ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR NO CONTEXTO DA ACREDITAÇÃO E DA CULTURA DA SEGURANÇA

A normatização do SUS, em 1990, suscitou a necessidade de “elaboração de uma política específica para o setor de medicamentos no Brasil, com o objetivo de garantir acesso a uma assistência farmacêutica integral” (MAGARINOS-TORRES; OSÓRIO-DE-CASTRO; PEPE, 2007, p. 974). Com esse propósito foi aprovada, em 1998, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), através da Portaria Ministerial No. 3916/1998, visando “garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais” (CIPRIANO, 2004, p.4). Seguindo os preceitos adotados pela OMS, a PNM incorporou a AF como uma diretriz e a definiu como:

Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 1998, p.22).

Observou-se uma lacuna de dez anos entre o estabelecimento do SUS e as iniciativas para efetivação da AF como área de atuação do sistema, uma vez que as demandas para a sua estruturação mantiveram-se reprimidas ao longo desse tempo (VIEIRA, 2008). Somente a partir de então, o MS intensificou a elaboração de programas, com o propósito de garantir e melhorar o acesso da população aos medicamentos. Entretanto, ainda observou-se um descompasso na estruturação de tais programas, em relação aos seus componentes técnicos (seleção, prescrição, dispensação e uso) e logísticos (programação, aquisição, armazenamento e distribuição), evidenciando as fragilidades do sistema e suscitando novos esforços para a reorientação da AF.

Em 2004, foi publicada a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), através da Resolução No. 338 do Conselho Nacional de Saúde, que complementou a PNM e

deu maior importância à gestão e aos serviços, especialmente dispensação e atenção. Tal Resolução “integra as ações de AF e privilegia a efetivação do acesso, da qualidade e da humanização, como garantias para o uso racional e seguro de medicamentos” (OLIVEIRA, BERMUDEZ; OSÓRIO-DE-CASTRO, 2007, p.91). Neste contexto, o acesso deixou de restringir- se ao produto para focar também no usuário, principal beneficiário dos serviços, uma vez que disponibilizar medicamentos não é o suficiente para melhorar as condições de saúde dos indivíduos (OLIVEIRA, BERMUDEZ; OSÓRIO-DE-CASTRO, 2007).

Como resultado destas políticas, a AF ganhou amplitude e visão sistêmica, passando a ser considerada uma das prioridades na assistência à saúde, “face à sua transversalidade com as demais ações e programas” (CIPRIANO, 2004, p.4). O medicamento transformou-se em um “insumo estratégico, com forte impacto sobre a capacidade resolutiva dos serviços de saúde” (CIPRIANO, 2004, p.4), representando gastos que chegam a comprometer até 12% do orçamento do MS (BRASIL, 2009).

Nasceu aí o entendimento de que a AF é um campo multidisciplinar, cuja visão sistêmica corporifica-se em um ciclo (figura 1), constituído pelas etapas de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação e utilização de medicamentos, que só se completa na medida em que a atividade anterior tenha sido adequadamente realizada, gerando produtos próprios com interfaces nas ações da atenção à saúde (CIPRIANO, 2004).

Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica.

As diretrizes da AF, preconizadas na PNM E PNAF, estendem-se a todos os âmbitos de inserção do medicamento e, portanto, são extensíveis ao ambiente hospitalar, cabendo ao serviço de farmácia a responsabilidade pelo desenvolvimento das atividades que compõem tal ciclo.

A FH é definida pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) como “unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistência ao paciente” (SBRAFH, 2007, p. 8). Tem como principal objetivo a contribuição “no processo de cuidado à saúde, visando melhorar a qualidade da assistência prestada ao paciente, promovendo o uso seguro e racional de medicamentos e produtos para a saúde” (SBRAFH, 2007, p.8). É considerada área estratégica, uma vez que medicamentos e produtos para saúde são uns dos principais elementos geradores de despesas nas organizações, transformando a FH no “centro gerador de custo mais importante do hospital, onde devem dirigir-se todos os esforços, com o propósito de garantir sua operacionalização, controle e estabelecer qualidade e eficiência em seus procedimentos” (CIPRIANO, 2004, p. 6).

