O fato de que a Constituição Federal da República Federativa do Brasil de 1998 define, no seu artigo 197, em relação à relevância pública da política de saúde, que cabe ao poder público “dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (Brasil, 1988),extinguiu no regulamento que a rede própria seja prioridade, ainda que se admita a contratação de serviços privados e/ou filantrópicos somentede caráter complementar. Por isso, a Lei nº 8.080, de 1990, a qual estrutura o SUS estabeleceu à União a competência privativa para "estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal". Por tratar especificamente da área da saúde, o SNA, instituído pelo artigo 6º da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo Decreto nº 1.651, de 1995, se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos sistemas de controle interno e externo e principalmente legítimo. O Decreto estabelece em seu artigo 4º que:
O SNA compreende os órgãos que forem instituídos em cada nível de governo, sob a supervisão da respectiva direção do SUS. A estrutura e o funcionamento do SNA, no plano federal, são indicativos da organização a ser observada por Estados, Distrito Federal e Municípios para a consecução dos mesmos objetivos no âmbito de seus respectivos territórios (BRASIL, 1995).
A Lei nº 10.683, de 28 de maio de 2003, dispõe sobre a Organização da Presidência da República e dos Ministérios - estabelece na alínea "b", inciso XX do artigo 27, como área de competência do Ministério da Saúde: "a coordenação e fiscalização do SUS". Com a publicação do Decreto nº. 5.841, de 13 de julho de 2006, o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) passou a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, órgão singular do Ministério da Saúde que ganhou novo formato diante do crescente grau de complexidade da institucionalização do SUS, concomitantemente à progressiva descentralização das responsabilidades pela execução das ações de saúde e pelo uso dos
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recursos financeiros, tornando necessário consolidar a competência na execução dos processos de gestão estratégica e participativa do sistema.
O Decreto nº 9.795, de 17 de novembro de 2019, que definiu a nova estrutura do Ministério da Saúde, estabeleceu que o DENASUS está diretamente ligado ao Ministro de Saúde. O DENASUS atua como órgão central do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do SUS, o que caracteriza um grande avanço na área de fiscalização interna para verificar a adequação das ações e serviços públicos de saúde e a sua regularidade quanto aos aspectos técnico-científicos, contábeis, financeiros e patrimoniais da aplicação dos recursos do SUS.
Ressalte-se que a SNA tem como missão26: “Executar ações de auditoria no âmbito do SUS, contribuindo para a qualidade da atenção à saúde e para a cidadania”. A Auditoria do Sistema Único de Saúde vem na perspectiva de avaliação da saúde ampla visando a qualidade das ações de promoção, prevenção e assistência, especialmente, a redução das iniquidades, a garantia do direito ao acesso e a eficiência das ações e serviços, que é medida por indicadores de saúde e a efetividade da participação e controle social.
No entanto, cabe ressaltar que, mesmo com a existência dessa instituição de fiscalização no nível central, o caráter público do SUS não está garantido, pois podemos perceber as estratégias orientadas pelo capitalismo financeiro para privatização dos serviços de saúde, de forma que o SUS tem sofrido constantes ataques, que tem fragilizado sua implementação como Política Pública Universal, Integral e Igualdade, quando no âmbito político-econômico, o Estado tem se responsabilizado cada vez menos em gerir seus serviços passando suas responsabilidades para empresas privadas ou sem fins lucrativos e os seus investimento nas Políticas Sociais tem sido cada vez menores27 e o atual governo federal(gov. Bolsonaro) tem se empenhado em fazer grandes contrarreformas na área política-econômica-social com caráter regressivo, o que traz novamente retrocesso sociais, que já foram conquistado com muito suor e sangue pela população brasileira no final do século XX.
Segundo Mendes(2015) contata-se novas investidas do capital, por meio da sua nova roupagem, o neoliberalismo, que provoca o desmonte das políticas sociais, principalmente nas áreas que constituem os pilares da seguridade social (saúde, assistência e previdência).
