CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA

Diversos estudos mostram a relação entre sexo e idade com a incidência do linfoma não-Hodgkin. Segundo Colleoni & Inaoka (2007), a incidência dos LNH é pouco maior no sexo masculino do que no feminino, sendo a idade mediana para apresentação em torno de 50 anos. Em outro estudo, observou-se que este tipo de linfoma atinge com mais frequência os homens, ocorrendo mais cedo do que nas mulheres (nos homens idade média de 61 anos e mediana de 65 e nas mulheres com idade média de 66 anos e mediana de 70). Esses autores informam que 57% de todos os LNH foram detectados em indivíduos com mais de 65 anos (Mitterlechner et al., 2006).

No presente estudo, não foi observada diferença entre os sexos. Além disso, a idade média dos pacientes foi de 53 anos, mais jovem do que mostrado em outros estudos.

Quanto à escolaridade dos portadores de LNH, poucos estudos abordando essa característica foram encontrados. Conforme Boccolini (2010), em um estudo de caso-controle, 70% dos portadores de linfoma não-Hodgkin não completaram o nível escolar, faltando 1 a 8 anos para completar o nível fundamental ou médio. Realidade também apresentada por este estudo, onde se observou que a grande maioria também possui poucos anos de estudo, sendo que poucos atingiram o nível superior. Esses dados podem estar relacionados ao local de realização do estudo (hospital público), e portanto, atender pessoas de menor nível sócio econômico, já que no estado, principalmente na capital, há instituições e clínicas privadas especialistas no atendimento ao portador de neoplasias hematológicas e que tem como pacientes pessoas que possuem planos de saúde.

Considerando-se a procedência geográfica dos pacientes estudados, observou-se um predomínio de municípios localizados no interior do estado do Pará. Isso pode ser explicado pela deficiência de hospitais públicos que realizem o diagnóstico e tratamento de portadores de neoplasia, mais especificamente hematológicas nessas regiões. Além disso, a sede do estudo é referência em oncologia no estado e, portanto, atrai usuários de áreas e, até, estados vizinhos, pois também foram cadastrados no Hospital pacientes que residiam em outro estado do país.

A exposição ocupacional aos pesticidas e solventes orgânicos é descrita na literatura como um fator de risco para o linfoma não-Hodgkin, sendo assim, algumas profissões podem estar associadas ao risco aumentado para LNH, entre elas os agricultores (McDuffie et al., 2001).

No presente estudo, verificou-se que o percentual de trabalhadores rurais e domésticas (“do lar”) acometidos pelo LNH foi grande, em comparação com as outras profissões referidas pela amostra.

Em relação aos trabalhadores rurais, podemos atribuir importância se imaginarmos que esses pacientes estiveram expostos a certos produtos utilizados no setor agrícola, comprovadamente cancerígenos por diversos estudos realizados como, por exemplo, o agrotóxico citado em McDuffie et al. (2001). Esse estudo confirmou a associação entre o linfoma não-Hodgkin e sua relação com o histórico de câncer entre parentes de primeiro grau, e do LNH e exposição a pesticidas selecionados, tendo utilizados com participantes trabalhadores rurais da região.

Semelhante a este estudo, Rodrigues (2007) realizou um estudo em Florianópolis (estado de Santa Catarina) com 69 portadores de LNH, sendo observado que 17,3% pacientes eram agricultores.

Em um estudo, realizado no estado do Ceará (Mota, 2006), houve também um predomínio de agricultores e profissões relacionadas às possíveis exposições a reagentes químicos (mecânico, operador de máquina, mestre de obra, soldador) (25,82%).

A esse respeito, Colleoni & Inaoka (2007) realizaram um estudo onde comprovaram que houve uma maior incidência de LNH em indivíduos que manipulam solventes orgânicos como pintores, mecânicos, trabalhadores rurais, trabalhadores da indústria química, indústria de petróleo, borracha e plásticos.

Entretanto, Alexander et al. (2007) realizou um estudo utilizando dados obtidos em entrevistas diretas de três estudos de caso-controle para agricultores que usavam herbicidas, fungicidas e inseticidas e verificou que os trabalhadores que usava esses produtos, e também tinham uma história familiar positiva de câncer hematopoiético, não estavam em um risco significativamente elevado de LNH, em comparação com os não agricultores que tinham antecedentes familiares semelhantes.

Assim como na literatura, a grande maioria dos pacientes portadores de LNH selecionados para compor este estudo não apresentaram infecção pelo HIV. Sendo que apenas 9,7% estavam infectados pelo vírus da imunodeficiência humana.