Assim, neste contexto, o serviço de farmácia requer um gerenciamento único, que necessita de conhecimento técnico especializado para o desenvolvimento de atividades administrativas, logísticas e clínicas, organizadas de acordo com o tipo e o nível de complexidade do hospital onde se insere o serviço e centradas na organização sistêmica da AF (MAGARINOS-TORRES; OSÓRIO-DE-CASTRO; PEPE, 2007,). Para isso, é fundamental que as unidades hospitalares disponham de farmácias com infraestrutura física, recursos humanos e materiais que permitam a integração dos serviços e o desenvolvimento eficiente das ações sob sua responsabilidade, sobretudo por se tratar de um setor que demanda elevados valores orçamentários (GONÇALEZ, 2012). Da mesma forma, é imprescindível que o farmacêutico esteja articulado e integrado com a equipe multiprofissional, atuando na identificação dos problemas, na sua hierarquização, no estabelecimento de prioridades, na definição das estratégias e ações para intervenção na perspectiva de que a AF faça parte das ações globais de saúde (PENAFORTE, 2006; PEREIRA; FREITAS, 2008; SANTANA, 2013). Face ao exposto, a FH brasileira evoluiu ao longo das últimas décadas, agregando atribuições e responsabilidades, passando da função essencial de produção e provisão de

produtos à preocupação com os serviços e resultados da AF (REIS, 2008), conforme esquematizado na figura 2.

Figura 2: Evolução do foco da gestão na farmácia hospitalar Fonte: Adaptado de REIS, 2008.

Apesar do exposto, a FH brasileira ainda é caracterizada por realidades distintas, onde coexistem desde hospitais sem farmacêuticos até farmácias extremamente modernas prestando toda a gama de serviços (GONÇALEZ, 2012). Seu desenvolvimento ainda encontra- se em descompasso com o conjunto de demandas da atenção à saúde, pois historicamente os procedimentos de aquisição e distribuição consolidaram-se como foco e limite de suas atividades (BRASIL, 2009).

Somente nos anos mais recentes é que a AF em âmbito hospitalar ganhou corpo nas discussões institucionais e acadêmicas, incorporando-se a todo o conjunto das ações em saúde, ao centrar sua atenção no paciente e suas necessidades, mantendo o medicamento como foco de trabalho (VARELA et al., 2011; SANTANA, 2013). Além da implementação da farmácia clínica, outros fatores também contribuíram para grandes alterações nas práticas da FH, com especial destaque para a gestão de produtos para saúde, os novos sistemas de distribuição, a informatização e a automação de processos com foco na segurança das operações (SANTANA, 2013).

No Brasil, esforços do MS, ANVISA e SBRAFH buscam assegurar a implantação e o monitoramento de leis, políticas e recomendações que propiciem o uso seguro de todas as tecnologias utilizadas na prestação da assistência, bem como o pleno desenvolvimento da FH. Publicações recentes, discutidas a seguir, refletem o esforço da sociedade acadêmica e

do governo para conseguir a adequação dos serviços de farmácia e garantir a efetiva atuação dos farmacêuticos segundo os conceitos internacionalmente aceitos.

Em revisão realizada por Magarinos-Torres, Osório-De-Castro e Pepe em 2006, foram identificados sete componentes essenciais para o pleno desenvolvimento das atividades da FH, destacados no quadro 3.

Quadro 3: Componentes essenciais para o desenvolvimento das atividades da FH brasileira

Componente Objetivo

Gerenciamento Prover estrutura organizacional e infraestrutura que viabilizem as ações do Serviço de Farmácia.

Seleção de Medicamentos

Definir os medicamentos necessários para suprir as necessidades do Hospital segundo critérios de eficácia e segurança, seguidos por qualidade, comodidade posológica e custo.

Logística

Programação Aquisição

Armazenamento

 Definir especificações técnicas e quantidades dos medicamentos a serem adquiridos, tendo em vista o estoque, os recursos e prazos disponíveis.

 Suprir a demanda do hospital, tendo em vista a qualidade e o custo.

 Assegurar a qualidade dos produtos em estoque e fornecer informações sobre as movimentações realizadas.

Distribuição Fornecer medicamentos em condições adequadas e tempestivas com garantia de qualidade do processo. Informação

Disponibilizar informação independente, objetiva e apropriada sobre medicamentos e seu uso racional a pacientes, profissionais de saúde e gestores.

Seguimento Terapêutico

Acompanhar o uso de medicamentos prescritos a cada paciente individualmente, assegurando o uso racional.

Farmacotécnica

Elaborar preparações magistrais e oficinais, disponíveis ou não no mercado, e/ou fracionar especialidades farmacêuticas para atender às Necessidades dos pacientes, resguardando a qualidade.

Ensino e pesquisa

 Formar recursos humanos para a FH e para a assistência farmacêutica.  Produzir informação e conhecimento que subsidiem o aprimoramento das condutas e práticas vigentes.