26 Disponível em: http://www.saude.gov.br/participacao-e-controle-social/auditoria-do-sus
27A Tabela do Capitulo 2 representa essa realidade em Natal, quando o ente Federal e o Estadual tem contribuído cada
vez menos enquanto o ente Municipal tem que tentar continuar com os serviços mesmo com o não financiamento e o subfinanciamento do SUS, essa realidade demonstra que a descentralização está funcionando como deveria, mas sim funcionando com a desresponsabilização dos entes em relação ao funcionamento em todos o funcionamento e de qualidade do SUS.
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No que diz respeito à política de saúde a principal estratégia do capitalismo é tornar o Estado menor para assim diminuir os investimentos na política de saúde, o que deixa uma grande lacuna nos serviços oferecidos para população, facilitando a entrada no mercado das empresas privadas de saúde que têm como objetivo a obtenção de lucros, descaracterizando o sentido da saúde que está na Constituição Federal de 1988. Dessa forma, havendo mudanças na legislação, sem um suporte de apoio popular ao SUS, esse poderá ser totalmente descaracterizado. Se o capital conseguir tornar legal o que hoje é ilegalizável, ter-se-á uma contradição ou confronto entre diretrizes e princípios do SUS e a operacionalização orientada pelos critérios da privatização.
Mesmo sabendo dessas limitações é importante analisar a estrutura e funcionamento do Sistema Nacional de Auditoria do SUS que atua de forma descentralizada, por meio dos órgãos estaduais, municipais e Sessões de Auditoria contidas em núcleos, as quais representam o Ministério da Saúde em cada Unidade da Federação. O componente estadual e municipal do SNA deve ser instituído por ato formal no organograma da secretaria de saúde, com estrutura físico-financeira e logística definida e equipe multiprofissional, resguardando assim o trabalho multidisciplinar, essa equipe deve ser capaz de desenvolver ações técnicas e administrativas de auditoria.
A estrutura do componente de auditoria varia conforme a complexidade da rede de serviços de saúde. A auditoria em Natal/RN encontrasse no núcleo do Ministério da Saúde alocado em Natal/RN atuando diretamente com o DENASUS na orientação aos gestores quanto à aplicação eficiente do orçamento da saúde, o qual deve refletir na melhoria dos indicadores epidemiológicos e de bem-estar social, no acesso e na humanização dos serviços. Por causa das suas funções estabelecidas na legislação, o Ministério Público Federal solicitou à Seção de Auditoria do DENASUS no RN uma análise do processo de contratação da O.S Marca, a qual estava responsável pela Gestão da UPA Pajuçara e dos Ambulatórios Médicos Especializados (AME’s), conforme já citados anteriormente. Dessa forma, buscar-se-á no próximo item explicitar melhor como se deu o processo de Auditoria e quais foram as constatações, conformidades e não conformidades encontradas a partir da análise feita por esse órgão fiscalizador.
O processo de Auditoria ocorreu em duas fases, analítica e operacional, com objetivo de instruir os processos referente às ações penais iniciadas contra a Associação MARCA para a Promoção de Serviços, pelo processo de contratação pela SMS/Natal, com intuito de gerir Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e os Ambulatórios Médicos Especialistas(AME’s), no período de 2010 a 2012. Esse processo de Auditoria foi identificado pelo n° 16195, do qual
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para a elaboração da presente exposição foram tiradas as informações que analisaremos a seguir.
