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IMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO EM SERVIÇOS DE FARMÁCIA
DE HOSPITAIS PRIVADOS SOB A PERSPECTIVA DA QUALIDADE DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM ESTUDO DE CASO.
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ESTERLITA BOUÇAS
IMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO EM SERVIÇOS DE FARMÁCIA DE HOSPITAIS PRIVADOS SOB A PERSPECTIVA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM
ESTUDO DE CASO.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Gestão de Serviços Farmacêuticos.
Orientadora: Profa. Dra. DÉBORA OMENA FUTURO Coorientadora: Profa. Dra. SELMA RODRIGUES CASTILHO
Niterói 2014
Dedico este trabalho a todos os colegas farmacêuticos, que fazem do seu dia-a-dia, um novo começo para esta profissão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela graça da vida e fé que me conduz todos os dias. Aos meus pais, pela educação primorosa, que me deu as bases morais fundamentais para me tornar o que sou hoje. Sem seu amor, proteção e incentivo eu não teria chegado a lugar algum. Ao meu marido, Leonardo Dias Pinto, pelo carinho, paciência e compreensão em tantas horas de ausência, ansiedade e nervosismo, sempre tentando me animar com suas piadas e frases de efeito. À Prof.a Dr.a Débora Omena Futuro, minha orientadora, por me ensinar a manter a medida certa do equilíbrio nos momentos mais difíceis, sempre com muito carinho. Sua orientação me conduziu a um novo caminho profissional, que certamente será muito promissor. À Prof.a Dr.a Selma Rodrigues de Castilho, minha coorientadora, por seu estímulo, atenção e
dedicação, que tanto contribuíram para minha formação. Aos profissionais que prontamente aceitaram participar do estudo, abrindo mão de preciosas horas de trabalho. A José Carlos Magalhães e Charles Souleyman Al Odeh, pela oportunidade profissional que me possibilitou a condução desta pesquisa.
“O papel do Farmacêutico no mundo é tão nobre quão vital. O Farmacêutico representa o órgão de ligação entre a medicina e a humanidade sofredora. É o atento guardião do arsenal de armas com que o Médico dá combate às doenças. É quem atende às requisições a qualquer hora do dia ou da noite. O lema do Farmacêutico é o mesmo do soldado: servir. Um serve à pátria; outro serve à humanidade, sem nenhuma discriminação de cor ou raça. O Farmacêutico é um verdadeiro cidadão do mundo. Porque por maiores que sejam a vaidade e o orgulho dos homens, a doença os abate - e é então que o Farmacêutico os vê. O orgulho humano pode enganar todas as criaturas: não engana ao Farmacêutico. O Farmacêutico sorri filosoficamente no fundo do seu laboratório, ao aviar uma receita, porque diante das drogas que manipula não há distinção nenhuma entre o fígado de um Rothschild e o do pobre negro da roça que vem comprar 50 centavos de maná e sene.”
RESUMO
A discussão a respeito da avaliação da qualidade em saúde tornou-se um fenômeno universal, cuja essência é garantir os mais elevados padrões assistenciais, a fim de obter bons resultados em um mercado cada vez mais competitivo. Apesar dos avanços no setor, falhas continuam acontecendo, especialmente em relação à má utilização dos medicamentos, cujo gerenciamento inadequado constitui um autêntico problema de saúde pública. Este estudo analisa o impacto do processo de acreditação na assistência farmacêutica hospitalar, sob a perspectiva de farmacêuticos e seus clientes internos. Para isso, foi realizado um estudo de casos múltiplos em cinco hospitais privados do Estado do Rio de Janeiro, pertencentes a uma grande operadora de saúde e acreditados pela ONA até Abril de 2012. Partindo-se da aplicação de dois instrumentos investigativos, caracterizaram-se as unidades hospitalares e seus serviços de farmácia, buscando identificar as mudanças promovidas pela acreditação nos eixos estrutura, processo e resultados. Paralelamente, aplicou-se a técnica de grupo focal para compreender as implicações do processo de acreditação na assistência farmacêutica hospitalar, a partir das percepções dos sujeitos que vivenciaram o fenômeno. Constatou-se que a acreditação resultou em investimentos de infraestrutura, recursos tecnológicos e humanos. Houve incremento na execução de atividades desejáveis para um serviço de farmácia hospitalar, com destaque para a farmácia clínica, que resultaram em adequação de processos e melhora geral de desempenho. A diferença observada se mostrou significativa (p=0,0088) para um nível de confiança de 95%. Observou-se que os serviços farmacêuticos hospitalares estão em expansão na amostra avaliada, criando um novo modelo de prática profissional, resultante de mudanças estruturais e processuais, que contribuem para uma transformação lenta, porém contínua da realidade da farmácia hospitalar. Na perspectiva dos clientes, houve discreta melhora na eficiência, qualidade e a segurança do serviço prestado. No entanto, a qualidade do atendimento global oferecido ao paciente permanece aquém do desejado, o que contribui para uma visão frágil dos processos implantados em decorrência da acreditação. Apesar do atendimento parcial das expectativas dos clientes, o impacto geral no desempenho da farmácia hospitalar foi positivo. Nesse contexto, as diretrizes da acreditação em serviços de saúde podem apontar o caminho para o aprimoramento da farmácia hospitalar, ao exigir o cumprimento de padrões necessários a uma assistência farmacêutica de qualidade, pautada na segurança e otimização dos resultados clínicos, econômicos e sociais.
Palavras-chave: Avaliação da qualidade. Acreditação hospitalar. Assistência farmacêutica. Farmácia hospitalar.
ABSTRACT
The discussion of quality assessment in health care has become a universal phenomenon, whose essence is to ensure the highest standards of patient care in order to obtain good results in an increasingly competitive market. Despite the sector's development, failures are still happening. Among the most serious events are medication errors, as a result of inappropriate drug management, becoming a real public health problem. This study analyzes the impact of accreditation in hospital pharmacies from the perspective of pharmacists and their stakeholders. For this, a case study was conducted in five private hospitals in the city of Rio de Janeiro, belonging to a large health carrier and accredited by ONA until April 2012. Two questionnaires were applied to the personal to characterize the hospitals and their pharmacy services trying to identify the changes promoted by the Accreditation in structure, processes and outcomes. In parallel, focus group was conducted to understand the implications of the accreditation in the hospital pharmacies from the perceptions of the subjects who experienced the phenomenon. The questionnaires identified changes resulting from the pharmacy’s accreditation, such as investments on structure, technology and personnel. It also provided an increase in desirable activities for hospital pharmacy, with emphasis on clinical pharmacy, which resulted in processes' adaptations and overall performance improvement. The difference was significant (p = 0.0088) for a confidence level of 95%. It was observed that the hospital pharmacy’s services are expanding in the sample studied. This creates a new model of professional practice that contributes to a slow but continuous transformation in the hospital pharmacy's reality. From the perspective of stakeholders there was a slight improvement in efficiency, quality and safety of services provided by hospital pharmacy. However, the overall quality of care provided to the patient remains below the desired level which contributes to a weak view of processes deployed as a result of accreditation. Despite the partial fulfillment of customer expectations, the overall performance was positive. In this context it is concluded that the accreditation's guidelines may point the way for the development of hospital pharmacies, since they require compliance with standards for the quality of pharmaceutical care, based on security and optimization of clinical, economic and social outcomes.