Fonte: Adaptado de MAGARINOS-TORRES; OSÓRIO-DE-CASTRO; PEPE, 2006. p.975

Outra iniciativa importante foi a publicação pela SBRAFH, em 2007, do guia com padrões mínimos para FH e serviços de saúde, no qual são reconhecidas seis grandes atribuições essenciais para a organização e a provisão da AF nos hospitais brasileiros, detalhadas a seguir:

Gestão:

 Estabelecer a sua missão, valores e visão de futuro;

 Definir organograma, preferencialmente celular, da Farmácia, inserido no organograma institucional;

 Formular, implementar e acompanhar o planejamento estratégico para o cumprimento de sua missão;

 Estabelecer indicadores para a avaliação do desempenho do serviço;  Acompanhar e/ou monitorar a implementação das ações estabelecidas;

 Avaliar continuamente o estabelecimento de ações preventivas ou correção das não conformidades;

 Prover corpo funcional capacitado, dimensionado adequadamente às necessidades do serviço;

 Estabelecer atribuições e responsabilidades do corpo funcional;

 Promover treinamentos necessários e educação permanente do corpo funcional;  Elaborar e revisar continuamente o Manual de Procedimentos Operacionais Padrão;  Qualificar, quantificar e o gerenciar logística de suprimento de medicamentos e produtos

para saúde;

 Realizar acompanhamento do desempenho financeiro/orçamentário;

 Analisar custos das terapias medicamentosas de impacto econômico no hospital;

 Participar de comissões responsáveis pela formulação de políticas e procedimentos relacionados à assistência farmacêutica (Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Comissão de Ética, Comissão de Suporte Nutricional e Comissão de Gerenciamento de Resíduos de Saúde, Comissão de Avaliação de Tecnologias, Comissão de Riscos Hospitalares, dentre outras).

Desenvolvimento de infraestrutura:

 Disponibilizar equipamentos e instalações adequadas ao gerenciamento de suprimentos;

 Implantar um sistema de gestão informatizado;

 Disponibilizar recursos para a informação e comunicação;

 Disponibilizar salas para prática de atividades farmacêuticas, respeitando suas necessidades técnicas;

 Disponibilizar serviços de manutenção, para assegurar o pleno funcionamento das tecnologias disponíveis e instalações físicas;

 Implantar e manter sistemas de arquivo.

Preparo, distribuição, dispensação e controle de medicamentos e produtos para saúde:

 Armazenar, distribuir, dispensar e controlar dos medicamentos e produtos para saúde usados pelos pacientes internados e ambulatoriais do hospital;

 Preparar, fracionar e reembalar medicamentos em condições ambientais (estrutura física), tecnológicas (equipamentos) e pessoais (quantitativo e capacitação) adequadas ao grau de complexidade da manipulação proposta, seja ela estéril ou não estéril;

 Implantar sistema racional de distribuição, de forma a buscar processos que promovam maior

segurança para o paciente;

 Analisar as prescrições médicas antes da dispensação, observando minimamente presença da

assinatura e identificação do prescritor, legibilidade, nome do medicamento, concentração, dose, via de administração, posologia, incompatibilidades, interações medicamentosas, diluentes e velocidade de infusão.

Otimização da terapia medicamentosa:

 Elaborar o perfil farmacoterapêutico dos pacientes, incluindo:

 Levantar história medicamentosa de pacientes pré-selecionados contida no prontuário do

paciente;

 Analisar prescrição médica quanto a seus componentes, quantidade, qualidade,

compatibilidade, interações, possibilidade de reações adversas e estabilidade, entre outros aspectos relevantes;

 Monitorar a terapêutica farmacológica, em especial os casos com baixa adesão ao tratamento,

em uso de medicamentos potencialmente perigosos, em uso de medicamentos com maior potencial de produzir eventos adversos, em uso de medicamentos de alto custo, crianças e idosos;

 Participar na decisão do plano terapêutico;

 Avaliar continuamente a resposta terapêutica;

 Elaborar e implantar sistema de farmacovigilância.

Informação sobre medicamentos e produtos para saúde:

 Prover à equipe de saúde, estudantes e pacientes, informações técnico-científicas adequadas

sobre eficácia, segurança, qualidade e custos dos medicamentos e produtos para saúde a partir de fontes adequadas de informações primárias, secundárias e terciárias, isentas e atualizadas;

 Prover informações, baseadas em evidências, às comissões de farmácia e terapêutica,

licitações, controle de infecções, terapia nutricional, comitê de ética em pesquisa, gerenciamento de riscos, gerenciamento de resíduos de saúde e avaliação de tecnologias;

 Registrar informações prestadas e intervenções farmacêuticas realizadas.

