UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia
Ferropriva nas Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do
Brasil
Recife
2013
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia
Ferropriva nas Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do
Brasil
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do grau de Mestre em Nutrição.
Área de Concentração: Nutrição em Saúde Pública.
Orientadora: Profᵃ. Drᵃ. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Recife
2013
DÉBORA SILVA CAVALCANTI
Consumo de Ferro Dietético e sua Associação com a Anemia Ferropriva nas
Famílias de Trabalhadores Rurais do Nordeste do Brasil
Dissertação aprovada em: 01 de março de 2013
Banca Examinadora
______________________________________________
Profª Drª Poliana Coelho Cabral
Universidade Federal de Pernambuco – Campus Recife
______________________________________________
Profª Drª Juliana Souza Oliveira
Universidade Federal de Pernambuco – Campus Vitória
______________________________________________
Profª Drª Luciana Pedrosa Leal
Universidade Federal de Pernambuco – Campus Recife
Recife
2013
A Deus, que tem me concedido sabedoria e saúde, me guiado e me dado perseverança quando mais precisei.
À minha família, em especial aos meus pais, Mª de Fátima e Isaac, pelo incentivo e apoio em todas as minhas escolhas e decisões.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição e à Universidade Federal de
Pernambuco pela oportunidade e suporte necessários à realização dessa pesquisa.
À Profª. Drª. Mônica Maria Osório de Cerqueira, minha orientadora e amiga, sempre presente,
pelos ensinamentos que servirão para toda a vida, pelo exemplo de professora e pesquisadora. Obrigada pelos conselhos e confiança no meu trabalho.
À Profª. Drª. Poliana Coelho Cabral, pelo acolhimento em todos os momentos que precisei, pela sua competência, presteza e disponibilidade que contribuíram para engrandecer esta pesquisa.
À Profª. Drª. Juliana Souza Oliveira, pela participação exemplar no início da minha carreira
no mestrado, pela confiança depositada em mim, pela disponibilidade e conselhos imprescindíveis, pelo exemplo de profissionalismo e competência.
Aos participantes da banca, pela aceitação, disponibilidade e contribuições valiosas.
Aos professores da Pós-Graduação que contribuíram para minha formação com seus
conhecimentos transmitidos.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Nutrição, em especial Cecília Arruda e
Neci Nascimento, pelo suporte e ajuda nas questões relacionadas diretamente com o mestrado, pelo trabalho exemplar.
Às alunas de iniciação científica, Nayalla e Natália, pela ajuda e disponibilidade nos
momentos que mais precisei, pelo esforço e competência na realização das tarefas, pela contribuição valiosa na pesquisa.
À Vanessa Messias cuja alegria e eficiência foram indispensáveis para a concretização deste
trabalho, pela amizade e companheirismo, pelo acolhimento no início do mestrado, pela confiança e estímulo ao longo do trabalho.
Aos colegas do mestrado, Andrea Marques, Diego Santos, Isabeli Pinheiro, José Luiz, Júlia
Góis, Kellyane Correia, Priscila Nunes, Simone Silva, pela torcida e pensamentos positivos, em especial à Edynara Azevedo, grande amiga, pelo carinho e companheirismo em todas as horas, pelas grandes ajudas e forças sempre que precisei. Obrigada por tudo.
Às amigas de trabalho do Hospital Infantil Arlinda Marques, pelo incentivo e contribuições,
em especial à Vanessa Cintra, pela amizade, pelo apoio e flexibilidade durante todo mestrado.
A todas as pessoas que contribuíram de forma direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho.
Aos meus irmãos, André, Natália e Rafael que sempre acreditaram nos meus sonhos e objetivos, pelo companheirismo, elogios e gestos de amor.
Ao meu marido, Diogo, pela compreensão das minhas ausências e falta de tempo, pelo apoio e torcida desde a seleção do mestrado, pelo amor que me fortalece a cada dia, pelas sábias palavras quando mais precisava.
RESUMO
Embora a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos pertencentes às famílias de menor poder aquisitivo são mais suscetíveis ao problema. Desta maneira, as famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil representam um grupo de alto risco para a anemia, uma vez que recebem baixos salários. Considerando que o déficit na ingestão de ferro é um dos fatores determinantes da anemia ferropriva, o objetivo principal desta pesquisa foi verificar a correlação entre o consumo de ferro na dieta e a ocorrência desse problema carencial. Trata-se de um estudo observacional analítico a partir dos dados coletados no período de fevereiro a abril de 2007, em famílias de trabalhadores rurais, do município de Gameleira, Zona da Mata do Estado de Pernambuco. A população foi constituída por todos os membros destas famílias, representando 225 indivíduos. Foram realizados inquéritos alimentares de três dias pelo método de registro alimentar por pesagem direta dos alimentos e dosagem de hemoglobina por meio do equipamento Hemocue. Na avaliação das necessidades individuais de ingestão de ferro, utilizou-se o método da adequação aparente, e em seguida, foram comparados estes valores em escores “Z” entre os grupos de indivíduos, utilizando o teste “t” pareado. As dietas foram classificadas em baixa, média ou alta biodisponibilidade para a absorção do ferro. Para estimar a associação entre hemoglobina e as variáveis dietéticas, assim como, entre estas e a anemia foram utilizados a correlação de Spearman e o teste de Mann-Whitney, respectivamente. A prevalência de anemia foi elevada em todas as faixas etárias, sendo maior (67,6%) no grupo de crianças <5 anos, com média de hemoglobina de 10,37 g/dL (dp= 1,30 g/dL). A análise da adequação aparente do consumo de ferro também mostrou as crianças <5 anos como o grupo mais prejudicado, apresentando menor média de consumo (5,03±3,78) e baixo percentual de adequação aparente deste consumo (53,1%). A maioria das crianças <5 anos apresentou um percentual elevado de dieta com baixa biodisponibilidade de ferro (47,5%). As análises de correlações entre a hemoglobina ou ocorrência de anemia e as variáveis dietéticas mostraram associação estatisticamente significativas para ferro total, ferro heme, ferro não-heme, suas biodisponibilidades e carnes. Os resultados demonstram que o consumo inadequado de ferro dietético e dos fatores facilitadores da sua absorção são considerados determinantes para a ocorrência da anemia ferropriva. As famílias vivenciam insegurança alimentar intrafamiliar, com discriminação do consumo de alimentos fontes de ferro entre os membros. Portanto, torna-se necessário, de forma imediata, a inclusão de vigilância do estado nutricional de ferro e de outros micronutrientes, como parte dos cuidados permanentes com a saúde das famílias dos trabalhadores de cana-de-açúcar, especialmente no Nordeste do Brasil, a fim de implementar estratégias eficazes para a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) nesta população.
Palavras-chave: Anemia ferropriva. Ferro na dieta. Família. Segurança Alimentar e Nutricional.