Key Words: Quality evaluation. Hospital accreditation. Pharmaceutical Assistance. Hospital pharmacy.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
15
1.1 JUSTIFICATIVA 17 1.2 OBJETIVOS 18 1.2.1 OBJETIVOS GERAIS 18 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 182
REFERENCIAL TEÓRICO
20
2.1 O HOSPITAL: CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES 20
2.2 QUALIDADE EM SAÚDE 23
2.2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS 24
2.2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE 28
2.2.2.1 Acreditação hospitalar 33
2.2.3 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR NO CONTEXTO DA ACREDITAÇÃO E DA CULTURA DA SEGURANÇA
40
2.3 GRUPO FOCAL 54
3
METODOLOGIA
57
3.1 DETERMINAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO 57
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA 57
3.3 COLETA DE DADOS 58
3.3.1 CARACTERIZAÇÃO DOS HOSPITAIS E DOS SERVIÇOS DE FARMÁCIA 58
3.3.2 GRUPO FOCAL 62
3.4 VALIDAÇÃO DOS INSTRUMENTOS INVESTIGATIVOS 64
3.5 ASPECTOS ÉTICOS 66
3.6 TRATAMENTO DE DADOS 67
4
RESULTADO E DISCUSSÃO
68
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA 68
4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS HOSPITAIS 69
4.3 CARACTERIZAÇÃO DA FARMÁCIA HOSPITALAR 71
4.3.1
ORGANOGRAMA71
4.3.2.
ESTRUTURA74
4.3.3
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA FARMÁCIA HOSPITALAR76
4.3.3.1 Gerenciamento 77
4.3.3.2 Participação em comissões institucionais 79
4.3.3.3 Logística 81
4.3.3.5 Fracionamento e manipulação 83
4.3.3.6 Farmácia clínica 84
4.3.3.7 Informação 87
4.3.3.8 Ensino e pesquisa 88
4.3.3.9 Inovações tecnológicas associadas à dispensação 88
4.4 PERCEPÇÃO DO IMPACTO DA ACREDITAÇÃO 90
4.4.1 ACREDITAÇÃO COMO FONTE DE MUDANÇAS NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 92
4.4.2 ASPECTOS FACILITADORES PARA ACREDITAÇÃO NA FH 94
4.4.3 OBSTÁCULOS PARA ACREDITAÇÃO NA FARMÁCIA HOSPITALAR 95 4.4.4 IMPACTOS DA ACREDITAÇÃO NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 99 4.4.5 CONTRIBUIÇÕES DA ACREDITAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 102
5
CONCLUSÃO
106
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
110
7
APÊNDICES
119
7.1 QUESTIONÁRIO DE PESQUISA - CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL 119 7.2 QUESTIONÁRIO DE PESQUISA - CARACTERIZAÇÃO DA FARMÁCIA
HOSPITALAR
120
7.3 AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA 123
7.4 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA
124
7.5 TERMO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 125
7.6 TERMO DE COMPROMISSO GRUPAL 126
7.7 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO SERVIÇO DE FARMÁCIA EM FUNÇÃO DA UNIDADE HOSPITALAR
127
7.8 IMPACTO DA ACREDITAÇÃO SOBRE O NÚMERO DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELAS FARMÁCIAS HOSPITALARES
129
7.9 IMPACTO DA ACREDITAÇÃO NA SEGURANÇA E EFICIÊNCIA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELAS FARMÁCIAS HOSPITALARES
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Ciclo da Assistência Farmacêutica 41
Figura 2 Evolução do foco da gestão na farmácia hospitalar 43 Gráfico1 Tipos de funções exercidas pelos profissionais atuantes nas farmácias
hospitalares
72
Gráfico 2 Tipos de atividades de gerenciamento desempenhadas pelas farmácias hospitalares
78
Gráfico 3 Participação do farmacêutico em comissões institucionais 79 Gráfico 4 Tipos de atividades clínicas desempenhadas pelas farmácias hospitalares 85
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Classificação das organizações hospitalares 22
Quadro 2 Características, princípios orientadores e tipo de certificações adotado pela ONA
38
Quadro 3 Componentes essenciais para o desenvolvimento das atividades da FH brasileira
44
Quadro 4 Diretrizes para a FH brasileira segundo MS 47
Quadro 5 Requisitos do padrão para acreditação na FH 54
Quadro 6 Publicações empregadas como referencial teórico para elaboração dos questionários de pesquisa
59
Quadro 7 Objetivo e abordagem de questionário de pesquisa para caracterização da unidade hospitalar
60
Quadro 8 Objetivo e abordagem das seções temáticas que compõem questionário de pesquisa para caracterização da FH
61
Quadro 9 Roteiro estruturado com perguntas norteadoras do GF 63
Quadro 10 Codificação dos sujeitos convidados a participar da pesquisa conforme cargo institucional
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Dados para caracterização dos hospitais submetidos ao pré-teste 65 Tabela 2 Caracterização dos sujeitos participantes da pesquisa 69 Tabela 3 Dados de caracterização das unidades hospitalares 70 Tabela 4 Caracterização das unidades hospitalares quanto à natureza da
assistência, porte, nível de atenção, corpo clínico, sistema de edificação e tipo de certificação
70
Tabela 5 Relação farmacêutico/leito 73
Tabela 6 Caracterização da estrutura física das farmácias Hospitalares 74 Tabela 7 Distribuição das farmácias satélites nos setores Hospitalares 76 Tabela 8 Número de atividades desenvolvidas pela farmácia hospitalar em função
da acreditação
77
Tabela 9 Adoção de inovações tecnológicas pelos serviços de farmácia em função da acreditação
89
Tabela 10 Tipo de impacto percebido pelos serviços de farmácia na adoção de inovações tecnológicas após a acreditação
LISTA DE SIGLAS
AF Assistência Farmacêutica
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASHP American Society of Health-System Pharmacists
BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CAC Colégio Americano de Cirurgiões
CCIH Comissão de Infecção Hospitalar
DST Doença Sexualmente Transmissível
EUA Estados Unidos da América
FH Farmácia Hospitalar
GF Grupo Focal
ISQua International Society for Quality in Health Care JCAH Joint Commission on Accreditation of Hospitals
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
JCI Joint Commission International
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Panamericana de Saúde
OPME Órteses, Próteses e Materiais Especiais PNAF Política Nacional de Assistência Farmacêutica
PNM Política Nacional de Medicamentos
POP Procedimento Operacional Padrão
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
SBRAFH Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SIM Serviço de Informações de Medicamentos
SUS Sistema Único de Saúde
1 INTRODUÇÃO
O século XX, palco de guerras e profundas transformações nas conformações sociais, trouxe consigo a valorização, cada vez maior, do conceito de qualidade nas áreas de produção e serviços, fruto danecessidade de controle, escassez de recursos e reorganização das Instituições. Esse quadro foi ampliado e reforçado pelo recente cenário de globalização, caracterizado pela forte competitividade do mercado, crescentes custos dos serviços, difusão do conhecimento técnico-científico e o contínuo incremento tecnológico (MANZO, 2009). A sociedade se mostra cada vez mais consciente e exigente em relação aos seus direitos, permanecendo atenta às constantes mudanças de mercado. Dessa forma, os sistemas de gestão organizacional com foco na qualidade tornaram-se expressamente utilizados, almejando potencial competitivo e êxito institucional (MANZO, 2009).