Rodrigues (2007), em uma pesquisa envolvendo casos de linfoma não- Hodgkin de células B entre 1998 e 2005, verificou que 20,29% dos pacientes eram infectados pelo HIV, sendo que 57,97% dos casos apresentaram sorologia negativa e em 21,74% casos não foi informado.

Em comparação com alguns estudos realizados sobre a relação do linfoma não-Hodgkin e a infecção pelo HIV, verificou-se que após a introdução da TARV a incidência de linfoma tem diminuído, consideravelmente, ao longo dos anos. Segundo Fernandes et al. (2009), desde 1996 a TARV tornou-se disponível para todos os pacientes com AIDS no Brasil, tendo sido responsável por uma redução de 80% nos casos de infecções oportunistas associadas à AIDS.

Coté et al. (1997), em um estudo realizado entre portadores de LNH e HIV nos Estados Unidos, verificou que em 1988, 28% de todos os LNH estavam relacionados à AIDS. Este percentual encontra-se bem acima do encontrado em estudos recentes realizados nos últimos anos.

4.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, PATOLÓGICAS E LABORATORIAIS DA POPULAÇÃO ESTUDADA

Segundo o estadiamento clínico de Ann Harbor, o presente estudo observou que tanto no grupo de indivíduos acometidos por HIV quanto os não infectados, a maioria encontrava-se nos estadios II e III (80%), tendo mais de uma região de linfonodos acometidos. Essa análise confronta-se com o estudo de Rodrigues (2007), onde foi verificado que 63,77% dos pacientes portadores de LNH e que compuseram sua amostra pertenciam ao estadio IV.

Neste estudo, apenas cinco portadores de LNH (8%) encontravam-se no estadio I. Este fato parece estar relacionado à dificuldade de acesso à saúde pública e ao diagnóstico tardio desses pacientes.

Dos portadores de LNH e infectados pelo HIV, no presente estudo, 66% encontrava-se no estadio II e III. Esses dados coincidem com o referido na literatura, pois estudos comprovam que o diagnóstico de LNH tem sido realizado

em portadores de HIV enquanto sintomatologia do linfoma, fato este que ocorre com mais evidência em doença avançada. No estudo de Pereira et al. (2004), apesar da maioria dos casos ter sido classificada em baixo grau, seu estadio era avançado (III e IV). Destaca-se que fato semelhante ocorreu no estudo de Silva (2003), onde na altura do diagnóstico, a maioria dos doentes apresentava um estadio avançado de doença.

Quanto ao sítio primário, este estudo mostrou que a maioria dos portadores de LNH apresentava comprometimento nodal (53%). Esse resultado coincide com o estudo de Rodrigues (2007), onde em uma amostra de 69 portadores de LNH, 41 (59,42%) houve apenas doença nodal e 10 (14,49%) pacientes apresentaram doença extra nodal primária.

Em outro estudo com portadores de LNH (Mota, 2006), na maioria dos pacientes não foram identificados sítios extra nodais, apenas em 16,3% detectavam-se presença desses sítios.

No entanto, neste estudo, ao se analisar os dados de portadores de LNH e infectados pelo HIV, o acometimento extra nodal foi verificado com mais frequência (67%) do que em soronegativos, coincidindo com dados relatados na literatura (Anderson & Armitage, 1998; Fisher & Fisher, 2004).

Em um estudo realizado com pacientes portadores de linfoma não- Hodgkin e infecção pelo HIV, tratados no serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período de maio de 1997 a dezembro de 2002, em um total de 25 pacientes analisados, 88% tinham o sítio primário extra nodal (Hallack Neto, 2007).

Em relação ao tipo histológico, a casuística apresentada mostrou que 89% dos portadores de LNH são do tipo linfoma difuso de grandes células B (LDGCB). Caso este semelhante à literatura. Em um estudo realizado em São Paulo por Gouveia et al. (2011), houve um predomínio do tipo LDGCB, seguido pelo linfoma folicular. No entanto, observou-se que a prevalência de linfoma folicular foi menor do que a relatada em dados epidemiológicos americanos.

Conforme Levine et al. (2000), em um estudo retrospectivo 369 pacientes diagnosticados com linfoma não-Hodgkin em Los Angeles entre 1982 e 1998, a grande maioria (97%) dos pacientes foram diagnosticados com linfomas de células B, embora tenha ocorrido um aumento gradativo de linfomas de células T nesse período. Esses autores afirmam que, nesse estudo, o subtipo patológico

mais comum da doença foi o linfoma de pequenas células não clivadas. No entanto este subtipo deu lugar ao linfoma difuso de grandes células B, mostrando um aumentado significativamente mais recente, precisamente no período de 1995 a 1998.