Para iniciar um processo de auditoria faz-se necessário a construção de questões norteadoras conforme a seguir:
a) Se o montante de recursos destinado pela Associação marca ao custeio de despesas com medicamentos, exames, materiais e insumos médico-hospitalares foi compatível com o número de atendimentos mensalmente realizados nas unidades municipais de saúde geridas por essa entidade privada;
b) Se as despesas elencadas pela associação Marca, sobretudo os gastos com medicamentos, exames laboratoriais, materiais e insumos, médico-hospitalares atinentes ás unidades de saúde natalenses administradas por essa empresa se encontram plenamente justificadas nas prestações de contas apresentadas por essa “organização social”;
c) Se os produtos e materiais adquiridos pela citada “organização social”, a pretexto de bem desenvolver os serviços de saúde prestados ä população por meio da UPA e AME’s eram compatíveis com o objetivo descrito no respectivo contrato de gestão;
d) Se os preços dos medicamentos e insumos adquirido pela empresa MARCA no período de vigência do contrato de gestão ou termo de parceria eram compatíveis com a média praticada no mercado;
e) Se houve superfaturamento na aquisição de produtos ou serviços descritos pela MARCA em suas prestações de contas;
f) Se a utilização de recursos do SUS no pagamento de despesas relacionadas ao contrato de gestão ou termo de parceria firmado com o município de Natal/RN apresentam pertinência com o objetivo pactuado com a entidade natalense.
Na fase analítica ocorreu a consulta à legislação vigente, aos documentos produzidos pela gestão (como a RAG dos anos de 2010 a 2012), o envio do comunicado de Auditoria, consultas a sites do Fundo Nacional Saúde, documentos da SMS de contratação da Organização Marca, acesso ao site do DATASUS para verificar o cadastramento da UPA, entre outros documentos. Em relação à etapa operacional são os seguintes procedimentos adotados: recebimento de documentos, reuniões, análise de documento e os processos de contratação da O.S, processos de pagamentos realizados pela SMS à Associação Marca e outras atividades.
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Realizada a auditoria, faz-se necessário destacar as constatações feitas, como também as evidencias que demonstram sua veracidade e as justificativas dadas pela gestão do SUS municipal. As principais constatações serão explicitadas e comentadas a seguir.
A primeira delas é a falta dos registros de acompanhamento e fiscalização quanto à execução e monitoramento referente ao Contrato n° 002/2010, firmado entre a SMS/Natal e a Associação Marca para a Promoção de Serviços. Não há registros de relatório de acompanhamento e fiscalização quanto à sua execução, que deve ser emitido por uma comissão de avaliação de prestação de contas dos processos dos AME’s.
Quanto a esta primeira constatação, é preciso considerar que consta na clausula 10ª do Contrato que é dever da contratada prestar contas mensalmente e ainda deve ser feito em qualquer momento que haja interesse público, tendo explicito que caberia à SMS/Natal a responsabilidade por acompanhar e fiscalizar as metas de pactuação, ou seja, verificar se o que foi contratado estava sendo realizado.
Ainda quanto à falta de registro de acompanhamento e fiscalização referente ao Contrato n° 003/2010, firmado pelo SMS/Natal e a Associação Marca para gerir a UPA Pajuçara, encontra-se em desacordo com o artigo 8º da Lei n° 9.637, de 1998, que trata da execução do Contrato de Gestão, bem como com a Lei Municipal n° 6.108, de 2010. Durante a auditoria, o gestor municipal questionou novamente se a equipe de auditoria do SUS estava tratando aquele tipo de parceria como contrato ou convênio. O fato é que independente do instrumento, a SMS/Natal tinha o dever de fiscalizar, segundo a cláusula décima do contrato.
A segunda constatação se refere à realização de pagamento da segunda parcela do Contrato 003/2010 de gestão dos AME’s de forma irregular devido à utilização de repasses do bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica. No documento das transferências realizadas pela SMS/Natal, a Associação Marca recebeu na conta de repasse para a assistência farmacêutica, mas o correto seria para a conta da média e alta complexidade, de acordo com a Portaria GM/MS n° 204/2007. Por esta razão faz-se necessária a devolução do valor de 2.270.238,75 (dois milhões, duzentos e setenta e oito reais e setenta e cinco centavos) para o Fundo Municipal de Saúde.
