malias da chanfradura e o perfil correcto permite quantificar o ângulo de bás-
cula epifisário femoral (Fig. 36), que varia na razão inversa do conflito do
LCA com a chanfradura. Permite ainda avaliar a altura da rótula.
CHANFRADURA INTERCONDILIANA E ROTURA DO LCA
Fig. 36 — RX de joelho. Perfil correcto. Ângulo epifisário normal de 55°, definido pela linha cortical posterior do fémur e pela linha de Blumensat.
Uma chanfradura normal na incidência de túnel não é garantia de ausência de estenose, pois pode haver cartilagem espessa que não tem tra- dução no RX e só é visível per-operatoriamente.
O diagnóstico de rótula baixa alerta para o perigo de a abertura da chan- fradura poder criar problemas na articulação fémuro-rotuliana. Assim, como regra, não deve a chanfradura ser aberta além da zona de contacto fémuro-rotu- liano, quando o joelho está flectido a 90°. A localização do orifício intra-articular do túnel tibial anterior à inserção do LCA propicia o conflito do neo-ligamento com o tecto da chanfradura, requerendo excessiva abertura desta, o que, no caso de rótula baixa, pode gerar mais facilmente problemas fémuro-rotulianos. A chanfradura deve ser aberta na zona súpero-externa até à inserção do LCA. A abertura excessiva na área de inserção pode criar perda de isometria, por obrigar a inserção do neo-LCA a ficar excessivamente externa.
O orifício intra-articular do túnel tibial deve localizar-se na inserção original ou algo internamente. Se ficar mais externo, facilita o conflito com a vertente externa da chanfradura.
A técnica de uni-túnel facilmente conduz ao conflito do neo-LCA com o tecto da chanfradura, porque condiciona que o túnel femoral seja rea- lizado no próprio tecto, podendo levar ao tal conflito durante a extensão do joelho. Outra ocorrência frequente é a localização muito anterior do orifício intra-articular do túnel femoral, causando alterações da mobilidade ou dis- tensão ou rotura do neo-ligamento (Fig. 37). Há, actualmente, grande ten- dência para a realização do túnel tibial em posição posterior em relação à inserção do LCA, para reduzir a incidência de conflito com o tecto da chan- fradura. Mas, isto conduz a um neo-LCA mais verticalizado e mais curto que o desejável, principalmente quando o orifício intra-articular do túnel femoral é excessivamente anterior, criando redução na eficácia da reconstrução.
CHANFRADURA INTERCONDILIANA E ROTURA DO LCA
Fig. 37 — RX de perfil do joelho de doente com arco de mobilidade 15°-70°, submetido a reconstrução do LCA pela técnica do uni-túnel. Inserção femural do neo-LCA muito anterior.
O recurvatum acentuado, nomeadamente o de origem óssea ou mista, pode ser uma indicação para osteotomia prévia ou concomitante com a reconstrução do LCA. A redução do recurvatum diminui a possibilidade de degradação do neo-ligamento pela chanfradura, mas, por outro lado, se a inclinação posterior dos pratos tibiais ficar excessiva (superior a 15°), repre- senta um factor de hiper-solicitação do neo-LCA. Por isso, a indicação de osteo- tomia deve ser bem ponderada e a recuperação cuidadosa, nomeadamente no que se refere à extensão total e ao apoio do membro operado, que devem ser iniciados mais tardiamente.
De acordo com os trabalhos de Yaru (7), a chanfradura deve ser aberta de modo a ficar um espaço de pelo menos 3 mm entre o neo-LCA e o tecto, quando o joelho está em extensão. Yaru justifica esta atitude pelo apareci- mento de neo-cartilagem na zona de abertura da chanfradura que pode con- duzir à redução das suas dimensões. De igual modo, mostrou que a con- tracção quadricipital provoca subluxação anterior da tíbia, facilitando o con- flito da chanfradura com o neo-ligamento. Associando a isto o espessamento fisiológico do neo-LCA nos primeiros meses após a cirurgia, facilmente se compreende a frequência do défice de extensão. Por volta do segundo mês pós-operatório, verifica-se o aparecimento deste défice, desde que o neo-LCA mantenha a tensão normal e espessura típica de uma correcta sinovialização. Se, pelo contrário, o neo-ligamento estiver distendido a extensão é possível. O conflito de espaço provoca dor referida ao interior e à zona anterior do joelho quando se força a extensão, o mesmo ocorrendo com o ciclope e com o nódulo intra-articular. Já, quando a dor é referida à face posterior do joelho, a hipótese de conflito de espaço fica excluída, estando em causa a retracção das estruturas posteriores. No caso de conflito de espaço, o doente
CHANFRADURA INTERCONDILIANA E ROTURA DO LCA
apresenta flexo, atrofia muscular, dor e pequeno derrame, sendo o flexo geral- mente redutível durante o tratamento fisiátrico, mas reaparecendo alguns minutos após a sua paragem.
O RX de perfil em extensão máxima pode mostrar conflito do neo-LCA com o tecto da chanfradura, evidenciado pela intercepção da linha de Blumensat com a linha de união dos pontos de inserção do neo-ligamento (Fig. 38).
Fig. 38 — RX de perfil e em extensão máxima. Intercepção da linha de Blumensat (seta) com a linha de união dos pontos de inserção do neo-LCA.
No entanto, o conflito pode ter outra causa não detectável pelo exame radio- gráfico, como seja o espessamento do neo-LCA e da neo-cartilagem, situação bem evidenciada pela RM. As imagens ponderadas em T2 mostram o hiper- sinal do neo-LCA nos casos de conflito, e permite ainda o diagnóstico de outras causas de flexo, como, por exemplo, o ciclope (4) (Fig. 39).
Fig. 39 — RM. Ponderação T2. Perfil. Formação nodular anterior à inserção distai do neo-LCA-ciclope (seta). Dois terços distais do neo-LCA anormalmente hiper-intensos.