Objetivando atualizar a busca dos trabalhos do artigo de revisão (término em 2011), foram encontrados mais três estudos de prevalência do CMV na DII.
Kim et al.(1) (2012), na Coreia, num estudo prospectivo multicêntrico, pesquisaram CMV nos pacientes com RCU nas formas moderadas a grave, encontraram uma prevalência de 43% de CMV numa amostra de 72 doentes. Ao selecionarem os pacientes refratários ao corticoide, a prevalência elevou-se para 67%. Os métodos utilizados para o diagnóstico foram a sorologia (IgM), histologia com HE e IHQ e, em 16 pacientes, o PCR tecidual. As únicas diferenças encontradas nos grupos com CMV, quando comparadas com os sem CMV, foram a quantidade de corticoide usada durante a recaída e o comportamento de refratariedade ao corticoide no primeiro grupo. Apenas o grupo refratário ao corticoide receberam tratamento com ganciclovir com eficácia de 79%. O grupo com CMV responsivo ao corticoide não receberam terapia com antiviral e teve resposta clínica, sugerindo uma colonização não patogênica do CMV neste subgrupo de pacientes.
Um trabalho retrospectivo de 10 anos, realizado por Al-Zafiri et al.(2) (2012), no Canadá, encontraram prevalência de 0,5 % ao ano do CMV nos 612 pacientes com DII atendidos na emergência, concluindo ser o CMV uma complicação incomum nesses pacientes e sua presença um fator de risco para colectomia. Idade avançada, sexo masculino, comorbidades, hipoalbuminemia também foram consideradas de risco para cirurgia. O uso de ganciclovir não foi associado com benefícios significativos.
O único estudo encontrado na literatura, onde a população de DII era composta por apenas pacientes com DC, foi realizado na Finlândia, onde Aarnio et al.(3) (2012) não encontraram CMV em espécimes cirúrgicas de cólon dos pacientes operados. Apesar da amostra ser composta por apenas 16 pacientes, os autores concluíram que o CMV provavelmente não teria papel na patogênese da colite na DC com indicação cirúrgica, necessitando de mais estudos com maior número de doentes portadores de DC com colite em atividade.
Observam-se resultados contraditórios nesses dois trabalhos mais recente, pois Kim et al.(1), encontraram elevada prevalência com boa resposta ao ganciclovir e Al Zafiri et al.(2) baixa prevalência e pouca resposta ao tratamento antiviral. Concluindo, permanece controvertido o papel do CMV na DII.
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Referências1. Kim, Y.S. et al. The prevalence and efficacy of ganciclovir on steroid-refractory ulcerative colitis with cytomegalovirus infection: a prospective multicenter study. Journal of Clinical
Gastroenterology, United States, v. 46, n. 1, p. 51–6, 2012.
2. Zafiri, R. et al. Al-Cytomegalovirus complicating inflammatory bowel disease: a 10-year
experience in a community-based, university-affiliated hospital. Gastroenterology & Hepatology, United States, v. 8, n. 4, p. 230–9, 2012.
3. Aarnio, M.T. et al. Absence of cytomegalovirus from the gastrointestinal tract of patients with active Crohn’s disease. In vivo, Grécia, v. 26, n. 1, p. 151–5, 2012.
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CAPÍTULO II
MÉTODOS
2.1 Métodos do Artigo 1 2.1.1 Delineamento do estudoO estudo foi de prevalência do tipo descritivo seccional com comparação entre grupos.
2.1.2 Local e Período de realização do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório especializado em DII, no setor de Endoscopia Digestiva (LIKA) do Hospital das Clínicas (UFPE) e no Instituto de Hematologia do Nordeste (IHENE) no período de janeiro de 2011 a agosto de 2012. A escolha pelo Hospital das Clínicas ocorreu por ser centro de referência da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco em atendimento aos pacientes com RCU e DC e por ser a pesquisadora principal coordenadora deste ambulatório.
A sorologia para CMV dos pacientes com DII e do grupo controle foram realizadas no Laboratório do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (ULAB/HC/UFPE). A histologia pelo HE foi realizada no Laboratório de Patologia do Hospital das Clínicas (UFPE) , a reação da IHQ foi realizada no Laboratório de Patologia do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo e a leitura da IHQ foi realizada no Studio de Patologia Cirúrgica (SPAC) no Recife-PE.
2.1.3 População em estudo 2.1.3.1 Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico confirmado de RCU e DC estabelecido por meios de achados clínicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos;
Idade maior que 18 anos, de ambos os sexos.