Ensino, educação e pesquisa:

 Promover, participar e apoiar ações de educação permanente, ensino e pesquisa nas suas

diversas atividades administrativas, técnicas e clínicas, com a participação de farmacêuticos, demais profissionais e estudantes

Estes parâmetros foram reforçados com a recente publicação da Portaria Ministerial 4283/2010, que estabeleceu as novas diretrizes de atuação da FH e a definiu como:

Unidade clínico-assistencial, técnica e administrativa, onde se processam as atividades relacionadas à assistência farmacêutica, dirigida exclusivamente por farmacêutico, compondo a estrutura organizacional do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistência ao paciente(BRASIL, 2010, p.94).

Tais diretrizes visam assegurar o acesso da população a serviços farmacêuticos de qualidade em hospitais, com foco na gestão estratégica, centrada na segurança, eficiência, qualidade e racionalidade (Quadro 4).

Quadro 4: Diretrizes para a FH brasileira segundo MS

Gestão

Desenvolvimento de ações inseridas na atenção integral à saúde:  Gerenciamento de tecnologias

o Qualificação de fornecedores;

o Armazenamento, distribuição, dispensação e controle de medicamentos, produtos para a saúde, produtos de higiene e saneantes usados pelos pacientes;

o Avaliação farmacêutica das prescrições  Manipulação

o Manipulação magistral e oficinal;

o Preparo de doses unitárias e unitarização de doses de medicamentos; o Manipulação de nutrição parenteral, antineoplásicos e radiofármacos  Cuidado ao paciente

Infraestrutura física, tecnológica e gestão da informação Recursos humanos

Informação sobre medicamentos e outras tecnologias em saúde Ensino, pesquisa e educação permanente em saúde

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2010, p. 94.

Destaca-se o reconhecimento da necessidade de inserção do profissional farmacêutico na equipe multidisciplinar, com atividades centradas no paciente, destacando a visão integral do cuidado e a humanização da atenção. Além disso, ressaltou que o elenco

de atividades a serem desempenhadas pela farmácia dependerá da complexidade dos hospitais, bem como da disponibilidade de tecnologia e recursos humanos.

Outro ponto de suma importância foi a revogação da Portaria 316/77, que isentava hospitais com menos de 200 leitos da contratação de farmacêuticos, reforçando as premissas estabelecidas para a prática da AF na PNAF, ao apresentar o conceito de serviços farmacêuticos hospitalares como um direito da sociedade. A partir de sua publicação, a Portaria 4283/2010 passou a ser mais um dos instrumentos na defesa da excelência dos serviços farmacêuticos em hospitais, ressaltando que a atividade do farmacêutico no cuidado ao paciente pressupõe:

O acesso a ele e seus familiares, ao prontuário, resultados de exames e demais informações, incluindo o diálogo com a equipe que assiste o paciente, tendo como garantia legal o registro às informações relevantes para a tomada de decisão da equipe multiprofissional, bem como sugestões de conduta no manejo da farmacoterapia, assinando as anotações apostas (BRASIL, 2010, p.95).

Uma outra referência igualmente importante é o guia com os parâmetros mínimos para FH, publicado pela American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 2013. Tal documento serve de base para as recomendações emitidas pelos organismos internacionais de acreditação, uma vez que medicamentos e demais insumos fornecidos pela FH, como tecnologias em saúde, inserem obrigatoriamente as atividades relacionadas a este serviço nas rotas de avaliação da qualidade, como forma de garantir a segurança do paciente, a eficiência e a qualidade dos serviços prestados. Este guia permite um maior aprofundamento quanto às práticas exercidas pela FH, em relação à gestão, aquisição, preparação, embalagem, rotulagem, dispensação, administração e uso de medicamentos, otimização e avaliação da eficácia da terapia medicamentosa, monitoramento de tecnologias, ensino e pesquisa. Além disso, preenche importantes lacunas deixadas pelas publicações nacionais, amplamente discutidas neste trabalho, ao exaltar a missão dos farmacêuticos em ajudar a população a fazer o melhor uso dos medicamentos, não somente focando no provisionamento e o acesso, mas principalmente nos resultados obtidos pela prestação de seus serviços (ASHP, 2013).

Sendo assim, todos esses esforços, somados à participação das instituições de saúde em programas de qualidade, impulsionaram o desenvolvimento da FH, na medida em que aumentaram a consciência dos gestores quanto à necessidade de investimentos, uma vez

que a busca pela qualidade na AF é uma ação estratégica em saúde, que garante, sobretudo eficiência das operações e segurança dos pacientes (CIPRIANO, 2004).