Acompanhando as transformações do mercado, o setor hospitalar, objeto deste estudo, vem passando por diversas mudanças, inevitáveis e necessárias à sua sobrevivência, visando principalmente à melhoria da qualidade da assistência e o controle dos custos (RODRIGUES, 2004). As instituições hospitalares tornaram-se mais complexas, havendo maior necessidade pela busca por inovações em produtos, tecnologias e serviços, que resultaram em novas formas de organização e reestruturações que garantissem a permanência em um mercado cada vez mais competitivo e caro (MATOS et al., 2006). Diante disso, a discussão a respeito da qualidade em saúde tornou-se um fenômeno universal, deixando o campo conceitual, para se tornar uma realidade, cuja essência é a garantia da sobrevivência das empresas (RODRIGUES, 2004; MATOS et al., 2006). A qualidade, antes considerada desejável, passa a ser um atributo indispensável para obtenção de resultados satisfatórios em serviços de saúde, aparecendo como elemento diferenciador no atendimento das expectativas dos clientes (RODRIGUES, 2004).
O hospital, peça chave no sistema de atenção à saúde brasileira, concentra a maior parte dos recursos para a prestação dos serviços à população, com cerca de 20 milhões de internações ao ano, a uma taxa de 115 admissões para cada 1000 habitantes (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008). Em Dezembro de 2013, o Brasil contava com uma rede de 6.799 instituições hospitalares, das quais 65,9% eram privadas, concentrando aproximadamente 70% dos leitos disponíveis para internação segundo dados do DATASUS/MS (BRASIL, 2013).
No Brasil, os gastos hospitalares representam 3,5% de seu produto interno bruto e correspondem ao maior componente dos gastos em saúde no país, representando 67% do total (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008). Contudo, o setor hospitalar brasileiro ainda está abaixo do padrão razoável de qualidade e apresenta deficiências em termos de produtividade, mantendo aproximadamente 70% das instalações privadas dependentes do financiamento público (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008). Por isso, a contenção de custos e a manutenção da qualidade da atenção e segurança do paciente transformaram-se nos maiores desafios dos gestores de serviços de saúde e formuladores das políticas públicas brasileiras (MONTGOMERY e SCHNELLER, 2007).
Este cenário exige uma profunda reestruturação dos serviços, de maneira que sejam organizados, adequados, produtivos e seguros, através do aprimoramento da gestão hospitalar e da disseminação dos conceitos e métodos de avaliação da qualidade, para alcance da eficiência e dos mais elevados padrões na prestação de serviços de saúde (RODRIGUES, 2004). É nesta perspectiva que surge a acreditação hospitalar, uma metodologia de avaliação, desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência oferecida em todos os serviços de um hospital. A solicitação da acreditação por um serviço de saúde é um ato voluntário e espontâneo, em que se pretende obter a condição de acreditado, a partir da averiguação de padrões de referência desejáveis e previamente aceitos, elaborados por peritos no assunto e certificados por instituições acreditadoras credenciadas (RODRIGUES, 2004). Ao identificar as oportunidades de melhorias, a acreditação pode contribuir para uma melhor utilização dos recursos e prestação de serviços de saúde pelos hospitais, na medida em que apoia e promove mudanças comportamentais, mobilização gerencial, inovações estruturais e tecnológicas.
Nesse contexto, as diretrizes da acreditação para os serviços de saúde podem apontar o caminho para o aprimoramento das farmácias hospitalares brasileiras, na medida em que exigem o cumprimento da legislação e padrões necessários à efetiva promoção da assistência farmacêutica (AF), em um cenário onde grande parte dos serviços ainda apresenta baixo desempenho, quando consideradas as estruturas existentes, a qualidade dos processos e os resultados das atividades, dado que seu desenvolvimento ocorreu de forma pontual e não planejada (MESSEDER, 2005).
Sendo assim, a proposição desta pesquisa fundamenta-se na hipótese de que a acreditação proporciona a melhoria da eficiência, qualidade e segurança no serviço prestado
pela farmácia hospitalar (FH). Partindo-se deste pressuposto, buscou-se responder às seguintes questões:
a) Que mudanças a acreditação promove na estrutura, processos de trabalho e resultados conquistados pela FH?
b) Quais as percepções dos farmacêuticos em relação às mudanças na AF provocadas pela acreditação?
c) Quais as percepções das partes interessadas - que se relacionam com a FH e utilizam os seus serviços - em relação às mudanças na AF provocadas pela acreditação?
A fim de facilitar o desenvolvimento do tema proposto, a redação da presente dissertação estruturou-se em referencial teórico, metodologia, resultados e conclusão, No referencial teórico são apresentados conceitos relacionados à qualidade e avaliação de serviços de saúde, resgatando tópicos que confluem sobre a acreditação, a FH, a segurança do paciente e a técnica do grupo focal (GF), para melhor embasamento do estudo.
A metodologia detalha o desenho e os procedimentos adotados no presente trabalho, ressaltando pontos considerados cruciais para o método, como: escolha da amostra e sujeitos da pesquisa, construção dos instrumentos para levantamento de dados, o GF e finalmente as questões éticas envolvidas na produção deste estudo.
Nos resultados, são apresentados e discutidos os achados obtidos a partir dos questionários, enunciando os de maior relevância no que tange a estrutura e os processos de trabalho. Além disso, são descritas as percepções e vivencias dos sujeitos, extraídas a partir do desenvolvimento do GF, com ênfase na discussão das mudanças e impactos provocados pela acreditação na FH.
Finalmente, são apresentadas as conclusões da pesquisa, apontando as limitações e contribuições do estudo em questão.
1.1 JUSTIFICATIVA
Este estudo fundamenta-se na crescente demanda por eficiência e profissionalização nas ações globais em saúde, como forma de garantir a qualidade e segurança do serviço prestado ao paciente hospitalizado.
A FH, como parte integrante dos serviços de saúde, deve contribuir para a obtenção de tais resultados, na medida em que permeia de forma crucial as atividades finalísticas do cuidado e seu produto base - o medicamento - interfere diretamente nos custos da assistência (OSÓRIO-DE-CASTRO; CASTILHO, 2004). Neste sentido, a FH deve estruturar-se para garantir o uso seguro e racional de medicamentos em prol da qualidade da AF e a acreditação, como importante ferramenta de avaliação, pode contribuir com esses alcances. Em consulta à biblioteca virtual em saúde (BVS)1, foram identificados alguns trabalhos relacionados aos resultados dos programas internacionais de acreditação na FH, realizados em outros países (RICH, 2010; YOUNG, 2004; KOWIATEK et al., 2002; TRAVERSO et al., 2002; HOFFMANN, 1988). No Brasil, contudo, localizou-se apenas uma iniciativa, cuja meta foi sistematizar e propor indicadores para FH com foco na acreditação nacional (CIPRIANO, 2004).
Desta forma, a escassez de informações disponíveis sobre o impacto do processo de acreditação no âmbito da FH brasileira motivou a realização da pesquisa aqui proposta. Não se sabe a fundo que mudanças são promovidas pela acreditação e, nem mesmo, quais são as percepções ou o conhecimento dos sujeitos que empregam tal ferramenta como meio de excelência para a AF, havendo uma lacuna científica entre a exposição teórica do assunto e a aplicação prática da metodologia pelos farmacêuticos no cenário nacional.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVOSGERAIS
Analisar o impacto do processo de acreditação em serviços de FH de estabelecimentos privados de saúde no Estado do Rio de Janeiro e acreditados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).
1.2.2 OBJETIVOSESPECÍFICOS
Caracterizar os hospitais em estudo e suas farmácias;
Investigar a percepção dos diferentes atores sobre o processo de acreditação, identificando os aspectos facilitadores e dificultadores para a sua implantação no serviço de farmácia;
Investigar as mudanças que a certificação provocou na AF na perspectiva dos farmacêuticos e partes interessadas dos serviços de farmácia;
Identificar possíveis melhorias na segurança e eficiência do serviço prestado pela FH como decorrência do processo de acreditação.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 O HOSPITAL: CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES
O hospital é uma organização de natureza social que tem por finalidade “produzir e oferecer serviços de saúde à população” (GOMES; REIS, 2003). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o hospital é definido como:
Parte integrante de uma organização médica e social, cuja função é prover completa assistência à saúde da população – curativa e preventiva – e cujos serviços atingem a família e seu meio-ambiente. É também um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e das pesquisas biossociais (OMS, 19572 apud CIPRIANO, 2004, p. 12).