2.1.3.2 Critérios de exclusão Transplantados;
Portadores de HIV/AIDS;
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2.1.4 Tipo e definição do tamanho amostral
A pesquisa do CMV no sangue (sorologia) e no tecido intestinal foi realizada com amostra de conveniência nos pacientes com DC ou RCU que tiveram indicação do exame de colonoscopia no período da pesquisa. O cálculo do tamanho da amostra do grupo controle da soroprevalência foi realizado através do EPIinfo 6.04, com 95% de coeficiente definindo uma amostra de 117 indivíduos.
Cento e dezessete pacientes, portadores de DC e de RCU, foram selecionados para o estudo, atendendo os critérios de inclusão.
2.1.5 Definição e categorização das variáveis
Para uniformizar as informações do estudo foram estabelecidos os seguintes critérios:
2.1.5.1 Diagnóstico da DII
Serão utilizados as características clínicas, radiológicas, endoscópicas e histopatológicas para classificação das DII (1,2):
a) Retocolite ulcerativa (RCU); b) Doença de Crohn (DC);
c) Colite não classificada (CNC) ou Indeterminada (CI).
Colite não classificada corresponde a 5% dos pacientes com DII colônica cujos parâmetros clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos apresentam características de ambas as doenças. O termo colite indeterminada fica reservado para casos onde a colectomia foi realizada e o patologista permanece incapaz de classificá-la como DC ou RCU(3).
2.1.5.2 Diagnóstico da infecção e da doença pelo CMV a ) Sorologia para CMV (IgG ou IgM);
b) Histologia pelo HE; c) Imunohistoquímica (IHQ).
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2.1.6 Elenco de variáveis
2.1.6.1 Variável dependente
Nome da variável Definição Categorização
Portador de infecção e doença pelo CMV
CMV infecção foi definida como sorologia para IgM ou IgG. CMV doença intestinal foi definida pela presença de pelo menos uma célula citomegálica com corpúsculo de inclusão basofílico com ou sem halo claro (aspecto em “olho de coruja”) pela histologia (HE) e/ou IHQ.
Positiva e Negativa
2.1.6.2 Variáveis independentes
Nome da variável Definição Categorização
Idade Variável categórica definida pelos anos de idade desde o nascimento até o momento da coleta de dados
Menor ou igual a 40 anos Maior que 40 anos Sexo Variável dicotômica
Sexo biológico do indivíduo
Masculino Feminino Tabagismo atual ou
prévio
Variável dicotômica de acordo com a resposta do paciente
Presente Ausente História familiar de
primeiro grau
Variável dicotômica de acordo com a resposta do paciente
Presente Ausente Cirurgia Variável dicotômica referente a cirurgia relacionada a
DII
Presente Ausente Tipo de doença Variável categórica de acordo com a definição do tipo
de doença
DC , RCU , CNC , CI Localização da
doença
Variável categórica segundo a classificação de Montreal 2005
Quadro 3 e 4 Grau de atividade
clínica
Variável categórica segundo a classificação de Harvey- Bradshaw
Variável categórica segundo a classificação de Truelove&Witts
Quadro 5 Quadro 6 Grau de atividade
endoscópica
Variável categórica segundo Escore de Mayo Variável ordinal segundo SES-DC e índice de Rutgeerts
Quadro 7 Quadro 8 e 9 Grau de atividade
histológica
Variável categórica segundo a ausência ou presença de infiltrado inflamatório com ou sem ulceração epitelial
Remissão, leve, moderada, intensa
Medicamentos Variável categórica definida como a utilização de medicamentos para controle da DII
Nenhum,
aminossalicílicos, corticoides, azatioprina, MTX, ciclosporina, tacrolimus, biológicos
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Quadro 3. Classificação de Montreal para retocolite ulcerativa quanto à extensão.
Extensão Anatomia
E1 – Proctite ulcerativa Acometimento limitado ao reto (extensão da inflamação até a porção distal da junção retossigmoide)
E2 – RCU lado esquerdo Acometimento da inflamação se estende até a flexura esplênica. E3 – RCU extensa O acometimento se estende além da flexura esplênica.
Fonte: Satsangi et al (2006)(4)
Quadro 4. Classificação de Montreal para doença de Crohn.
Idade do diagnóstico A1 – < ou = 17 anos A2 – 17 a 40 anos A3 – > 40 anos Localização do acometimento L1 – Ileal L2 – Colônica L3 – Ileocolônica L4 – TGI superior Comportamento
B1 – Não penetrante / não estenosante B2 – Estenosante
B3 – Penetrante p – Doença perianal
Fonte: Satsangi et al (2006)(4)
Quadro 5. Índice de atividade (IA) inflamatória na doença de Crohn.