Estudos mais recentes têm mostrado que o LDGCB é o mais prevalente, conforme Rodrigues (2007), onde esse tipo histológico ocorre em 50,72% dos casos. Este autor também mostrou dados semelhantes ao presente estudo tendo o linfoma folicular, o linfoma de células do manto e o linfoma Burkitt entre o segundo, terceiro e quarto tipo histológico que mais ocorre, respectivamente.

Em relação ao tipo histológico mais comum entre portadores de LNH e infectados pelo HIV, o presente estudo mostrou que todos os pacientes foram acometidos pelos tipos LDGCB (83%) e linfoma de Burkitt (17%). Esses dados são coincidentes com os apresentados em outro estudo realizado por Pereira et

al. (2004), onde, também o principal subtipo histológico foi o linfoma difuso de

grandes células B, em 52% dos casos e o linfoma de Burkitt em 28% dos pacientes.

4.3 AS FORMAS DE TRATAMENTO E OS ASPECTOS DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA

No presente estudo todos os pacientes que fizeram parte da amostra realizaram tratamento quimioterápico. Entretanto, observou-se que quanto maior o estadio da doença, maior a chance de falência ao tratamento do linfoma e recidiva. Portanto, a maioria dos pacientes nos estadios III e IV realizou mais de um esquema quimioterápico devido episódios de recidiva no decorrer do tratamento.

Neste estudo verificou-se que alguns não infectados pelo HIV (10%) realizaram inicialmente outro protocolo quimioterápico diferente do CHOP, enquanto que todos os HIV positivos iniciaram o tratamento com este protocolo padrão para o linfoma não-Hodgkin. Esse fato pode evidenciar que, o protocolo quimioterápico de escolha para tratar portadores de LNH, independente da infecção pelo HIV, no entanto, esquemas mais agressivos não foram utilizados.

Matthews et al. (2000) afirma que após a introdução da HAART e consequente redução da morbidade dos pacientes, muitos pesquisadores começaram a utilizar tratamentos mais agressivos em portadores de LNH e HIV.

Pereira et al. (2004), em um estudo com pacientes portadores de linfoma não-Hodgkin e infectados pelo HIV, de 1997 a 2002, observaram que apenas 8% receberam CHOP. Sendo que, 8% destes pacientes receberam um protocolo quimioterápico experimental.

A utilização da terapêutica quimioterápica em todos os pacientes pode comprovar a evolução clínica avançada dos pacientes, pois nenhum dos que compuseram a amostra realizaram tratamento conservador, onde o doente permanece em observação por algum tempo até a gravidade da doença.

Em relação à radioterapia, neste estudo, do total de pacientes que compõem a amostra, pouco mais da metade (56%) foram submetidos ao tratamento radioterápico, enquanto que 50% dos infectados pelo HIV realizou sessões dessa modalidade terapêutica, podendo insinuar a evolução da doença, já que o tratamento radioterápico é utilizado em casos de doença local.

O tratamento isolado com radioterapia dos portadores de linfoma não- Hodgkin é controverso, provavelmente devida escassez de estudos controlados. A literatura indica que o LNH seja tratado, preferencialmente com quimioterapia ou combinado (radioterapia e quimioterapia), sendo o tratamento radioterápico voltado para a doença local. Pois, conforme Ansell & Armitage (2005), a radioterapia desempenha um papel limitado no tratamento de LNH, mas é particularmente útil na doença localizada ou para tratamento paliativo de sintomas.

Entre os anos de 1981 e 1991, Áviles et al. (1996) realizou um estudo para comparar a resposta ao tratamento do LNH, com ou sem radioterapia. Nessa pesquisa, 316 pacientes, em estadio I, foram submetidos à radioterapia isolada e 106 realizaram terapia combinada com quimioterapia e radioterapia. A média de acompanhamento foi de 6, 7 e 8 anos. A resposta completa foi alcançada em 93, 87 e 97%, respectivamente. Recaídas foram menos frequentes em pacientes tratados com terapia combinada. A taxa de sobrevida livre por 5 anos foi de 48% para a radioterapia, 45% para os pacientes que foram tratados apenas com quimioterapia e 83% para os pacientes tratados com terapia combinada.