Conforme Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o hospital é definido como:
Todo estabelecimento de saúde dotado de internação, meios diagnósticos e terapêuticos, com o objetivo de prestar assistência médica curativa e de reabilitação, podendo dispor de atividades de prevenção, assistência ambulatorial, atendimento de urgência/ emergência e de ensino/ pesquisa (BRASIL, 2002).
Este conceito é aplicado para todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos para a internação de pacientes, que “garantam um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos” (BRASIL, 2011).
Os hospitais evoluíram desde pequenos grupos estruturados informalmente até as grandes organizações dos dias atuais, cujas características e funções transformam tais instituições nas mais complexas e dinâmicas do setor saúde (BRASIL, 2011).
Na concepção de Gonçalves (1998), a principal função das organizações hospitalares é proporcionar serviços de qualidade com os recursos disponíveis adequados às necessidades da sociedade, atendendo aos doentes, promovendo a educação profissional, conduzindo a pesquisas e exercendo a medicina preventiva e curativa. Para isso, devem apresentar projeto arquitetônico, estrutura e densidade tecnológica compatíveis com suas funções e complexidade, em escala adequada para operar com eficiência e qualidade. Em
2
Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos en Organización de la Asistencia Médica. Función de los hospitales en los programas de protección de la salud. Ser Inform. Tecn., v.122, n.4, 1957.
geral, os hospitais são dotados de emergência, centro cirúrgico, unidades de tratamento intensivo, semi-intensivo e internação, estrutura diagnóstica e serviços de apoio terapêutico, como assistência farmacêutica, nutricional e hemoterápica (GOMES; REIS, 2003).
As características e complexidade das organizações hospitalares têm forte influência na estrutura e nas atividades desenvolvidas pela FH, de maneira que sua organização está diretamente relacionada com o tipo de assistência prestada pelo hospital, tornando-se compatível com suas necessidades (MESSEDER, 2005). Para um melhor entendimento da inserção da farmácia no complexo sistema hospitalar e para fins desta pesquisa adotou-se a classificação, apresentada no quadro 1.
O hospital contemporâneo, seja ele público ou privado, representa a “emergência de interesses submersos da produção industrial na saúde, apesar de seu resultado mais aparente ser o cuidado ao doente” (RIBEIRO, 1993, p.30). Isso porque forma e qualifica profissionais, recupera força de trabalho, movimenta e reproduz capital (RIBEIRO, 1993).
A todo instante, o hospital ajusta-se a um novo modelo que busca oferecer conforto, além do tratamento e cura dos seus usuários, preocupado em proporcionar máximo bem-estar e segurança. Assim, deixa-se de lado a visão austera de sua estrutura, para buscar um clima familiar, harmônico e confortável, preocupado em proporcionar serviços de qualidade e, ao mesmo tempo, eficientes, que os diferencie e preserve a sustentabilidade das organizações (GALVÃO, 2003).
Quadro 1: Classificação das organizações hospitalares
CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO
Natureza Jurídica
Público: integra o patrimônio Federal, Estadual, Municipal, autarquias
e fundações instituídas pelo poder público.
Privado filantrópico: reserva assistência gratuita para população
carente. Não remunera sua diretoria e os lucros são direcionados à manutenção e desenvolvimento da instituição.
Privado sem fins lucrativos ou beneficentes: presta assistência
principalmente para seus associados. Fundado e mantido por contribuições ou doações. Não remunera sua diretoria e os lucros obtidos são direcionados à manutenção e desenvolvimento da instituição.
Privados com fins lucrativos: presta serviços para auferir resultados
financeiros lucrativos.
Natureza da assistência
Geral: presta assistência aos pacientes portadores de doenças das
especialidades médicas básicas (clínica médica, cirurgia geral, clínica ginecológica e obstétrica e clínica pediátrica).
Geral com especialidades: presta assistência aos pacientes portadores
de doenças de várias especialidades, além das básicas.
Especializado: presta assistência aos pacientes portadores de doenças
específicas ou predominantes.
Nível de atenção
Secundário: presta serviços com recursos básicos de diagnósticos
(laboratório de análises clínicas, radiologia, eletrocardiografia, possuem leitos para áreas básicas da medicina ou seja, clínica médica, cirurgia geral, clínica ginecológica e obstétrica e clínica pediátrica).
Terciário: presta cuidados gerais, contemplados em várias
especialidades e se destinam também ao ensino.
Quaternário: presta cuidados gerais, contemplados em várias
especialidades, onde o desenvolvimento da pesquisa e o avanço tecnológico os destacam no País.
Porte
Pequeno: tem capacidade menor ou igual a 50 leitos;
Médio: possui de 51 a 150 leitos;
Grande: oferece de 151 até 500 leitos;
Especial: possui mais de 500 leitos.
Sistema de edificação
Monobloco: oferece serviços concentrados em uma única edificação;
Multibloco: distribui serviços em edificações de médio ou grande
porte, interligados ou não;
Pavilhonar: divide os serviços em prédios isolados de pequeno porte,
interligados ou não;
Horizontal: possui estrutura predominantemente disposta na
horizontal;
Vertical: apresenta estrutura principalmente na dimensão vertical.
Corpo Clínico
Aberto: permite que médicos externos à instituição efetuem
internações e assistência aos seus pacientes, tendo ou não médicos efetivos.
Fechado: possui corpo clínico permanente, permitindo apenas
eventualmente (mediante permissão especial) o exercício de profissionais externos.
2.2 QUALIDADE EM SAÚDE
Qualidade, segundo Ferreira (2008, p. 669), é a “propriedade, atributo ou condição das coisas ou das pessoas, que as distingue das outras e lhes determina a natureza. Superioridade, excelência de alguém ou de algo. Dote, virtude”.
O termo qualidade apresenta inúmeras definições na literatura, devido ao seu caráter pluridimensional, que pode assumir vários sentidos de natureza objetiva ou subjetiva (UCHIMURA; BOSE, 2002). Nesse contexto, a qualidade, na sua dimensão objetiva, é passível de mensuração, sendo considerada um atributo de objetos ou pessoas e, portanto, generalizável (UCHIMURA; BOSE, 2002). Em sua dimensão subjetiva, pode ser considerada uma expressão da sensibilidade humana, que não pode ser medida. Tem estreita relação com “o espaço das vivências, das emoções, do sentimento, os quais não cabe quantificar, uma vez que expressam singularidades” (UCHIMURA; BOSE, 2002, p. 1565).
Demo3 (1999, apud UCHIMURA; BOSE, 2002, p.1565) identifica dois tipos de qualidade: a formal e a política. A primeira está relacionada a “instrumentos, formas, técnicas e métodos” diante dos desafios do desenvolvimento, em uma dimensão objetiva, mensurável. A outra estaria relacionada a finalidades, valores e conteúdos, assumindo uma dimensão subjetiva, simbólica. Desta forma, explicita-se mais uma vez a qualidade valendo-se de suas dimensões objetiva e subjetiva.
