FRAMINGHAM POINT SCORE
3. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO ENDOTELIAL
O endotélio não é uma mera barreira física que separa o lúmen do vaso e sangue dos restantes tecidos. Ele desempenha um papel activo na hemodinâmica e hemostase, mediado em grande parte pela síntese de NO nas células endoteliais. Uma função endotelial comprometida, caracterizada por uma resposta insuficiente a estímulos químicos ou físicos, é um marcador precoce de doença vascular aterosclerótica que precede o desenvolvimento de uma lesão detectável e sintomática. Um dos métodos de avaliação da função endotelial é o PAT, uma técnica não-invasiva e de prática aplicação. Muito sinteticamente, o PAT avalia de forma indirecta a produção de NO no endotélio estimulada pela hiperémia reactiva provocada por oclusão da artéria braquial. Existem já alguns equipamentos no mercado mas o uso ainda não é generalizado. Neste estudo foi utilizado o EndoPAT®, devidamente validado em estudos clínicos precedentes [162-164]. Uma vez que o grande potencial desta técnica é a capacidade de prever o desenvolvimento de doença cardiovascular, não faria sentido examinar o grupo patológico, com doença coronária já caracterizada. Como tal, apenas indivíduos do grupo controlo foram submetidos a este exame na tentativa de relacionar o VEGF, a Cat-L ou os vários fenótipos de MPs com a função endotelial, estudando a sua potencialidade como marcador bioquímico deste parâmetro fisiológico.
É reconhecido o papel da Cat-L na destabilização da placa de ateroma e apoptose de macrófagos na zona lesionada. No entanto, o significado dos níveis sistémicos desta enzima é ainda obscuro, pensando-se que poderão depender do estado inflamatório ou extravasão da placa por degeneração da cápsula. Ainda menos caracterizado é o papel da Cat-L na disfunção endotelial. O colagénio XVIII é um importante componente estrutural da membrana basal das células endoteliais que assegura a sua estabilidade. A perda de colagénio XVIII potencia a neovascularização e permeabilidade vascular na aterosclerose [83]. Adicionalmente, a activação de Cat-L leva à clivagem de uma região particular do colagénio XVIII libertando endostatina, um dos anti-angiogénicos mais poderosos e de acção específica no endotélio. Em grande parte, a função anti-
62 angiogénica da endostatina é mediada por antagonização aos efeitos do VEGF. A produção excessiva de endostatina deverá estar também relacionada com a disfunção endotelial. Foi já demonstrado que a endostatina inactiva eNOS por desfosforilação da Ser1177 [85]. Adicionalmente, também actua a nível do produto por activação de NAD(P)H oxidases, com consequente libertação de O2- que reage com o NO e gera
peroxinitrito [83]. Embora conceptualmente interessante, não existem evidências de que, em condições fisiológicas, este mecanismo seja importante a nível sistémico. Neste estudo não foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre a concentração de Cat-L e o resultado do EndoPAT®, embora sejam notórios níveis inferiores de Cat-L em indivíduos diagnosticados com disfunção endotelial. Convém reforçar que apenas foram avaliados controlos, sem doença coronária evidente mas com factores de risco cardiovascular presentes. Paralelamente, a variação verificada nos valores foi muito pequena e sempre dentro do referenciado (2.4-14.2 ng/dL), não sendo possível falar de uma produção excessiva de Cat-L. De qualquer forma, os resultados obtidos são particularmente interessantes na perspectiva inflamatória da disfunção endotelial. A albumina é uma proteína plasmática produzida no fígado, importante para a manutenção da pressão osmótica e representa mais de metade das proteínas do sangue. O seu papel na inflamação é reconhecido, tratando-se de uma proteína de fase aguda negativa (diminui em resposta à inflamação). Foi encontrada uma correlação inversa entre os níveis de Cat-L e a albumina, sugerindo uma relação entre a inflamação e níveis aumentados de Cat-L. Na verdade, a IL-6 é o principal iniciador da resposta de fase aguda [193] e foi demonstrado que estimula a produção de Cat-L em diversos tipos celulares [95]. Em adição, níveis reduzidos de albumina favorecem a produção de NO por eNOS in vitro [194]. No nosso trabalho foram encontrados valores superiores de albumina na disfunção endotelial (t(35) = -2.081, p < 0.05), sugerindo que em indivíduos sem doença cardiovascular os mecanismos que regulam a função endotelial são outros que não a inflamação crónica.
Evidências experimentais sugerem que o nível de MPs de origem endotelial é um marcador específico da disfunção deste órgão em indivíduos com doença vascular. Os níveis de EMPs CD144+ e CD31+CD41- correlacionam-se inversamente com a
vasodilatação fluxo-mediada em pacientes com insuficiência renal crónica, o que não se verifica para MPs de origem plaquetária ou eritrocítica, evidenciando uma correlação específica de uma população de MPs com parâmetros avaliadores da função endotelial [134]. Da mesma forma, Werner e colaboradores estabeleceram uma relação inversa entre os níveis de MPs derivadas de apoptose, CD31+Anexina V+, com a vasodilatação
mediada pelo endotétilo em pacientes com doença coronária [135]. À semelhança, os níveis de MPs CD31+CD42b- estão relacionados negativa e independentemente com a
63 CD42b-CD144+, originárias do endotélio, se revelaram associadas à função endotelial
avaliada por PAT. Embora sem significância estatística, é de salientar que todos os fenótipos indicativos de origem endotelial estão mais elevados em indivíduos com disfunção diagnosticada (figura 10). Embora as MPs CD31+, sem origem definida,
estejam correlacionadas com o colesterol total e LDL-C, não mostraram relação com o EndoPAT®. As EMPs, por seu lado, não estão relacionadas com estes parâmetros lipidémicos, sugerindo que este factor de risco não está associado à disfunção endotelial nesta população. Da mesma forma, nem a tensão arterial sistólica (t(38) = 0.325, p = 0.747) nem a diastólica (t(38) = 0.97, p = 0.923) estão associadas ao resultado do EndoPAT®. Uma diferença em relação a estudos anteriores é que estes índivíduos não possuem complicações cardiovasculares, sugerindo que as EMPs são marcadores de disfunção endotelial, independentemente da presença de doença e não correlacionados linearmente com a hipertensão ou hipercolesterémia. No entanto, os nossos resultados devem ser interpretados com parcimónia devido ao reduzido número de voluntários examinados.