• Entrada de dados
Os registros da pesagem dos alimentos foram inseridos e analisados no DietPro 5.1i Profissional (Agromídia Software, Minas Gerais, Brasil), onde ocorreram as análises de composição nutricional dos alimentos em macro e micronutrientes. O consumo de leite materno presente na dieta de algumas crianças foi determinado pelo software Virtual Nutri (Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil), de
acordo com a frequência das mamadas, mediante o volume de cada uma delas segundo a idade da criança. A construção do banco de dados e a análise estatística foram realizadas nos programas de computador Epi Info, versão 6.04 e SPSS, versão 13.0.
• Ingestão média de ferro
Para a obtenção da ingestão média de ferro, em miligramas, dos grupos de indivíduos, verificou-se inicialmente, a normalidade deste nutriente em cada grupo etário, aplicando-se o teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov, a fim de verificar a normalidade da distribuição dos dados. A partir de então, determinou-se a média da ingestão de ferro em todos os grupos de indivíduos, já que a distribuição deste nutriente apresentou-se simétrica.
• Avaliação e Consumo do Ferro da Dieta
Os alimentos consumidos pelos indivíduos foram inseridos em um banco de dados de consumo alimentar quantitativo e qualitativo. O ferro dietético foi avaliado de acordo com o consumo de alimentos fontes de ferro de cada membro da família, quantificando separadamente o ferro total, com o auxílio do programa DietPro 5.1i Profissional, o ferro heme e não-heme ingerido em cada dia analisado. O ferro heme foi considerado aquele proveniente de gêneros de origem animal (carnes em geral, vísceras, peixes e aves) e o ferro não heme derivado de alimentos de origem vegetal (cereais, leguminosas, hortaliças e tubérculos). Portanto, os alimentos de origem vegetal contêm 100% de ferro na forma não-heme, enquanto nos gêneros alimentícios de origem animal, considera-se que 40% do ferro estão sob a forma heme (MONSEN; BALINTFY, 1982; SIZER; WHITNEY, 2003; MURPHY; BEATON; CALLOWAY, 1992 apud GIBSON; FERGUSON, 2008).
Em seguida, obteve-se a média em miligramas da ingestão de ferro e de seus subtipos referente aos três dias do inquérito alimentar de cada indivíduo, para a partir daí, tirar as médias de cada grupo por ciclo de vida.
Para avaliar se a ingestão de ferro atingiu as necessidades dos indivíduos, utilizou-se o método da adequação aparente (IOM, 2006), sendo esta uma abordagem estatística que compara a diferença entre a ingestão habitual e a Estimated Average Requirement (EAR). Assim como,
leva em consideração a variabilidade da necessidade e a variação intrapessoal referente aos dias de consumo analisados. O método se refere a um escore-Z, por meio do qual é indicada a probabilidade de adequação da dieta, ou seja, o grau de confiança que a ingestão alcança as necessidades de um determinado indivíduo, conforme mostra a equação a seguir:
Onde:
= média de ingestão do nutriente pelo indivíduo referente aos dias do consumo analisado EAR= estimativa da necessidade média do nutriente de acordo com idade e sexo
Vnec=variância da necessidade= (dpnec)2= desvio-padrão da necessidade ao quadrado
Vint = variância intrapessoal= (dpint)2= desvio-padrão intrapessoal ao quadrado
n= número de dias analisados do consumo alimentar do indivíduo
Para estimar o desvio-padrão da necessidade, considerou-se um coeficiente de variação (CV) de 10% para o nutriente ferro (IOM, 2000). Onde CV= desvio-padrão da necessidade / necessidade média x 100, isto é, 10% da EAR. E o desvio-padrão intrapessoal corresponde à variação intrapessoal obtida a partir de estudos de consumo alimentar em populações. Já que no Brasil os estudos não contemplaram esse dado, utilizaram-se então os dados originados a partir de estudos populacionais americanos, conforme mostram as tabelas (3 e 4) a seguir.
Tabela 4- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em mulheres de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Food Intakes by Individuals, 1994-1996
Tabela 5- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em homens de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of Food Intakes by Individuals, 1994-1996
Fonte: Marchioni;Slater;Fisberg (2004, p.212)
No presente estudo, para as crianças de 1 a 3 anos, utilizou-se a estimativa da variância da ingestão intrapessoal de crianças da faixa etária de 4 a 8 anos, já que não foram encontrados na literatura dados desta variância para a faixa etária menor de 4 anos. Portanto, os lactentes (<1 ano) foram excluídos da análise pelo método da adequação aparente.
Finalmente, verificou-se o valor do escore Z na tabela da distribuição normal, determinando a área que indica a probabilidade da ingestão do nutriente estar adequada. Considerou-se um nível de confiabilidade de “p≥ 0,70” (COZZOLINO; COLLI, 2001).
A fim de comparar a adequação aparente do consumo de ferro dietético entre os grupos de indivíduos nas famílias, analisaram-se separadamente dois grupos por vez. Considerando a heterogeneidade na composição dos membros das famílias, algumas destas foram excluídas das comparações quando não apresentavam entre os seus membros, indivíduos de um dos grupos dos pares em análise. Portanto, todas as famílias (n=46) foram incluídas na análise dos grupos entre
homens (≥15 anos) e mulheres (≥15 anos); 33 famílias na análise entre homens (≥15 anos) e escolares (5-14 anos), assim como entre mulheres (≥15 anos) e escolares (5-14 anos); 27 famílias na análise entre homens (≥15 anos) e pré-escolares (<5 anos); e também entre mulheres (≥15 anos) e pré-escolares (<5 anos); e 17 famílias na análise entre pré-escolares (<5 anos) e escolares (5-14 anos).