Há quem considere que qualidade em saúde seja a ausência de enfermidades, o que, no entanto, pode ser insuficiente sob a luz do conceito saúde. A qualidade pode implicar em contornos muito amplos, que ultrapassam o foco da eliminação das doenças, característico do modelo médico tradicional, em direção à busca pelo bem estar social e melhores condições de vida (AKERMAN; NADANOVSKY, 2000). Escolher entre apenas uma das possíveis definições de qualidade, no campo da saúde, pode levar à omissão de aspectos significativos e complexos da área em questão, reduzindo seu conceito pluridimendional, que também admite a subjetividade.
Contudo, a qualidade dos programas e serviços de saúde ainda é tratada, quase que exclusivamente, de maneira objetiva e quantitativa. Conforme Uchimura e Bosi (2002) predominam, na literatura científica, os estudos que consideram a qualidade da saúde unicamente com base em sua “dimensão formal, baseado em um de seus componentes ou
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elementos, conferindo um tratamento reducionista ou unidimensional à qualidade”. Conforme ressalta Nuto4 (1999, apud UCHIMURA; BOSI, 2002, p.1565) “esse conceito mantido pelos serviços de saúde resulta da apropriação da racionalidade científica moderna, em que o conhecimento biológico se superpõe a qualquer discussão e descoberta dos significantes socioculturais”.
A discussão a respeito de qualidade carrega consigo a noção, implícita ou explícita, de avaliação, a partir da determinação de valores, pela realização de um julgamento (MALIK; SCHIESARI5, 1998, apud CIPRIANO, 2004). É coerente afirmar que a qualidade nos serviços de saúde depende da busca contínua pela melhoria dos processos de atendimento ao paciente, considerando a segurança do usuário e dos profissionais que trabalham no serviço, a distribuição eficiente dos recursos materiais, financeiros e humanos, a redução do desperdício e a adequação dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, a fim de permitir o melhor resultado possível em termos dos benefícios na saúde dos pacientes. Para tanto é necessária a implementação de ações em toda a organização a fim de aumentar a eficiência e a efetividade das atividades e dos processos (RODRIGUES, 2004).
Entendendo-se que o principal objetivo das unidades de atendimento seria oferecer serviços de saúde com a melhor qualidade possível, carece aqui discutir a evolução e as possíveis dimensões do atributo qualidade no âmbito da avaliação dos serviços de saúde.
2.2.1 ANTECEDENTESHISTÓRICOS
As atividades relacionadas à qualidade do cuidado coincidem com o início da história registrada da medicina, com Hamurabi e Hipócrates (CARVALHO et al., 2004). Entretanto, os primeiros registros formais, de modelos direcionados à gestão da qualidade da assistência médica, datam do século XIX com a enfermeira britânica Florence Nightingale (CAMPOS, 2006). Na ocasião, foram desenvolvidos métodos de coleta de dados para melhorar a qualidade do atendimento prestado aos feridos de guerra, que revolucionaram a abordagem dos fenômenos sociais e permitiram o surgimento de movimentos para a melhoria das condições de saúde e qualidade de vida da população (CAMPOS, 2006).
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NUTO, S. S.; NATIONS, M. K. Avaliação qualitativa dos serviços como processo de construção de cidadania. Ação Coletiva, Brasília, v.2, p.25-29, 1999.
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MALIK, A.M.; SCHIESARI, L.M.C. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. São Paulo: Ed. Fundação Petrópolis: Faculdade de Saúde Pública; 1998.
A avaliação da qualidade em saúde, propriamente dita, iniciou-se no século XX e desenvolveu-se lentamente, pois custou a ser considerada como aspecto essencial da medicina (REIS et al., 1990). O primeiro trabalho clássico sobre avaliação dos serviços de saúde, denominado a study in hospital efficiency: the first five years, foi publicado em 1916 por Codman (REIS et al., 1990). Este trabalho, influenciado pelo relatório Flexner de 1910, apresenta uma metodologia de “avaliação rotineira do estado de saúde dos pacientes, para estabelecer os resultados finais das intervenções médicas intra-hospitalares, atribuindo o sucesso ou o insucesso dos tratamentos” (REIS et al., 1990, p.51).
Sob a influência do trabalho de Codman, em 1913, foi fundado o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), que assume a responsabilidade pela “avaliação da qualidade das práticas cirúrgicas e dos hospitais, através do estabelecimento do Programa de Padronização Hospitalar” (REIS et al., 1990, p. 51).
Como resultado de todo esse movimento, a cultura da qualidade difundiu-se rapidamente através dos espaços acadêmicos e institucionais, ocasionando a aprovação de leis mais complexas na área da saúde, que enfatizavam os aspectos de avaliação, educação e consultoria hospitalar (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005). Com isso, na década de 1960, a maior parte dos hospitais americanos já havia atingido os padrões mínimos preconizados inicialmente (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
Ao mesmo tempo em que surgiam organizações e programas voltados especificamente à melhoria da qualidade dos serviços hospitalares, um segundo conjunto de eventos também desempenhou um papel importante no movimento de ampliação da qualidade dos serviços de saúde: a expansão do consumo de medicamentos em todo o mundo ocidental. Como ilustração deste fenômeno, Messeder (2005, p.5) afirma que entre 1950 e 1960 foram incorporados 400 novos produtos à farmacopeia americana.
Contudo, este vertiginoso crescimento da produção e do consumo de medicamentos foi acompanhado de graves acidentes. Entre os registros mais marcantes estão o emprego do solvente dietilenoglicol em um xarope de sulfanilamida na década de 1930 e a epidemia de focomelia pelo uso da talidomida por gestantes no início da década de 1960. Ao lado de outros acidentes, estes eventos contribuíram para criação da agência americana reguladora de alimentos e drogas, mudanças na legislação sanitária e publicação de trabalhos voltados à
identificação e análise de reações adversas a medicamentos (LAPORTE; TOGNONI6, 1993 apud SILVA, 2003). Estes trabalhos contribuíram para intensificar os estudos de utilização de medicamentos, consolidando a farmacoepidemiologia como ciência e a farmacovigilância como importante instrumento sanitário para a promoção da qualidade em saúde (SILVA, 2003).
Apesar disso, o movimento de melhoria da qualidade em saúde tornou-se maior e mais complexo nas últimas três décadas do século XX, influenciado por movimentos pela qualidade no setor industrial, como forma de garantir sua sobrevivência e hegemonia na sociedade moderna (BERWICK; GODFREY; ROESSNER7, 1991 apud SILVA, 2003).
As primeiras pesquisas no campo da avaliação em saúde, ainda na década de 1970, foram motivadas por “um certo grau de desconfiança e insegurança da sociedade em relação aos serviços” (BERWICK; GODFREY; ROESSNER7
, 1991 apud SILVA, 2003, p. 31). O modelo, denominado quality assurence, baseava-se na “garantia de padrões mínimos de qualidade, através do monitoramento do desempenho de casos individuais, pelo uso de indicadores que determinavam se atingiam certo padrão e se estavam dentro de limites aceitáveis” (CARVALHO et al., 2004, p.220).
Carvalho e colaboradores (2004) destacam que problemas com este modelo levaram à experimentação da abordagem industrial de melhoria contínua da qualidade, cuja atenção deixa de ser focada em casos individuais, para analisar as estatísticas de padrões de assistência ofertados. De acordo com esta teoria, “a melhoria da qualidade depende da compreensão e da revisão dos processos de produção/prestação de serviços, baseados nos dados gerados pelos próprios processos” (CARVALHO et al., 2004, p.220). O foco é a “melhoria contínua por toda a organização, através do empenho constante para se reduzir o desperdício, o trabalho refeito e a complexidade” (CARVALHO et al., 2004, p.220).