ABSTRACT
Although the anemia reaches all levels of society, the individuals belonging to the lower income families are more susceptible to that problem. Thus, families of rural workers in the Northeast of Brazil represent a high risk group for anemia, once they receive low wages. Whereas the deficit in iron intake is one of the determinant factors of iron-deficiency anemia, the main objective of this research was to investigate the correlation between the intake of dietary iron and the occurrence of this deficiency problem. This is an observational analytic study from data collected between February and April of 2007, in rural workers families in the city of Gameleira, Zona da Mata of state of Pernambuco. The study population was consisted by all the members of these families, representing 225 individuals. Dietary surveys were conducted for three days by the method of dietary record by direct weighing of food and hemoglobin dosage was obtained using the HemoCue equipment. In evaluating the individual needs of iron intake was used the method of the probability of adequacy, and then these values were compared with scores "Z" between the groups of individuals using the paired t-test. Diets were classified into low, medium or high bioavailability for iron absorption. To estimate the association between hemoglobin and dietary variables as well as between these and anemia were used Spearman correlation and Mann-Whitney test, respectively. The prevalence of anemia was high in all ages groups, being higher (67.6%) in the group of children <5 years, with an average hemoglobin of 10.37 g/dL (SD= 1.30 g/dL). The analysis of probability of adequacy from the iron intake also showed the children <5 years as the most affected group with lower average of consumption (5.03 ± 3.78) and low percentage of probability of adequacy (53.1 %). Most children <5 years shows a high percentage of dietary with low iron bioavailability (47.5%). The correlations analyzes between hemoglobin or anemia occurrence and the dietary variables showed statistically significant association for total iron, heme iron, nonheme iron, its bioavailability and meats. The results show that inadequate intake of dietary iron and of the facilitating factors are considered determinant for the occurrence of iron-deficiency anemia. The families experience intrahousehold food insecurity with discrimination of iron intake of food source among members. Therefore, it is necessary, immediately, to include monitoring of the nutritional status of iron and other micronutrients as part of the permanent health care of the harvesters families, especially in the Northeast of Brazil, to implement effective strategies for Food and Nutrition Security (FNS) in this population.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Diagrama conceitual da relação entre deficiência de ferro e anemia em
uma população hipotética ...17
Figura 2- Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia ...27
Quadro 1- Principais métodos de inquéritos alimentares ...35
Artigo Original:
Gráfico 1- Médias de ferro heme, ferro não heme e ferro total da dieta, segundo estágios de vida das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar.
Gameleira-PE, 2007 ...70
Gráfico 2- Biodisponibilidade do ferro da dieta das famílias de trabalhadores de
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Classificação da anemia ferropriva como um problema de Saúde Pública...17
Tabela 2- Recomendações dietéticas de ferro ...31
Tabela 3- Distribuição dos indivíduos segundo as faixas etárias e sexos das famílias de
trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007. ...41 Tabela 4- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em
mulheres de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of
Foods Intakes by Individuals, 1994-1996 ...45
Tabela 5- Estimativas de desvio-padrão intrapessoal para vitaminas e minerais em homens de diferentes faixas etárias, baseadas no Continuing Survey of
Foods Intakes by Individuals, 1994-1996 ...46
Tabela 6- Método para classificar a biodisponibilidade do ferro presente das dietas ...48
Tabela 7- Pontos de cortes para anemia ferropriva segundo grupos etários ...49
Artigo Original:
Tabela 1- Prevalência de anemia, média da concentração sérica de hemoglobina, ingestão média
e adequação aparente do consumo de ferro, segundo os estágios de vida das famílias
de trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007...67
Tabela 2- Associação do ferro heme, ferro não heme e ferro total, suas biodisponibilidades, vitamina C e carnes da dieta com a hemoglobina e a anemia das famílias de
trabalhadores de cana-de-açúcar. Gameleira-PE, 2007 ...68
Tabela 3- Comparação da ingestão aparente de ferro entre grupos por idade das famílias de
SUMÁRIO
1 Apresentação ...12 1.1 Relevância do Estudo ...12 1.2 Estruturada Dissertação ...14 1.3 Questão Condutora ...14 1.4 Hipótese ...14 1.5 Objetivo Geral ...14 1.6 Objetivos específicos ...14 2 Revisão da Literatura...16 2.1 Anemia Ferropriva...16 2.1.1 Definição ...162.1.2 A Anemia no Contexto da Transição Epidemiológica e Nutricional ...18
2.1.3 Fatores Determinantes da Anemia...22
2.1.4 Consequências da Anemia...27
2.1.5 Avaliação do Estado Nutricional de Ferro ...28
2.1.6 Recomendações de Ingestão de Ferro ...29
2.1.7 Tipos de Ferro da Dieta ...31
2.1.8 Absorção do Ferro da Dieta...32
2.1.9 Avaliação do Consumo Alimentar ...34
2.1.10 Prevenção e Tratamento da Anemia...38
3 Métodos ...40
3.1 Local de Estudo ...40
3.2 Delineamento do Estudo...40
3.3 População do Estudo ...41
3.4 Coleta de Dados...41
3.5 Processamento e Análise dos Dados ...42
3.6 Aspectos Éticos ...50
4 Resultados (Artigo Original) ...51
5 Considerações Finais ...72
APÊNDICES ...85
APÊNCICE A - Percentual de consumo de alimentos ricos em ferro segundo a faixa etária das famílias de trabalhadores de cana-de-açúcar...86
APÊNCICE B - Registro do consumo alimentar...87
ANEXO...88
1 Apresentação
1.1 Relevância do Estudo
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia afeta uma em cada quatro pessoas. Isto corresponde a 24,8% da população mundial (WHO, 2008). Dessa forma, a anemia é considerada o principal problema carencial do mundo. Apesar das maiores prevalências serem encontradas em crianças e gestantes, os grupos de risco para essa carência nutricional envolvem todos os ciclos de vida dos indivíduos.
Há mais de três décadas, o Brasil vem sofrendo marcantes mudanças no seu cenário epidemiológico e nutricional, no qual a desnutrição e os déficits estaturais, especialmente em crianças, decaem e, em contrapartida, o sobrepeso e a obesidade se elevam, em todas as faixas etárias. Por sua vez, é possível observar uma melhoria sobre as principais carências nutricionais, inclusive de micronutrientes, entretanto, a anemia ferropriva continua a manter níveis epidêmicos na população, principalmente nas crianças, tornando-se a principal deficiência nutricional do país (BATISTA-FILHO et al., 2008).
As elevadas prevalências de anemia por deficiência de ferro podem ser decorrentes de mudanças nos padrões alimentares da população, ao longo dos anos, caracterizando os processos de transição epidemiológica e nutricional. A globalização constitui um fenômeno influenciador das transformações culturais e nos estilos de vida das pessoas, levando-as a adotarem novos costumes, hábitos e práticas alimentares, influenciados pela industrialização em detrimento dos produtos regionais (BATISTA-FILHO, ASSIS, KAC, 2007;DOMENE, 2011).
Deste modo, o século XXI vivencia problemas antagônicos de carência e excesso de nutrientes, simultaneamente, em diversos espaços geográficos e estratos de renda familiar do Brasil que necessitam de intervenções imediatas.
A anemia é considerada um problema carencial de etiologia multifatorial, sendo frequentemente, a deficiência de ferro e a baixa biodisponibilidade desse mineral na dieta, os principais fatores de risco para a ocorrência da anemia, além da ingestão baixa de vitamina A, B12, C, entre outros nutrientes, evidenciando a importante influência do consumo alimentar na ocorrência deste problema nutricional (WHO, 2008).
Considerando que a Segurança Alimentar e Nutricional visa garantir e facilitar o acesso ao alimento para a sociedade brasileira, e também assegurar que os indivíduos tenham hábitos alimentares saudáveis a fim de promover a saúde e o bem estar de modo geral, faz-se necessário voltar atenção especial para as regiões brasileiras com maiores desigualdades sociais e econômicas, como o Nordeste do Brasil. Nesta Região a população vive em constante insegurança alimentar e nutricional, abrangendo os municípios de piores Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) do Brasil (PNUD, 2011).
Embora a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos pertencentes às famílias de menor poder aquisitivo são mais suscetíveis a apresentarem esse problema carencial (BORGES et al., 2009). Desta maneira, as famílias de trabalhadores rurais, especialmente do município de Gameleira, em Pernambuco, um dos municípios de mais baixo IDH do Nordeste do Brasil, 0,59 (PNUD, 2003), geralmente recebem baixos salários, repassados irregularmente, sofrendo, assim, um quadro de instabilidade financeira e representando um grupo de alto risco para a anemia ferropriva.
Todavia, vários estudos confirmam que perante um mesmo nível de insegurança alimentar domiciliar, é possível observar, entre membros de uma mesma família, práticas de distribuição intra-familiar de alimentos desiguais (JYOTI, FRONGILLO, JONES, 2005; HADLEY et al., 2008; GEWA et al., 2009; NDIKU et al., 2011). Podendo então, aparecer quadros opostos de diversas grandezas na saúde dos membros de uma mesma família.
