutos e o momento de realização dos registros obedeceu a rotina pré existente no serviço.

As avaliações foram repetidas quinzenalmente até a 40a _{semana de IGC} nas UCINCo, UCINCa ou no ambulatório de acompanhamento pós alta, também localizado no Hospital da Mulher/CAISM/UNICAMP.

Cada avaliação dos movimentos generalizados foi classificada a partir da análise de cada vídeo, em normal (NW) ou anormal (AW) e registrada na ficha de avaliação correspondente. A classificação final foi baseada na análise da trajetória individual até a 40a _{semana de IGC. As trajetórias que iniciaram com resultados} normais e anormais e evoluíram para o resultado normal com 40 semanas de IGC foram classificadas como “normais”. Enquanto que as trajetórias com início normal ou anormal que evoluíram para o resultado anormal com 40 semanas de IGC foram classificadas como “anormal”.

Os dados obtidos foram digitados em banco de dados no The SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.2. SAS Institute Inc, 2002-2008, Cary, NC, USA.

3.8 Acompanhamento dos sujeitos.

Os RN foram acompanhados a partir do momento da internação na UCIN, momento no qual houve a primeira avaliação e sequencialmente as demais avaliações, quinzenalmente, até 40 semanas de IGC.

Se o RN apresentasse qualquer desconforto durante a realização da avaliação, as medidas de redução de estresse utilizadas no hospital foram tomadas. Foi feita a interrupção do teste e o RN foi posicionado dentro do ninho e contido na posição de flexão, para sua reorganização.

Se o RN apresentasse alteração no resultado da avaliação final, o caso foi discutido com a equipe médica e ele (a) foi encaminhado (a) para o serviço de fisioterapia, seguindo o protocolo já existente no hospital.

3.8 Controle de qualidade

A coleta de dados foi realizada sempre pela pesquisadora e a análise dos vídeos foi realizada por duas avaliadoras, de forma independente, certificadas de acordo com o método de Prechtl22 de avaliação dos movimentos generalizados. A pesquisadora principal possui certificado do Curso de treinamento básico do método Prechtl34 _{de avaliação dos movimentos generalizados (Basic Training Course of} Prechtl Method on the qualitative assessment of General Movements – Anexo 4). A segunda avaliadora não teve conhecimento da unidade de internação dos RN. Os dados serão conferidos, registrados e repassados para banco de dados sempre pela pesquisadora principal.

3.9 Processamento e de análise dos dados

Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas, com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana e quartis. (Apêndice 1)

Para comparação das variáveis categóricas entre os grupos foram utilizados os testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher. Para comparação das variáveis numéricas entre 2 grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney, e entre 3 grupos o teste de Kruskal-Wallis.51-55

Para comparar a avaliação neurológica entre o início e o final foi utilizado o teste de McNemar para amostras relacionadas para variáveis categóricas. Para analisar os fatores associados com o desfecho da avaliação neurológica foi utilizada a análise de regressão logística (Apêndice 2), simples e múltipla (com critério Stepwise de seleção de variáveis). O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou seja, P<0.05.51-55

3.10 Aspectos éticos e TCLE

Os recém-nascidos e mães não tiveram sua identidade revelada nos resultados, sendo seus nomes codificados e avaliados em conjunto. O estudo seguiu as recomendações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde onde os responsáveis pelo RN foram esclarecidos pelos pesquisadores sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, na medida de sua compreensão e respeitados em suas singularidades. Para isso houve o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE - documento o qual explica o consentimento livre e esclarecido para o responsável legal do RN, de forma escrita, e com todas as informações necessárias, em linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual o RN participou. O TCLE foi elaborado em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas e assinadas pelo convidado a participar da pesquisa, bem como por um dos pesquisadores responsáveis, e as páginas de assinaturas estão na mesma folha. Em ambas as vias consta o endereço e contato telefônico dos responsáveis pela pesquisa e do CEP local (Anexo 3).

A pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Pesquisa DO DTG/CAISM, sob nº 09/2018 (Anexo 5) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) sob o Parecer 2.670.290 (Anexo 6) e devidamente registrado na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC).

