Aspectos Biológicos do Vírus

O HIV é classificado como membro da família Retroviridae, subfamília

Orthoretrovirinae, gênero Lentivirus, sendo conhecidas duas espécies, o HIV-1 e

o HIV-2. Possui um capsídeo em forma de cone que comporta o genoma do vírus formado por duas moléculas de ácido ribonucléico (RNA) de fita simples. Os retrovírus são caracterizados pela habilidade que possuem de transcrever o seu genoma de RNA em uma molécula de ácido desoxirribonucléico (DNA) de dupla fita, previamente à integração do genoma do vírus ao genoma da célula hospedeira. Esse processo é mediado por uma DNA polimerase dependente de RNA, denominado de transcriptase reversa (Turner & Summers, 1999).

O HIV utiliza-se de receptores e co-receptores presentes na superfície das células para que haja reconhecimento e adsorção do vírus, proporcionando o começo da infecção viral. A interação ocorre entre receptores CD4 que estão presentes na membrana de linfócitos T auxiliares, de monócitos, de macrófagos e de células dendríticas foliculares, além das moléculas de gp120 presentes no envelope viral (Manavi, 2006).

O HIV infecta, exclusivamente, humanos e tem capacidade de destruição celular conduzindo à morte as células que infectam e está associado a doenças degenerativas não neoplásicas de evolução lenta (Stevenson, 2003).

O genoma do HIV tem, aproximadamente, 9.000 nucleotídeos e nove genes. Estes genes são: gag, env, pol, vpr, vif, tat, rev, nef e vpu (Snustad & Simmons, 2001). Os genes gag, env e pol são genes estruturais dos retrovírus e não são específicos do HIV. Codificam as proteínas e as enzimas virais, protease e integrase. Os genes vpr, vif, tat, rev, nef e vpu são elementos reguladores da expressão gênica, específicos do HIV e estão entre longas repetições terminais aí existentes (Grotto & Pardini, 2006).

Figura 3: Modelo estrutural do Vírus da Imunodeficiência Adquirida - HIV.

Fonte: Figura adaptada de

<http://www.catherinessexglossary.com/2012/01/humanimmunodefi ciency-virus-hiv.html>

1.2.2 Patogenia do HIV

A infecção pelo HIV se inicia com a ligação das subunidades da proteína gp120 às moléculas de CD4 e seus co-receptores. Em seguida há uma alteração conformacional da proteína gp41 que se liga à membrana celular e induz a fusão do envelope viral com a membrana celular da célula hospedeira, inicia-se, então a replicação do HIV. Dentro da célula, as enzimas do complexo nucleoproteico do HIV se alteram, a transcriptase reversa fica ativa e converte o RNA genômico em DNA de dupla fita, possibilitando a penetração no núcleo da célula hospedeira. A enzima integrase do HIV também entra no núcleo e será responsável pela integração do genoma viral no genoma da célula infectada. Ocorre, então, a liberação do genoma viral no citoplasma da célula. A partir deste momento se inicia o ciclo replicativo do HIV (Hoffmann et al., 2003; Manavi, 2006).

As manifestações clínicas variam desde semelhantes à gripe até uma síndrome que se assemelha à mononucleose. Em geral, inicialmente caracterizam-se por viremia intensa e queda transitória do número de linfócitos T CD4+ periféricas, usualmente duas a quatro semanas após a exposição (Veronesi

& Focacia, 2002). Os sintomas são inespecíficos e abrangem mais frequentemente, dor de garganta, febre, mialgias, cefaléia, perda de peso, fadiga, além de exantema, adenopatia cervical e outros (Cotran et al., 2000).

Na fase posterior, segue-se um período de latência clínica, durante o qual a maioria dos pacientes não apresenta sinais clínicos (infecção assintomática) que pode durar de alguns meses a alguns anos. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio, porém há replicação contínua do vírus, predominantemente nos tecidos linfoides. Portanto, alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor (Sá, 1997; Veronesi & Focacia, 2002).

Nos estágios finais, ocorre diminuição da defesa imune do hospedeiro, um aumento do número de vírus no plasma e, consequentemente, o aparecimento de doença no indivíduo. Tipicamente o paciente se apresenta com febre prolongada, fadiga, perda ponderal, diarreia e a contagem de linfócitos T CD4+ reduz abaixo de 500 células/mm³ de sangue. As infecções oportunistas encontradas em pacientes com infecção avançada pelo HIV ocorrem quando há imunossupressão profunda e são raras antes da contagem de linfócitos T CD4+ diminuir para menos de 200 células/mm³ de sangue, caracterizando a Síndrome da Imunodeficiência Humana – SIDA (Cotran et al., 2000).

Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos, incluindo neoplasias (Matthews et al., 2000).

