AVALIAÇÃO INICIAL

Estamos perante a primeira etapa do processo de enfermagem e talvez a mais importante, pois a recolha de informação acerca do cliente (nomeadamente dos dados objetivos e subjetivos) vai proporcionar a identificação dos problemas e necessidades de saúde. A consequente realização do diagnóstico de enfermagem (baseado em juízo crítico) irá fornecer a base para seleção das intervenções de ER na intenção de prevenir complicações, satisfazer as necessidades de autocuidado e a promover os processos de readaptação do cliente (Hanson, 2005).

1.1 Colheita de Dados Nome: Srª. I. M. C. L. Idade: 57 anos

Sexo: Feminino Naturalidade: Lisboa

Residência: Vila Franca de Xira Estado Civil: Solteira

Profissão: Reformada de magistrada (Juíza) Habilitações Literárias: Licenciatura em Direito Agregado familiar: Srª. I. L. e Irmão

Pessoa de referência: Irmão (Sr. J. L.)

Condições de habitação e acessibilidade: Vive num apartamento que se situa no 1º andar. O prédio não possui elevador, sendo o acesso ao apartamento realizado por escadaria composta por dois vãos de escada com cerca de 10 degraus cada um. A habitação possui 7 divisões, é desprovida de degraus, encontrando-se minimamente arejada e sem humidade. A Srª. I. L. refere fumar no domicílio em todas as divisões do apartamento o que condiciona a salubridade do ar. A casa não sofreu adaptações uma vez que a cliente e o irmão são autónomos na realização das Atividades de Vida Diária (AVD).

Ajudas técnicas: não tem ajudas técnicas. Refere ter empregada doméstica 3 vezes por semana para realização de algumas tarefas domésticas (limpeza e tratamento de roupa).

1.2 Antecedentes Pessoais

 DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) [FEV1 (Volume Expiratório Forçado

num segundo) de 65%];

 Diabetes Mellitus não insulino-tratada;

 Tabagismo ativo (cerca de 30 cigarros por dia);  Obesidade;  HTA; SAOS;  Esquizofrenia;  Hérnia do Hiato. 1.3 História Pregressa

A Srª. I. L. de 57 anos é solteira e sem filhos. Apresenta uma estatura média com 161 cm de altura e um peso de 84,4kg, com um Índice de Massa Corporal (IMC) de 32,5, o que de acordo com os critérios lhe confere a designação de obesa. Reside com o irmão de 53 anos em Vila Franca de Xira, sendo ambos autónomos na satisfação das AVD. A mãe faleceu aos 58 anos de patologia cardíaca e era asmática, o pai faleceu aos 81 anos na sequência de um cancro do pulmão; tem três irmãos que são aparentemente saudáveis.

A Srª. I. L. localiza o início das suas queixas clínicas em 2013 quando notou um aumento do cansaço na realização de atividades que anteriormente realizava sem qualquer esforço, para além de aumento de broncorreia. Como era uma grande fumadora (neste ano fumava cerca de 40 cigarros por dia) decidiu recorrer ao médico assistente que a encaminhou para o Hospital de Dia de Pneumologia para realizar provas de função respiratória e exames complementares de diagnóstico. Realizou TAC torácica com descrição de “enfisema centrolobular de predomínio

superior em grau moderado, bronquiectasias bilaterais, a que se associam micronódulos mal definidos centrolobulares de localização superior, aspetos estes compatíveis com componente inflamatório, provavelmente de bronquiolite respiratória”. As gasometrias efetuadas ao longo das consultas revelaram sempre

de PaO2 nunca inferiores a 59 mmHg), contudo nunca realizou oxigenoterapia no

domicílio ou ventilação não invasiva.

Realizou também provas de marcha de 6 minutos e espirometria ao longo das

consultas efetuadas em Hospital de Dia de Pneumologia (Quadro 1. Prova de Marcha de 6 minutos) (Quadro 2. Espirometria).