4. RESULTADOS

Artigo 1: Valor preditivo da General Movements Assessment na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise

Artigo 2: General Movements Assessment em recém-nascidos pré-termo internados em unidade de cuidados intermediários neonatal convencional e canguru

4.1 Artigo 1

Revista Paulista de Pediatria - Decision on Manuscript ID RPP-2018-0286.R2

De: "Paloma Ferraz" <onbehalfof@manuscriptcentral.com> Para: camipires@uol.com.br

Cópia: paloma@spsp.org.br rafael@spsp.org.br 13-Jan-2019

Dear Mrs. Pires:

It is a pleasure to accept your manuscript entitled "Valor preditivo da <i>General Movements Assessment</i> na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise" in its current form for publication in the Revista Paulista de Pediatria.

The manuscript is assigned to be published at Revista Paulista de Pediatria 2020, volume 38, issue 3. As soon as edited, the article will be available ahead of print at the journal's site (www.http://rpped.com.br/).

As you receive the paper to validate the language revision, please read it carefully (including name of authors and institutions) and make the needed correction. After the publication ahead of print, corrections will not be made.

Thank you for your fine contribution. On behalf of the Editors of the Revista Paulista de Pediatria, we look forward to your continued contributions to the Journal.

Sincerely,

Dr. Ruth Guinsburg

Título: Valor preditivo da General Movements Assessment na avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo: uma metanálise

Título resumido: General Movements Assessment em RNPT: uma metanálise

Title: Predictive value of General Movements Assessment in preterm infants: A Meta-analysis

Meta-analysis: General Movements Assessment in preterm infants Autores:

Camila da Silva Pires

Fisioterapeuta, Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil

ORCID: 0000-0001-9203-6251

Sérgio Tadeu Martins Marba.

Médico, Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas, Divisão de Neonatologia Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti- CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil

ORCID: 0000-0003-2903-6915

Jamil Pedro de Siqueira Caldas

Médico, Professor Doutor 1 do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas, Diretor da Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti- CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil

ORCID: 0000-0001-5292-2320

Mônica de Carvalho Sanchez Stopiglia

Fisioterapeuta, Divisão de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM - da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp - Campinas, SP. Brasil

ORCID: 0000-0002-2023-6163

Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

R. Alexander Fleming, nº 101 - Cidade Universitária Zeferino Vaz - Campinas - SP CEP: 13.083-881.

Telefone para contato: 19 35219428.

Endereço eletrônico: camipires@uol.com.br

Declaração de conflito de interesse: Nada a declarar

Fonte financiadora: não se aplica

Número total de palavras: 3494

Número total de palavras no resumo: 250 Número total de palavras no abstract: 246 Número total de tabelas: 2

Número total de figuras: 2 Número de referências: 36

Resumo

Objetivo: Discutir o valor preditivo da General Movements Assessment para o diagnóstico de alterações do neurodesenvolvimento em recém-nascidos pré-termo. Fontes de dados: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura utilizando as bases de dados: BIREME, PUBMED e EMBASE. Os artigos foram filtrados pelo idioma, ano de publicação, população de interesse, utilização do Método Prechtl de avaliação e presença das variáveis relacionadas ao valor preditivo da escala. O Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 foi utilizado para avaliar a metodologia dos artigos. Foi realizado o cálculo da sensibilidade, especificidade, Diagnostic Odds Ratio, razão da vesossimilhança positiva e negativa e parâmetro de acurácia. Síntese dos dados: Foram incluídos 6 artigos de 342 encontrados. A escala quando realizada no período Writhing Movements possui bom poder discriminativo para o desfecho paralisia cerebral, com valores elevados de sensibilidade, e parâmetro de acurácia. Quando realizada no período Fidgety Movements possui maior valor preditivo para paralisia cerebral com valores elevados em todas as medidas de acurácia diagnóstica. A análise do risco de viés foi considerada elevada na seleção de pacientes e no fluxo e momento da avaliação. Sendo assim, a escala tem potencial na detecção de indivíduos que evoluíram com alterações do neurodesenvolvimento, porém, os artigos apresentaram limitações quanto a seleção dos sujeitos e quanto a forma de avaliação do desfecho neurológico. Conclusões: Apesar dos altos valores preditivos descritos para identificação de alterações neurológicas, a publicação de novos estudos é necessária, devido a heterogeneidade dos estudos e ao método de avaliação em longo prazo do neurodesenvolvimento. Palavras chaves: exame neurológico, recém-nascido prematuro, prognóstico, paralisia cerebral