A terceira constatação também se refere ao fato da SMS/Natal efetuar liquidação e pagamento de despesas de forma irregular à Organização Social Marca no período de 2010 a 2012, referente ao Contrato n° 002/2010 para a operacionalização dos AME’s. Diante da análise de alguns documentos e dados bancários foram constatadas as seguintes inconformidades: não houve a apresentação das certidões negativas de débitos fiscais e de regularidade de
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FGTS/CRF; ocorrência de liquidação e pagamento de despesas sem nota fiscal, fatura ou recibo; pagamentos efetuados mediante a apresentação de simples requerimento, sem a discriminação e comprovação dos serviços executados e seus respectivos preços; adiantamento de pagamento previsto no contrato, contraditório ao regimento; e existência de pagamentos efetuados antes da liquidação da despesa referente a terceira até a sexta parcela. Isso implica na devolução do valor de R$ 36.334.529,68 (trinta e seis milhões trezentos e trinta e quadro mil, quinhentos e vinte nove reais e sessenta e oito centavos) ao FMS.
Como não houve prestação de contas desse contrato e ainda houve pagamentos realizados no período da intervenção judicial para contratada por meio de termos aditivos. A gestão justificou parcialmente essas constatações, pois ainda há situações que não houve comprovação.
Quanto à ausência de Prestação de Contas pela Associação Marca para a Promoção de Serviços referente ao contrato nº 003/2010, não foi possível avaliar se as despesas estariam conformes com os gastos apresentados, haja visto a falta desses documentos no processo. Com base no artigo 70 da Constituição Federal, foram solicitadas as prestações de contas referentes ao período de janeiro a março de 2011, porém o Departamento de Orçamento e Finanças da SMS/Natal não possuía essa documentação em seus arquivos. A resposta basicamente da gestão foi questionar novamente se a auditoria estava tratando essa a ligação da SMS/Natal como contrato ou convênio e ainda colocou que no estado do Rio de Janeiro não era esse o procedimento adotado em Contratos de Gestão, ou seja, a OS contratada não apresentava prestação de contas28. A equipe de Auditoria do MS, assim como havia feito na constatação anterior em relação a esse assunto, reafirmou que a SMS/Natal tinha o dever de fiscalizar o Contrato em respeito ao previsto na Lei n° 9.637, de 1998.
A Secretaria de Saúde efetuou liquidação e pagamento de despesas de forma irregular à Organização Social Marca no período de 2010 a 2012, referente a contratação de gestão para UPA (contrato 003/2010). Os pagamentos foram feitos sem os devidos documentos, nota fiscal, sem débitos ficais do FGTS, foi liberado pagamento apenas com um requerimento, existência de pagamento efetuado antes da liquidação das despesas e outras. A SMS/Natal comprovou uma parte do que foi posto, inclusive com uma análise das contas da Controladoria do Município de Natal, no entanto a SMS/Natal não consegue comprovar se o montante destinado
28 Recorda-se que a Associação Marca para a Promoção de Serviços também foi investigada no Estado do Rio de
Janeiro. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/topicos/44836222/associacao-marca-para-promocao -de- servicos-a-marca.
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as despesas com medicamentos, exames laboratoriais, materiais e insumos médico-hospitalares foram compatíveis com o número de atendimento e seus produtos e materiais adquiridos pela Associação Marca competem ao que estava previsto no contrato de Gestão. Tendo em vista não só o encerramento do contrato como também pelo fato da de que a UPA teve sua caracterização diferenciada sendo transformada em Policlínica aliada a falta de documento especificando os atendimentos no período de vigência do contrato.
Quanto ao descumprimento da legislação relativa às obrigações da SMS/Natal com o Conselho Municipal de Saúde de Natal, como instancia avaliadora e fiscalizadora, a auditoria constatou que a terceirização da gestão das unidades de saúde, com a contratação de Organização Social pela SMS/Natal, não foi matéria de deliberação do Conselho Municipal de Saúde. Com isso foi constatado o possível descaso da gestão municipal com o CMS que já havia se posicionado contrário ao processo de terceirização de serviços de saúde em Natal.