Pontuação Estado geral (ótimo = 0; bom + 1; mau = 3; péssimo = 4 )
Dor abdominal (ausente = 0;duvidosa = 1; moderada = 2;grave = 3)
0 - 4 0 - 3 Número de evacuações líquidas/dia
Massa abdominal (ausente = 0;duvidosa – 1;bem definida = 2; dolorosa = 3)
n˚/dia 0 - 3 Complicações : artralgias/artrite,uveíte/itite,eritema nodoso, aftas orais,
Pioderma gangrenoso, fissura anal, fístula, abscesso, etc
1 ponto cada
Fonte: Harvey; Bradshaw (1980)(5)
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Quadro 6. Classificação da retocolite ulcerativa quanto à gravidade do surto agudo.
Leve Moderada Grave
1. Número de evacuações/dia ≤ 4 4 a 6 6 2. Sangue vivo nas fezes ± + ++
3. Temperatura Normal Valores intermediários Temperatura média noturna > 37,5 ˚ou > 37,8˚C em 2 dias dentro de 4 dias
4. Pulsos Normal Intermediário 90 bpm 5. Hemoglobina (g/dl) > 10,5 Intermediária < 10,5
6. VSH (mm/1 horaª) < 30 Intermediária 30 mm, 1ª hora
Fonte: Truelove; Witts (1955)(6)
VSH : velocidade de hemossedimentação
Quadro 7. Escore de Mayo.
0 Normal ou doença em remissão
1 Doença leve ( eritema, padrão vascular diminuído, friabilidade leve )
2 Doença moderada ( eritema evidente, ausência de padrão vascular, friabilidade, erosões 3 Doença grave ( sangramento espontâneo, ulcerações )
Fonte: Pineton et al (2010)(7)
Quadro 8. Índice endoscópico simplificado de gravidade endoscópica (SES-CD).
Variáveis Escore
0 1 2 3
Tamanho das Úlceras (cm)
Nenhuma Úlceras aftosas
( Ø 0,1 – 0,5 ) Úlceras grandes ( Ø 0,5 – 2,0) Úlceras maiores ( Ø > 2,0) Superfície Ulcerada (%) Nenhuma <10 10 – 30 30
Superfície afetada (%) Segmento não afetado < 50 50-75 75
Presença de Estenoses
Nenhuma Única e permeável Múltiplas
permeáveis
Não permeáveis Fonte: Daperno et al (2004)(8)
Quadro 9. Pontuação de Rutgeerts para recorrência endoscópica pós-ressecção na DC.
i˳ Nenhuma lesão i₁ < ou = 5 lesões
i₂ > 5 lesões (restritas à anastomose) i₃ Ileíte aftosa difusa
i₄ Inflamação difusa, com úlceras grandes e/ou estenoses
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2.1.7 Etapas e métodos de coleta dos dados
2.1.7.1 Etapas
Etapa 1 - Os pacientes foram informados do objetivo e etapas do estudo e em seguida convidados a ler o TCLE em conjunto com o pesquisador e assiná-lo, no setor de endoscopia digestiva do LIKA-UFPE (APÊNDICE A).
Etapa 2 - Após concordância e assinado o TCLE, os pacientes foram submetidos a um questionário composto por duas partes: a primeira, relativa ao perfil demográfico e epidemiológico e a segunda referida aos aspectos clínicos e medicamentos; calculando-se os índice de atividade da doença (APÊNDICE B).
Etapa 3 - Puncionada veia periférica para sedação anestésica do exame de retossigmoidoscopia ou colonoscopia e na sequencia foi colhido 5 mL de sangue com Vacutaine® para sorologia do CMV. Os pacientes foram orientados para que um dia antes do exame iniciassem dieta sem resíduos, contendo água, chá, suco coado, gelatina, torrada e caldo de carne ou frango. Na véspera do exame deveriam tomar quatro comprimidos de Dulcolax® e no dia do exame, um copo, de 10 em 10 minutos, de solução contendo 500 mL de manitol a 20% e 1000 mL de água de coco ou suco de limão até apresentarem evacuações aquosas e sem resíduos fecais. Caso contrário, ingerir mais 500 mL da solução do manitol a 20% com água de coco ou suco de limão, um copo, de 10 em 10 minutos. Recomendou-se jejum completo 4 horas antes do exame.
Para os pacientes com 70 anos ou mais, doença associada ou ainda dificuldade na realização do preparo, optou-se por realizar os exames com o paciente hospitalizado, por medida de segurança durante o preparo intestinal.