Abstract

Objective: To discuss the predictive value of General Movements Assessment for the diagnosis of neurodevelopment disorders in preterm newborns. Data source: a systematic review of the literature using the data bases: BIREME, PUBMED and EMBASE. The articles were filtered by language, year of publication, population of interest, the use of Prechtl´s Method on the Qualitative Assessment of General Movements and presence of variables related to the predictive value. Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies II was used to assess the methodology of the included studies. Was calculated the sensitivity, specificity, diagnostic odds ratio, positive and negative likehood ratio and parameter of accuracy. Data Synthesis: Six from 342 articles were included. The scale when performed in the period writhing movements has good discriminatory power for the outcome of cerebral palsy, with high values of sensitivity and accuracy parameter. When performed in the period fidgety movements has greater predictive value for cerebral palsy with high values in all measures of diagnostic accuracy assessed. The quality assessment show high risk of bias in patient selection and in flow and timing. Therefore, the scale has great potential in the detection of individuals who evolve to neurodevelopment disorders, but the articles presented limitations regarding the selection of the subject and form of assessment of the neurological outcome. Conclusions: Despite the high predictive values, the publication of new studies is necessary with methodology adequation, so that the predictive value of the scale can be extrapolated to the general population of preterm newborns.

INTRODUÇÃO

A sobrevivência de recém-nascidos (RN) cada vez mais imaturos tornou-se alvo de preocupação pois é sabido que recém-nascidos pré-termo (RNPT) possuem um risco aumentado para alterações do neurodesenvolvimento.1 _A incidência de morbidades, incluindo a paralisia cerebral (PC), permanece alta e preocupante. 2-5

O diagnóstico precoce de alterações no neurodesenvolvimento é essencial para o planejamento de intervenções com o intuito de promover o crescimento e o desenvolvimento adequados dos RNPT, atenuar as complicações resultantes de lesão cerebral e aperfeiçoar a funcionalidade futura da criança. Porém, tal fato ainda representa um grande desafio clínico. 4-8

A aplicação de escalas de avaliação neuromotoras ou neurocomportamentais pode ser realizada como um instrumento preditivo. Alguns fatores podem influenciar o desempenho dos RNPT durante a aplicação dos testes, uma vez que os mesmos são clinicamente frágeis e podem ser incapazes de manter reservas de energia suficientes para produzir os melhores resultados ao longo de toda a avaliação.6,9,10

Levando em consideração os fatores destacados acima, a General Movements Assessment (Avaliação dos movimentos generalizados - GMA), ainda sem tradução para a língua portuguesa, é indicada para RN frágeis, pois consiste em um método rápido, não invasivo e livre de componentes elicitáveis, que se baseia na avaliação qualitativa da filmagem da movimentação espontânea do paciente. 5,6,11,12

A observação dos movimentos espontâneos é realizada no intuito de determinar a integridade do sistema nervoso central (SNC), pois a qualidade dos

movimentos é modulada por vias corticoespinhais ou reticuloespinhais, e pode ser afetada por alterações dessas estruturas. O valor preditivo da GMA em relação ao desempenho neurológico tardio é maior quando comparado ao exame neurológico baseado na avaliação do tônus, reflexos primitivos e presença de distúrbios posturais e quando comparado à ultrassonografia transfontanelar 2-5,12-20

GENERAL MOVMENTS ASSESSMENT - MÉTODO PRECHTL

A GMA é uma forma de avaliação funcional do SNC padronizada e, para tanto, é realizada a observação da movimentação espontânea do RN.12

Os movimentos são complexos, ocorrem com frequência e tem duração suficientes para serem devidamente observados. Eles são classificados, por Prechtl, de acordo com a faixa etária, sendo denominados: movimentos fetais e pré-termo até 40 semanas de idade gestacional; Writhing Movements presentes de 40 semanas de idade gestacional até a nona semana pós-termo; Fidgety Movements presentes a partir da nona semana pós-termo até a vigésima semana pós-termo. 3,12,14,17,18

I- Movimentos fetais e pré-termo

Os movimentos generalizados apresentados pelo feto e pelo RNPT não apresentam praticamente nenhuma diferença, indicando que nem o aumento da força de gravidade após o nascimento nem a maturação, têm influência sobre seu aparecimento. 12,17,18,21

II- Writhing Movements - WM

São caracterizados por movimentos de pequena a moderada amplitude e de baixa a moderada velocidade. Ocorrem de forma elíptica, o que dá a impressão de contorções.

