REORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO CÓRTEX PARA O CONTROLE MOTOR

Outro aspecto a ser considerado sobre os resultados deste estudo é a atividade ipsilateral e contralateral a lesão. Foi visto nos sujeitos submetidos ao biofeedback a diferença de atividade cortical mais acentuada em região ipsilateral a lesão nos sujeitos P2, P3, P4, e contralateral nos sujeitos P1, P5. Grefkes et al. (2008b) apontaram que paciente com AVE tipicamente mostra um aumento da atividade neural em várias áreas tanto em ipsilesionado quanto em hemisfério saudável (contralesionado). Observou-se ainda nos resultados que a diferença de atividade das bandas nos hemisférios envolveu várias regiões, com destaque as áreas motoras secundárias situadas anteriormente ao córtex parietal, já referido como tendo papel importante no controle do movimento, sendo representadas pelos canais Fz, F3-F4, F7- F8, C3-C4 e Cz.

O nível de atividade cortical, principalmente ipsilateral a lesão acredita ser importante para a boa recuperação. Johansen-berg et al. (2002a) relataram que o nível de atividade motora em algumas regiões de planejamento motor correlaciona com a atuação motora do membro afetado, assim, tem demonstrado que a melhora induzida pelo treinamento motor em pacientes crônicos (6 meses após o infarto cerebral) com lesões corticais e subcorticais está fortemente associado com o aumento da atividade neural em córtex pré-motor dorsal, córtex motor suplementar ipsilateral à lesão. No entanto, poucas evidências têm investigado os efeitos físicos no córtex quando aplicado intervenções de reabilitação, como nas práticas motoras mentais e biofeedback EMG na reorganização cortical após o AVE (CAREY et al.,

2002; ANDREW et al., 2006). Estudos de Ward et al. (2004) apontam que a área pré-motora dorso lateral, ipsilateral a lesão pode se comportar como uma região de execução do movimento, uma forma de reorganização neuronal para o controle motor. No sujeito P3 (Figura 36) nota-se que essa área representada pelo eletrodo C4 apresentou diferença significativa de atividade da banda alfa. Os mesmos autores relataram que esse comportamento se assemelha à área motora primária, com sua ativação aumentando linearmente em função da análise da força de aperto da mão em sujeitos com recuperação motora incompleta. Esse achado não foi detectado em sujeitos controle ou com recuperação completa. Segundo Ward et al. (2004), essa reorganização cortical não se ajusta imediatamente a ideia de que a região motora secundária ou o hemisfério contralesionado assumiria o controle das regiões danificadas de pacientes recuperados. Uma outra explicação seria que a interrupção da projeção a partir das áreas motoras primárias para os neurônios da medula espinal levaria ao aumento do recrutamento de áreas motoras secundárias com suas próprias projeções à medula espinal. Projeções essas com características de serem menos numerosas e menos excitáveis do que a da área motora primária (MAIER et al., 2002). Isso também pode ser a elucidação para a pouca diferença de atividade das bandas vista nos sujeitos P3 e P6 do atual estudo, além de que, essa baixa excitabilidade das fibras de projeção levaria ao maior esforço para a realização do movimento, principalmente se forem associadas às diferentes debilidades motoras devido a características peculiares da lesão de cada sujeito para o controle motor. Segundo Maier et al. (2002), para uma recuperação sub-ótima, a atividade dessas regiões motoras secundárias e sua reorganização é fundamental para gerar um sinal de saída para o comando motor e, consequente, regulação neuromuscular para a execução do movimento.

Observou-se ainda que nos sujeitos P3 e P6 as regiões secundárias motoras tanto ipsilateral como contralateral apresentaram pouca diferença de atividade das bandas e esparsa distribuição da energia espectral ao longo dos canais de registro do EEG, sem diferença significativa de atividade cortical em áreas motoras primárias. Isso pode ser explicado pelo automatismo da aprendizagem que tende a diminuir o nível de atenção dos sujeitos para a tarefa, e consequente, diminuição da diferença de atividade cortical (WONG, CHAN e MAK, 2014). Além de que, estudos mostraram que inicialmente após a isquemia a atividade neural é frequentemente aumentada em áreas correlacionadas com a motricidade em ambos os hemisférios e, em seguida, ao longo dos 12 primeiros meses pode ocorrer o retorno para níveis similares aos observados a indivíduos saudáveis, em particular os pacientes com boa

recuperação motora (WARD et al., 2003; WARD et al., 2004; REHME et al., 2011). Mesmo sem diferença de atividade das bandas em área motora primária, os sujeitos P3 e P6 executaram o movimento, assim como todos os voluntários do GE, completando a tarefa imposta pelo biofeedback, sugerindo a existência de projeções de áreas secundárias motoras como relatado por Maier et al. (2002), Ward et al. (2003) e Ward et al. (2004).

Ademais, a diferença de atividade em áreas motoras secundárias contralateral a lesão entre a 3ª e 12ª sessão induzida pelo biofeedback vista nos sujeitos P1, P2, P4 e P5, pode ocorrer para compensar a ausência ou distúrbio da atividade das mesmas áreas ipsilateral. O papel da atividade das áreas motoras contralateral a lesão ainda não está elucidada. Contudo, Ward et al. (2004) apontaram que a área motora primária contralateral em pacientes com AVE é frequentemente estimulada durante a execução de tarefas do membro acometido pela lesão, e sua estimulação pode aumentar com a complexidade da tarefa motora imposta (FOLTYS et al., 2003), no caso do presente estudo estimulada pelo efeito do biofeedback EMG e seu controle neuromuscular.

Por fim, os achados da diferença de atividade cortical durante o uso de biofeedback mostra que a técnica é capaz de estimular, difusamente, tanto área motora contralateral quanto ipsilateral a lesão, além de recrutar áreas de regiões adjacentes, como as frontal, temporal e occipital que auxiliam na percepção e planejamento do movimento. Contudo, o treinamento repetitivo por biofeedback e seu benefício sobre a recuperação motora do membro acometido ainda mostra um efeito confinante devido as poucas evidências, principalmente sobre o comportamento da atividade cortical para concluir sua efetividade na rotina clínica. De outro modo, os achados sobre a melhora do grau de espasticidade avaliado pelo LRET nos conduzem a analisar sobre a existência de vias subservientes para novas estratégias motoras proveniente de uma estruturação cortical para o controle motor e sua projeção para atividade muscular e seu controle voluntário.