Nesse sentido, o sucesso no combate às carências nutricionais tem estreita relação com a capacidade de conhecer os fatores intervenientes ao problema carencial, neste caso, à anemia. Portanto, avaliar o consumo de ferro dietético, entre os membros das famílias de determinadas populações possibilita identificar os grupos em risco nutricional, assim como elaborar e implantar estratégias eficazes de políticas para a Segurança Alimentar e Nutricional - SAN (IOM, 2006; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006). Além disso, ainda existe escassez de estudos dietéticos populacionais que investiguem o déficit da ingestão de ferro como fator determinante da anemia nos diferentes ciclos de vida. Desta maneira, este trabalho almeja contribuir com este aspecto nos estudos de anemia ferropriva.
Diante deste contexto, ressalta-se a importância do presente trabalho em identificar o consumo de ferro na dieta das famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil e a sua relação com a presença da anemia ferropriva, tendo em vista que frequentemente, a deficiência de
ferro e a baixa biodisponibilidade desse mineral na dieta são um dos principais fatores de risco para a ocorrência da anemia (WHO, 2008).
1.2 Estrutura da Dissertação
Esta dissertação consta de cinco capítulos, a saber: 1- Apresentação, 2- Revisão da Literatura, 3- Métodos, 4- Resultados e 5- Considerações Finais. O capítulo de resultados está apresentado em forma de artigo original que será submetido para publicação na Revista de Nutrição.
1.3 Questão condutora
Qual o consumo de ferro na dieta das famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil e a sua relação com a presença da anemia ferropriva?
1.4 Hipótese
Existe diferença no consumo de ferro da dieta entre os membros das famílias de trabalhadores rurais do Nordeste do Brasil que se relaciona de maneira inversa à ocorrência da anemia ferropriva e essa correlação se apresenta de modo diferente entre os ciclos de vida.
1.5 Objetivo Geral
Verificar a associação entre o consumo de ferro na dieta e a ocorrência de anemia ferropriva em famílias de trabalhadores rurais.
1.6 Objetivos Específicos
• Determinar a prevalência de anemia ferropriva nos diferentes ciclos de vida;
• Estimar o consumo de ferro total, ferro heme e ferro não-heme, e das suas biodisponibilidades na dieta das famílias;
• Descrever a ingestão aparente de ferro dos indivíduos nos diferentes ciclos de vida;
• Verificar associação e o grau de correlação da hemoglobina e da ocorrência de anemia com as seguintes variáveis: ferro total, ferro heme, ferro não-heme, biodisponibilidades de ferro, vitamina C e carnes.
2 Revisão da Literatura
2.1 ANEMIA FERROPRIVA
2.1.1 Definição
As deficiências nutricionais são caracterizadas por desequilíbrios orgânicos devido à baixa oferta e/ou biodisponibilidade e inadequado metabolismo dos nutrientes necessários ao bom funcionamento do organismo que, por sua vez, causam alterações fisiopatológicas que acarretam prejuízos funcionais e consequentemente danos bioquímicos e físicos (MARTÍNEZ, 2001).
A carência de origem nutricional conhecida como anemia é um estado no qual a concentração de hemoglobina sanguínea está abaixo dos valores considerados normais para o indivíduo, em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais (ferro, ácido fólico e vitamina B12), necessários à formação da hemoglobina (WHO, 2001). Esta carência nutricional pode também aparecer no indivíduo devido à presença de algumas infecções como a malária, parasitoses e outras morbidades (WHO, 2008).
A hemoglobina é o indicador mais utilizado para a triagem da deficiência de ferro, sendo os termos “anemia”, “deficiência de ferro” e “anemia por deficiência de ferro” muitas vezes utilizados de forma intercambiáveis. Porém, existem vários estágios de deficiência de ferro no organismo humano, em que mesmo que a anemia esteja ausente, pode haver prejuízos de reservas e funcionamento orgânicos devido à carência de ferro. A anemia ferropriva deve ser considerada como um subconjunto da deficiência de ferro, isto é, representando o estágio final dessa deficiência no organismo (WHO, 2001).
A relação entre a anemia, deficiência de ferro e anemia ferropriva na população é ilustrada na figura 1. Ressalta-se que a extensão da sobreposição desses três problemas varia na população, de acordo com o gênero e grupos etários (WHO, 2001).
Figura 1 – Diagrama conceitual da relação entre deficiência de ferro e anemia em uma população hipotética
Fonte: WHO (2001, p.5)
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia ferropriva é considerada um problema de saúde pública quando este alcança mais de 5% dos indivíduos de uma população (Tabela 1).
Tabela 1 – Classificação da anemia ferropriva como um problema de Saúde Pública
PREVALÊNCIA DE ANEMIA (%) CATEGORIAS DO PROBLEMA
≤ 4,9 Sem Problema de Saúde Pública
5,0-19,9 Problema de Saúde Pública leve
20,0-39,9 Problema de Saúde Pública moderado
≥ 40,0 Problema de Saúde Pública grave
Fonte: WHO (2008, p.6)
A anemia por deficiência de ferro, especificamente, continua sendo um problema de saúde pública mundial, afetando os países ricos e pobres, e todas as fases do ciclo da vida, com efeitos deletérios para a qualidade de vida e saúde da população, assim como para o desenvolvimento social e econômico em geral (WHO, 2001, 2008). Esse distúrbio é um dos mais prevalentes e importantes das deficiências nutricionais, sendo considerado predominante em praticamente todos os países industrializados, e também se traduz em relevante indicador de má
ANEMIA FERROPRIVA
ANEMIA DEFICIÊNCIA DE FERRO
nutrição e precariedade da saúde (BORGES et al., 2009; TEIXEIRA-PALOMBO;FUJIMORI, 2006; WHO, 2001, 2008).
Segundo Oliveira, Osório & Raposo (2006), “O estudo da composição da dieta é de extrema importância para a identificação dos fatores de risco para o desenvolvimento desse problema nutricional e, consequentemente, para o planejamento de intervenções.” Além do mais, não basta apenas descrever os fatores associados para a ocorrência da anemia, mas também identificar meios de combatê-la de forma rápida e eficiente na população.
2.1.2 A Anemia no Contexto da Transição Epidemiológica e Nutricional
Aproximadamente nas últimas três décadas, a relevância da deficiência de ferro e da anemia como um problema de saúde pública tem sido cada vez mais reconhecida pelas autoridades de saúde e pelos poderes públicos (WHO, 2001). Os problemas relacionados à anemia nutricional, assim como, a prevenção da deficiência de ferro, têm sido metas de atenção da Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1959 (WHO, 1959). A partir de 1980 foi possível estimar a prevalência da anemia em 600 milhões de indivíduos ou mais em todo o mundo, representando aproximadamente 15% da população mundial. Contudo, esse número provavelmente subestima a ocorrência da anemia nutricional no período em questão, já que um grande número de países, no ano citado, não registrava os casos de anemia devido à falta desta informação na época (DEMAEYER, 1989; STOLTZFUS, 2001).
Atualmente, estima-se que a anemia afeta uma em cada quatro pessoas, ou seja, 1.62 bilhões de pessoas ao redor do mundo, que corresponde a 24,8% da população mundial, sendo as maiores prevalências encontradas em pré-escolares (47,4%), seguidas pelas gestantes (41,8%) e a menor prevalência ocorrendo em homens (12,7%) (WHO, 2008).
No Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (2006), 20,9% das crianças com idade inferior a cinco anos e 29,4% das mulheres em idade reprodutiva estavam com anemia. Para a região Nordeste, foram encontrados percentuais de anemia de 25,5%, nas crianças e 39,1% nas mulheres (BRASIL, 2009).
Ainda são poucos e pontuais os estudos realizados no Brasil sobre a prevalência da anemia na população, especialmente na região Nordeste, onde os resultados dos estudos entre 2008 e 2011 demonstram alta prevalência desta carência em crianças menores de cinco anos de
idade, variando de 31,73% na cidade de Campina Grande-PB a 46,3% no município de Gameleira-PB (PINHEIRO et al., 2008; MIGLIOLI et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2010; VIEIRA et al., 2010; LEAL et al., 2011).