Os valores comparados entre os grupos foram os do escore “Z” resultantes do cálculo da adequação aparente de ferro de cada indivíduo. Naquelas famílias com mais de um indivíduo pertencente ao mesmo grupo, considerou-se a média dos valores de “Z” destes. Após a obtenção dos valores de “Z” pertencentes aos grupos em cada par analisado por família, obteve-se a diferença entre esses valores e em seguida, a diferença média entre todas as famílias.
Posteriormente, aplicou-se o teste “t” pareado, considerando uma distribuição bicaudal, a fim de verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre as médias dos valores de “Z” dos pares. Para amostras onde n>30, este teste se aproxima de um teste “Z” baseado em densidades de probabilidades gaussianas. Adotou-se para as análises estatísticas o nível α de significância de 5%.
O teste “t” pareado foi obtido pela seguinte fórmula:
t=
Onde:
= média das diferenças do escore “Z” dos pares das famílias
S = Erro padrão= , sendo = o desvio-padrão das diferenças do escore “Z” dos pares das famílias e n= número de famílias que contêm os pares
Em relação à análise da frequência do consumo de alimentos ricos em ferro (carnes, vísceras, feijão, vegetais folhosos), esta foi avaliada segundo a presença (sim/não) destes na dieta habitual por meio dos inquéritos alimentares de cada indivíduo, independente do quantitativo desses alimentos. Em seguida, realizou-se uma análise comparativa do perfil de consumo dos alimentos ricos em ferro, segundo os grupos de indivíduos por faixas etárias (Apêndice A).
O método utilizado para a avaliação da biodisponibilidade do ferro da dieta de cada indivíduo foi desenvolvido por Monsen et al. (1978) & Monsen e Balintfy (1982) e esta pode ser estimada levando em consideração o consumo de carnes em geral e de vitamina C, classificando as dietas em de baixa, média ou alta bidisponibilidade para a absorção do ferro. Este método foi apresentado no estudo de Vitolo & Borlolini (2007), em formato de tabela, considerando o quantitativo de carnes em seu estado cozido (Tabela 5), sendo este o modelo escolhido para o presente estudo.
Tabela 6. Método para classificar a biodisponibilidade do ferro presente das dietas
Baixa biodisponibilidade Média Biodisponibilidade Alta Biodisponibilidade
<23g de carne e <23g de carne e >70g de carne e
<75mg de vitamina C >75mg de vitamina C >25mg de vitamina C
23-70g de carne e 23-70g de carne e
<25mg de vitamina C >25mg de vitamina C
>70g de carne e <25mg de vitamina C Fonte: Monsen et al. (1978), Monsen e Balintfy (1982)
O algoritmo de Monsen e Balintfly (1982) foi utilizado para calcular a porcentagem de ferro não-heme biodisponível na dieta dos indivíduos. Este algoritmo leva em consideração os fatores estimuladores (FE) da absorção do ferro, especificamente as carnes e vitamina C, presente nas refeições. Sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas. Então, a absorção do ferro não-heme da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE ≥75) (MONSEN et al., 1978). E quando o somatório dos FE < 75, o percentual de absorção corresponde a 3+8.93 log ((FE+100)/100). O percentual do ferro heme biodisponível foi estimado em 23%, tendo em vista não ser afetado por outros nutrientres da dieta. No presente estudo, o percentual de absorção do ferro heme e não-heme em cada inquérito alimentar foi calculado para a dieta completa e foi utilizada como referência o indivíduo com 500mg de reserva de ferro, por não se ter a estimativa das reservas de ferro para os indivíduos analisados (MONSEN et al., 1978).
• Avaliação Bioquímica
Os pontos de cortes para anemia ferropriva foram estabelecidos de acordo com a recomendação da OMS, segundo o sexo e a idade (Tabela 6). Sendo os grupos de indivíduos definidos para o presente estudo segundo as faixas etárias desses pontos de cortes.
Tabela 7. Pontos de cortes para anemia ferropriva segundo grupos etários GRUPOS POR IDADE HEMOGLOBINA (g/dl)
Crianças (6 a 59 meses) 11
Crianças (5 a 11 anos) 11,5
Crianças (12 a 14 anos) 12
Mulheres não gestantes (≥15 anos) 12
Gestantes 11
Homens (≥15 anos) 13
Fonte: WHO (2008, p.4)
• Correlação das variáveis dietéticas com a hemoglobina e anemia
Para verificar associações e o grau de correlação entre hemoglobina (variável dependente) e ferro total, seus subtipos, sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis independentes) na dieta dos indivíduos, utilizou-se a correlação de Spearman, devido aos dados possuírem distribuição não normal quando agrupados todos os indivíduos. O coeficiente de Spearman (rho) varia entre -1 (associação negativa) e +1 (associação positiva), e quanto mais próximo estiver destes extremos, maior será a associação entre as variáveis estudadas. O sinal negativo indica que as categorias mais elevadas de uma variável estão associadas às categorias mais baixas da outra variável. Essa correlação pode ser classificada de acordo com os valores de rho, segundo Byrman e Cramer (2003): a) ≤ 0,2 (Correlação muito fraca); b) 0,2< rho ≤ 0,39 (Correlação fraca); c) 0,4< rho ≤ 0,69 (Correlação moderada); d) 0,7< rho ≤ 0,89 (Correlação forte); e) 0,9< rho ≤ 1 (Correlação muito forte).
Para verificar associações entre a anemia ferropriva (variável dependente) e ferro total, incluindo os seus subtipos e sua biodisponibilidade, vitamina C e carnes (variáveis independentes) na dieta de todos os indivíduos, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-
Whitney a fim de averiguar se as medianas, de acordo com a presença ou ausência da anemia, são iguais, quando analisada por cada variável independente. Adotou-se para as análises estatísticas o nível α de significância de 5%.