Esta pesquisa avaliou o estado da evolução da doença analisando a resposta terapêutica ao primeiro tratamento proposto. Destaca-se que mais da metade da amostra (60%) estava em estado de remissão e 40% apresentou recidiva da doença. Nesse estudo não foi levado em consideração o tempo de manutenção da recidiva, podendo, dessa forma, nos dar um dado subjetivo, em que esses portadores de LNH terão ou não episódio de recaída nos anos posteriores a esta pesquisa. Sendo necessário um estudo posterior para avaliar essa casuística.

A taxa de recidiva não foi semelhante ao observado em outras pesquisas. Como em um estudo envolvendo pacientes com LGCBD, onde se observou uma taxa de resposta completa após o tratamento de 73% dos casos analisados e 27% dos pacientes foram resistentes primários. Neste estudo, constatou-se que a variável com maior impacto para a sobrevida global foi a obtenção de resposta completa com o primeiro tratamento, e esse dado foi estatisticamente significativo (Hallack Neto et al., 2007).

No estudo de Rodrigues (2007), a resposta completa ao tratamento dos portadores de LNH ocorreu em 72,72% (8) do pacientes em estadio I e 45,45% (20) dos pacientes em estadio IV. Esses dados comprovam que quanto menor o estadio no início do tratamento, maior a chance ocorrer remissão, o que não é compatível com o presente estudo, pois houve alto índice de remissão e também, grande número de casos em estádio avançado.

4.4 RELAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DOS PORTADORES DE LNH COM OS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV E DIAGNOSTICADOS COM LNH

Na presente pesquisa não houve diferença entre os sexos dos portadores de LNH relacionado ao HIV, diferente ao exposto em outros trabalhos. Esses dados discordam com os apresentados em outros estudos. A feminização do HIV, cada vez mais atual, pode ter contribuído para a semelhança entre número de casos entre homens e mulheres.

Além disso, houve maior incidência de pacientes na faixa etária de 30 a 39 anos (50%), diferentemente dos HIV negativos que se encontram entre 50 e 69 anos (48%). Mostrando, com isso, que os LNH e HIV positivos ocorrem mais

jovens que os soronegativos. Este resultado coincide com outros estudos semelhantes (Besson et al., 2001; Kirk et al., 2001).

No estudo retrospectivo de Levine et al. (2000), realizado com 369 pacientes portadores de LNH soropositivos para o HIV, consistiu em 354 homens e 15 mulheres. A idade média no momento do diagnóstico do LNH variou entre 36 e 40 anos. Esses autores afirmam, ainda, que embora o número de mulheres seja pequena, houve um aumento significativo ao longo dos anos.

Também, diferentemente desta pesquisa, Silva (2003) em um estudo sobre a relação da AIDS e o LNH, observou que a grande maioria da amostra estudada era do sexo masculino. Além disso, verificou a predominância de casos na faixa etária compreendida entre 30 e 49 anos, com média de 43 anos, inferior à idade dos portadores de LNH soronegativos.

Pereira et al. (2004), em seu estudo, mostrou um predomínio de pacientes do subtipo LDGCB e infectados pelo HIV do sexo masculino (80%).

O LNH é mais comum em pessoas mais idosas, entretanto, a AIDS tende a aumentar a incidência dessa doença em jovens e adultos de meia idade, uma vez que a idade em que são acometidos pelo HIV não ultrapassa os 34 anos (Petroianu et al., 2007).

É importante enfatizar que o LNH tem etiologia complexa e uma relação com o HIV ainda não é completamente explicada. Entretanto, a presença desse vírus deve ser valorizada por meio de mecanismos que aumentem o controle clínico de pacientes infectados. Essas precauções resultariam na diminuição da morbidade e mortalidade desses tumores.

5. CONCLUSÕES

O LNH atinge pessoas de diversas faixas etárias, incluindo os jovens. Também não há diferença entre os sexos, sendo que homens e mulheres desenvolvem a doença em proporções semelhantes.

A infecção pelo HIV em portadores de LNH independe do grau de escolaridade e procedência dos mesmos.

A maioria dos portadores de LNH soronegativos apresentou acometimento do sítio nodal, diferente dos infectados pelo HIV que, a maior parte, foi atingida em sítios extra nodais. Portanto, a infecção pelo HIV influencia o local de surgimento do linfoma.

Os pacientes infectados pelo HIV eram mais jovens, ou seja, o LNH surge mais recentemente em pessoas soropositivas do que em indivíduos HIV negativos.