No Brasil, nos anos de 1974 e 1975, o déficit de peso para estatura era dominante sobre o excesso de peso na população brasileira, mas ao longo das décadas subsequentes, houve inversão dessa situação, tornando então, o sobrepeso e a obesidade uma epidemia que atinge 49% e 14,8%, respectivamente, da população de adultos. O sobrepeso e a obesidade variam de 20,5% a 33,5% e 4,9% a 14,3%, respectivamente, em crianças e adolescentes do Brasil (CINTRA et al., 2007; BATISTA FILHO et al., 2008; IBGE, 2010). Os fatores socioeconômicos, ambientais e culturais são mais prevalentes na incidência da obesidade do que os fatores genéticos, e continuam a serem os fatores determinantes e agravantes dos problemas nutricionais (LAMOUNIER, 2009).
Há evidencias de que a anemia ferropriva em crianças acompanhou o ritmo da epidemia do sobrepeso/obesidade em adultos (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). E isso só foi percebido e considerado importante, quando praticamente a anemia atingiu quase a metade das crianças e o sobrepeso/obesidade, mais da metade dos adultos (BATISTA FILHO et al., 2008).
Recentemente, percebe-se que a transição nutricional e epidemiológica no Brasil possui nova faceta, contemplando simultaneamente dois principais problemas que se opõem: a anemia ferropriva (problema carencial nutricional) e o sobrepeso/obesidade (problema de excesso alimentar), e interligados a isto, aparecem às doenças crônicas não transmissíveis, no lugar das doenças infecciosas, modificando assim, o padrão de morbi-mortalidade da população (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Esse comportamento antagônico da transição nutricional no Brasil ocorreu rapidamente de forma imperceptível nas populações e muitas vezes, no mesmo domicílio, contradizendo o que elucida a transição epidemiológica até então vista, em que os problemas carências são, ao longo do tempo, substituídos pelos problemas de excessos alimentares (BATISTA FILHO et al., 2008; STANDING, 2006 apud COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008).
No Brasil, ao longo das décadas de 70 a 90, houve o declínio das carências nutricionais, como a desnutrição e da maioria das deficiências de micronutrientes, entretanto, isto não ocorreu com a anemia ferropriva, uma vez que este problema aumentou consideravelmente, passando a representar, atualmente, o principal problema carencial brasileiro (BATISTA FILHO et al., 2008). Na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (1997), no estado de Pernambuco,
encontrou-se prevalência de anemia de 40,9% em crianças menores de 60 meencontrou-ses e 16,7% em mulheres em idade reprodutiva (MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-FILHO, 2001).
Entretanto, a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (2006), apresentou um panorama mais otimista do problema, com prevalências de 33% em crianças menores de 60 meses e 16,7% em mulheres em idade reprodutiva. Na realidade, houve redução de 19,3% na prevalência de anemia em menores de 5 anos, passando de um problema grave de saúde pública para um problema moderado, assim como, houve decréscimo de 31,8% em mulheres de 10 a 49 anos de idade, no período de 1997-2006, deixando de representar um problema moderado nesse grupo. (MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-FILHO, 2001; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 2007).
As áreas rurais do estado de Pernambuco obtiveram as maiores reduções na prevalência de anemia, de 51,4% (1997) para 36,6% (2006) nas crianças de até 60 meses de idade, isto é, uma redução de 28,8%. Enquanto nas áreas urbanas, essas prevalências foram de 37,8% (1997) e 31,5% (2006), representando uma diminuição de 16,7%. Nas mulheres em idade reprodutiva, no interior rural, a anemia reduziu de 26,4% (1997) para 15,2% (2006), ou seja, uma redução de 42,4% na sua prevalência, e nas áreas urbanos, as prevalências foram de 22,7% (1997) e 17,9% (2006), isto é, uma diminuição de 21,1%. Dessa forma, a distribuição desse problema carencial entre as áreas rurais e urbanas ficaram mais equiparáveis (MS/INAN; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 1998; OSÓRIO; LIRA; BATISTA-FILHO, 2001; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 2007).
Em Suma, a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição de Pernambuco, pode ser considerada o primeiro estudo de base populacional que revela o declínio da anemia ferropriva no Brasil. Portanto, outros estudos similares fazem-se necessários para a análise da tendência temporal desse problema nas diversas regiões brasileiras, tendo em vista que a anemia ferropriva apresenta suas peculiaridades, diversificando de diversas maneiras em função das características socioeconômicas, demográficas e culturais de cada região do país e do mundo (LIRA; FERREIRA, 2007; LEAL et al., 2012).
Diante do exposto, pode-se sugerir que alguns fatores puderam ter contribuído para a melhoria no quadro da anemia carencial no Estado de Pernambuco, entre estes se destacam as estratégias adotadas pelo Brasil, como a fortificação das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico nos produtos alimentícios industrializados a partir do ano de 2002, e o Programa
Nacional de Suplementação de Ferro, no ano de 2005, implantado nos serviços públicos de saúde (LEAL et al., 2012; MIGLIOLI et al., 2010). Em contrapartida, em estudo recente de Assunção et al. (2012) não se observou impacto da fortificação destas farinhas sobre a anemia em crianças entre 2 a 6 anos de idade, residentes da área urbana da cidade de Pelotas, região Sul do Brasil, possivelmente, devido a baixa biodisponibilidade do ferro adicionado à essas farinhas, juntamente com a baixa qualidade da dieta destes indivíduos. Contudo, os autores ressaltam a importância da réplica do trabalho em outras regiões do país, especialmente no Norte e Nordeste, onde a prevalência de anemia por deficiência de ferro é maior e assim, provavelmente, apresente maior impacto.
Apesar dos significantes decréscimos nas prevalências da anemia entre o ano de 1997 e 2006 nas crianças menores de 5 anos e em mulheres na idade de 10 a 49 anos, o Estado de Pernambuco ainda continua apresentando prevalências comparáveis a outras regiões do mundo. Nas Américas, a prevalência estimada de anemia ferropriva é de 29,3% em crianças menores de 5 anos, na Europa, de 21,7% e na África, de 67,6%. A prevalência da anemia em mulheres em idade reprodutiva varia de 17,8% nas Américas a 47,5% na África, correspondente ao período de 1993-2005 (WHO, 2008). Ressalta-se ainda que a maioria das prevalências encontradas no mundo revela que a anemia ferropriva é um problema de saúde pública moderado e grave.
Ainda que as prevalências de déficits nutricionais na população tenham reduzido significantemente, ao longo dos tempos, o combate à fome, à má nutrição e consequentemente às carências nutricionais específicas, se faz necessário em regiões com baixo índice de desenvolvimento humano, principalmente na Região Nordeste do Brasil, onde ainda persistem bolsões de pobreza. Como por exemplo, o município de Gameleira (IDH= 0,58), situado na Zona da Mata de Pernambuco, que apresenta prevalência de insegurança alimentar em 88,2% das famílias, e que entre as famílias das crianças menores de 5 anos, ressalta-se ainda um percentual de 75% que apresentaram insegurança alimentar moderada e grave (OLIVEIRA et al., 2010). Além disso, no atual século, a prevalência de anemia ferropriva encontrada no município de Gameleira alcança 46,3% das crianças menores de cinco anos de idade, desta forma, representando um grave problema de saúde pública (BATISTA FILHO et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2010).
Pode-se enfatizar também que a anemia está atingindo notavelmente grupos de indivíduos até recentemente não considerados de risco como os idosos, possivelmente devido à má
alimentação desses, já que as suas necessidades orgânicas não justificam tal fato. Geralmente, uma alimentação monótona e pobre em ferro heme e em facilitadores de absorção do ferro faz parte do cotidiano desse grupo. De acordo com a OMS, a prevalência de anemia em idosos nos países em desenvolvimento é de 40-50% (WHO, 2001). Em suma, os grupos de riscos para a anemia se estendem a todos os indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente em populações desfavorecidas em questões sociais e econômicas (LIRA; FERREIRA, 2007).