É somente na década de 1980 sobretudo entre 1985 e 1989, que uma certa redução da distância entre os movimentos pela qualidade no setor industrial e na saúde veio a acontecer, motivada por pressões econômicas (SILVA, 2003). Com os crescentes custos e complexidade da atenção médica, decorrentes do uso indiscriminado de tecnologias e procedimentos cada vez mais sofisticados, acontece um impulso objetivo para a expansão
6 LAPORTE, J.R.; TOGNONI, G. Princípios de epidemiología Del medicamento. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1993. 7 BERWICK, D.M.; GODFREY, A.B., ROESSNER, J. Curing health care: new strategies for quality improvement. San
de trabalhos e pesquisas de avaliação da qualidade em saúde. Reis e colaboradores destacam essa tendência, caracterizando a dificuldade de padronização nos cuidados e a frequente incorporação de tecnologias não substitutivas.
O cuidado médico, além de difícil padronização, não possui valor de troca, mas tão somente valor de uso para aquele que o consome. Alia-se a este fato que, ao contrário do que ocorre na evolução da manufatura para a indústria, a incorporação tecnológica não substitui o trabalho vivo consumido no cuidado, nem tecnologias mais antigas (REIS et al., 1990, p.52).
Tornou-se, assim, imperativo conhecer melhor o que acontecia de fato nos serviços de saúde, qual a sua real participação na dinâmica social, e quais os seus efeitos para os indivíduos e para a sociedade. Desta forma, as estratégias de avaliação se tornaram uma ferramenta importante para permitir a racionalização das decisões e das práticas, visto que os resultados poderiam ser úteis para facilitar a tomada de decisão e subsidiar intervenções necessárias (MESSEDER, 2005).
A qualidade, portanto, deixou de ser apenas um requisito dos serviços oferecidos, assumindo um papel estratégico para melhorar a competitividade das instituições, pelo aumento da eficácia de suas operações. Perez Arias e Feller reforçam esta percepção ao afirmar que:
O incremento desenfreado dos custos ultrapassou o previsível e desejável, ainda que em países ricos. O gasto anárquico beneficia alguns setores e prejudica outros, sem que isto signifique maior eficácia. O aumento global dos custos e a incorporação de grande quantidade de tecnologia para o diagnóstico e tratamento de enfermidades não têm dado, como resultado, a redução da morbimortalidade. A qualidade da atenção médica sofre uma evidente deterioração devido, entre outras causas, à diluição da responsabilidade que é transpassada e atomizada por numerosos atores intervenientes (PEREZ ARIAS ; FELLER8 apud REIS et al., 1990, p.52).
Como consequência direta deste cenário de profundas transformações, a criação de instrumentos, destinados à melhoria da qualidade da assistência na saúde, tornou-se um fenômeno universal, deixando de ser um mero conceito teórico para ser uma “realidade cuja essência é garantir a sobrevivência das empresas” (LABBADIA et al., 2004, p.83).
8 PEREZ ARIAS, E. B.; FELLER, J. J. El Control de los Sistemas de Atención Médica Conceptualización y Mecánica
A demanda, cada vez mais expressiva, por conceitos de melhoria da qualidade, fez com que diversos países desenvolvessem e sistematizassem métodos de avaliação, para comparação de resultados e planejamento de metas, visando melhorias no âmbito da prestação dos serviços de saúde (LABBADIA et al., 2004).
2.2.2 AVALIAÇÃODAQUALIDADEEMSERVIÇOSDESAÚDE
No tocante ao movimento pela qualidade em saúde, é possível identificar uma associação direta entre os temas da avaliação e da qualidade, conforme observado por Labbadia e colaboradores.
Avaliação constitui um pilar fundamental de garantia da assistência na saúde e é entendida como sendo um instrumento da gestão necessário para mensurar os esforços de uma organização, a qualidade dos serviços prestados, bem como sua utilidade e relevância social (LABBADIA et al., 2004, p.83).
De maneira mais específica, Worthen, Sanders e Fitzpatrick9 (1997, apud SILVA, 2003, p.39) definem avaliação como a “identificação, clarificação e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor e o mérito de um determinado objeto avaliado, sua qualidade, utilidade, efetividade ou significado em relação a estes critérios”, definição que é essencialmente compartilhada por Contandriopoulos (1997).
Um dos elementos comuns a estes autores é o fato de colocarem a definição de critérios como condição essencial para se avaliar um objeto ou fenômeno. Pelo exposto, para que se possa afirmar o que é bom ou ruim, o que está ou não correto, o que vale ou não a pena, o que é mais custo-efetivo, o que mais satisfaz profissionais, consumidores e financiadores, é necessário que critérios sejam estabelecidos pelos interessados e que o processo de avaliação se dê com base nestes critérios, para que se estabeleça uma avaliação sistemática (MESSEDER, 2005).
Conforme Alfoldi10
(apud ESHER et al., 2010, p.204), “critério é uma ferramenta típica da avaliação e pode ser definido como uma dimensão padrão em função da qual a realidade do objeto da avaliação receberá julgamento qualitativo e/ ou quantitativo”. A explicitação
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WORTHEN, B.R.; SANDERS, J.R., FITZPATRICK, J.L. Program evaluation: alternative approaches and practical guidelines. 2nd ed. New York: Longman; 1997.
dos critérios utilizados aumenta a legitimidade da avaliação, por tornar o julgamento do avaliador mais objetivo e passível de consideração por outros (MALIK e SCHIESARI5, 1998
apud CIPRIANO, 2004).
Silva (2003, p.39) também explicita essa relação entre os critérios e o processo de avaliativo, definindo avaliação como o “ato de medir um fenômeno ou o desempenho de um processo, comparar os resultados obtidos com os critérios estabelecidos, e fazer uma análise destes resultados considerando-se a natureza da diferença”.
O estabelecimento de critérios claros e definidos, acerca de um padrão de qualidade nos serviços de saúde, requer um estudo aprofundado de tudo que envolva a assistência de saúde, norteado por uma visão global da conjuntura atual (MALIK; SCHIESARI5, 1998 apud
CIPRIANO, 2004). Sendo assim, no processo de elaboração, escolha e aplicação de critérios para avaliação da qualidade em saúde, a necessidade de chegar a consensos tornou-se imperativa.
O termo qualidade estaria relacionado a um vasto espectro de características desejáveis na prestação do cuidado. Uchimura e Bosi (2002) citam algumas publicações (ACURCIO; CHERCHIGLIA; SANTOS, 1991; GATTINARA et al., 1995), nas quais a definição da qualidade, no contexto dos serviços e programas de saúde, está apoiada nas seguintes determinantes na prestação do cuidado:
Competência profissional: habilidades técnicas, atitudes da equipe, habilidades de comunicação;
Satisfação dos usuários: tratamento recebido, resultados concretos, custo, tempo;
Acessibilidade da atenção: remoção de obstáculos culturais, sociais, geográficos, econômicos para a utilização de serviços disponíveis;
Eficácia: capacidade de produzir o efeito desejado, com o uso de normas adequadas, tecnologia apropriada, respeito às normas pela equipe;
Eficiência: relação entre o efeito real e os custos da produção;
Efetividade: relação do impacto real com o impacto potencial numa situação ideal;
Eqüidade: distribuição dos serviços de acordo com as necessidades de saúde objetivas e percebidas da população;
Qualidade técnico-científica: nível de aplicação do conhecimento e da tecnologia;
Adequação: suprimento de número suficiente de serviços em relação às necessidades e à demanda;
Aceitabilidade: fornecimento de serviços que estão de acordo com as normas culturais, sociais e outras, e com as expectativas dos usuários em potencial.