1.2.3 Epidemiologia do HIV

O HIV-1 é responsável pela grande maioria das infecções dos continentes americano e europeu e o HIV-2 ocorre, sobretudo, no continente africano. Sendo este último menos patogênico e com menor infectividade que o HIV-1 (Hughes & Corrah, 1990).

Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com “infecção recente” ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus (Silverberg et al.,

2009). O HIV é transmitido por meio do contato sexual, por via parenteral, pelo compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas pelo vírus, após a utilização de hemoderivados e verticalmente, de mãe para o filho (Levy, 1994; Brasil, 2005).

Segundo o Programa Nacional de DST e AIDS (Brasil, 2005), embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno têm sido implicados como fontes de infecção. Dados laboratoriais e epidemiológicos não provêm qualquer suporte à possibilidade de infecção por HIV por qualquer das seguintes vias teóricas de transmissão: contato interpessoal não sexual e não percutâneo (contato casual), vetores artrópodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossóis, por exemplo) e objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias.

As doenças sexualmente transmissíveis são consideradas como cofatores, pois aumentariam a suscetibilidade do indivíduo a contrair a infecção pelo HIV, por apresentarem lesões genitais. Entre elas estão: as úlceras genitais, como aquelas causadas por cancro mole (linfogranuloma venéreo), pelo cancro duro (sífilis) e pela herpes simples genital, consideradas condições facilitadoras da transmissão sexual do HIV. Outros co-fatores adicionais são: a promiscuidade, a multiplicidade de parceiros, o trauma genital durante a relação sexual e a exposição ao sangue (menstruação) (Levy, 1994).

Há outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV, como: tipo de prática sexual; utilização de sangue ou seus derivados não testados ou não tratados adequadamente; a recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados; a reutilização de seringas e agulhas, bem como o seu compartilhamento; acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfuro-cortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes; gestação em mulheres infectadas pelo HIV (fator de risco para o concepto) (Brasil, 2005).

Segundo o Joint United Nations Program on HIV/AIDS – UNAIDS (UNAIDS, 2012), observa-se uma redução mundial no número de pessoas infectadas pelo HIV. A incidência tem diminuído devido ao decréscimo no número de casos novos. Em todo o mundo, o número de pessoas que adquiriram a infecção pelo HIV em 2011 (2,5 milhões) foi 20% menor que em 2001. As maiores quedas ocorreram no Caribe (42%) e África Subsaariana (25%). No entanto, a

prevalência da infecção por esse vírus permanece elevada, pois os portadores estão apresentando uma maior sobrevida (Figura 4). Esse Programa sugere que os dados são justificados pela disponibilidade da terapia antirretroviral, que teve início em 1996, bem como assistência e apoio, às pessoas vivendo com HIV, particularmente em países de média e baixa renda. Estimativas sugerem que o tratamento atual poderá evitar um adicional de 10 milhões de mortes até 2025.

Figura 4: Incidência e prevalência da Infecção pelo HIV no mundo, no período de 1990 a 2011.

Fonte: Figura adaptada de Report on the Global AIDS Epidemic (UNAIDS, 2012).

Além da redução da mortalidade, acredita-se que o acesso à terapia antirretroviral (TARV) também tenha influenciado a ocorrência de novas infecções pelo HIV, uma vez que, suprimindo a replicação do vírus em grande parte dos portadores, possibilita-se a diminuição da carga viral comunitária (Bohlius et al., 2009).

Mundialmente, os casos novos estão com maior incidência entre os adolescentes e adultos jovens, na faixa etária de 15 a 24 anos, respondendo por aproximadamente 40% das infecções de HIV no mundo. A região mais afetada pela pandemia nas últimas décadas continua sendo a África subsaariana, onde cerca de 2/3 da população infectada está localizada, algo em torno de 22,5 milhões de pessoas (Giovanella et al., 2008).

A distribuição da infecção pelo HIV mostra-se desigual entre os continentes e países do mundo. Em nível mundial, o Brasil apresenta uma taxa de prevalência relativamente baixa em comparação com a maioria dos países do continente africano e alguns asiáticos. Globalmente, 34 milhões de pessoas viviam com o HIV no final de 2011. A África subsaariana continua sendo a mais afetada, com cerca de um a cada 20 adultos (4,9%) vivendo com HIV, responsável por 69% da prevalência em todo o mundo (UNAIDS, 2012).

No início da epidemia no Brasil, a infecção aconteceu predominantemente em homossexuais e bissexuais do sexo masculino, e fortemente incidente em pessoas que receberam hemotransfusão, nas áreas de metrópole do país. Em seguida a epidemia passou a ser encontrada entre os usuários de drogas injetáveis e seus parceiros sexuais e nas relações homossexuais masculinas nas cidades de médio porte (Brito et al., 2001).