2.1.3 Fatores Determinantes da Anemia
• Fatores Socioeconômicos
Diversos trabalhos evidenciaram que um nível de escolaridade materna mais elevado frequentemente se traduz em melhores oportunidades de obtenção de renda, e assim, favorece a capacidade materna de cuidados na saúde da família, inclusive a alimentação (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSÓRIO, 2002; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006). Além disso, Monteiro, Szarfarc & Mondini (2000), encontraram associações entre a baixa escolaridade materna, baixa renda familiar e anemia em crianças menores de sessenta meses.
De acordo com os dados do Estado de Pernambuco, no ano de 1997, Oliveira, Osório & Raposo (2007) detectaram uma correlação negativa entre a escolaridade materna e a anemia, em menores de 24 meses, considerando esta faixa etária de maior risco para a anemia.
Segundo estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, os principais fatores que apresentaram associação com a presença de anemia foram o tipo de ocupação materna, em que mães agricultoras apresentavam maiores riscos; o baixo nível de educação materna; e o local de moradia em zonas ecológicas.
Mesmo que a anemia atinja todas as camadas sociais, os indivíduos das classes sociais menos favorecidas, consequentemente com renda familiar mensal baixa, são mais suscetíveis a apresentarem anemia (SILVA; GIUGLIANI; AERTS, 2001; BRITO et al., 2003; BORGES et al., 2009). Essa afirmação foi confirmada em estudos de base populacional, em que a anemia ferropriva mostrou uma relação inversa com o nível socioeconômico das famílias (CASTRO et al., 2011; MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; NEUMAN et al., 2000).
Na pesquisa de Hadler, Colugnati & Sigulem (2004), em uma unidade de saúde pública de Goiânia, as crianças cujas mães não possuíam trabalho remunerado fora do domicílio, mostraram risco de cinco vezes maior de terem anemia em relação àquelas cujas mães trabalhavam fora do lar.
• Fatores Dietéticos
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os principais fatores que influenciam na ocorrência da anemia ferropriva incluem a baixa ingestão de ferro e reduzida biodisponibilidade deste mineral, além dos déficits na ingestão de outros micronutrientes, entre estes estão as vitaminas A, B2, B12, folato e o cobre (WHO, 2008).
O estudo realizado por AI-ASSAF (2007) evidencia que a inadequação do consumo alimentar de ferro é o principal fator de anemia ferropriva entre homens e mulheres na cidade de Riyadh, Arábia Saudita. Os resultados laboratoriais de hemoglobina e de hematócrito nessa população são significativamente associados com a ingestão dietética de ferro, e finalmente, a ingestão média de ferro mostrou-se inadequada para as mulheres e adequada para os homens, quando utilizado os parâmetros das Dietary Reference Intakes (DRIS).
Além desses fatores, Monteiro, Szarfarc & Mondini (2000), apontaram as seguintes variáveis associadas à maior prevalência de anemia em lactentes: aleitamento artificial, inadequação energética, menor consumo de ferro e baixa densidade de ferro.
Hadler, Colugnati & Sigulem (2004) evidenciaram que a baixa densidade de ferro da dieta estava associada com o risco de ocorrência de anemia ferropriva em lactentes na faixa etária de 6 a 9 meses de idade.
Alguns estudos evidenciam a associação negativa significativa entre a concentração da hemoglobina e a porcentagem de calorias provenientes do consumo de leite de vaca em relação às calorias totais da dieta, em menores de cinco anos de idade (LEVY-COSTA; MONTEIRO, 2004; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006; HADLER; COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
De acordo com os achados no estudo de Oliveira, Osório & Raposo (2007), em Pernambuco, foi possível identificar que a densidade de ferro heme estava associada com a anemia de menores de 24 meses, enquanto as calorias provenientes do leite de vaca e a densidade de ferro não-heme encontraram associação com a anemia de crianças maiores de 24 meses.
Já no município de Salvador, Bahia, Assis et al. (2004) perceberam maior propensão para anemia em crianças quando elas apresentaram densidade de ferro da dieta ≤0,4mg/100Kcal e consumo de proteína ≤28,8g/dia.
Também na cidade de Salvador, através dos dados de crianças e adolescentes de 7 a 14 anos de idade, da rede pública de Ensino Fundamental, Borges et al. (2009) verificaram maior prevalência de anêmicos entre aqueles que possuíam adequação de consumo de ferro total menor do que 50%. Esses indivíduos tiveram chance de 1,68 vezes maior de apresentarem anemia quando possuíam ingestão de ferro biodisponível menor que 50% do recomendado, reduzindo essa chance para 1,57, quando o consumo deste tipo de ferro estava entre 50% e 99,9%. Assim, a dieta foi ressaltada como um fator crítico na determinação da anemia.
Netto et al. (2006) investigaram o consumo alimentar de crianças de 18 a 24 meses, da área urbana da cidade de Viçosa (MG), e detectaram que as crianças que consumiram na dieta ferro acima da Estimated Average Requirement (EAR) apresentaram 24,7% de anemia e nas que consumiram abaixo dessa recomendação, a prevalência foi de 50%. Já em relação ao ferro dietético biodisponível, as crianças com consumo acima da mediana (0,196 mg) apresentaram percentual de anemia igual a 20% e 41,2% quando aquele ficou abaixo deste ponto de corte. Quanto a densidade de ferro da dieta, as crianças que possuíram nível superior a mediana (3,6 mg/1000kcal) tiveram 21,6% de anemia, e as que possuíram nível igual ou inferior a 3,6, a prevalência de anemia foi de 40%. Já entre aquelas que consumiam uma dieta com densidade de ferro heme superior à mediana, a prevalência de anemia foi de 21,1%, enquanto para aquelas que apresentaram densidade de ferro heme menor ou igual à mediana (0,1mg/1000Kcal), a prevalência encontrada foi de 40,8%.
• Fatores Interpessoais no Domicílio
Alguns estudos indicam que no contexto familiar, o estado de saúde da criança associa-se com a situação de saúde dos outros membros da família, especialmente a figura materna, visto que nas pesquisas de Leal et al. (2011), Silva, Batista-Filho & Miglioli (2008) e Agho et al. (2008) foram encontradas maiores prevalências de crianças anêmicas naquelas cujas mães também apresentavam essa carência nutricional.
Além disso, as famílias que possuem duas ou mais crianças menores de cinco anos, apresentam um meio familiar propício para maior risco de anemia nessas crianças, já que dessa maneira, a demanda por alimentos é aumentada e consequentemente a assistência a saúde e a alimentação oferecida às crianças são reduzidas e deixadas para segundo plano (SILVA, GIUGLIANI; AERTS, 2001).
De acordo com Hadler, Colugnati & Sigulem (2004), as famílias constituídas por mais de 3 membros vivendo em um mesmo domicílio, apresentaram um risco de 3,08 vezes maior de terem anemia do que aquelas com menos de 3 membros.
• Fatores Antropométricos
Assis et al. (2004) verificaram maior tendência para anemia em crianças que possuiam índice altura para idade (A/I) < -1 escore-Z. Assim como, em estudo de Castro et al. (2011) e Ngnie-Teta, Receveur & Kuate-Defo (2007) a anemia em crianças apresentou associação significativa com o déficit estatural. No Timor-Leste, Agho et al. (2008) observaram que o déficit no peso pela altura possuía associação negativa com a concentração de hemoglobina.
Os estudos de Assis et al. (2004), Hong, Betancourt & Ruiz-Beltran (2007) e Ngnie-Teta, Receveur & Kuate-Defo (2007) mostraram um achado interessante quando percebe que a anemia estava significantemente associada ao déficit nutricional em países em desenvolvimento, enquanto Soh et al. (2004) e Brotanek et al. (2007) identificaram associação entrea anemia eo sobrepeso em países desenvolvidos.
