Embora o RX de perfil não possa evidenciar importantes aspectos rela- cionados com a orientação tridimensional das fibras do LCA, mostra, con- tudo, aspectos que são condição "sine qua non" para a reconstrução bem sucedida. O certo é que o sistema de quatro barras defendido, entre outros, por Múller (2) (Fig. 4), reproduz, em grande parte, o que, na prática, se veri- fica, nomeadamente quanto à relação entre a variação do comprimento e da tensão do neo-ligamento e a posição do orifício intra-articular do túnel femoral. Os estudos efectuados pelo autor, no cadáver, confirmam as varia- ções acima referidas.
Na prática, constata-se que a pequenas variações da localização do orifício intra-articular do túnel femoral correspondem alterações apreciáveis da tensão do neo-ligamento. As variações da implantação tibial têm menor repercussão que as da implantação femoral, mas, no entanto, se o orifício intra-articular do túnel tibial ficar em posição anterior à inserção original do LCA, como na técnica de Clancy (1), conduz frequentemente ao défice da extensão do joelho ou à distensão do neo-ligamento, por conflito deste com o tecto da chanfradura.
O RX de perfil correcto em vários graus de flexão mostra sinais indi- rectos de laxidez ou de défice da mobilidade nos casos em que a implantação femoral do neo-ligamento não se encontra na zona de inserção original do LCA. A primeira avaliação a fazer consiste em verificar que o prolongamento distai da cortical posterior da diáfise femoral se projecta sempre à frente da inserção original do LCA e é a referência para avaliar a posição da inserção femoral do neo-ligamento (Fig. 54).
Fig. 54 — O prolongamento da cortical posterior do fémur passa à frente da inserção femoral do LCA.
AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO DO LCA PELO RX DE PERFIL
A maioria dos doentes submetidos a reconstrução do LCA com défice da mobilidade e/ou laxidez apresenta a inserção femoral do neo-ligamento em posição anterior relativamente à inserção original do LCA. A avaliação pelo RX de perfil da variação do comprimento do neo-ligamento relacionada com os locais de implantação no fémur permite deduzir as causas das altera- ções da mobilidade e/ou da laxidez. Na fig.47, as letras A, B, C e OT assinalam, respectivamente, a inserção original, a inserção baixa, a inserção muito ante- rior e a posição "over the top" do neo-ligamento. A letra D assinala a inserção tibial do neo-ligamento. A medição da distância entre a inserção tibial e as várias inserções femorais possíveis, em vários graus de flexão do joelho, reproduz bastante fielmente o que se observa durante a reconstrução liga- mentar. A inserção femoral em local próximo da inserção original do LCA é a
120°
Gráfico 1 — A inserção femoral no centro do LCA origina pequeno relaxamento do neo-LCA com a acentuação de flexão.
que origina menor variação de comprimento (Gráfico 1) (Fig. 47). A posição femoral "over the top" origina acentuada variação do comprimento, que fica muito reduzido na flexão (Gráfico 2) (Fig. 47). Quando o orifício intra-arti- cular do túnel femoral é baixo, há relaxamento do neo-ligamento até cerca dos 90° de flexão, seguindo-se aumento de tensão com o aumento da flexão (Gráfico 3) (Fig. 47). A localização do túnel femoral em posição anterior à inserção original do LCA dá origem também a marcada variação do compri- mento e, consequentemente, da tensão do neo-ligamento, mas em sentido inverso ao verificado na posição "over the top" (Gráfico 4) (Fig. 47). É a causa mais frequente de défice de flexão, acompanhada quase sempre de laxidez do
AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO DO LCA PELO RX DE PERFIL
Gráfico 2 — A posição femoral "over the top" origina acentuada variação do comprimento, que fica muito reduzido na flexão.
Gráfico 3 — A inserção femoral baixa origina relaxamento marcado no neo-LCA até cerca de 90° de flexão e ligeira recuperação da tensão com a progressão da flexão.
AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO DO LCA PELO RX DE PERFIL - 14 " + 9 / - " + 6 . - - " " ' 0 - 45° 90° 120° Gráfico 4 — A inserção femoral anterior dá origem a progressivo aumento do comprimento e da tensão com a flexão.
neo-ligamento com o joelho em extensão. A apreciação dos gráficos permite ainda compreender a variação de tensão do neo-ligamento, de acordo com o grau de flexão do joelho em que é definitivamente fixado sob tensão. Por exemplo, pelo gráfico 4 compreende-se que se o neo-ligamento, em posição anterior à inserção original, for tenso e fixado com o joelho flectido a cerca de 30°, ficará com tensão exagerada a cerca de 90° e tensão insuficiente na extensão. Pelo contrário, no gráfico 2, correspondente à passagem do neo- -ligamento pela posição "over the top", se este for fixado sob tensão com o joelho em flexão de cerca de 90°, jamais se conseguirá a extensão total, a menos que o neo-ligamento se distenda muito ou rompa. O gráfico 1, corres- pondente ao orifício intra-articular do túnel femoral no centro da inserção original do LCA, é o que reproduz a situação mais aceitável, revelando laxidez moderada do neo-ligamento na flexão acentuada do joelho, quando o liga- mento é defitivamente fixado sob tensão próximo da extensão total. De
referir que é nos primeiros 10o-15° graus de flexão do joelho que é funda-
mental a estabilidade conferida pelo neo-LCA.
Do que acaba de ser dito, pode concluir-se que o RX de perfil correcto tem valor diagnóstico na avaliação do défice de mobilidade, da laxidez e da rotura do LCA.
AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO DO LCA PELO RX DE PERFIL
Referências
1. Clancy WG Jr, Nelson DA, Reider B, Narechania RG. Anterior Cruciate
Ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone JointSurg (Am) 64(3): 352-359, 1982. 2. Millier WE. Das Knie. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1982.