Em 30 anos da epidemia da AIDS, a doença encontra-se estabilizada e concentrada em certos subgrupos vulneráveis. A AIDS não está distribuída de forma homogênea quanto às regiões de residência, sexo, idade, grau de escolaridade nem no que se refere às categorias de transmissão (Brasil, 2011a).

De acordo com dados de casos notificados ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), ao Sistema de Controle de Exames laboratoriais (SISCEL) e ao Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), no Brasil havia 608.230 casos de AIDS entre 1980 e junho 2011, dos quais 397.662 (65,4%) eram casos do sexo masculino e 210.538 (34,6%) feminino. Em 1989 a razão entre os sexos era de cerca de seis casos masculino para cada caso feminino, e em 2010, chegou a 1,7:1. Todavia, entre jovens de 13 a 19 anos, já ocorreu inversão da razão entre os sexos, isto é, há mais casos de AIDS em mulheres do que em homens (UNAIDS, 2011; Brasil, 2011a).

Com relação aos subgrupos populacionais de maior risco, estudos realizados em alguns municípios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos, Curitiba, Itajaí, Campo Grande e Brasília), entre 2008 e 2009, mostrou que as taxas de prevalência do HIV foram de 5,9% entre os usuários de drogas, 10,5% entre homens que fazem sexo com homens e 5,1% entre mulheres profissionais do sexo (UNAIDS, 2011).

Quanto a AIDS no Brasil, entre 1980 e junho de 2011, 608.230 casos foram informados ao SINAN, SIM, SISCEL e SISCLOM, com 56,4% na Região Sudeste; 20,2% na Região Sul, 12,9% na Região Nordeste, 5,8% na Região Centro-Oeste e 4,7% na Região Norte (figura 5). No que diz respeito à distribuição percentual da doença, uma taxa de 17,9/100 mil habitantes pode ser vista no ano de 2011, indicando estabilização ao longo dos últimos 12 anos, com relativa desigualdade entre as regiões (figura 5). Uma redução de 34,7% pode ser vista na proporção de casos na região Sudeste (de 63,31% em 1998 para 41,33% em 2011), enquanto que a proporção de casos em outras regiões aumentou no mesmo período (figura 6) (UNIADS, 2012).

Figura 5: Distribuição de casos de AIDS no Brasil no período de 1980 a 2011.

Fonte: Figura adaptada de Boletim Epidemiológico 2012, UNAIDS (2012).

Em termos de números absolutos em regiões do país, o maior número de casos na região Norte encontra-se no estado do Pará (12.532), no Nordeste a

maioria está na Bahia (19.290), na região Sudeste a maior parte está no estado de São Paulo (207.077), na região Sul é encontrado no estado do Rio Grande do Sul (60.512), no Centro-Oeste o maior número de casos é encontrado no estado de Goiás (12.588) (UNAIDS, 2011).

Figura 6: Taxa de incidência da AIDS por região no Brasil no período de 1998 a 2010. Fonte: Figura adaptada de UNAIDS (2011).

Desde 1985, ano do primeiro caso de AIDS notificado no estado do Pará, até junho de 2010, foram notificados 6.855 casos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN/MS. Foram identificados 3.908 casos não notificados no SINAN, representando 36,3%, elevando o número total de casos no período para 10.763. Em 2009, a taxa de incidência do estado foi de 17,7/100.000 habitantes, a da região Norte, 20,1 e a do Brasil, 20,1. No ano de 2010, o Pará ocupava o 7º lugar no ranking de casos de AIDS notificados, com uma taxa de incidência de 19,5 casos por 100.000 habitantes (Brasil, 2011b).

Segundo Fernandes (2006), no estado do Pará o perfil de pacientes infectados pelo HIV, que fazia acompanhamento na Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais (URE-DIPE), há um número mais elevado de homens do que de mulheres, na razão de 2:1. Nesse estudo observou-se, também, que a faixa etária mais acometida foi de 13 a 30

anos (34,12%) e 30 a 49 anos (52,29%), além disso, cerca de 65% dos pacientes eram provenientes da capital do estado, a cidade de Belém.

Segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (Brasil, 2011b), a taxa de incidência de casos de AIDS notificados na região Norte e no estado do Pará, no período de 1997 a 2009, encontra-se em crescimento acelerado (Figura 7). Esses dados podem nos mostrar, também, um crescimento no número de casos notificados e melhoria no diagnóstico da doença.

Figura 7: Taxa de incidência (por 100 mil habitantes) de casos de AIDS notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SISCLOM, segundo ano de diagnóstico e local de residência, Brasil, região Norte e Pará, 1997 a 2009.