Nesse contexto, Leal et al. (2011) revelam correlação entre a anemia e o estado nutricional segundo o índice estatura/idade (E/I), em uma amostra de crianças menores de 60 meses da área rural do estado de Pernambuco, sendo encontrada prevalência maior de anemia naquelas com baixa estatura.
• Fatores de Morbidade
As infecções agudas e crônicas e infecções por parasitas contribuem para o aparecimento da anemia (WHO, 2008). O estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, encontrou correlação entre anemia e febre ou diarreia nas últimas duas semanas da coleta dos dados.
Ngnie-Teta, Receveur & Kuate-Defo (2007) investigaram os fatores associados à anemia em crianças de Benin e Mali, situados na África, concluindo que a prevalência de anemia foi maior na presença de quadro recente de diarreia.
Assim como, no Timor-Leste, Agho et al. (2008) observaram a influência negativa do quadro de diarreia recente e da anemia materna na concentração de hemoglobina de crianças menores de cinco anos de idade.
• Fatores Biológicos
A Organização Mundial de Saúde aponta como um dos principais fatores envolvidos na ocorrência da anemia por deficiência de ferro, a fase da vida do indivíduo, em que as necessidades para o ferro estão elevadas, principalmente na gestação e na infância (WHO, 2008).
Na III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco, no ano de 2006, assim como no estudo de Nguyen et al. (2006), no Vietnam, verificou-se que as prevalências mais elevadas de anemia acometeram as crianças menores de 24 meses. Portanto, a prevalência de anemia é maior à medida que a idade da criança decresce (OSÓRIO, 2002; DN/UFPE; IMIP; SES/PE, 2007; NGNIE-TETA; RECEVEUR; KUATE-DEFO, 2007; MIGLIOLI et al., 2010).
Pelo exposto, a etiologia da anemia por carência de ferro deriva de múltiplos fatores: sociais, econômicos, dietéticos, ambientais, fisiológicos, nutricionais, patológicos e biológicos, em que muitas vezes coexistem negativamente em um indivíduo ou grupo de pessoas. Sendo assim, um resumo dos principais fatores apresentados que são determinantes da anemia, e as suas inter-relações podem ser retratadas através do modelo hierárquico a seguir proposto por Osório (2002).
Figura 2 – Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia
Fonte: OSÓRIO (2002, p.270)
2.1.4 Consequências da Anemia
As principais consequências advindas da anemia para o organismo humano afetam negativamente os indivíduos sem distinção de sexo e idade. Em adultos e adolescentes, os principais problemas causados são a diminuição da capacidade física e produtiva. Já na infância, no período pré-escolar e escolar os efeitos adversos são principalmente sobre o crescimento pondero-estatural, desempenho cognitivo e comportamental, e em todas as faixas etárias sobre o estado imunológico e morbidade por infecções (LAWLESS et al., 1994; POLLITT, 1999; HAAS; BROWNLIE, 2001; WHO, 2008). Essas consequências alteram-se de acordo com a gravidade e duração da anemia nutricional, podendo perseverar mesmo após a correção da deficiência (LOZOFF et al., 2000).
A anemia também ocasiona defeitos no metabolismo energético, transporte de elétrons, de oxigênio, na proliferação e diferenciação celular, atividade enzimática, mielogênese, função tireoidiana, produção e metabolismo de neurotransmissores e provoca disfunção do miocárdio e insuficiência cardíaca (GHOSH, 2006; WHO, 2001).
2.1.5 Avaliação do Estado Nutricional de Ferro
De acordo com o National Committe for Clinical Laboratory Standards (1994, apud WHO, 2001, p.35):“A prevalência de anemia em uma população é melhor determinada usando um método confiável de medir a concentração de hemoglobina”. Do mesmo modo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) ratifica que a nível populacional, a concentração de hemoglobina é o indicador mais confiável para diagnóstico de anemia carencial, sendo utilizado para indicar a deficiência de ferro no organismo (WHO, 2008); além de que a hemoglobina pode ser mensurável através de métodos simples e de baixo custo (WHO, 2001).
A OMS determina que os métodos frequentemente recomendados para pesquisas de base populacionais a fim de determinarem a prevalência de anemia por meio da hemoglobinometria incluem o método cianometahemoglobina realizado em laboratório e o sistema HemoCue (WHO, 2001).
O método cianometahemoglobina consiste na análise de uma quantidade determinada de sangue retirado do indivíduo e posteriormente com a adição de um reagente (solução Drabkins) em laboratório, após um tempo fixo, observa-se esse composto em um fotômetro, para que assim, seja determinada a concentração de hemoglobina da amostra (WHO, 2001).
Já o sistema HemoCue consta de um fotômetro portátil funcionante por meio de bateria e possui um conjunto de microcuvetas descartáveis onde o sangue é colocado para leitura imediata. Esse sistema é o mais utilizado em pesquisas de campo devido ao seu fácil manuseio, baixo custo e acurácia satisfatória na detecção da anemia (WHO, 2001), além de fornecer resultados precisos, comparáveis as estimativas dos instrumentos de laboratórios mais refinados (GEHRING et al., 2002; MEDINA et al., 2005; GUPTA et al., 2007). Este método possui especificidade e sensibilidade suficientes para detectar alterações de hemoglobina, porém, pode resultar em alguns diagnósticos falsos-negativos (WHO, 2001; NEUFELD et al., 2002; WHO, 2008; JORDÃO et al., 2009).
É importante lembrar que a hemoglobina é um indicador de um estágio tardio da anemia por deficiência em ferro, já que o organismo, diante desta carência nutricional, inicialmente depleta os estoques deste mineral no fígado, baço e medula óssea, caracterizado por uma diminuição da ferritina sérica. Após um período apresentando esta deficiência nutricional, ocorrerão alterações bioquímicas, reduzindo os níveis das concentrações de hemoglobina, além
de aparecer nesse estágio sinais e sintomas clínicos. Por isso, a hemoglobina não deve ser utilizada como um indicador adequado para a detecção precoce da deficiência de ferro no organismo humano (LEE; NIEMAN, 2003; GIBSON, 2005; BORTOLINI, 2008).
Além da utilização da hemoglobina para o diagnóstico da anemia ferropriva, o estado nutricional de ferro pode ser demonstrado por outros parâmetros hematológicos.: análise quali e quantitativa dos glóbulos vermelhos, por meio do volume corpuscular médio – VCM (avaliando a microcitose), a hemoglobina corpuscular média- HCM ( avaliando a hipocromia) e a amplitude de variação do tamanho dos eritrócitos – RDW (avaliando a anisocitose) (SBP, 2007).
A avaliação do estado nutricional de ferro também pode ser realizada através de outros exames laboratoriais, em acréscimo ao hemograma.Estes exames refletem diferentes aspectos do metabolismo do ferro, como a ferritina (utilizada para detecção da deficiência de ferro armazenado); transferrina, índice de saturação e receptor da transferrina (utilizados para detecção da deficiência do transporte de ferro). Entretanto, o alto custo e a complexidade na análise destes exames restringem seu uso em pesquisas (SBP, 2007).
2.1.6 Recomendações de Ingestão de Ferro
A quantidade de ferro deve ser necessária para um indivíduo suprir as perdas orgânicas diárias, além de levar em consideração o aumento da massa celular vermelha e o crescimento tecidual, especialmente em indivíduos mais jovens, como as crianças e os adolescentes (FAO/WHO, 1988).
Assim, as necessidades de ferro através do consumo alimentar são maiores em crianças, por volta de 30%, do que em adultos, cerca de 5%, devido às características fisiológicas particulares desses indivíduos. No adulto aproximadamente 95% do ferro é reciclado a partir da hemólise (DALLMAN; SIIMES; STEKEL, 1980; STEKEL, 1984). Em média, quando a criança completa seis meses de vida, há uma diminuição acentuada das suas reservas de ferro, logo a alimentação complementar passa a ser imprescindível para o adequado aporte de ferro (BRAGA; CAMPOY, 2007).