Várias das atividades que podem potencialmente causar danos aos pacientes estão relacionadas a erros na utilização de medicamentos e outras tecnologias em saúde, sendo a FH um dos atores principais deste cenário, já que a AF compreende um número considerável de processos (OSÓRIO-DE-CASTRO; CASTILHO, 2004). A realização inadequada de qualquer dos componentes do ciclo da AF pode expor pacientes a não solução de seus problemas de saúde, ou mesmo, à possibilidade de agravamento do quadro clínico, seja pela indisponibilidade de insumos necessários ao cuidado, pelo surgimento de eventos adversos ou ainda pela ocorrência de erros de medicação (BATES et al., 1997; FAUS; MUÑOZ; MARTINEZ, 2008).

Erro de medicação é definido como “qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado do medicamento” (ANVISA, 2013). Incluem erros de prescrição, dispensação e administração, que podem ocorrer em mais de uma etapa da cadeia de utilização de medicamentos (ASHP, 1993).

Falhas na dispensação significam o rompimento de um dos últimos elos na segurança do uso dos medicamentos, demonstram fragilidade no processo de trabalho e indicam, em uma relação direta, riscos maiores de ocorrência de acidentes graves (ANACLETO; PERINI; ROSA, 2005). Quando os medicamentos são prescritos e/ou utilizados de maneira inadequada, ou ainda quando os serviços farmacêuticos não estão bem estruturados e organizados, observa-se o aumento dos riscos de agravos à saúde e dos custos envolvidos e, acima de tudo, o não cumprimento da função para a qual existem: melhorar efetivamente a qualidade de vida da população (BRASIL, 2009). Neste sentido, cabe à FH buscar estratégias que viabilizem a realização plena de seu potencial de contribuição para a prevenção de erros, garantindo a segurança do paciente hospitalizado, através do fornecimento de medicamentos e produtos para saúde de forma interdisciplinar, racional, efetiva e resolutiva, premissas essenciais de um atendimento de qualidade (MAGARINOS-TORRES; OSÓRIO-DE-CASTRO; PEPE, 2007).

Assim, ao avaliar todo o ciclo da AF no âmbito hospitalar é possível atuar em pelo menos três pontos, a fim de garantir a qualidade do atendimento e a segurança dos pacientes: prescrição médica, dispensação e administração. As estratégias de prevenção de erros baseiam-se fundamentalmente no desenvolvimento de sistemas de utilização seguros,

sendo necessário um contínuo esforço de revisão de processos e envolvimento da equipe. Dentre as possíveis estratégias recomendadas pela ASHP (1993), destacam-se resumidamente:

 Seleção adequada dos medicamentos e produtos para saúde empregados na instituição, com adoção de guia farmacoterapêutico.

O guia farmacoterapêutico é identificado como instrumento de informação e gestão, sendo referência para a comunidade hospitalar. Nele constam todos os medicamentos e formulações padronizados pelo hospital, garantindo a racionalidade das prescrições, além da adoção de condutas éticas e recomendáveis (PENAFORTE, 2006).

 Revisão da prescrição médica pelo farmacêutico antes da dispensação.

O farmacêutico é o único profissional apto a avaliar a prescrição médica, devido a sua formação especializada, contribuindo para a formação de um elo que intensifica a relação entre estes dois profissionais e o paciente (PENAFORTE, 2006). Esta é uma etapa diária e fundamental para identificação, prevenção e redução de erros e eventos adversos, na medida em que possibilita, dentre outros aspectos, a adequação dos medicamentos prescritos aos protocolos institucionais, o ajuste de doses e regimes posológicos, a identificação de incompatibilidades físico-químicas, a avaliação das vias de administração, diluições empregadas e tempo de infusão, a detecção de alergias, duplicidades terapêuticas e interações medicamentosas importantes, entre outros aspectos (PENAFORTE, 2006).

 Participação ativa do farmacêutico no desenvolvimento, implementação e monitoramento do plano terapêutico, junto da equipe multidisciplinar, com registro sistemático de suas intervenções e avaliação contínua de processos.

Publicações recentes destacam resultados positivos decorrentes da presença efetiva do farmacêutico junto à equipe de saúde, permitindo significativa redução no tempo de internação e melhora da qualidade e segurança do atendimento, em razão do acompanhamento e gerenciamento da terapia medicamentosa. Kilroy e Lafrate (1993) destacaram que durante um período de quatro anos, todos os pedidos médicos foram revisadas por um farmacêutico clínico em terapia intensiva. Como resultado, 724 erros foram evitados, 9 potencialmente fatais, 155 graves, 361 moderados e 199 pouco significativos. Em uma revisão sistemática publicada em