Todos esses determinantes abordam a qualidade sob a ótica de quem a define e/ ou se beneficia, ou seja, os agentes dos serviços (stakeholders). Sendo assim, planejadores poderiam estar interessados em enfatizar aspectos relativos à equidade na distribuição dos serviços; administradores procurariam formas eficientes de provisão; médicos estariam interessados nos resultados das suas condutas; e usuários dariam atenção a aspectos ligados ao acesso ao cuidado e ao tratamento por parte dos profissionais de saúde (AKERMAN; NADANOVSKY, 1992). Com isso, a qualidade pode ter seu significado reduzido a uma de suas múltiplas dimensões.
Donabedian (1978) teceu expressivas considerações a respeito de modelos de qualidade e sua aplicabilidade na área da saúde. De acordo com Messeder (2005, p. 30), Donabedian apresenta três definições diferentes para qualidade da assistência: “absolutista, que apresenta uma perspectiva meramente técnica; individualista, onde há incorporação dos valores do consumidor; social, na qual a distribuição de benefícios para a população assume maior importância”.
Segundo Donabedian11 (apud REIS et al., 1990, p.53), a avaliação da qualidade pode determinar “o grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde, em se autogovernarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência”. Além disso, conforme o autor, o monitoramento da qualidade garante vigilância contínua, de tal forma que desvios dos padrões possam ser precocemente detectados e corrigidos. Sendo assim, a “qualidade da assistência deve proporcionar aos pacientes o máximo e mais completo bem-estar, considerando o equilíbrio previsto entre ganhos e perdas decorrentes do processo de assistência em toda a sua complexidade” (DONABEDIAN10, apud REIS et al., 1990, p.53).
O autor aponta a influência do desempenho profissional e o aprimoramento do modelo de gestão como estratégias para a garantia e melhoria da qualidade e sugere que o
êxito depende do esforço permanente realizado no melhoramento da saúde, pela monitorização e avaliação continuada da estrutura, do processo e dos resultados da avaliação dos serviços (DONABEDIAN10, apud REIS et al., 1990). Nesse contexto, os estudos de estrutura se desenvolvem, fundamentalmente, nos níveis institucionais, tomando como base a teoria dos sistemas de atenção à saúde, já os estudos de processo e resultado podem ter como referência o indivíduo, grupos de usuários ou toda a população (REIS et al., 1990).
O eixo estrutura envolve as características estáveis dos serviços de saúde, como instalações, equipamentos, recursos humanos, materiais e financeiros. O eixo processos diz respeito às interações e procedimentos envolvendo profissionais de saúde e pacientes, e o eixo resultados engloba a realização do objetivo de curar, barrar a progressão, restaurar a capacidade funcional, aliviar a dor, entre outros (SILVA, 2003).
Esses determinantes, no entanto, abordam os componentes objetivos da avaliação da qualidade em serviços e programas de saúde sem, contudo, levar em consideração os aspectos subjetivos inerentes ao conceito de qualidade. Sendo assim, não apreendem a experiência vivencial de atores sociais (usuários, profissionais, gestores ou políticos) que interagem com os programas ou serviços.
Em 1990, Donabedian especificou sete atributos-chave, essenciais e complementares ao trinômio estrutura, processo e qualidade, para a obtenção da qualidade na prestação de assistência à saúde, a saber:
Eficácia: habilidade dos serviços de saúde em promover, sob as melhores condições possíveis, os melhores resultados que visem o bem estar dos pacientes;
Efetividade: representa a melhoria possível, em condições normais, no bem estar dos pacientes;
Eficiência: custo associado à atenção à saúde;
Otimização: forma de analisar efetividade e eficiência em termos relativos; Aceitabilidade: maneira de adaptar a atenção à saúde aos desejos, expectativas
e valores dos pacientes;
Legitimidade: forma de garantir que a atenção à saúde se dá com bases nos valores da sociedade e do indivíduo;
Nessa publicação de Donabedian (1990), é possível constatar a presença de elementos que sugerem a importância da subjetividade na análise da qualidade. Para o autor, a qualidade da atenção à saúde deve definir-se como o grau em que os meios desejados se utilizam para alcançar as maiores melhorias em saúde (DONABEDIAN, 1990). Portanto, “a qualidade em saúde se refere à relação entre os meios e fins, em que os meios compreendem o conjunto das estratégias técnicas, psicológicas e sociais de intervenção” (UCHIMURA; BOSI, 2002, p.1566).
Acredita-se que a posição dos atores sociais, que avaliam ou emitem um julgamento, influencia a definição de qualidade e a relevância de determinados critérios ou componentes em detrimento de outros (ACURCIO; CHERCHIGLIA; SANTOS, 1991; AKERMAN; NADANOVSKY, 1992; CARVALHO et al., 2004).
Os chamados estudos antropossociais, vertente cuja metodologia é baseada nos indivíduos ou grupos sociais, apoiam-se no estudo da acessibilidade e, principalmente, da satisfação dos usuários (REIS et al., 1990).
Satisfação do paciente pode ser definida como as “avaliações positivas individuais de distintas dimensões do cuidado à saúde” (LINDER-PELZ12, 1982 apud VAISTMAN; ANDRADE, 2005, P.600) e reflete as percepções do paciente em relação às suas expectativas, valores e desejos. Estas avaliações expressariam uma atitude, uma resposta afetiva baseada na crença de que o cuidado possui certos atributos que podem ser avaliados pelos pacientes (VAISTMAN; ANDRADE, 2005). Donabedian (1988) ilustra este pensamento ao descrever a satisfação do paciente como medida importante da qualidade da atenção prestada, porque proporciona informações sobre o êxito do prestador ao alcançar os valores e expectativas dos usuários. Segundo o autor, a qualidade do cuidado deve ser julgada pela sua conformidade com um conjunto de expectativas ou padrões que derivam de três fontes: a técnica, que determina a eficácia; os valores e expectativas individuais, que determinam a aceitabilidade; os valores sociais e as expectativas, que determinam a legitimidade.
A noção de satisfação tornou-se mais um dos elementos da avaliação da qualidade em saúde, permitindo avançar no sentido de incorporar os não especialistas na definição de parâmetros (VAISTMAN; ANDRADE, 2005). É justamente o julgamento destes atores que
influencia a qualidade e a relevância que certos aspectos podem assumir dentro de uma avaliação (ACURCIO; CHERCHIGLIA; SANTOS, 1991).
Para Donabedian (1990), a avaliação do ponto de vista dos usuários é feita, sobretudo, por meio da categoria aceitabilidade, que se refere à conformidade dos serviços oferecidos em relação às expectativas e aspirações individuais dos respondentes em relação ao atendimento e suas próprias características individuais como idade, gênero, classe social e estado psicológico. Neste sentido, a segurança surge como importante dimensão da qualidade, considerada talvez como a mais crítica e decisiva para os pacientes, já que um cuidado inseguro aumenta o risco de danos desnecessários, que podem ter impacto negativo, representando um verdadeiro hiato entre os resultados possíveis e os alcançados (ANVISA, 2013).
Assim, o desafio da avaliação da qualidade em saúde está em compreender o complexo e conflituoso jogo de interesses e construir critérios que atendam diferentes expectativas. Contudo, não deve ser considerada um fim em si mesma, mas um processo onde um julgamento explícito é elaborado, e a partir daí desencadeia-se um movimento de transformação na direção da qualidade previamente desejada.