Estes movimentos envolvem o corpo todo em uma sequência variável de membros superiores, inferiores, pescoço e tronco. Eles aumentam e diminuem de intensidade, força e velocidade, têm início e fim graduais e rotações ao longo do eixo dos membros. Ligeiras modificações no sentido dos movimentos os tornam fluentes e criam a impressão de complexidade e variabilidade. 3,12,14,17,18,21

Desde o período fetal até a nona semana de idade pós-termo os padrões anormais são classificados nas seguintes categorias. 12,14,19

1. Poor repertoire (RP): padrões motores com sequência monótona e complexidade diferindo da normal.

2. Cramped-synchronised (SL): movimentos rígidos, sem a fluência, elegância e complexidade características dos padrões normais. Os músculos dos membros e do tronco contraem-se e relaxam-se simultaneamente.

3. Chaotic (CA): movimentos de grande amplitude, desprovidos da fluência e elegância dos padrões motores normais.

III- Fidgety Movements - FM

São caracterizados por movimentos de membros, tronco e cabeça de baixa amplitude, velocidade moderada, aceleração variável e os pequenos movimentos de rotação das mãos e dos pés criam uma aparência elegante. Estão presentes continuamente enquanto a criança está acordada, exceto durante a fixação visual. Com o aparecimento de movimentos voluntários, os movimentos irregulares se tornam menos expressivos, porém ainda estão presentes durante o sono do lactente até 6 meses de idade corrigida. 3,12,14,17,18,21

Os padrões anormais neste período são classificados nas seguintes categorias.12,14,19

1. Ausente: ausência de movimentos irregulares.

2. Anormal: aumento moderado ou intenso da amplitude e velocidade e perda de continuidade dos movimentos irregulares.

Visto que o RNPT possui elevado risco de lesão cerebral, que a utilização de escalas preditivas pode possibilitar a detecção precoce de alterações do neurodesenvolvimento e que a escala GMA possui adequada aplicabilidade em RNPT 9_{, o objetivo deste trabalho é avaliar o valor preditivo da GMA para detecção de} alterações do neurodesenvolvimento em RNPT.

MÉTODO Fonte de dados

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura de janeiro a fevereiro de 2018, utilizando as bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), United States National Library of Medicine (PUBMED) e EMBASE. A população de interesse foi recém-nascido pré-termo e como intervenção, o método Prechtl de avaliação dos movimentos generalizados - GMA. A seleção dos descritores foi feita considerando-se que a escala GMA não possui tradução para a língua portuguesa. Dessa forma, foram utilizados como descritores os termos em língua inglesa: general movements, preterm infant em associação com os termos prediction, neurological outcome, predict validity e sensitivity.

Os critérios de inclusão foram: artigos em língua inglesa ou portuguesa, publicados nos últimos dez anos, que possuíssem o termo General Movements no título, resumo ou palavras chaves. Os critérios de elegibilidade foram: estudos clínicos descritivos ou observacionais longitudinais que a população avaliada fosse somente RNPT avaliados no período de 40 semanas de idade corrigida até 20 semanas de

idade pós termo; estudos que relacionassem a aplicação do teste com a evolução neurológica com 12 meses ou mais de idade corrigida e estudos que utilizassem o método Prechtl de avaliação dos movimentos. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão (integrativa ou sistemática ou metanálise), resumos publicados em eventos ou apresentação de pôster, editoriais e artigos publicados na íntegra que não descrevessem os valores preditivos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN).

Primeiramente, os estudos foram selecionados pela leitura dos títulos e palavras-chaves, tendo como base os critérios de inclusão previamente estabelecidos. Posteriormente, realizou-se uma leitura detalhada dos resumos e, então, excluíram-se os artigos cujos resumos não contemplavam os critérios de elegibilidade. Após o refinamento dos textos, os artigos foram lidos na íntegra e os critérios de exclusão foram aplicados. Finalmente, os artigos incluídos foram catalogados quanto às suas características, risco de viés e resultados. Quando as informações, pertinentes a amostra, estavam incompletas, os autores foram contatados por e-mail. A partir dos dados foi realizada a análise estatística. Os resultados e discussão são apresentados de forma descritiva.

