O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFPE com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de n° 1460.0.172.000-05 a fim de atender às normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos - Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado após a concordância do entrevistado em responder as questões e ser autorizada a coleta de sangue.
Os indivíduos que foram diagnosticados como anêmicos, receberam suplementos de sulfato ferroso para tratamento por um período de 6 meses e foram orientados a encaminharem-se à unidade de saúde.
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ARTIGO ORIGINAL
Título: Consumo de ferro e sua associação com a anemia ferropriva nas famílias de
trabalhadores rurais da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil
Title: Iron intake and its association with iron-deficiency anemia in families of rural workers in
the Zona da Mata of Pernambuco, Brazil.
Título curto: Consumo de ferro e anemia ferropriva Short title: Iron intake and iron-deficiency anemia
Autores:
Débora Silva Cavalcanti1
Priscila Nunes de Vasconcelos1
Vanessa Messias Muniz2
Natália Fernandes dos Santos3
Mônica Maria Osório4
1. Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Av. Prof. Moraes Rego, 1235, Cidade Universitária, 50670-901, Recife, PE, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: DS CAVALCANTI. E-mail: deborasec@gmail.com, tel: (81) 2126-8000 e (81) 2126-8463 .
2. Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
3. Aluna de Iniciação Científica pela UFPE.
RESUMO
Objetivo: Verificar a correlação entre o consumo de ferro dietético e a ocorrência da anemia
ferropriva em famílias de trabalhadores rurais do município de Gameleira, Pernambuco, Brasil.
Métodos: A população foi composta por 46 famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar (sítio
sentinela), representando 225 indivíduos. Para cada indivíduo, foram realizados três inquéritos alimentares pelo método de registro alimentar por pesagem direta dos alimentos e dosagem de hemoglobina por meio do equipamento Hemocue. Utilizou-se o método da adequação aparente para avaliar a ingestão de ferro, e o teste “t” pareado na comparação entre grupos de indivíduos. Para estimar associações entre variáveis dietéticas e hemoglobina ou anemia, foram utilizados a correlação de Spearman e o teste de Mann-Whitney.
Resultados: A prevalência de anemia foi elevada em todas as faixas etárias, sendo maior
(67,6%) no grupo de crianças <5 anos, com média de hemoglobina de 10,37 g/dL (dp= 1,30 g/dL). Na análise da adequação aparente, as crianças <5 anos apresentaram baixo percentual de adequação (53,1%). A maioria destas apresentou um percentual elevado de dieta com baixa biodisponibilidade de ferro (47,5%). As análises de correlações entre a hemoglobina ou a ocorrência de anemia e as variáveis dietéticas mostraram associação estatisticamente significantes para ferro total (heme e não-heme), suas biodisponibilidades e carnes.
Conclusão: O consumo inadequado de ferro dietético e dos fatores facilitadores da sua
absorção podem ser considerados determinantes para a ocorrência da anemia ferropriva. As famílias vivenciam insegurança alimentar intrafamiliar, com discriminação do consumo de alimentos fontes de ferro entre seus membros.
ABSTRACT
Objective: Verify the correlation between dietary iron intake and the occurrence of iron-
deficiency anemia in rural workers families in the county of Gameleira in the state of Pernambuco, Brazil.
Methods: The study population consisted of 46 harvesters families (sítio sentinela),
representing 225 individuals. For each individual, three surveys were conducted by the method of eating food record by direct weighing of food and hemoglobin dosage by using HemoCue equipment. This research used the probability of adequacy method to assess iron intake and paired t-test when comparing groups of individuals. To estimate associations between dietary variables and hemoglobin or anemia were used Spearman correlation and Mann-Whitney test.
Results: The prevalence of anemia was high in all ages groups, being higher (67.6%) in the
group of children <5 years with an average hemoglobin of 10.37 g/dL (SD = 1.30 g/dL). Analyzing the probability of adequacy, children <5 years had low percentage of adequacy (53.1%). Most of them showed a high percentage of dietary with low iron bioavailability (47.5%). The correlations analyzes between the hemoglobin or anemia occurrence and the dietary variables showed statistically significant association for total iron (heme iron and nonheme iron), its bioavailability and meats.