Nesse quesito, a resposta do gestor da época foi basicamente negar a terceirização e colocar que o conselho se pronunciou contra a contratação, mas que ele entende que ao gestor compete tomar decisões sobre os convênios e que as deliberações do CMS sobre esta matéria devem ser vistas como de caráter consultivo. A auditoria colocou que a gestão não considerou as deliberações do CMS e ainda reafirmou a base legal que caracteriza as competências desse colegiado, pois a resposta do secretário da época demonstra um completo desconhecimento das funções dele.
Outra constatação da auditoria foi a ausência de Resolução ou Atas do Conselho Municipal de Saúde com deliberação em relação às prestações de contas e do Relatório Anual de Gestão referente ao exercício de 2011. A Assessoria de Planejamento Estratégico e Gestão declara a inexistência de Atas e Resoluções do CMS deliberando sobre a prestação de contas, mas o SARGSUS demonstrou que o RAG foi entregue fora do prazo ao referido colegiado e ainda no RAG 2011 não consta informações sobre a data do recebimento, dos pareceres e resoluções do CMS.
A justificativa apresentada pela gestão da época é de as Prestações de Contas e os RAGs dos anos de 2009, 2010 e 2011 foram entregues e que ocorreu somente uma irregularidade formal. Essa situação mostrar a falta de conhecimento ou o desprezo sobre a legislação que regulamenta o processo de fiscalização e que deve ser respeitada, como é o caso do prazo adequado para a análise, entre a entrega ou apresentação de prestações de contas e deliberações pelo pleno do CMS. Para cumprimento de suas atribuições e competências, o CMS precisa de um tempo para apreciar com vistas a deliberar pela aprovação ou não do RAG. A gestão
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municipal, no entanto, não respeitou o colegiado como espaço legalmente instituído de exercício do controle social no processo de fiscalização da Política de Saúde.
O fato é que o Conselho Municipal de Saúde de Natal desaprovou também a prestação de contas da SMS e o Relatório de Gestão referente aos exercícios de 2011 e 2012, período de vigência do contrato com a Associação Marca, conforme consta na Resolução CMS n° 044/2013. Foi posto por uma gestora da época que o CMS nunca foi de acordo com esse contrato, portanto todos os seus julgamentos quanto ao assunto tinham sido contaminados por essa impressão prévia quanto ao projeto. A equipe de Auditoria do MS não acatou as justificativas prestadas pela gestão da SMS, pois não elidem as improbidades constatadas.
Diante dos resultados da auditoria, a equipe de auditores do Ministério da Saúde recomendou que as ações e serviços públicos de saúde sejam executados de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, observando também os princípios do artigo 7° da Lei 8.080/1990. Nas considerações finais do Relatório Final de Auditoria n° 16195 reafirmam-se as irregularidades já postas e ainda colocou-se que em relação à solicitação do Ministério Público Federal os relatórios de atividades emitidos pela Associação Marca apresentam registros de produção tanto nos Ambulatórios Médicos especializados de Planalto, Nova Natal e Brasília Teimosa e também na Unidade de Pronto Atendimento do Pajuçara, ou seja, ficou evidenciada a realização de ações e serviços de saúde nas referidas unidades, em que pese às improbidades e/ou irregularidades tanto na celebração quanto na execução do contrato. No entanto, conforme o Relatório de Auditoria, não há como afirmar se o montante de recursos destinado ao custeio de despesas com medicamentos, exames laboratoriais, materiais e insumos médico-hospitalares foi compatível com o número de atendimentos, bem como, se os produtos e materiais adquiridos pela Associação eram compatíveis com o objeto descrito no Contrato de Gestão, tendo em vista o encerramento dos contratos. Além do mais devia-se levar em consideração as mudanças de caracterização dos serviços da UPA, a qual funcionava como Policlínica, e dos AME’s que se tornaram Unidades Básicas de Saúde. Por consequência, houve alteração do tipo de atendimento, além da ausência de registros e/ou documentos nas unidades que contabilizam os atendimentos realizados na época da vigência do contrato.
É importante compreender diante de todas essas pontuações que algumas situações irregulares foram consideradas corretas em razão da natureza do Contrato de Gestão, considerando também o que está previsto na Lei Municipal nº 6.108, de 201029, que dispõe