Controle de qualidade

A presente revisão sistemática foi registrada na plataforma PROSPERO (International prospective register os systematic reviews). Com o intuito de garantir a qualidade do trabalho, a busca bibliográfica e a análise metodológica de cada artigo foram realizadas por dois autores de forma independente, de acordo com o Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2). Em caso de desacordo, os autores reavaliaram os artigos até chegarem a um consenso. A análise de

qualidade de estudos clínicos foi realizada com o auxílio do QUADAS-2 e os artigos foram avaliados quanto aos critérios metodológicos de seleção dos pacientes, teste em avaliação (index teste), teste de referência (padrão ouro), fluxo e momento da avaliação e foram classificados em baixo risco de viés, alto risco de viés e risco incerto de viés.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi realizada análise exploratória através do cálculo da sensibilidade, especificidade, DOR (Diagnostic Odds Ratio), Razão da Verossimilhança Positiva (LR+) e Negativa (LR-). Para avaliar a homogeneidade das sensibilidades e especificidade foi usado o teste Qui-Quadrado. Foi usada apenas a abordagem univariada pois o número de artigos foi pequeno para conduzir a bivariada. O parâmetro de acurácia (θ) foi estimado através do modelo PHM (Proportional Hazards Model).22

RESULTADOS

Descrição dos artigos incluídos

Foram encontradas 342 publicações, distribuídas entre as bases de dados BIREME (n=99), PUBMED (n=138), EMBASE (105). Após a exclusão por duplicidade de 233 artigos, 109 foram selecionados, dos quais, foram excluídos: três artigos por serem escritos em diferentes idiomas (chinês, espanhol e francês); 29 artigos por serem publicados anteriormente ao período definido nos critérios de inclusão e sete artigos por não conterem General Movements em seu título, resumo ou palavra-chave.

A partir desta etapa 70 resumos foram lidos atentamente e os critérios de elegibilidade foram aplicados. Foram excluídos 28 artigos que possuíam como objetivos a descrição da escala ou avaliação do programa eletrônico, ou relacionavam a escala com algum tipo de intervenção. Treze artigos foram excluídos por não avaliarem RNPT.

Vinte e nove artigos foram lidos na íntegra e os critérios de exclusão foram aplicados. Deste modo, 11 foram excluídos por se tratarem de revisões sistemáticas, resumos ou cartas ao editor e 10 por não descriminarem todos os valores preditivos do teste e dois por utilizarem o método Hadders-Algra de avaliação dos movimentos. Por fim, seis artigos preencheram todos os critérios e foram incluídos neste trabalho. A caracterização dos mesmos quanto ao autor, ano, desenho do estudo, época da avaliação GMA, idade da avaliação final, escala de avaliação e desfecho da evolução neurológica, está expressa na Tabela 1.

Os artigos possuíram diferenças no momento da realização da GMA, nas escalas utilizadas para diagnóstico de sequelas do neurodesenvolvimento e no desfecho em longo prazo da evolução neurológica.

Um artigo aplicou a GM durante o período WM com 40 semanas de idade corrigida,23 _{um artigo durante o período FM com 12 semanas de idade pós termo}27 _e quatro artigos realizaram a avaliação em ambos os períodos, com 4 semanas e 12 semanas de idade pós termo.24,25,26,28

Três artigos avaliaram o desempenho neurológico tardio com 12 meses de idade corrigida,23,27,28 um artigo com 24 meses,24 um com 24 e 48 meses25 e outro entre 60 e 72 meses de idade pós natal26_{. Diferentes escalas foram utilizadas nas} avaliações finais do desfecho neurológico (Tabela 1).

Embora quatro estudos incluídos nesta revisão, adotem a presença ou não da PC no desfecho da evolução neurológica24,25,27,28 em longo prazo, três artigos discutem o valor preditivo da GMA para disfunções neurológicas menores.23,26,28 Essas disfunções são caracterizadas por leves alterações motoras, sensoriais e/ou cognitivas e podem receber o nome de disfunção cerebral mínima, apraxia, dispraxia, disfunção sensorial integrativa ou desordem de coordenação.

Sendo assim, devido às diferenças metodológicas, as variáveis foram analisadas segundo o momento da avaliação GMA (WM ou FM) e o desfecho em longo prazo (PC ou disfunções neurológicas menores).

Qualidade dos artigos incluídos

Do total de artigos avaliados, 83,33% apresentaram alto risco de viés na seleção dos pacientes. Tal resultado se deu devido à falta de clareza a respeito do modo de seleção dos sujeitos; ao uso de critérios de exclusão inapropriados; à seleção dos participantes, os quais eram triados em centros de reabilitação e possuíam em seu histórico algum fator de risco para atraso do desenvolvimento neuromotor.

Quanto à avaliação da execução do teste, no caso da GMA, e do padrão de referência, 100% dos artigos apresentaram baixo risco de viés. Já a análise do fluxo e momento da avaliação mostrou 16,66% de alto risco de viés. Um artigo descreveu como limitações do estudo a não realização da avaliação do desfecho em todos os pacientes e a falta de avaliação formal para diagnóstico da PC.23