Conclusion: The inadequate intake of dietary iron and of the absorption facilitating factors can
be considered decisive for the occurrence of iron-deficiency anemia. The families experiences intrahousehold food insecurity with consumption discrimination of iron-rich foods among their members.
INTRODUÇÃO
A anemia ferropriva é um problema carencial dos mais prevalentes dentre as deficiências nutricionais e se traduz em relevante indicador de má nutrição e precariedade da saúde, afetando uma em cada quatro pessoas, ou seja, 24,8% da população mundial. Apesar de suas maiores prevalências serem encontradas em crianças e mulheres em idade fértil e nas famílias de menor poder aquisitivo, todos os indivíduos das diversas camadas sociais são
suscetíveis a apresentarem esta carência1,2.
No entendimento da anemia ferropriva como uma carência nutricional de etiologia multifatorial, é importante considerar os fatores dietéticos entre os principais determinantes para a sua ocorrência. Estima-se que 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro, por
déficit na ingestão desse mineral na dieta e porsua baixa biodisponibilidade1. Entretanto, ainda
são poucos os estudos populacionais de anemia ferropriva que investiguem a ingestão inadequada de ferro como seu fator determinante nos diversos ciclos de vida.
Considerando que a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) visa garantir e facilitar o acesso aos alimentos para a população e assegurar que os indivíduos tenham hábitos
alimentares saudáveis, a fim de promover a saúde e o bem estar de modo geral3, faz-se
necessário planejar estratégias voltadas para as regiões com maiores desigualdades sociais e econômicas, visto que apresentam condições ainda mais propícias para os distúrbios alimentares.
Neste contexto, atenção especial deve ser dada a grupos que possivelmente estão em alto risco de apresentarem deficiências nutricionais, como as famílias de trabalhadores rurais, do município de Gameleira, em Pernambuco, um dos municípios de mais baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Nordeste do Brasil. Estas famílias vivem em áreas marginalizadas e geralmente recebem baixos salários que são repassados irregularmente por
produção de acordo com as épocas de safra e entressafra da cana-de-açúcar4. Deste modo, a
situação em geral dessa população se agrava no período da entressafra, sofrendo um quadro de instabilidade financeira e maior insegurança alimentar e nutricional.
O sucesso no combate às carências nutricionais tem estreita relação com a capacidade de intervenção sobre os fatores determinantes do problema5. Neste sentido, se faz relevante verificar a associação entre o consumo de ferro dietético e a presença de anemia nas famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar, visando apontar a gravidade do problema e os ciclos de vida em maior risco nutricional, fornecendo subsídios para a elaboração e implantação de estratégias eficazes para a SAN.
MÉTODOS
Este trabalho trata-se de um estudo observacional analítico, realizado em uma população delimitada de moradores de engenhos vizinhos (sítio sentinela) totalizando 46 famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar da área rural do município de Gameleira, no estado de Pernambuco, Nordeste do Brasil. Estas representam uma população composta por 225 indivíduosl, sendo 40 indivíduos menores de 5 anos de idade; 50, entre 5 e 11 anos; 15, entre
12 e 14 anos; 50 mulheres (≥15 anos); 5 gestantes (≥15 anos); e 65 homens (≥15 anos).
O estudo foi desenvolvido no período entre fevereiro e abril do ano de 2007, durante a entressafra para o corte da cana-de-açúcar e os dados foram coletados por uma equipe de nutricionistas formada por seis pesquisadores e um supervisor de campo previamente treinados no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
O método utilizado para a obtenção dos dados referentes ao consumo alimentar de cada indivíduo foi o de pesagem direta dos alimentos ingeridos durante o dia, no período de três dias, não consecutivos, incluindo um final de semana. Para isto, cada pesquisador ficava no domicílio durante todo o dia, pesando, medindo e registrando os alimentos sólidos e líquidos consumidos. As informações de consumo alimentar foram complementadas, quando necessárias, pelo recordatório dos alimentos consumidos fora do domicílio.