2.2.2.1 Acreditação hospitalar
O verbete Acreditação não faz parte da maioria dos dicionários da língua portuguesa, mas o verbo acreditar tem como uma de suas definições “dar crédito a; tornar digno de crédito, confiança” (FERREIRA, 2008, p.92). Portanto, o adjetivo acreditado tem como significado algo que tem crédito, que merece ou inspira confiança; autorizado ou reconhecido por uma potência junto à outra (FERREIRA, 2008).
Segundo o glossário de termos comuns nos serviços de saúde do MERCOSUL (BRASIL, 2002), a acreditação é definida como:
Um procedimento de avaliação dos estabelecimentos de saúde, voluntário, periódico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistência integral, por meio de padrões previamente aceitos. Acreditação pressupõe avaliação da estrutura, de processos e resultados, e o estabelecimento será acreditado quando a disposição e organização dos recursos e atividades conformem um processo cujo resultado final é uma assistência à saúde de qualidade (BRASIL, 2002, p.1)
Dentre outros objetivos, visa principalmente a construção e o estabelecimento da cultura da segurança, ou seja, a “redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário ao paciente associado ao cuidado de saúde”, como medida efetiva para garantia da qualidade (ANVISA, 2013, p.24). Desta forma, a acreditação hospitalar possui uma forte abordagem educativa, baseada na reflexão da prática profissional, que leva a elaboração de padrões de excelência de desempenho. Por ser um processo, sobretudo reflexivo, sempre revela novas formas de visualizar e agir sobre os problemas da instituição (SILVA, 2003).
Conforme Schiesari (1999), a acreditação de organizações de saúde originou-se nos Estados Unidos da América (EUA) quando foi formado o CAC, que estabeleceu o programa de padronização hospitalar em 1924. Segundo o mesmo autor, nesse programa foi definido um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes, criando um ambiente adequado para proteger o médico e a prática clínica. Estes padrões, no entanto, não levavam em consideração outras necessidades, como o dimensionamento das equipes assistenciais não médicas, a avaliação dos resultados com o paciente e o atendimento por 24 horas (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005). Apesar disso, o programa atingiu um grande número de hospitais e tornou-se tão complexo, abrangente e caro que levou o CAC a juntar-se, em 1950, a outras importantes instituições médicas para compor a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH). Tal organização, de natureza privada, ficou oficialmente responsável pela acreditação de hospitais, enfatizando o trinômio avaliação, educação e consultoria (SCHIESARI, 1999).
Em 1959, a Canadian Medical Association desligou-se da comissão e formou o Canadian Council, para desenvolver um programa semelhante, com algumas características diferenciadas, de modo a adaptar-se às circunstâncias canadenses (CAMPOS, 2006).
Com a mudança do sistema de financiamento público da assistência médica nos EUA e consequente adoção do Medicare e Medicaid, o governo federal americano estabeleceu, através de legislação específica, que o credenciamento hospitalar e reembolso dos custos assistenciais estaria condicionado a uma avaliação do cuidado médico (REIS et al., 1990). Desta forma, somente os hospitais acreditados pela JCAH estariam habilitados a participar do Medicare, já que observavam a maior parte dos requisitos necessários a seu funcionamento. Uma vez certificados pelo Medicare, os hospitais estariam automaticamente
aptos a participar do Medicaid. Sendo assim, a acreditação possibilitava a participação dos serviços de saúde em ambos os sistemas (REIS et al., 1990).
Com a adoção dos padrões mínimos pela maior parte dos hospitais americanos, surgiu a necessidade de modificar o grau de exigência preconizado pela JCAH. Com isso, é publicado o Accreditation Manual for Hospitals em 1970, contendo padrões ótimos de qualidade, que consideram os processos e os resultados como elementos reveladores do nível de prestação de assistência médica (SCHIESARI, 1999). Essa mudança no perfil dos critérios, utilizados para o estabelecimento de padrões, indica a transição de atenção da JCAH, originalmente preocupada com a estrutura dos serviços, para a consideração dos processos e resultados da assistência (ANTUNES, 2002).
Paralelamente em 1974, a Austrália também inaugurou seu Conselho de Padrões Hospitalares, fazendo com que o movimento em busca da qualidade em saúde, inspirado no modelo norte-americano, ganhasse contornos mundiais (CAMPOS, 2006).
Como reflexo da expansão do escopo de atividades da acreditação, a JCAH alterou sua denominação para Joint Commisson on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) em 1987. Com isso, sua atuação passou a enfatizar a assistência clínica monitorada por indicadores de desempenho e cercada por programas educacionais, ressaltando estes aspectos na publicação de uma série de documentos e recomendações com padrões internacionais, que acabaram por direcionar sua atuação para fora dos EUA (SCHIESARI, 1999).
Com a publicação da agenda para a mudança, em 1988, a JCAHO definiu a filosofia e a metodologia da gestão da qualidade como instrumentos válidos para o desenvolvimento dos serviços de saúde, em um cenário que exigia cada vez mais racionalidade (SCHIESARI, 1999). A partir disso, a mensuração de seus resultados passou a ser expressa em níveis: acreditação com distinção, acreditação sem recomendação, acreditação com recomendação e acreditação condicional. Sua atuação expandiu-se para o cenário internacional, passando a denominar-se Joint Comission Internacional - JCI (SCHIESARI, 1999).
Em 1989, a OMS iniciou um trabalho com a área hospitalar na América Latina, adotando como tema a qualidade da assistência, no qual a acreditação passou a ser vista como elemento importante para desencadear e apoiar iniciativas de qualidade nos serviços de saúde. Sua pretensão principal era:
Contribuir para uma mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os níveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o planejamento de metas claras e mobilização constante para o aprimoramento dos objetivos no que se refere à garantia da qualidade da atenção médica (ANTUNES, 2002, p.26).
Paralelamente, Espanha, Polônia e Zâmbia desenvolveram experiências que ampliaram a disseminação do conceito e a busca por qualidade em saúde através da acreditação hospitalar, contribuindo para a expansão mundial do fenômeno a partir da década de 1990 (SILVA, 2003).
Na mesma ocasião, mais precisamente em 1990, foi firmado um convênio entre a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) e a Federação Latino-americana de Hospitais para a produção de um manual de Padrões de Acreditação para a América Latina, estruturado em padrões e níveis de complexidade, onde a avaliação final seria determinada pelo nível mínimo atingido (CAMPOS, 2006).
Acompanhando as mudanças propostas pela OMS, já em vigor na América Latina e Caribe, e vivendo um momento de plena discussão sobre a reorganização do sistema de saúde com a normatização do Sistema Único de Saúde (SUS), deu-se início ao processo de acreditação brasileiro. Como forma de programar a avaliação da qualidade dos serviços de saúde no cenário nacional, em 1992, foi apresentado o primeiro manual de acreditação (NOVAES; PAGANINI, 1994). Em 1998, foi elaborada uma nova versão deste manual e discutidas as normas técnicas que regulamentam o papel do órgão acreditador, a relação entre a instituição acreditadora e o Ministério da Saúde (MS), o código de ética e o perfil do avaliador (NOVAES; PAGANINI, 1994). Finalmente em 1999, o MS divulgou o projeto Acreditação do Brasil por meio de um ciclo de palestras, cujo objetivo era apresentar, sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o sistema brasileiro de acreditação, bem como criar a ONA (SCHIESARI, 1999). Oficializada pela Portaria No. 538 de 17 de Abril de 2001, a ONA foi reconhecida pela ANVISA em 2002, por intermédio da Resolução No. 921, que estabeleceu um convênio de cooperação técnica entre as duas entidades (CIPRIANO, 2004).
A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, que tem como principais objetivos:
