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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS - CCSA
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL - DESSO
IZÁBIA LOPES DOS SANTOS
A TRÍADE PLANEJAMENTO, AVALIAÇÃO E CONTROLE SOCIAL DO SUS NO MUNICÍPIO DE NATAL
NATAL/RN NOVEMBRO/2019
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IZÁBIA LOPES DOS SANTOS
A TRÍADE PLANEJAMENTO, AVALIAÇÃO E CONTROLE SOCIAL DO SUS NO MUNICÍPIO DE NATAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito avaliativo para obtenção do grau de bacharel em Serviço Social sob a orientação da Prof. Dr. Roberto Marinho Alves Silva.
NATAL/RN NOVEMBRO/2019
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA
Elaborado por Eliane Leal Duarte - CRB-15/355
CDU 351:61 RN/UF/Biblioteca do CCSA
1. Política de Saúde - Monografia. 2. Avaliação - Monografia. 3. Controle Social - Monografia. I. Silva, Roberto Marinho Alves. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
Santos, Izábia Lopes Dos.
A Triade planejamento, avaliação e controle social do SUS no município de Natal / Izábia Lopes Dos Santos. - 2019.
77f.: il.
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IZÁBIA LOPES DOS SANTOS
A TRÍADE PLANEJAMENTO, AVALIAÇÃO E CONTROLE SOCIAL DO SUS NO MUNICIPIO DE NATAL
Monografia submetida à coordenação do Curso de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
Aprovada em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Prof. Dr. Roberto Marinho Alves Silva (Orientador) – UFRN
_____________________________________________ Prof(a) Dra. Maria Dalva Horácio da Costa (UFRN)
________________________________________ Jôrio Novais Côrte Neto (Assistente Social)
NATAL/RN NOVEMBRO/2019
5 É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar. É melhor tentar, ainda em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver.
6 Dedico este trabalho,
A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a minha busca de me descobrir como pessoas e profissional. Em especial, a minha Família por ter me ajudado nesse processo de conhecimento, principalmente meu avô, que pode ver a primeira pessoa da família se forma em uma Universidade e a minha tia, que esteve comigo quando precisei.
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AGRADECIMENTOS
A elaboração deste trabalho, embora produzido de forma individual teve contribuição de muitas pessoas importantes na minha vida acadêmica e/ou pessoal, as quais desejo registrar meus agradecimentos. Primeiramente agradeço a Deus, que tem me sustentado em todos os momentos.
À minha família, pela compreensão das minhas ausências, mesmo estando de corpo presente. Aos meus amigos: Lucy, Agne, Maria Luíza, Isaac, Anna Luísa, e a turma da Ouvidoria: Malu, Jôrio, Thalita... Ao professor Roberto pela paciência e a Aparecida Dantas, que foi minha supervisora de estágio na Auditoria/MS, a qual me ajudou muito na minha caminhada. Foram grandes companheiros e companheiras nesta caminhada, obrigado pelas sugestões, estímulo e a amizade.
Gostaria com muito carinho de agradecer a Profa. Dalva Horácio, que desde que nos conhecemos acreditou em mim mais do que eu mesma, vendo um potencial, que não acreditava que poderia ter. Foi o apoio em muitos momentos difíceis. Impossível nominá-los todos, no entanto todos que fizeram parte desse momento se sintam homenageados.
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RESUMO
Esse estudo aborda a Tríade da gestão do Sistema Único de Saúde Planejamento, Avaliação e Controle, analisar os aspectos relativos ao controle na gestão municipal da Política de Saúde em Natal/ RN. Sua finalidade foi verificar, especificamente, como atuam os diversos órgãos responsáveis pela fiscalização do SUS, a partir das denúncias de malversação de recursos públicos nos processos de privatização de serviços de saúde, para isso realizamos um estudo de caso que se refere à Auditoria n° 16195 de 2017, realizada pela Seção de Auditoria do Ministério da Saúde, o qual averiguou um Contrato de Gestão de uma Unidade de Pronto Atendimento e os Ambulatórios Médicos Especializados, celebrado entre a Prefeitura Municipal de Natal e a Organização Social, Associação Marca durante o período do mandato da prefeita Micarla de Sousa (2009 a 2012). Realizamos uma pesquisa de natureza qualitativa e exploratória, contendo elementos descritivos e explicativos do objeto de estudo. Conclui-se que a auditoria foi qualificada com um processo de investigação e cumpriu o pape de fortalecimento o controle social, ofereceu suporte aos órgãos judiciais e os Ministério Público do RN, que atuou em conjunto com o MPF para a defesa dos princípios da Administração Pública como condição para a garantia da Política de Saúde dos termos vigente da Constituição Federal de 1988 e legislação infraconstitucional.
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ABSTRACT
This study addresses the management triad of the Unified Health System Planning, Evaluation and Control, analyzing the aspects related to control in municipal management of the Health Policy in Natal / RN. Its purpose was to verify, specifically, how the various agencies responsible for the supervision of SUS act, from the allegations of misappropriation of public resources in the processes of privatization of health services, for this we conducted a case study that refers to Audit No. 16195 of 2017, carried out by the Auditing Section of the Ministry of Health, which ascertained a Management Contract for a Emergency Care Unit and Specialized Medical Outpatient Clinics, signed between the Natal City Hall and the Social Organization, Marca Association during the period. of the mandate of Mayor Micarla de Sousa (2009 to 2012). We conducted a qualitative and exploratory research, containing descriptive and explanatory elements of the object of study. It is concluded that the audit was qualified as an investigation process and fulfilled the role of strengthening social control, supported the judicial bodies and the Public Prosecution Service of RN, which acted in conjunction with the MPF to defend the principles of Public Administration. as a condition for the guarantee of the Health Policy of the current terms of the Federal Constitution of 1988 and infraconstitutional
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LISTA DE QUADROS E ILUSTRAÇÕES
QUADRO 1- Composição do financiamento do SUS (1991 – 2014)...27
QUADRO 2- Pacto pela Saúde 2006: Prioridades do Pacto pela Vida...30
QUADRO 3- Pacto pela Saúde 2006: Prioridades do Pacto em Defesa do SUS...30
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LISTA DE SIGLAS
SUS - Sistema Único de Saúde
SEAUD - Seção Nacional de Auditoria SNA - Sistema Nacional de Auditoria
UFRN - Universidade Federal do Rio grande do Norte SAR - Serviço de Assistência do Rural
PPA - Plano Plurianual
LOA - Lei Orçamentária Anual LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias CMS - Conselho Municipal de Saúde
CMAS - Conselho Municipal de Assistência Social
CMDRS - Conselho Municipal de Desenvolvimento Rural Sustentável CMDCA - Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente CMS - Conselho Municipal de Saúde
CNS - Conselho Nacional de Saúde RAG - Relatório Anual de Gestão MPC - Modo de Produção Capitalista
PES - Planejamento Estratégico Situacional
MRSB - Movimento da Reforma Sanitária Brasileira FNS - Fundo Nacional de Saúde
MS - Ministério da Saúde EC - Emenda Constitucional CF - Constituição Federal
NOB - Normas Operacionais Básicas
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social UCA - Cobertura Ambulatorial
CONASS - Conselho Nacional de Assistência Social
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipal de Saúde CIT - Comissão Intergestora Tripartite
CIB - Comissão Intergestora Bipartite PMS - Plano Municipal de Saúde
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PAS - Programação Anual de Saúde RPCQ - Prestação de Contas Quadrienal UPA - Unidades de Pronto Atendimento
IPAS - Instituto Pernambucano de Assistência e Saúde CAOP - Centro de Apoio Operacional às Promotorias MPF - Ministério Público Federal no Rio Grande do Norte MPE/RN - Ministério Público Federal do Rio Grande do Norte FMS - Fundo Municipal de Saúde
SES - Secretaria Estadual de Saúde SMS - Secretaria Municipal de Saúde TCU - Tribunal de Contas da União PIB - Produto Interno Bruto
GAECO - Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado CEO - Centro de Especialidades Odontológicas
ADCT-Ato das Disposições Constitucionais Transitórias INSPER-Instituto de Ensino e Pesquisa
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO BRASIL ... 20
2.1 Trajetórias recentes da política de saúde no Brasil: a construção da participação e do controle social no SUS ... 20
2.2 Mecanismos de controle e a gestão democrática no SUS: “mais do que deve ser”... 33
3. PROCESSOS DE CONTROLE DO SUS: ANÁLISE DE AUDITORIA INTERNA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NA GESTÃO DO SUS NO MUNICÍPIO DE NATAL-RN ... 45
3.1 As ofensivas de desmonte do SUS com a privatização de serviços de saúde em Natal/RN no
período 2009 – 2012 ... 45
3.2 Atuação do Controle Interno do Ministério da Saúde: a auditoria no contrato da SMS/Natal com a Organização Social - Associação Marca ... 56
3.3 A combinação dos diferentes mecanismos de controle social no enfrentamento aos processos de privatização dos serviços públicos de saúde ... 64
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 68
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1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho analisa aspectos relativos ao controle na gestão municipal da política de saúde em Natal, Rio Grande do Norte, destacando a Tríade Planejamento, Avaliação e Controle Social buscou verificar, especificamente, como atuam os diversos órgãos responsáveis pela fiscalização do SUS, a partir de denúncias de malversação de recursos públicos, particularmente nos processos de privatização de serviços de saúde.
Trata-se de um estudo de caso que se refere à Auditoria n° 16195 de 2016, realizada pela Seção de Auditoria do Ministério da Saúde (MS/RN), o qual averiguou um Contrato de Gestão celebrado entre a Prefeitura Municipal de Natal e a Organização Social, “Associação Marca” (O.S. Marca) durante o período do mandato da prefeita Micarla de Sousa (2009 a 2012) visando o gerenciamento de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e de Ambulatórios Médicos Especializados (AME). A auditoria foi realizada em atendimento à solicitação do Ministério Público Federal (MPF), no intuito de instruir os processos referentes a ações penais em andamento na esfera jurídica, decorrentes de uma ação policial chamada de "Operação Assepsia", realizada a partir de 2012, a qual investigou fraudes cometidas pala gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Natal na contratação da O.S. Marca.
Esse processo teve como ponto de partida as mobilizações e denúncias do Conselho Municipal de Saúde de Natal (CMS), que não aprovou a celebração do referido contrato e posicionou contra o processo de privatização da gestão de serviços públicos de saúde no município. A partir das denúncias o Ministério Público passou a atuar e desvendou um esquema criminoso de desvio de recursos públicos com várias ramificações. O estudo foi realizado a partir das constatações e recomendações que constam no Relatório Final de Auditoria n° 16195, de 2016, verificando os seus desdobramentos e as providencias adotadas pela autoridade municipal de saúde, bem como pelo CMS, conforme apresentamos neste Trabalho de Conclusão de Curso.
O interesse pelo tema do Controle Social no SUS deu-se a partir da disciplina, do 4° semestre, Política Social II, na qual apreendemos a importância do fundo público e do financiamento das políticas públicas da seguridade social, considerando o quanto tais conhecimentos são importantes para a atuação dos assistentes sociais em qualquer política pública. Esse despertar foi reforçado pela disciplina de Serviço Social e Saúde, ocasião em que pudemos visualizar a centralidade desta temática no processo de formulação e execução da política de saúde.
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Além disso, durante nossa experiência como bolsista no Projeto de Extensão intitulado “Formação Sistemática de Agentes Sociais para Fortalecimento das Capacidades Organizativas Populares de Incidência nas Políticas Públicas" realizado em 2017, como parte de uma parceria entre UFRN e o SAR (Serviço de Assistência do Rural), estudamos questões relativas ao planejamento e orçamento público, destacando aspectos referentes ao processo de elaboração do Plano Plurianual (PPA), da Lei Orçamentária Anual (LOA) e da Lei de Diretrizes Orçamentarias (LDO), exigidos pela legislação vigente a partir da Constituição de 1998. Ressalte-se que o citado projeto tinha como objetivo realizar um trabalho voltado para subsidiar os espaços de controle social no que diz respeito aos processos de formulação e execução dos planos e orçamentos das políticas públicas em alguns municípios no Rio Grande do Norte.
No referido Projeto de Extensão trabalhamos com alguns conselhos municipais de 16 municípios das regiões mais próximas a capital, foram avaliados 58 conselhos, para identificar se estavam sendo eficazes em seu papel de realizar o controle social. Foram feitas entrevistas e as principais perguntas foram: na realidade atual do funcionamento e atuação dos conselhos de políticas públicas, visando suas fragilidades e potencialidades dos mesmos enquanto instrumentos de controle social e também da participação popular para promover mudanças nos padrões de gestão das políticas públicas em seus devidos municípios.
Porém, o município de Natal não foi contemplado naquele projeto de extensão, considerando que os conselhos vinculados às políticas públicas de Natal eram atuantes, por ser capital. Entretanto passamos a indagar como realmente esses órgãos de participação e controle social, sobretudo o Conselho Municipal de Saúde, estava desempenhando suas atribuições e competências na gestão da saúde no Município de Natal.
Acrescente-se que no 5° período, ao cursar a disciplina de Gestão e Avaliação de Políticas Sociais, nos aproximamos das questões relativas à gestão e de como o serviço social pode trabalhar nesse campo, que, aliás, é um espaço de inserção profissional que não é devidamente aprofundado na formação profissional, o que constitui futuras dificuldades para quem quer estudar mais ou atuar nessa área.
Na citada disciplina, durante um trabalho investigativo sobre os orçamentos das políticas públicas, escolhemos a gestão da política municipal de saúde. Para tanto, fizemos contato com o Conselho Municipal de Saúde de Natal (CMS/Natal) e tivemos acesso ao Relatório Anual de Gestão (RAG) do exercício 2017, no qual averiguamos quanto do orçamento municipal foi para a saúde e também as contrapartidas da esfera estadual e da União. A partir dessas informações,
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indagamos como a política de saúde tem sido planejada, executada e avaliada no município de Natal, considerando os mecanismos de participação e controle social.
Tais indagações foram reiteradas em 2018 durante a nossa experiência de estágio extracurricular na Ouvidoria Municipal do SUS/Natal, que é um órgão ligado à Secretaria Municipal de Saúde de Natal, concebida como um dispositivo de gestão participativa e de controle social do SUS, enquanto um espaço em que os usuários, trabalhadores de saúde, gestores e prestadores de serviços podem apresentar sugestões, elogios, solicitações, reclamações e denúncias. Nessa vivência pudemos visualizar no dia a dia as demandas crescentes, principalmente as dificuldades de acesso a direitos básicos para população usuária, como acesso a medicamentos da farmácia básica do SUS, insuficiência de material para curativo, seringas e outros. Nesse momento passamos a questionar como estaria sendo planejada a política de saúde do município, especialmente no que se refere à Atenção Primaria em Natal.
Posteriormente, tivemos a oportunidade de realizar um estágio curricular na Auditoria do Ministério da Saúde na Seção de Natal/RN, onde entramos em contato com o trabalho da assistente social no campo da auditoria e gestão. O Serviço Social é uma das profissões que podem atuar na Auditoria por ser da área de saúde, vimos que baseados pelos princípios profissionais e do órgão a assistente social trabalha para a manutenção ou o melhoramento da assistência à saúde da população. Com sua fiscalização, por meio das auditorias, busca denunciar e também recomendar o melhoramento dos serviços além disso com as cooperações técnicas, podem fortalecer as auditorias nos territórios que estão atuando. O diferencial do serviço social é a visão de sociedade e os princípios que os baseiam, ou seja, com os princípios contidos no código de ética e no regulamento profissional.
Passamos a compreender que a Auditoria, que é um órgão de Controle Interno, legalmente previsto, no qual o próprio poder público controla suas ações, objetivando assegurar a execução destas dentro dos princípios básicos da administração pública e conforme as especificidades estabelecidas nas normativas do SUS. As suas atividades de avaliação estão concentradas nos cumprimentos das metas, da execução dos programas de governo e dos orçamentos e de avaliação da gestão dos administradores públicos.
Foi a partir do conhecimento do processo de trabalho dos auditores em alguns serviços de saúde que tivemos interesse de conhecer como em Natal/RN as ações da auditoria têm cooperado para o aperfeiçoamento do planejamento e da execução das ações do SUS na esfera municipal. Isso porque, além de uma ferramenta de gestão, a auditoria também pode ser utilizada como ferramenta de avaliação e de planejamento no âmbito dos mecanismos de controle social,
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especificamente no cumprimento das atribuições e competências do CMS quanto à análise e deliberação sobre os Planos e os Relatórios de Gestão. Dessa forma, passamos a refletir sobre como as conformidades e inconformidades pontuadas nos relatórios finais de Auditoria têm contribuído com as fiscalizações e as avaliações feitas pelo Conselho Municipal de Natal.
No período do estágio curricular na Seção de Auditoria do MS/RN constatamos a existência de um processo de auditoria referente aos exercícios de 2010-2013, cujo relatório destaca problemas no âmbito da gestão da SMS/Natal, no tocante ao contrato de gestão celebrado com a Organização Social "Associação Marca" para viabilizar serviços de ambulatórios médicos especializados, dentre os quais nos chamou à atenção as seguintes constatações:
a) Irregularidades verificadas nos procedimentos adotados pela SMS/Natal para contratualização de organização social para gerir a operacionalização dos Ambulatórios Médicos Especializados (AME);
b) Falta de registros de acompanhamento e fiscalização quanto a ações da O.S Marca; c) Liquidação e pagamento de despesas de forma irregular pela SMS para a contratada
Organização Social Marca.
Com base nas constatações da equipe da Auditoria do MS/RN, buscamos realizar uma pesquisa de caráter exploratório, tendo por base a seguinte questão central de investigação: como tem se dado o processo de controle social na gestão da política de saúde em Natal/RN, considerando os problemas identificados no Relatório Final de Auditoria n° 16195 do MS/RN?
Essa questão remete à necessidade de compreender como a tríade de gestão - planejamento, acompanhamento e avaliação - tem funcionado, considerando os processos e procedimentos de controle interno dos órgãos gestores do SUS e das instâncias de participação e controle social. Especificamente, é preciso verificar se as constatações e recomendações advindas das auditorias internas contribuem para o aperfeiçoamento da gestão municipal da política de saúde, bem como se também fortalece as atividades de controle social do CMS, considerando suas competências e atribuições e reconhecendo suas limitações institucionais.
Em decorrência da questão central de pesquisa, foram formuladas outras questões norteadoras: a) as inconformidades, contradições e irregularidades apontadas no Relatório Final de Auditoria n° 16195 - MS/RN, haviam sido identificadas, debatidas e apontadas pelo CMS nos exercícios referentes à ocorrência dos fatos (2009 – 2012)? e b) como atuou o CMS em relação ao processo de auditoria, no sentido de debater, sugerir e incorporar medidas de controle (prevenção
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e transparência) com base nas irregularidades e inconformidades apontadas no relatório de auditoria analisado?
Dessa forma, tivemos como objetivo geral analisar o exercício do controle social no SUS a partir de um estudo de caso de auditoria do Ministério da Saúde na gestão municipal do SUS em Natal RN, considerando a atuação do Conselho Municipal de Saúde na denúncia do caso investigado e nos desdobramentos pós-apuração.
Como objetivos específicos, definimos: a)Analisar as conexões entre o processo de controle interno por meio do Sistema de Auditoria do Ministério da Saúde e as atribuições e competências de controle social do Conselho Municipal de Saúde de Natal/RN; e b) Avaliar os desdobramentos e as providencias do CMS/Natal a partir do Relatório Final de Auditório n° 16195 do MS/RN, considerando suas atribuições e competências no planejamento, avaliação e controle do Sistema Único de Saúde (SUS).
Do ponto de vista metodológico, realizamos uma pesquisa de natureza qualitativa com finalidade exploratória, contendo elementos descritivos e explicativos do objeto de estudo. A aproximação e análise de uma situação real, requer descrevê-la para identificar e explicar suas determinações. Em relação ao tipo de procedimento utilizamos as pesquisas bibliográfica e a documental. Para coletar informações foi necessário nos debruçamos sobre as seguintes documentações: o Relatório Final n°16195 de Auditoria realizada pela Seção do MS/RN, peças de inquéritos investigativos que foram instaurados pelo Ministério Público, decisões judiciais, além de material jornalístico sobre o caso. Também foram realizadas consultas nas legislações que tratam do SUS e do seu Sistema de auditoria. Além disso, examinamos documentos que expressam as deliberações do CMS/Natal, suas resoluções e a legislação que estrutura esse colegiado.
Utilizamos a pesquisa qualitativa, buscando apreender a realidade presente no âmbito do SUS municipal visando identificar as correlações de forças entre esses sujeitos, pois as instituições são estruturas políticas que articulam os modos de produção vigentes, com normas, funções, competências, hierarquias e com isso estabelecem relações de poder e de saber (Faleiros, 2010 apud Faleiros 2014), diante dessas relações observamos quais os interesses envolvidos e como isso interferiu na saúde da população do nosso município no período de 2009 a 2012.
Considerando o estudo realizado este TCC está organizado em dois capítulos com seus conteúdos, além desta introdução e das considerações finais. O primeiro capítulo contém um resgate e caracterização da gestão do SUS, destacando o que fora proposto pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira e a sua previsão na Constituição de 1988, e considerando a tríade do planejamento, avaliação e controle. Faz-se também um breve resgate sobre as principais diretrizes
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estratégicas, instrumentos e mecanismos de controle do SUS, destacando as bases normativas de atuação dos Conselhos de Saúde como espaços fundamentais de participação e controle social. O segundo capítulo apresenta uma descrição de um processo de auditoria na gestão municipal de saúde em Natal/RN, relacionando as práticas de desvio e malversação de recursos públicos com as ofensivas privatistas que descaracterizam o SUS enquanto sistema público. Faz-se uma sintese da atuação do CMS naquele processo, buscando-se compreender como se deu a atuação do mesmo na denúncia do caso, no acompanhamento da apuração e nos desdobramentos da auditoria.
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2. PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DO SISTEMA
ÚNICO DE SAÚDE NO BRASIL
Neste capítulo abordaremos como está estruturada a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil cujos princípios e diretrizes foram concebidos na Constituição Federal de 1998. Para tanto, faz-se necessário resgatar a trajetória nacional da política pública de saúde que transita, no final do século XX, no contexto de redemocratização da sociedade, de um modelo autoritário e centralizador para um modelo de gestão descentralizado e participativo.
A intenção é descrever como o SUS e os órgãos que o integram foram pactuando e formando um sistema único descentralizado e participativo que viesse a atender aos interesses da população em geral até a objetivação no nível municipal. Ao mesmo tempo, busca-se revelar os fatores que caracterizam a morosidade e as constantes ameaças a nova estruturação do Sistema de Saúde a partir da Constituição de 1988, sobretudo, aqueles relacionados à desresponsabilização dos entes Federal e Estadual expressa na limitação de financiamento diante do aumento das demandas de saúde da população.
Contra essas investidas, um dos principais instrumentos de resistência do SUS encontra-se nos Conselhos de Saúde, enquanto um dos espaços e mecanismos de participação e controle social. Por isso, pretende-se demonstrar como, ao mesmo tempo em que se foi construindo a institucionalidade do Sistema com as pactuações entre os entes federados, também foram constituídas as sólidas bases dos processos de participação e controle social no SUS, orientadas pelos princípios basilares do Movimento da Reforma Sanitária no Brasil (MRSB), conforme passaremos a analisar a seguir.
2.1 Trajetórias recentes da política de saúde no Brasil: a construção da participação e do controle social no SUS
Refletir sobre planejamento requer considerar as modificações introduzidas pelo Modo de Produção Capitalista (MPC), no qual as relações de trabalho sofrem profundas transformações
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com a exploração do trabalho e a expropriação dos trabalhadores com o objetivo da extração da mais-valia pelo capital1.
Conforme Mota (2003), a partir da revolução industrial no século XIX, o planejamento passou a ser objeto de grande importância para os interesses dos capitalistas, reorganizando assim a função da administração. No século seguinte, novas alterações foram feitas para a consolidação do modo de produção capitalista, introduzindo a gerência cientifica, mediante a separação entre planejamento e execução do trabalho, submetendo a classe trabalhadora a um processo de alienação, pois a divisão sócia técnica do trabalho instituída afastou o trabalhador de todo o processo de planejamento. Para a autora, a administração planejada tem por base "a separação entre trabalho intelectual (o momento da concepção) e manual (da execução), além da centralização do poder de planejar e de decidir na direção da empresa" (MOTA 2003, p. 23).
Essa mesma lógica foi incorporada na gestão das políticas públicas e predominou nos serviços de saúde no Brasil até a Constituição Federal de 1988. O planejamento em saúde era feito de forma centralizada como função exclusiva dos técnicos lotados no nível central do Governo Federal. O modelo chamado de médico-hospitalar não incorporava a participação dos trabalhadores da saúde que atuavam no nível local, bem como não havia espaços para a participação dos usuários dos serviços de saúde.
Portanto esse modelo era tecnocrático, marcado por decisões políticas incrustadas em normas jurídicas, mormente estipuladas em conceitos constitucionais ou legais específicos, elaboradas de forma tecnicista, o que distanciava o plano do cotidiano, comprometendo a eficácia e a efetividade da política de saúde, conforme avaliado pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB)2.
No início dos anos 1980, a concepção de gestão defendida pelo referido Movimento era descentralizada e ascendente, devendo incorporar a participação ativa dos sujeitos envolvidos no processo, o que além dos gestores deveria incluir usuários e trabalhadores do SUS. Tal concepção reflete a compreensão de que, a rigor, a gestão é uma forma de organização que não tem um caráter
1 A mais-valia é uma expressão criada por Karl Marx no âmbito da Economia Política que significa parte do valor
da força de trabalho despendida por um determinado trabalhador na produção e que é agregada ao valor da mercadoria, sendo apropriada pelo capitalista.
2 Esse movimento tem como objetivo lutar por uma concepção ampla da saúde, não centralizada no binômio
saúde-doença, mas sim de forma geral considerando determinantes sociais da saúde. O modelo de saúde que o movimento defende tem os seguintes princípios: a universalidade do acesso sem precisar contribuir; a organização do sistema único de saúde que abranja a promoção, prevenção, cura e recuperação; a descentralização da administração, gestão e financiamento e a ação do controle social. As ideias da Reforma Sanitária contribuíram. Para as definições da saúde na Constituição Federal de 1988 e para a criação do SUS. Mais informações sobre esse movimento podem ser obtidas no Portal da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) em: http://ensp.fiocruz.br/
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neutro, sobretudo, no seu componente de planejamento por onde passam os interesses de quem o elabora. Constatava-se que gestão da saúde anterior a Constituição Cidadã de 1988 era centralizada, tecnocrata e autoritária, em que os trabalhadores e os usuários das Políticas Públicas de Saúde eram meros executores e receptores do que era planejado pelo governo, configurando-se um tipo planejamento burocrático e normativo.
O planejamento tradicional, como já mencionado, é tecnicista, confere ênfase aos aspectos de eficiência e eficácia no uso dos recursos, mas omite os interesses ocultos nas decisões políticas a favor da classe dominante. Essa forma de planejar tem como pressupostos que "quem planeja é o sujeito”, a realidade planejada é o “objeto” e pessoas a quem se dirigem as ações e serviços são "as beneficiárias", sendo que o primeiro pode controlar os outros dois. Essa concepção compreende o planejamento de um modo rígido e inflexível, não considera a dinamicidade da realidade cotidiana. Baseia-se no método positivista que assevera a previsibilidade dos comportamentos sociais através de modelos analíticos ou de causalidades das ciências naturais.
Essa concepção tradicional de planejamento passou a ser questionada na América Latina, a partir do final do século XX, especificamente na década de 1980, no contexto da reabertura democrática nesses países. Nesse período, conforme Mota (2003) surgiram três vertentes alternativas de planejamento que valorizavam o enfoque estratégico e que influenciaram o MBRS: o Pensamento Estratégico de Mário Testa, um médico argentino; o Planejamento Estratégico Situacional (PES) de Carlos Matus, e o Enfoque Estratégico, identificado como Escola de Medellín, da Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia, Colômbia.
Ainda de acordo com Mota (2003), Carlos Matus criticou o planejamento tradicional e desenvolveu uma concepção de Planejamento Estratégico Situacional (PES), considerando os conflitos e as visões de sociedade que perpassam o ato de planejar em determinados contextos históricos, complexos e dinâmicos. Dessa forma, o planejamento é inseparável da gestão, ou seja, a organização deve ser orientada para desenvolver as ações planejadas.
Essa perspectiva exige considerar os atores do planejamento que existem na realidade planejada, cujos interesses são distintos, de forma que é importante que a avaliação do planejamento seja frequente, pois o cotidiano é dinâmico. E desse processo de organização é interessante que os planejadores identifiquem os possíveis aliados nos momentos de planejar, pois “o planejamento não trata apenas das decisões sobre o futuro, mas questiona principalmente qual é o futuro de nossas decisões” (TONI, 2001, apud MOTA, 2003, p.142).
O Movimento de Reforma Sanitário Brasileiro (MRSB) recebeu muita influência deste debate sobre o PES, conforme expresso nas proposições do Relatório Final da 8ª Conferência
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Nacional de Saúde3, um processo de discussão no qual foi formulado o conceito ampliado de saúde, cuja efetivação requeria, além de outras mudanças, a descentralização das ações e a participação da comunidade em um modelo de gestão diferenciado daquele que prevalecia na saúde pública no Brasil. Essa perspectiva ficou evidenciada na Constituição de 1988 que avançou no reconhecimento da saúde como direito universal de cidadania e dever do Estado que deveria organizar um sistema único, descentralizado, integral e participativo, conforme os artigos 196 a 198:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade. (Brasil, 1988)
Tal concepção e princípios incidiram diretamente na gestão da política de saúde, possibilitando que a sociedade civil organizada pudesse influenciar decisivamente nos processos de formulação baseada na realidade cotidiana dos usuários e trabalhadores em saúde através do planejamento descentralizado ancorado nas diretrizes da hierarquização e regionalização. Exercitando o direito Constitucional, a participação na formulação e na fiscalização da execução da política de saúde, os gestores, os usuários e os trabalhadores da saúde, podem, considerando suas experiências no cotidiano, contribuir com a melhoria da Política de Saúde.
A Lei nº 8.080, de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes”, prevê no seu artigo 16, que compete à Direção Nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outras atribuições, a elaboração do Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS e o
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estabelecimento do Sistema Nacional de Auditoria, que deve coordenar a avaliação técnica e financeira o SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal. Dessa forma, as esferas de governo poderão planejar e fiscalizar as ações e os serviços previstos no planejamento e na aplicação dos orçamentos de cada ente federativo.
Já o artigo 36 da mesma Lei estabelece que o processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será feito de forma descentralizada, ouvindo os seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da Política de Saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União. Os planos de saúde serão a base dos programas, projetos e atividades de cada nível de direção do SUS, e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária e também contando com o co-financiamento.
O Fundo Nacional de Saúde juntamente com os fundos estaduais e municipais são instrumentos da gestão do SUS, juntamente com os Planos de Saúde devem ser controlados, fiscalizados e avaliados pelos Conselhos de Saúde nos três níveis de governo, de forma, que o controle social realmente se efetive. De fato, fomentação, avaliação e a fiscalização passou a fazer parte das prerrogativas dos Conselhos de Saúde nos três níveis de governo, conforme o previsto no art. 33 da Lei nº 8.080, de 1990: “Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde” (Brasil, 1990).
A Lei Complementar nº 141, de 2012, aponta no seu artigo 30 a obrigatoriedade de formulação dos principais instrumentos de gestão do SUS com a participação dos conselhos de saúde:
Art. 30. Os planos plurianuais, as leis de diretrizes orçamentárias, as leis orçamentárias e os planos de aplicação dos recursos dos fundos de saúde da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios serão elaborados de modo a dar cumprimento ao disposto nesta Lei Complementar.
§ 1º O processo de planejamento e orçamento será ascendente e deverá partir das necessidades de saúde da população em cada região, com base no perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico, para definir as metas anuais de atenção integral à saúde e estimar os respectivos custos.
§ 2º Os planos e metas regionais resultantes das pactuações intermunicipais constituirão a base para os planos e metas estaduais, que promoverão a equidade interregional.
§ 3º Os planos e metas estaduais constituirão a base para o plano e metas nacionais, que promoverão a equidade interestadual.
25 § 4º Caberá aos Conselhos de Saúde deliberar sobre as diretrizes para o estabelecimento de prioridades.
O financiamento do SUS de acordo com a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, será dividido entre os três entes federativos, os quais têm que aplicar sua contrapartida para o SUS prevista na legislação. Além disso, devem ser instituídos órgãos que possam fiscalizar, avaliar e controlar esses recursos, como se encontra no artigo primeiro:
I - O valor mínimo e normas de cálculo do montante mínimo a ser aplicado, anualmente, pela União em ações e serviços públicos de saúde;
II - Percentuais mínimos do produto da arrecadação de impostos a serem aplicados anualmente pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios em ações e serviços públicos de saúde;
III - critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados aos seus respectivos Municípios, visando à progressiva redução das disparidades regionais;
IV - normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal. (BRASIL, 2012)
A divisão de responsabilidade nas ações e no financiamento da saúde é orientada por um modelo descentralizado de gestão regionalizada concebida para tornar o Estado mais próximo da realidade cotidiana dos cidadãos e das suas necessidades. Porém o processo de descentralização orçamentária e financeira sofre os impactos da correlação de forças em cada conjuntura e não tem sido efetivada da forma que foi projetada na CF de 1988. Pode-se afirmar que a cultura institucional conservadora centralizada e verticalizada vem sendo refuncionalizada pelas proposições neoliberais que transformam descentralização em desresponsabilização, em transferência de responsabilidade sem garantia de recursos.
Note-se que ao vetar artigos da Lei nº 8.080/90 que tratavam do financiamento4 e da participação e controle social do SUS5, o então Presidente Collor ratificava a cultura centralista e autoritária, reiterando a concentração de poder e recursos no âmbito federal herdado do período da ditadura militar. Assim, mesmo com muita luta municipalista e dos conselhos de saúde, as Leis
4 O parágrafo 1º do art. 51 da Lei nº 8.080/1990, aprovada no Congresso Nacional e que foi vetado pelo então
presidente da República, previa que no prazo de cinco anos, a partir da publicação daquela lei, o total de valores alocados ao SUS deveria atingir 8% do Produto Interno Bruto (PIB).
5 Os artigos 11 e 42 aprovados na referida Lei e que também foram vetados, previam como instâncias colegiadas do
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8.080 e 8.142/90 foram aprovadas sem definir o percentual da União a ser aplicado na política de saúde.
Essa luta perdurou durante toda a década de 1990 e somente com a Emenda Constitucional 29, de 2000, foram definidos critérios e parâmetro para aplicação em ações e serviços públicos de saúde pela União6, mas sem definir o percentual desse ente., conforme o parágrafo segundo do artigo 6º da referida emenda:
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:
I – no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º;
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios;
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. (Brasil, 2000).
A Lei Complementar não estabeleceu um percentual para o ente Federal, embora tenha estabelecido uma fórmula de cálculo considerando o valor apurado no exercício anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Mesmo assim, a aprovação da Emenda Constitucional nº 29/20007 representou um importante avanço para diminuir a instabilidade no financiamento, sendo muito importante para o planejamento da política de saúde. Somente em 2015, a Emenda Constitucional nº 86 alterou o artigo 198 da Constituição Federal e estabeleceu que “I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser inferior a 15% (quinze por cento) ”.
Apesar dos avanços, verifica-se que o volume de recursos repassados para a saúde não tem sido suficiente para o plano de desenvolvimento do SUS em todo território brasileiro. Essa
6 Os percentuais dos Estados e os Municípios foram definido já na lei n° 8.142/90, que definiu os
percentuais de 12% e 15%, respectivamente.
7 Segundo o CNS a EC29 foi feita para definir os percentuais mínimos de aplicação em ações e serviços públicos de
saúde e estabelece regras para o período de 2000 a 2004. Já no Art. 198 da Constituição Federal prevê que, no final desse período essa Emenda seja regulamentada por Lei Complementar, que deverá ser reavaliada a cada cinco anos, mas só veio ser cumprida de 11 anos.
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situação se agravou ainda mais com as Emendas Constitucionais 938 e 959, ambas de 2016, que promoveram uma redução da participação da União no financiamento do SUS. Porém, conforme o quadro a seguir, pode-se constatar no quadro 1, que a União vem diminuindo sua percentagem no financiamento da saúde, enquanto que os municípios têm aumentado as suas despesas, sendo neles que se apresenta a gravidade dos problemas relativos ao "desfinanciamento" e ao "subfinanciamento" da saúde.
Quadro 1: Composição do financiamento do SUS (1991 – 2014)
ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIOS
1991 73% 15% 12%
2001 56% 21% 23%
2010 45% 27% 28%
2014 43% 26% 31%
Fonte: Adaptado de Gilson Carvalho (1980-2010); SIOPS e Áquilas Mendes (2014).
Segundo o estudo do Ministério da Fazenda de 2018 sobre “Aspectos Fiscais da Saúde no Brasil”, citando relatório divulgado pelo Banco Mundial, constata que:
[...] em 2015, os gastos públicos com saúde no Brasil equivaleram a 3,8% do PIB, o que colocou o país no 64º posiçào da distribuição mundial (considerando 183 países), ligeiramente superior à média da América Latina e Caribe, de 3,6%. Os países desenvolvidos, por sua vez, aplicam proporcionalmente mais recursos em saúde (em média, 6,5% do PIB), embora também atendam uma população com estrutura etária mais envelhecida relativamente ao caso brasileiro. (Brasil, 2018, p. 2).
Com a Ec 95 foram inseridos no Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) vários dispositivos que implementaram um novo regime fiscal com um limite para os gastos do governo federal, que está vigorando, o ano-base será este 2017, pelos próximos 20 (vinte) anos seguintes, portanto, até 2036. Sendo o teto fixado para 2017 correspondente ao orçamento disponível para os gastos de 2016, acrescido da inflação daquele ano para a educação e a saúde.
8 A Emenda Constitucional 93 desvincula de órgão, fundo ou despesa, até 31 de dezembro de 2023, 30% (trinta por
cento) da arrecadação da União relativa às contribuições sociais, sem prejuízo do pagamento das despesas do Regime Geral da Previdência Social, às contribuições de intervenção no domínio econômico e às taxas.
9 A Emenda Constitucional 95 impôs um Regime Fiscal por vinte anos, delimitando os orçamentos fiscal e da
seguridade social; fixou limites, para 2017, como os equivalentes à despesa primária realizada (paga) em 2016, corrigida pelo IPCA apurado de janeiro a dezembro de 2016; e, para os exercícios seguintes, os equivalentes aos do exercício imediatamente anterior, corrigidos pela inflação verificada também no exercício imediatamente anterior.
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Essa realidade impede o crescimento das despesas do governo acima da inflação, nem mesmo se a economia estiver bem, o que impede o investimento nas políticas públicas e por consequência no atendimento aos usuários delas, trazendo grande impacto na vida dos brasileiros.
Segundo Mariano(2017) essa realidade é diferente em outros países, que adotaram o teto de gastos públicos. Somente será possível aumentar os investimentos em uma área desde que sejam feitos cortes em outras. As novas regras desconsideram, portanto, as taxas de crescimento econômico, como também as demográficas pelos próximos 20 (vinte) anos, o que tende ao sucateamento das políticas sociais, nas áreas da saúde e educação, pondo em risco por completo a qualidade de vida da população brasileira.
Na saúde tem impedido os investimentos necessários à manutenção e expansão dos serviços públicos, incorporação de inovações tecnológicas, aumentos de remuneração, contratação de pessoal, reestruturação de carreiras, o que se faz necessário em virtude do crescimento demográfico e da expectativa de vida da população. Por causa disso esse novo regime fiscal suspende, por consequência, o projeto constituinte de 1988, que dispõe sobre uma política de saúde ampla, universal, integral, o que impossível com uma estrutura administrativa que tende cada vez mais a diminuir a ação do Estado.
Além disso retira dos próximos governantes a autonomia sobre o orçamento, salvo se houver, no futuro, em uma nova gestão, outra proposta de emenda constitucional em sentido contrário, pois sem investimento a política de saúde não tem como funcionar como deveria. já estamos em 2019 e conseguimos ver o quanto essa emenda constitucional tem sido maléfica a população, a exemplo disso vemos a imensa demanda que os órgãos jurídicos tem recebido das pessoas que querem seus direito a saúde garantidos.
Soares(2019) mostra as análises de Lima Júnior e Schulze, que apresenta as demanda judiciais na saúde entre os anos de 2016 e 2017, o qual coloca que houve um aumento de 400 mil novos processos judiciais visando a obtenção ou acesso a objetos, tratamentos e serviços em saúde. Além do mais foi possível identificar que haviam ações que poderiam ter sido evitadas, sobretudo no que se refere as demandas de fornecimento de medicamentos e tratamento médico hospitalar, e que a priori deveriam estar contempladas no planejamento da gestão pública e nos planos de alocação de recursos. Outro aspecto relevante são as demandas provenientes do controle social e conselhos de saúde, visto que são órgãos que já buscaram a solução dessas demandas pressionando o poder público, no entanto não obtiveram êxito.
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Com isso podemos perceber que já no início da implantação dessa EC já se tinha uma situação complicada. Soares coloca também que em 18 de março 2019 foi elaborada mais uma edição do Relatório Analítico Propositivo da série “Justiça Pesquisa” pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (INSPER) para o CNJ durante a III Jornada de Direito da Saúde, em São Paulo. O referido relatório traçou um estudo acerca do tema “Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e propostas de solução”, apontando o crescimento do número total de processos judiciais em saúde. Foi apresentado pelo o professor do Insper Paulo Furquim, que a pesquisa pôde identificar que o setor de saúde foi responsável por 498.715, para ele, estes números refletem no orçamento do Ministério da Saúde, visto que, segundo ele no ano de 2016 os gastos com demandas judiciais alcançaram o valor de R$ 1,6 bilhões. Essa fala reafirma o sucateamento da saúde no nosso país.
Em relação ao financiamento a pactuação de responsabilidades na gestão do SUS entre a União e os entes federados prevista na Constituição Federal de 1988, teve sua regulamentação iniciada nas Leis nº 8.080/1990 e nº 8.142/1990 e foi sendo detalhada por meio de Normas Operacionais Básicas (NOBs) do SUS. As Normas definiram competências de cada esfera de governo na implantação do SUS e as condições necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as novas atribuições, além de definir os critérios para os repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais.
A primeira Norma Operacional Básica, NOB/1991, foi editada pela Presidência do INAMPS (Resolução n. 258, de 7 de janeiro de 1991) e reestruturada pela Resolução n. 273, de 17 de janeiro de 1991. Esta tinha um caráter conservador, pois não valorizava a saúde pública e segundariza em favorecendo o sistema privada. Tratava as Secretarias estaduais e municipais como prestadoras e não como parte da gestão do SUS, ou seja, mantinha a gestão centralizada e reduzia os Estado e Municípios a meros prestadores de serviço. Como critério de repasses fundo a fundo, foi criada a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), um valor unitário que, multiplicado pela população, definia o teto financeiro anual a ser transferido.
A NOB de 1992 resultou do consenso entre o Ministério da Saúde e as Comissões de representação das secretarias estaduais e municipais de saúde. Seus objetivos foram normatizar a assistência à saúde no SUS; estimular a implantação, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema; e dar forma concreta na estrutura do sistema de saúde e fornecer instrumentos operacionais à efetivação dos preceitos constitucionais da saúde. A Norma Operacional instituiu o Índice de Valorização de Qualidade (IVQ), a ser concedido e repassado aos hospitais que
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integravam a rede SUS; o Fator de Estímulo à Gestão Estadual (FEGE), que se destinava a definir e reajustar os valores repassados mensalmente aos estados habilitados, de forma regular e automática, com a finalidade de reposição e modernização tecnológica dos equipamentos da rede pública estadual e municipal.
Em 27 de julho de 1993 com a Lei n° 8.689, foi extinto o INAMPS e, com isso, o SUS rompeu com o modelo de Estado centralizado e com a visão de seguro da Política de Saúde. O Ministério da Saúde (MS) tornou-se a única autoridade sanitária no nível federal, as Secretarias Estaduais de Saúde (SES), no âmbito estadual, e as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), no âmbito municipal, alcançando-se, assim, a direção única em cada esfera de governo.
A NOB/1993, editada por meio da Portaria GM/MS n° 545, de 20 de maio de 1993, formalizou os princípios aprovados na IX Conferência Nacional de Saúde, a qual institucionalizou as Comissões Intergestora Tripartite e Bipartite (CIT), criando assim um sistema de gestão decisório compartilhado pelas diferentes instâncias federativas, além de impulsionar a municipalização. Porém, somente em 2006, por meio da Portaria do MS n° 2.203, foi criada a Norma Operacional Básica do SUS (NOB–SUS/96), estabelecendo um dos principais instrumentos estruturantes do SUS de consolidação da política de municipalização. Essa NOB instituiu a gestão plena do sistema municipal, a gestão plena da atenção básica e redefiniu as responsabilidades da União e dos estados.
No início dos anos 2000, a gestão do SUS também vem sendo regulamentada pelas Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS). A NOAS/2001, estabelecida pela Portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001, instituiu os Planos Diretores de Regionalização e de Investimentos (PDRI), dando continuidade ao processo de estruturação do SUS: amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização na assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e precede os critérios de habilitação de estados e municípios.
Já a NOAS/2002, instituída pela Portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002, resultou de pactuações da Comissão Intergestora Tripartite (CIT). Dentro desse processo foi acordado entre o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CNSMS) um conjunto de propostas referentes aos prestadores de serviços de média e alta complexidade, como também ocorreu a organização para o fortalecimento da gestão dos estados sobre as referências intermunicipais, notadamente no que diz respeito à explicitação e a mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento da população referenciada. Com a NOAS/2002 veio promover maior equidade na
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distribuição dos recursos do SUS e ainda no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção, por meio de três grupos de estratégias articuladas: regionalização e organização da assistência, fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e revisão de critérios de habilitação de municípios e estados.
Ressaltasse-se que somente a partir do Pacto pela Saúde, aprovado pela Portaria nº 399 do Ministério da Saúde, de 22 de fevereiro de 2006, quando o SUS completou uma década e meia de existência de fato Estados e Municípios passaram a ter efetiva autonomia. O Pacto foi estruturado em três dimensões - Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS - possibilitando a atualização do Sistema, "promovendo inovações nos processos e instrumentos de gestão que visam alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas e ao mesmo tempo, redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social". Para melhor compreensão desses pactos, foram elaborados os quadros a seguir com um resumo de cada um deles.
O Pacto pela Vida constitui em um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados derivados da análise da situação de saúde em todo o País, pensando em cada esfera de governo direcionando as suas prioridades definidas. Para isso devem existir ações prioritárias no campo da saúde que devem ser executadas com foco em resultados e com base nos compromissos orçamentários e financeiros para o alcance dos resultados esperados.
Quadro 02 - Prioridades do Pacto pela Vida
Implantar a política nacional de saúde da pessoa idosa, buscando a atenção integral. Contribuir para a redução da mortalidade por câncer de colo do útero e de mama.
Reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doença diarreica e por pneumonias. Doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza: fortalecer a capacidade de resposta do sistema de saúde às doenças emergentes e endemias.
Fonte: Pacto pela Saúde 2006
O Pacto em Defesa do SUS se direciona a ações concretas e articuladas pelas três instâncias federativas no sentido de reforçar o SUS como política de Estado e com o objetivo de defender, fervorosamente os princípios basilares dessa política pública, inscritos na Constituição Federal (Universal, Integral e Equável). A concretização desse Pacto passa por um movimento de repolitização da saúde, com uma clara estratégia de mobilização social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituição da
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saúde como direito de cidadania, tendo o financiamento público da saúde como um dos pontos centrais.
Quadro 03 - Prioridades do Pacto em Defesa do SUS
Mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos;
Alcançar, no curto prazo, a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29; Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários para a saúde.
Aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas;
Elaborar e divulgar a Carta dos direitos dos usuários do SUS
Fonte: Pacto pela Saúde 2006
O Pacto de Gestão estabelece as responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Assim por meio da compreensão da diversidade dentro do nosso Brasil, inclusive grandes iniquidades regionais. Então, mais do que definir diretrizes nacionais é necessário avançar na regionalização e descentralização do SUS, a partir de uma unidade de princípios e uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais de todo país.
Quadro 04 - Prioridades do Pacto de Gestão
Definir de forma inequívoca a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitação.
Estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS: com ênfase na descentralização; regionalização; financiamento; programação pactuada e integrada; regulação; participação e controle social; planejamento; gestão do trabalho e educação na saúde.
Fonte: Pacto pela Saúde 2006
É muito importante ressaltar que o Pacto pela Saúde de 2006, deve ser anualmente revisado, com base nos princípios constitucionais do SUS, ênfase nas necessidades de saúde da população e que implicará o exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas.
Diante do que foi posto podemos dimensionar como foi se construindo o SUS, tendo por estrutura basilar a essência do movimento da Reforma Sanitária e os conflitos de interesses que permearam o processo de implanta e desenvolver do SUS, muitas vezes afrontando seus princípios
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e diretrizes. Nesse processo, além da definição de responsabilidades partilhadas entre os entes federativos, dada a resistência foram constituídas as sólidas bases dos processos de participação e controle social no SUS, conforme passaremos a analisar a seguir.
2.2 Mecanismos de controle e a gestão democrática no SUS: “mais do que deve ser”
O Decreto nº 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispondo sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação Inter federativa, reafirma que o planejamento na saúde deve ser elaborado de forma ascendente e integrada, ouvindo os respectivos Conselhos de Saúde. Dessa forma, o controle social, por meio dos conselhos, tem sido uma estratégia muito importante na organização, fiscalização e no funcionamento da Política de Saúde no Brasil, sendo necessária a sua defesa diante das constantes investidas privatistas neoliberais e as tentativas de retorno ao antigo modelo autoritário e centralizado, amplamente favorável ao mercado.
Esses tensionamentos se referem às formas de relação entre Estado e Sociedade Civil a partir da qual podemos compreender o significado de controle social. Diante do exposto podemos compreender que na Teoria Política, o significado de Controle Social é ambíguo, pois tem concepções distintas, podendo significar o controle do Estado sobre a sociedade ou o contrário, como é o caso que aqui estamos nos referindo.
Como base na obra de Gramsci, Alessio (2016) considera que a sociedade civil é constituída de instituições privadas e, por isso complexa, que se articulam entre si para disputar a hegemonia de forma que determinadas classes e agrupamentos buscam obter êxito na transformação dos seus interesses em decisões políticas. A autora chama a atenção que nessa perspectiva gramsciana, o Estado não se restringe apenas aos aparatos coercitivos (leis, justiça, força militar etc.), ou seja, não é apenas um agente repressor, mas que suas ações se baseiam na organização social, política, econômica e cultural da sociedade. Alessio (2016) se refere à concepção “ampliada do Estado” de articulação entre duas esferas, da sociedade civil e da sociedade política, ou seja, da hegemonia e coerção, que foi desenvolvida por Gramsci.
Dessa forma, quem tem a hegemonia do aparato estatal deve atentar-se para garantir a legitimidade do governo, pois para ele o poder não se sustenta apenas pelo controle da sociedade política, mas é necessária a legitimidade da sociedade civil. Assim compreende-se que para Gramsci, raramente é possível o domínio bruto de uma classe sobre as demais, a não ser nas ditaduras abertas e terroristas. Já nos contextos normais, prevaleça a disputa de hegemonia no qual
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é importante que haja uma articulação por meio de alianças entre grupos políticos para obter, pelo menos, o consenso passivo das classes dirigidas.
Com base nessa concepção, podemos compreender que, na luta pela hegemonia, setores organizados da sociedade civil, articulados aos interesses da classe trabalhadora, podem ter vez nesse processo de lutas dentro da sociedade. Decorre daí a importância da identificação com uma cidadania ampliada, que não se prenda apenas a participar de eleições e ir às urnas no período de votação, mas é necessário compreender esse processo de disputa dentro da sociedade que vivemos e que é indispensável escolher um lado e lutar pelos interesses dele. Da mesma forma é possível perceber que, numa concepção de Estado ampliado, as organizações da sociedade civil podem conquistar espaços de participação e controle social nas políticas desenvolvidas pelo Estado.
Benevides (1994) apresenta a perspectiva do “controle social” na qual as classes subalternas, por meio de suas organizações de representação na sociedade civil, podem conquistar e ampliar espaços nas políticas públicas no sentido de controlá-las para que atendam às demandas e aos interesses da classe trabalhadora. Por isso o controle social envolve a capacidade que as classes subalternas, em luta no seio da sociedade civil, têm para interferir na gestão pública, orientando as ações do Estado, tendo em vista a construção de sua hegemonia.
No seu texto “cidadania e democracia”, Benevides (1994) argumenta que a ausência de cidadania não se restringe apenas à consciência dos seus direitos e dos seus deveres, mas ao impedimento (estabelecido pelo poder estatal) ou à omissão (dos sujeitos e suas organizações) de participação nas escolhas e nos direcionamentos dados pelo aparato coercitivo e administrativo estatal que afetam a sociedade em benefício dos interesses da classe dominante. A autora também discute o conceito de cidadania regulada, da cidadania apenas vinculada aos direitos sociais ou trabalhistas, assim como sobre o conjunto de obstáculos à extensão da cidadania, decorrentes de nossa tradição oligárquica, autoritária, populista e corporativista. Os direitos políticos dos cidadãos ficam restritos ao sistema de representação pela via eleitoral.
Essa restrição, segundo Benevides (1994), é proposital, ou seja, os grupos conservadores e autoritários que assumem o poder tendem a dificultar a participação e o exercício do controle social de duas formas: a não implementação dos instrumentos de democracia direta (referendo, plebiscito e iniciativa popular), e as limitações da educação política do povo, como elemento indispensável da democracia e da cidadania, fundamental para que os sujeitos em formação tenham uma consciência política. Assim sem dúvida alguma a educação política, entendida como educação para cidadania ativa, é o ponto essencial para uma participação popular efetiva. Dentro disso podemos entender a distinção entre a cidadania passiva, como aquela que é outorgada pelo Estado,
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como favor e tutela, e a cidadania ativa, como aquela que institui o cidadão como portador de direitos e deveres, no entanto essencialmente criador de direitos para abrir novos espaços de participação política e social.
A partir de uma análise histórico-política do Brasil podemos perceber que nos governos autoritários as políticas públicas foram planejadas e executadas de forma a atender interesses restritos, somente àqueles que são permitidos pelo sistema de dominação, pois aquelas formas de governo não deixavam espaço para os mecanismos de participação e controle social. Mesmo nos períodos de disputas entre reformistas e conservadores, o Estado e os seus mecanismos de tomada de decisão ficaram restritos aos interesses dos grupos no poder que utilizaram essas estruturas em benefício próprio para a reprodução da dominação sobre os setores subalternizados.
Conforme Silva (2010), o patrimonialismo e o clientelismo também são processos que têm características fundamentais nos processos políticos “restritos”, quase sempre combinados à violência ativa do coronelismo. As características desses dois processos predominaram historicamente na formulação e execução de políticas de desenvolvimento no Brasil. O que faz com que as capacidades políticas de decisão sejam privatizadas pelos ocupantes do poder, tendo como direcionamento os interesses particulares ou de grupos que lhe dão sustentação. Nos regimes nos quais a gestão pública é orientada por padrões autoritários e centralizadores há uma grande limitação à participação e ao controle social, o que facilita a ocorrência de desvios e do uso privado do patrimônio público, enquanto os interesses da população são restritos pelo Estado.
O patrimonialismo subsiste também em regimes políticos democráticos, com base em procedimentos cada vez mais sutis de desvio de recursos públicos, por causa das fragilidades das próprias instituições políticas democráticas. Uma boa parte dos recursos públicos que são desviados é normalmente utilizada para alimentar o clientelismo político e para os interesses da classe dominante, por exemplo, o regime econômico de financeirização10, com os recursos sendo transferidos para as instituições rentistas, ficando a maior parte da população vivendo em situação de miséria que se reproduz também pelo clientelismo político, mantendo assim o domínio das elites socioeconômicas.
Para fortalecer a cidadania ativa e reduzir as práticas baseadas no clientelismo e no patrimonialismo, diversos setores da sociedade que estavam lutando pela redemocratização do
10 Conforme François Chesnais (2016), na transição das décadas de 1970 a 1980 o capitalismo passou a ser
conduzido sob a hegemonia do capital financeiro. Esse regime é organizado de forma que se exigisse menos da esfera produtiva do que na esfera financeira. Ao conquistar posição privilegiada passou a exercer um peso significativo sobre a orientação do investimento em benefício do rentismo, bem como na configuração da distribuição da renda.