Em cada domicílio foi realizada a pesagem dos alimentos sólidos em todas as refeições de cada membro da famíia. Cada alimento/preparação foi pesada individualmente antes de ser consumida, utilizando-se os utensílios domésticos nos quais as refeições seriam servidas e refazendo-se a tara da balança sempre antes do acréscimo da cada alimento. Foi utilizada a balança eletrônica portátil com capacidade máxima de 5kg e precisão de 1g para aferição dos alimentos sólidos. Os alimentos líquidos foram mensurados por meio de provetas com graduação de 1ml e 10ml e capacidade para 500ml e 100ml respectivamente. Os rejeitos alimentares de cada indivíduo foram pesados/mensurado e descontados do valor total do alimento aferido inicialmente.
Os registros da pesagem dos alimentos foram inseridos e analisados no DietPro 5.1i Profissional (Agromídia Software, Minas Gerais, Brasil), onde ocorreram as análises de composição nutricional dos alimentos em macro e micronutrientes. O consumo de leite materno presente na dieta de algumas crianças foi determinado pelo software Virtual Nutri (Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil), de acordo com a frequência das mamadas, mediante o volume de cada uma delas segundo a idade da criança.
A dosagem da concentração de hemoglobina foi realizada através de coleta de sangue por punção digital e leitura imediata pelo equipamento Hemocue (HemoCue Inc., Laguna Hills, Estados Unidos). Os pontos de cortes para anemia ferropriva foram estabelecidos de acordo
com a recomendação da OMS, segundo o sexo e a idade1, sendo Hb<11g/dl para as crianças
de 6 a 59 meses e gestantes; Hb<11,5g/dl para as crianças de 5 a 11 anos; Hb<12g/dl para os
adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres (≥15 anos); e Hb<13g/dl para os homens (≥15 anos).
O ferro dietético foi avaliado de acordo com o consumo de alimentos fontes de ferro de cada membro da família, quantificando separadamente o ferro total, o ferro heme e não-heme ingerido em cada dia analisado. O ferro heme foi considerado aquele proveniente de gêneros de origem animal (carnes em geral, vísceras, peixes e aves) e o ferro não heme derivado de alimentos de origem vegetal (cereais, leguminosas, hortaliças e tubérculos). Para os alimentos de origem vegetal a porcentagem de ferro não heme considerada foi de 100%, enquanto nos gêneros alimentícios de origem animal, considerou-se que 40% do ferro estava sob a forma heme6.
A obtenção da ingestão de ferro e de seus subgrupos (mg) foi verificada inicialmente pela normalidade destes nutrientes em cada ciclo de vida, aplicando-se o teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov. Foi utilizada a média do consumo de ferro total, ferro heme e não- heme, tendo em vista que a distribuição deste mineral foi simétrica em todos os ciclos de vida.
O método da adequação aparente7 foi utilizado para avaliar se as ingestões de ferro
atingiram as necessidades dos indivíduos. Esta é uma abordagem estatística que compara a diferença entre a ingestão habitual e a Estimated Average Requirement (EAR), considerando a variabilidade da necessidade e a variação intrapessoal referente aos dias de consumo analisados. O método se refere a um escore-Z, por meio do qual é indicada a probabilidade de adequação da dieta.
Para estimar a variabilidade da necessidade, considerou-se um coeficiente de variação (CV) de 10% para o nutriente ferro. A variação intrapessoal foi obtida a partir de dados de
estudos de consumo alimentar em populações americanas7, já que no Brasil os estudos não
contemplaram essa informação.
Neste estudo, para as crianças de 1 a 3 anos, utilizou-se a estimativa da variância intrapessoal de crianças da faixa etária de 4 a 8 anos, já que não foram encontrados na literatura dados desta variância para a faixa etária menor de 4 anos. Os lactentes (<1 ano) foram excluídos da análise do consumo alimentar por não existir a variância intrapessoal para a aplicação do método da adequação aparente e por ser uma faixa etária muito particular em termos de necessidades nutricionais para o seu crescimento e desenvolvimento.
A área do valor do escore Z foi encontrada na tabela da distribuição normal, indicando a probabilidade da ingestão do ferro estar adequada. Considerou-se um nível de confiabilidade de “p≥ 0,70”.