O ferro se distribui no organismo de acordo com as suas necessidades, sendo que o corpo humano possui em média 4 a 5g de ferro na sua constituição, em que 65% deste encontra-se sob a forma de hemoglobina, 4% de mioglobina, 1% de compostos hemínicos, 0,1% ligado a
transferrina plasmática e de 15 a 30% armazenados sob a forma de ferritina. Dessa maneira, pode-se dizer que o ferro possui funções metabólicas, bioquímicas ou enzimáticas, além de apresentar-se sob a forma de armazenamento no organismo (GUYTON; HALL, 2006).
As recomendações de ingestão de ferro mais utilizadas em diversos países e recomendadas pelo Food and Nutrition Board and Institute of Medicine, são as Dietary Reference Intakes (DRIs). Estas recomendações representam a revisão mais atual acerca dos valores recomendados de nutrientes a serem empregados na avaliação e planejamento de dietas de populações saudáveis (BRASIL, 2007; BORTOLINI; FISBERG, 2010).
As DRIs são apresentadas em quatro conceitos de referência para consumo de nutrientes: 1-Estimated Average Requirement (EAR) que se refere à necessidade média estimada da ingestão de um nutriente a fim de suprir 50% do grupo de pessoas saudáveis com as mesmas características de gênero e ciclo de vida; 2-Recommended Dietary Allowances (RDA) fornece 97 a 98% das necessidades dos nutrientes em indivíduos saudáveis pertencentes ao mesmo gênero e estágio de vida; 3-Adequate Intake (AI) utilizada quando a RDA não foi estabelecida para um determinado nutriente, sendo esta necessidade estimada com base em níveis de ingestão obtidos experimentalmente ou por aproximações observadas em grupos específicos de indivíduos saudáveis; 4- Tolerable Upper Intake Levels (UL) é a ingestão diária máxima de um nutriente que provavelmente não causa efeitos adversos a saúde de um grupo de indivíduos similares, e até o momento esse valor foi estabelecido apenas para alguns nutrientes (BRASIL, 2007).
Tendo em vista a importância da utilização desses conceitos, os valores indicados para ingestão de ferro pelas DRIs, de acordo com os ciclos de vida, são apresentados na tabela a seguir.
Tabela 2 – Recomendações dietéticas de ferro
ND= Não Determinado; * Adequate Intake Fonte: Bortolini e Fisberg (2010, p. 106)
2.1.7 Tipos de Ferro da Dieta
O ferro da dieta pode ser encontrado sob duas formas: heme e não-heme. A primeira é derivada da hemoglobina e da mioglobina das carnes de gado, vísceras, peixes e aves, e apresenta alta biodisponibilidade (QUEIROZ; TORRES, 2000). Já a segunda, apresenta-se sob a forma de complexo férrico e é derivado de alimentos de origem vegetal, tais como: cereais, leguminosas, hortaliças e tubérculos. A forma de ferro não-heme possui biodisponibilidade variável, a depender dos fatores que interferem na sua absorção (BRASIL, 2007).
No organismo humano, a absorção do ferro heme varia de 20 a 30% do total presente em um determinado alimento, enquanto sob a forma de ferro não-heme a absorção diminui para 2 a 10% (WHO, 1989).
2.1.8 Absorção do Ferro da Dieta
O ferro dietético é absorvido pelo organismo de acordo com as características deste e da dieta. Dessa forma, na medida em que as reservas orgânicas de ferro diminuem no corpo humano, a sua absorção no trato gastrointestinal é aumentada. Além de que, o ferro sofre inibição ou favorecimento da sua absorção devido aos constituintes da dieta (DALLMAN, 1980).
O estudo realizado por Borges et al. (2009) contribuiu para ressaltar a importância da biodisponibilidade do ferro dietético que é favorecida pela ingestão de carnes, já que essas além de possuírem significante porcentagem de ferro na forma heme (melhor absorvida pelo organismo), favorecem a absorção do ferro não-heme na dieta. Um grande facilitador para absorção do ferro não-heme, nas refeições ricas nesta forma férrica, seria a vitamina C, apresentando baixíssimo consumo, apenas 10% ou menos, pelos estudantes do ensino fundamental das escolas públicas de Salvador/BA, com idades de 7 a 14 anos. Esta vitamina é um agente redutor e contribui para a manutenção do ferro em seu estado ferroso, ou seja, de melhor solubilidade para o organismo. A importância do consumo desta vitamina com efeito facilitador da absorção do ferro não heme também foi corroborado por Vitolo & Bortolini (2007).
Enfatizando o papel das carnes para a prevenção da anemia, Nguyen et al. (2006), em pesquisa realizada no Vietnam, observou que o consumo de carne inferior a uma vez por semana apresentou correlação com a presença de anemia.
A absorção do ferro da dieta poderá ser prejudicada devido a fatores que são considerados inibidores para esta absorção que incluem os fitatos encontrados em grãos, fibras, cereais e legumes; o oxalato presente nos vegetais folhosos; os compostos fenólicos que estão presentes em produtos de grãos, vinho tinto, chás preto e mate, café, entre outros; e cálcio, abundante nas fontes protéicas lácteas (COZZOLINO, 1997; PEREIRA; DINIZ; FERREIRA, 2004; TROESCH et al., 2009).
É importante destacar que o cálcio ou zinco ingeridos excessivamente, frequentemente por meio da ingestão de suplementos nutricionais, interferem negativamente na absorção do ferro, já que estes três minerais concorrem com a mesma via de absorção (COZZOLINO, 1997; WHITTAKER, 1998).
Segundo Vitolo & Bortolini (2007) e García-Casal et al. (1998), a vitamina A e o betacaroteno poderão reduzir os efeitos inibitórios dos fitatos e compostos fenólicos na absorção
do ferro, já que aqueles se ligam ao ferro, quelando-o e formando um complexo solúvel no trato gastrointestinal. Além disso, a vitamina A participa do metabolismo do ferro e da mobilização desse mineral dos tecidos corporais (SEMBA; BLOEM, 2002).
O Ministério da Saúde ressalta a importância dos agentes facilitadores da absorção do ferro na dieta à medida que cresce a quantidade de fatores inibidores dessa absorção na alimentação (BRASIL, 2007).
Diversos estudos já mostraram a associação entre o retinol sérico e os níveis sanguíneos de hemoglobina, portanto, é provável existir, em indivíduos anêmicos, concomitantemente a carência de vitamina A e ferro (BLOEM, 1995; HODGES et al., 1978; LYNCH, 1997).
De acordo com a biodisponibilidade de ferro da dieta, a OMS classificou as dietas em três categorias: a)Baixa biodisponibilidade (5 a 10%): composta principalmente de cereais, tubérculo e raízes. B) Biodisponibilidade intermediária (11-18%): inclui a dieta descrita anteriormente, acrescentada de alguns alimentos de origem animal e/ou vitamina C. C) Alta biodisponibilidade (>19%): bastante variada, contém alimentos de origem animal e vitamina C em quantidades suficientes, assim como apresenta poucos inibidores da absorção do ferro (WHO, 1989).
Entretanto, para Monsen et al. (1978) e Monsen & Balintfy (1982), a biodisponibilidade de ferro na dieta poderá ser estimada levando em consideração o consumo de carnes em geral e de vitamina C. E o outro método proposto por Monsen & Balintfy (1982) estima a porcentagem de ferro biodisponível e é constituído por um algoritmo que leva em consideração o teor de ferro heme e não-heme, assim como os fatores estimuladores (FE) da sua absorção (carnes e vitamina C) presente nas refeições. Sendo 1 FE= 1 mg de ácido ascórbico ou 1g de carnes cozidas. Então, a absorção do ferro não-heme biodisponível da dieta pode variar de 3% (não há FE) a 8% (FE ≥75) (MONSEN et al., 1978). Quando o somatório dos FE < 75, o percentual de absorção corresponde a 3+8.93 log ((FE+100)/100). E a absorção do ferro heme corresponde a 23%, tendo em vista não ser afetado por outros nutrientres da dieta e considerando o indivíduo referência com 500 mg de reserva de ferro (MONSEN et al., 1978).
