AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE

Sabe-se que a avaliação da espasticidade é fundamental para acompanhar a evolução de pacientes que apresentaram lesão cortical e se encontra em fase de recuperação. Essa avaliação é importante pois pode estabelecer a melhor terapêutica a ser utilizada e sua eficácia durante a intervenção. Mediante isso, está seção faz uma sucinta revisão sobre as formas de avaliação da espasticidade, destacando a avaliação do limiar do reflexo de estiramento tônico (LERT).

Na clínica, o tônus muscular é avaliado pela extensão ou flexão passiva dos membros acometidos de pacientes com alguma lesão cortical, sentindo-se a resistência do músculo ao deslocamento do membro. O método comumente empregado para avaliar o estado da espasticidade pela variação do tônus muscular é a escala modificada de Ashworth. Foi orginalmente desenvolvida para avaliar membros inferiores. A escala consiste de 5 pontos para graduar a resistência muscular encontrada durante o alongamento passivo (Tabela 1). Essa medida clínica de avaliação possui a vantagem de poder ser aplicada de forma rápida, simples e não requer gastos ou qualquer tipo de equipamento. Contudo, possui limitações de análise. Dentre elas, destaca-se a falta de padronização uma vez que a velocidade para a realização do estiramento não é específica, ocorrendo variação dessa velocidade entre os avaliadores. Ainda, a subjetividade da escala faz com que ela seja menos fidedigna, pois a escolha da pontuação depende da interpretação e experiência de cada examinador (TEIXEIRA et al., 1998). Por fim, a não conformidade com a definição de espasticidade de Lance (1980), o qual refere-se que se deve mensurar a resposta reflexa velocidade dependente e não a resistência ao alongamento muscular, que não reflete diretamente a mudança no LERT (CALOTA et al., 2008).

Tabela 1: Pontuação e descrição da Escala Modificada de Ashworth (EMA).

Classificação Descrição

0 Nenhum aumento do tônus muscular

região é movida em flexão ou extensão

1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência _{mínima em menos da metade da ADM restante.} 2 Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região _{é movida facilmente.} 3 Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil.

4 Parte afetada rígida em flexão ou extensão.

Modificada por Bohannon e Smith (1987), mudando discretamente suas definições e acrescentaram o grau 1+.

Existem outras medidas para a análise da espasticidade, porém menos usuais. Dentre elas encontra-se a Escala de Tardieu utilizada para descrever o quadro espástico associado à paralisia cerebral, integrando informações sobre clônus e o uso de diferentes velocidades para a realização do estiramento (GRACIES, 2001), e o Índice de espasticidade composto que combina um escore composto para avaliações relacionadas à hiperreflexia, clônus e resistência muscular.

Outros métodos envolvem medidas neurofisiológicas e basicamente envolvem mensurações da excitabilidade dos motoneurônios alfa e incluem o reflexo H, a onda F e os reflexos tendinosos. Esses métodos proporcionam uma ideia em relação ao aumento do tônus muscular, mas não leva em consideração o fato do grau de espasticidade ser dependente da velocidade do estiramento (TEIXEIRA et al., 1998).

Além disso, encontra-se medidas biomecânicas onde dispositivos são utilizados na tentativa de avaliar aspectos da espasticidade que não são captados pelo emprego de medidas clínicas. Incluem estratégias para mensurar componentes não neurais da espasticidade, como rigidez, viscoelasticidade do tecido muscular; quantificar a atividade neuromuscular pela eletromiografia; e/ou quantificar a resistência do músculo espástico ao estiramento passivo por meio da força ou torque, enquanto, um dispositivo mecânico desloca o membro. Estudos tem empregados os dinamômetros isocinéticos (SCHMIT et al., 1999; MCCREA et al., 2003) e motores de acionamento (LINDERG et al., 2011) para análise e avaliação quantitativa da espasticidade. A vantagem desses sistemas é que eles permitem a padronização da velocidade e amplitude aplicadas para evocar o reflexo de estiramento, além de serem capazes de quantificar a resistência velocidade dependente no músculo ao movimento passivo (BIERING-SORENSEN et al., 2006). Por outro lado, possuem desvantagens, os equipamentos são caros, requerem recursos humanos especializados e os testes são restritos aos ambientes de laboratório e pesquisa, tornando inviável a utilização na prática clínica (TEIXEIRA et al., 1998).

Outra maneira de avaliar a espasticidade, considerando os aspectos neurais da fisiopatologia e definição aceita por Lance (1980) foi basear-se no limiar do reflexo de estiramento tônico, denominado na literatura de TSRT (Tonic Stretch reflex Threshold).

A mensuração do LRET é baseada na teoria de controle motor (LEVIN e FELDMAN, 1994) no qual o LERT avalia a excitabilidade dos motoneurônios resultantes da atividade do sistema supra-espinal (vias descendentes do sistema nervoso central) e segmentares.

Algumas pesquisas em animais (FELDMAN e ORLOVSKY, 1972) e indivíduos com AVE (POWERS et al., 1988) sugeriram que o limiar do reflexo de estiramento pode ser alterado pelas vias descendentes do sistema nervoso central.

O LERT representa o ângulo articular em que os neurônios motores da medula e músculos estão sendo recrutados. Além de que, é dependente da velocidade de estiramento, ou seja, é o ângulo no qual esse recrutamento muscular se inicia. De acordo com essas características o reflexo pode ser chamado de limiar do reflexo de estiramento dinâmico (LERD), expresso em coordenadas de ângulo e velocidade (LEVIN e FELDMAN, 1994). Expressar o LERT em ângulo e velocidade possui a vantagem e permitir uma descrição da excitabilidade reflexa dentro da referência de amplitude biomecânica da movimentação articular (amplitude referência da articulação do cotovelo é de 0 graus em extensão e cerca de 150 graus em flexão). Nos indivíduos saudáveis, a faixa de regulação do LERT excede a referência da ADM, mas indivíduos com lesão cortical, como no AVE, há déficit nessa faixa de regulação, de modo que eles residem dentro de uma faixa de referência da ADM. Isso separa a configuração da articulação de um músculo espástico (LERT dentro da faixa de referência) dos que não são (LERT fora da faixa). Assim, a quantificação do reflexo apresenta um importante aspecto espacial da deficiência do controle motor (LEVIN et al., 2000).