A fim de comparar a adequação aparente do consumo de ferro dietético entre os grupos de indivíduos nas famílias, analisou-se separadamente dois grupos por vez. Considerando a heterogeneidade na composição dos membros das famílias, algumas destas foram excluídas das comparações quando não apresentavam entre os seus membros, indivíduos de um dos grupos dos pares em análise.
Os valores comparados entre os grupos foram os do escore “Z” resultantes do cálculo da adequação aparente de ferro de cada indivíduo. Naquelas famílias com mais de um indivíduo pertencente ao mesmo grupo, considerou-se a média dos valores de “Z” destes. Após a obtenção dos escores “Z” pertencentes aos grupos em cada par analisado por família, obteve- se a diferença entre esses valores e em seguida, a diferença média entre todas as famílias. Posteriormente, aplicou-se o teste “t” pareado, considerando uma distribuição bicaudal, a fim de verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre as médias dos valores de “Z” dos pares dos grupos de indivíduos.
O método utilizado para a avaliação da biodisponibilidade do ferro da dieta de cada
indivíduo foi desenvolvido por Monsen8 e Monsen & Balintfy6, sendo considerada a quantidade
ingerida de carnes em geral e ácido ascórbico presentes em cada refeição da dieta diária dos
indivíduos, caracterizando-a como de baixa, média ou alta biodisponibilidade para a absorção
do ferro. O estudo de Vitolo & Borlolini9 apresentou os dados deste método considerando o quantitativo de carnes em seu estado cozido, sendo este o modelo escolhido para o presente estudo. As dietas de baixa biodisponibilidade foram aquelas com menos de 23g de carne e menos de 75mg de vitamina C ou 23 a 70g de carne e menos de 25mg de vitamina C; aquelas de alta biodisponibilidade apresentaram mais de 70g de carne e mais de 25mg de vitamina C.
O algoritmo de Monsen & Balintfly6 foi utilizado para calcular a porcentagem de ferro não-heme biodisponível na dieta dos indivíduos. Este algoritmo leva em consideração os fatores estimuladores (FE) da absorção do ferro, especificamente as carnes e vitamina C presentes nas refeições, sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas.
A absorção do ferro não-heme da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE ≥75) e
quando o somatório dos FE < 75, a porcentagem de absorção corresponde a 3+8.93 log ((FE+100)/100). O percentual do ferro heme biodisponível foi estimado em 23%, tendo em vista não ser afetado por outros nutrientes da dieta. No presente estudo, o percentual de absorção do ferro heme e não-heme em cada inquérito alimentar foi calculado para a dieta completa e foi
utilizada como referência o indivíduo com 500mg de reserva de ferro, por não se ter a
estimativa das reservas de ferro para os indivíduos analisados6.
Para verificar associações e o grau de correlação entre hemoglobina (variável dependente) e ferro total, seus subtipos e suas biodisponibilidades, vitamina C e carnes (variáveis independentes) na dieta dos indivíduos, utilizou-se a correlação de Spearman, devido aos dados possuírem distribuição assimétrica quando agrupados todos os indivíduos.
A fim de verificar associações entre a anemia ferropriva (variável dependente) e ferro total, incluindo os seus subtipos e sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis independentes) na dieta de todos os indivíduos, utilizou-se o teste de Mann-Whitney.
A construção do banco de dados e as análises estatísticas foram realizadas por meio dos programas Epi Info, versão 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention-CDC, Atlanta, Estados Unidos) e SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Adotou-se para as análises estatísticas o nível α de significância de 5%.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFPE com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de n° 146 0.0.172.000-05 a fim de atender às normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos - Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Os indivíduos que foram diagnosticados como anêmicos, receberam suplementos de sulfato ferroso para tratamento por um período de 6 meses e foram orientados a encaminharem-se à unidade de saúde.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a frequência de anemia, a média da concentração sérica de hemoglobina, a ingestão média e a adequação aparente do consumo de ferro por estágios de vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar. O grupo de crianças (<5 anos) e o de gestantes foram os mais afetados pela anemia ferropriva, apresentando frequências de 67,6% (IC95% 51,6-83,6) e 60% (IC95% 9,6-110,3), respectivamente. Em contrapartida, os homens
com idade ≥15 anos, são os menos atingidos pelo problema, 20,3% (IC95% 13,0-27,6).