2.1.9 Avaliação do Consumo Alimentar
O padrão alimentar de uma população é consequência de fatores socioeconômicos, culturais e políticos. E ao longo dos anos observam-se alterações nesses padrões (MONDINI; MONTEIRO, 1994; MONTEIRO; MONDINI; COSTA, 2000; IBGE, 2004). Assim, avaliar o consumo alimentar da população torna-se cada vez mais necessário e constitui-se informação básica para o mapeamento da situação nutricional de populações, sendo dessa forma, possível identificar os problemas nutricionais, inclusive a anemia, os grupos em risco nutricional e guiar, assim como, avaliar e planejar políticas públicas (IOM, 2006).
Então, avaliar a ingestão de nutrientes, qualitativa e quantitativamente é fundamental para impulsionar mudanças nos hábitos alimentares para, assim, promover a saúde e diminuir os riscos de doenças (MARCHIONI; SLATER; FISBERG, 2004).
Domene (2011, p.41) ressalta que
Conhecer e monitorar práticas alimentares fornece, portanto, informações relevantes para as ações de assistência e intervenção em saúde, para a definição de políticas públicas ou de investimento em produção, ciência e tecnologia, para estudos de mercado e para a qualificação da cadeia produtiva de alimentos; ações articuladas entre esses setores, concebidas a partir do perfil de consumo de alimentos, contribuem para a consolidação da Segurança Alimentar e Nutricional em uma sociedade.
Desta forma, para análise do consumo alimentar dos indivíduos devem-se utilizar métodos de inquéritos alimentares prospectivos, que obtém a informação do momento presente, incluindo registros ou diários alimentares estimados ou pesados; ou métodos retrospectivos em que as informações são obtidas do passado próximo ou distante por meio de Recordatórios de 24 horas (R24h), Questionário de Frequência Alimentar (QFA), e História Alimentar (HA) (HARRISON, 2004; DOMENE, 2011) (Quadro 1). Vale ressaltar que apesar do desenvolvimento de vários métodos para avaliação do consumo alimentar, não existe aquele isento de erros.
Quadro 1 – Principais métodos de inquéritos alimentares
MÉTODO DEFINIÇÃO PONTOS FAVORÁVEIS PONTOS DESFAVORÁVEIS
Registro Alimentar
Inquérito alimentar para registro de informações em formulário específico sobre o consumo alimentar atual de um grupo populacional, discriminados por refeição ou horário
▪Eliminação do viés de
memória;
▪Maior precisão e acurácia na estimativa de consumo dos alimentos ou do tamanho das porções ingeridas;
▪Menor chance de omissões
▪Sub-registro ou omissão de
alimentos, em virtude da presença do entrevistador;
▪Dificuldade para estimar as porções;
▪Depende da colaboração e motivação do entrevistado;
▪Registro imediato ao consumo de alimentos;
▪Demanda boa disponibilidade de
tempo;
▪Requer o uso de instrumentos: balança ou álbuns fotográficos para representar em medidas caseiras os tamanhos das porções;
▪Possui, em geral, elevado custo;
▪Método invasivo
Recordatório de 24 horas (R24h)
Instrumento para coleta de dados sobre a quantificação de todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior à entrevista
▪Aplica-se a grupos culturalmente diferentes;
▪Preenchimento rápido e fácil;
▪Não há interferência na
ingestão alimentar do indivíduo;
▪Possui baixo custo e boa aceitação
▪Depende da memória e cooperação do entrevistado;
▪Necessita de entrevistador bem treinado;
▪Há interferências da idade, sexo e nível de escolaridade dos entrevistados;
▪Requer uso de álbuns fotográficos, medidas geométricas ou caseiras;
▪Tende a sub ou superestimar o tamanho das porções consumidas;
▪Influenciado pela variabilidade
intra-individual
Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Questionário elaborado para o registro qualitativo, semi-quantitativo ou semi-quantitativo do consumo alimentar habitual de um grupo populacional
▪Possui baixo custo;
▪Não altera o padrão de consumo;
▪Eficiente para identificar o consumo habitual de alimentos;
▪Baixa variabilidade intrapessoal;
▪Não necessita de repetições na
coleta dos dados;
▪Menor subnotificação
▪Depende da memória;
▪Desenho e avaliação do questionário trabalhosos, requerendo estudos preliminares e cuidados na elaboração da lista de alimentos;
▪Necessita de validação prévia;
▪Limita a estimativa do consumo
quantitativo de energia e nutrientes;
▪A sua aplicação pode ser demorada
História Alimentar (HÁ)
Entrevista para avaliar o consumo habitual atual e passado, e definir os hábitos e as práticas alimentares, em que associa o R24h ou registro alimentar e o QFA
▪Isento de variabilidade intrapessoal;
▪Complementa o R24h e o QFA, obtendo melhor descrição e interpretação dos resultados;
▪Possui custo elevado;
▪Duração longa da entrevista (1-2h);
▪Difícil padronização;
▪Depende da memória
Fontes: Fisberg, Martini e Slater (2005, p.1-31); Domene (2011, p.41-54); Pereira e Sichieri (2007, p.181-200)
Portanto, o uso destes métodos é fundamental em estudos de avaliação de consumo alimentar em populações, como os que serão apresentados a seguir, evidenciando algumas associações relacionadas à ingestão de nutrientes, incluindo o ferro.
A ingestão de micronutrientes apresentou correlação significativa com o consumo de energia, no estudo de Sudo et al. (2006), realizado em adultos de comunidades Hindu, no Nepal. E a análise da densidade dos nutrientes, representada pelo total do nutriente dividido pelo montante de energia na dieta desses indivíduos, mostrou diferenças estatisticamente significantes entre os sexos, especialmente quanto à vitamina B1 e ferro. Sendo possível verificar quanto à densidade de ferro da dieta, que o sexo masculino foi o mais favorecido.
Na pesquisa “l’enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires – INCA” realizada na França no ano de 1999, em que foram abordados todos os membros das famílias, foi possível averiguar, em relação à ingestão do ferro dietético, que as mulheres apresentaram ingestão muito inferior das suas recomendações nutricionais, independente da renda familiar, entretanto, os seus cônjuges tiveram ingestão além das suas necessidades, e os seus filhos obtiveram ingestão adequada de ferro (ANDRIEU; CAILLAVET; 2006).
Corroborando com alguns aspectos da pesquisa “INCA”, McIntyre et al. (2003) mostraram em estudo com mães de baixa renda, no Canadá, que as mesmas possuíam dieta de menor qualidade e quantidade do que a de seus filhos. Visto que na falta de alimentação suficiente para todos os membros da família, as mães priorizam a dieta dos seus filhos em detrimento da sua. Entretanto, em países em desenvolvimento, as prevalências de anemia ferropriva em menores de 5 anos são significativamente maiores do que as de suas mães, já, em países desenvolvidos da Europa e do Pacífico Ocidental, por exemplo, as prevalências de anemia se equiparam entre crianças menores de 60 meses e mulheres em idade reprodutiva (MIGLIOLI et al., 2010).
Diante disso, verifica-se que essas pesquisas sugerem que a distribuição intra-familiar de alimentos não atende às diferentes necessidades nutricionais de cada membro da família, ressaltando as desigualdades existentes entre estes, principalmente em prejuízo das mulheres.
Além de que outros estudos também enfatizam que os indivíduos do sexo feminino têm menos chance de atingir à adequada ingestão de nutrientes (JYOTI; FRONGILLO; JONES; 2005; DEY; CHAUDHURI, 2008; HADLEY et al., 2008; NDIKU et al., 2011). A explicação para tal fato se deve a possível discriminação na distribuição intra-familiar de alimentos, decorrentes do contexto sociocultural de discriminação contra as mulheres e modelo patriarcal de família dominante (HADLEY et al., 2008).