Todos os pacientes receberam esclarecimento oral sobre o procedimento, com informações sobre riscos e benefícios porém não foi utilizado termo de consentimento por escrito. A sedação foi da responsabilidade do endoscopista e, quando necessária, foi administrada pelo anestesiologista. Aferição prévia dos valores de pressão arterial, saturação de oxigênio, ritmo e frequência cardíaca e reavaliadas durante o exame foram realizadas pela equipe de enfermagem e/ou pelo colonoscopista.
Realizou-se sedação consciente individualizada e titulada para os níveis visados de sedação de acordo com as necessidades clínicas, idade e medicações concomitantes. Utilizou- se midazolan (0,5 a 2 mg), cloridrato de meperidina (25 a 100 mg) e/ou propofol (dose inicial de 0,5 a 1,0 mg/kg – 0,8 a 1,0 se <70a e 0,5 a 0,8 se > 70ª, com doses adicionais em bolus conforme necessário, sem limite de dose) por via intravenosa. Todos os pacientes eram
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monitorados com oxímetro de pulso e recebiam administração contínua de oxigênio suplementar no fluxo de 2 a 4 l /min através de cateter nasal.
Todos os exames foram executados pelo pesquisadora principal com aparelho de vídeo da marca Olympus XIF Q 150. Após término do exame, os pacientes permaneceram no repouso até recuperação anestésica sendo liberado para seu domicílio, sendo imprescindível a presença de um acompanhante.
A avaliação endoscópica, utilizada para os portadores de RCU, foi baseada no escore de Mayo(7) (quadro 7). Em portadores de DC, foi usado o índice endoscópico simplificado de gravidade da doença de Crohn (SES-CD)(8) (quadro 8).
Durante a realização das colonoscopias foram realizadas biópsias com fórceps padrão da marca Olympus em pelo menos três áreas com maior intensidade de inflamação e no centro das úlceras quando presentes, colhendo também material do cólon direito, caso apresentasse atividade de doença.
Todas as amostras foram enviadas para o Laboratório de Patologia do Hospital das Clínicas na solução de formaldeído a 10% para análise histológica. As lâminas foram silanizadas e remetidas ao Laboratório de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo para realização da reação da IHQ e posteriormente enviadas ao Studio de Patologia Cirúrgica (SPAC) no Recife para a leitura da IHQ.
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2.1.8 Métodos laboratoriais
2.1.8.1 Análise sorológica
Foram colhidos, no setor de endoscopia digestiva do LIKA-UFPE, através de punção venosa à vácuo, 5 mL de sangue, em tubo seco com gel separador. Após a formação de coágulo, o material foi submetido à centrifugação de 3.000 RPM durante 6 minutos para obtenção de soro. A pesquisa foi realizada com o ensaio ARCHITECT CMV IgG e IgM que é um imunoensaio quimioluminescente por micropartículas (CMIA) para a detecção qualitativa e determinação semi-quantitativa de anticorpos IgG e IgM para o citomegalovírus no soro e plasma humanos com protocolos flexíveis, conhecidos como Chemifex, conforme o protocolo proposto pelo fabricante (Abbott Laboratório do Brasil Ltda®).
Na primeira etapa, a amostra, o diluente de ensaio e as micropartículas paramagnéticas revestidas com lisado do vírus CMV (cepa AD 169) são combinados. O anti-CMV IgG e IgM presentes nas amostras ligam-se as micropartículas revestidas com lisado do vírus CMV (cepa AD 169). Após a lavagem, o conjugado marcado com acridínio anti-humano IgG e IgM é adicionado para criar uma mistura de reação. Após outro ciclo de lavagem, as soluções pre- tigger (Pré-Gatilho) e trigger (Gatilho) são adicionadas à mistura da reação. A reação quimioluminescente resultante é medida como unidades relativas de luz (RLUS). Existe uma relação direta entre a quantidade de Anti-CMV IgG e IgM na amostra e as RLUS detectadas pela unidade óptica do sistema ARCHITECT. A presença ou ausência de anti-CMV IgG e IgM na amostra é determinada pela comparação do sinal quimioluminescente na reação com o sinal cutoff determinado através de uma calibração prévia. Se o sinal quimioluminescente na amostra for maior ou igual ao índice pré determinado, a amostra é considerada reativa para anti-CMV IgG e IgM.
2.1.8.2 Análise histológica
Fragmentos de biópsias foram colocados em formaldeído a 10% na sala de procedimento e encaminhados ao laboratório de patologia do HC-UFPE onde foi incluído em bloco de parafina, permitindo a obtenção de cortes de tecido. O tecido cortado foi submetido à remoção da parafina, re-hidratação e coloração histológica para avaliação do grau de