Observa-se ainda, que as gestantes possuíam o menor percentual de adequação aparente do consumo de ferro, 20%, seguido das crianças (< 5 anos), 53,1%. O grupo de homens (≥15
anos) esteve adequadoquanto ao consumo de ferro, apresentando a maior média de ingestão
deste nutriente, (21,66±7,87) em comparação com os demais grupos de indivíduos.
De acordo com a Tabela 2, a hemoglobina apresentou uma correlação moderada em
subtipos, suas biodisponibilidades e carnes da dieta. A correlação entre a ingestão de vitamina C e hemoglobina não foi significativa. Observa-se ainda que a vitamina C apresenta comportamento diferente das outras variáveis dietéticas, pois os indivíduos anêmicos, têm maior consumo de vitamina C, em relação aos não anêmicos, e esta relação foi estatisticamente significativa.
A diferença na ingestão aparente de ferro entre as faixas etárias consideradas foi significativa na maioria dos pares dos grupos de indivíduos analisados, exceto entre mulheres
(≥15 anos) e escolares (p=0,86). Os homens (≥15 anos) apresentaram consumo de ferro
bastante superior quando comparado aos demais grupos, sendo essa diferença maior quando o consumo desses indivíduos foi comparado ao consumo de pré-escolares (t= 7,24; p<0,001). De maneira geral, as relações entre a ingestão aparente de ferro dos pré-escolares com os demais ciclos de vida apresentam sempre o primeiro grupo em pior situação (Tabela 3).
O Gráfico 1 demonstra que do total do ferro consumido por todos os grupos de indivíduos, a maior parte é constituída de ferro não-heme. No caso do grupo de crianças (<5 anos), a média de ingestão de ferro não-heme corresponde a 23 vezes o valor da média do ferro heme, sendo esta a maior diferença entre o consumo destes nutrientes em todos os grupos estudados. A média de consumo de ferro heme, ferro não heme e ferro total aumentam gradativamente com o aumento da idade dos indivíduos, alcançando valor máximo no grupo de
homens (≥15 anos).
A maioria das crianças (<5 anos) apresenta um percentual elevado de dieta com baixa biodisponibilidade de ferro (47,5%), e apenas 2,5% destas consomem dieta com alta biodisponibilidade deste mineral. Já no grupo de 5 a 11 anos de idade e nas mulheres ≥ 15
anos, a porcentagem de indivíduos com baixa biodisponibilidade de ferro da dieta diminui para 4%. No primeiro grupo o consumo de ferro de alta biodisponibilidade representa 38% das
dietas. O grupo de adolescentes (12-14 anos), gestantes e homens (≥15 anos) não
apresentaram indivíduos com baixa biodisponibilidade de ferro nas suas dietas (Gráfico 2).
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstra elevadas frequências de anemia em todos os grupos de indivíduos das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar do município de Gameleira-PE, indicando um problema de saúde pública moderado em mulheres (38,8%) e homens (20,3%). Porém, a situação é grave em pré-escolares (<5 anos), escolares (5-14 anos) e gestantes, atingindo, respectivamente, 67,6%, 46,2% e 60% destes indivíduos. Estas frequências estão
muito além das prevalências médias mundiais: 30,2% em mulheres, 12,7% em homens, 47,4%
em pré-escolares; 25,4% em escolares, e 41,8% em gestantes1.
Conforme mostram as frequências de anemia ferropriva do presente estudo, as crianças (<5 anos) representam o grupo mais suscetível ao problema, com frequência semelhante à
observada na África1, e superior às encontradas em outros estudos com crianças brasileiras da
mesma faixa etária10,11,12.
A prevalência de anemia em crianças é relativamente bem estudada. No Brasil, a literatura apresenta três estudos de revisão sistemática com relação à prevalência de anemia e
seus determinantes13,14,15, que demonstram um percentual de 53% de crianças (< 5 anos)
anêmicas13. Contudo, Vieira & Ferreira15 ressaltam diferenças nas prevalências médias da