Quadro 1. Prova de Marcha de 6 minutos

2013 2014 2016 Aporte de Oxigénio 21% 21% 21% Distância Percorrida 300m 340m 320m Pausas 0 0 0 SpO2 mínimo 90% 87% 89% Fc máxima 94bpm 92bpm 101bpm TA (após) 121/74mmHg 132/77mmHg 158/88mmHg Quadro 2. Espirometria 8 2013 2014 2016 FVC (L/%) 2,12 (73%) 2,50 (86%) 2,33 (82%) FEV1 (L/%) 1,35 (54%) 1,72 (69%) 1,63 (67%) FEV1 pós Broncodilatação (L/%) 1,36 (55%) 1,57 (63%) ? 1,64 (68%) FEV1 / FVC (%) 64 62 66

A Srª. I. L. apresentou desde 2013 apenas um internamento por complicações respiratórias que não sabe especificar, no entanto tem recorrido aos serviços esporadicamente por agudizações da DPOC com necessidade de ajuste do esquema terapêutico de ambulatório. Necessitou de antibioterapia em Outubro de 2016 por amigdalite (amoxicilina e ácido clavulânico) e realizou no presente ano a vacina da gripe e a vacina pneumocócica. Participou por diversas vezes programas de Reabilitação Respiratória numa clínica privada, mas refere não realizar exercícios no domicílio quando cessa os programas. Nunca frequentou nenhum programa de cessação tabágica e até à presente data nunca manifestou motivação para o abandono do hábito tabágico.

Quanto à doença psiquiátrica (esquizofrenia), é seguida em consulta em regime particular e nunca teve necessidade de internamentos por descompensação, refere sentir se bem e completamente ajustada à medicação prescrita pelo seu médico assistente.

1.4 Terapêutica de Ambulatório

Jejum Pequeno-almoço Almoço Jantar Deitar

Quetiapina 200mg 1cp 1cp Omeprazol 20mg 1cp 1cp Amissulprida 200mg ½ cp Diazepam 3mg 1cp 1cp Lorazepam 2,5mg 1cp Fluoxetina 20mg 1cp 1cp

Salmeterol e Fluticasona (Maizar) 1 inalação 1 inalação

Brometo de Tiotrópio (Spiriva) Inalação de 1 cápsula

Aminofilina 225 mg 1cp 1cp Ibersartan 300mg 1cp Amlodipina 5mg 1cp Sinvastatina+Ezetimiba 10mg 1cp Linagliptina 5mg 1cp Metformina 1000mg 1cp 1cp

Salbutamol (Ventilan) 1 inalação em SOS

 Alergias: Desconhece. 1.5 História de Doença Atual

No dia 5 de Dezembro de 2016 a Srª. I. L. apresenta-se na consulta de Insuficiência Respiratória do Hospital de Dia do HPV por apresentar agravamento progressivo com 2/3 meses de evolução da sua função respiratória. Realizou

ecocardiograma transtorácico58 em ambulatório por indicação do médico assistente

para exclusão de cor pulmonale, que se confirmou por não apresentar alterações cardíacas. A Srª. I. L. realizou radiografia ao tórax, gasometria arterial e análises sanguíneas para avaliação analítica. A radiografia de tórax revelava-se compatível com o contexto de DPOC, com bronquiectasias e enfisema pulmonar nos lobos superiores, a auscultação pulmonar revelava diminuição do murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares. A gasometria arterial realizada às 8h30 (sem aporte

de oxigénio) apresentava um pH de 7.49, um PaCO2 de 41.6 mmHg, um PaO2 de 53

mmHg, HCO3 de 26.3 mEq/L, com SaO2 de 90%. Analiticamente não apresentava

valores díspares ou a carecer de maior atenção por se encontrarem dentro dos parâmetros normais. Manteve vigilância e passadas 2h repete nova gasometria onde

58

Relatório de ecocardiograma transtorácico: “válvula aórtica tricúspide com cúspides espessadas e abertura sistólica mantida,

não se observa insuficiência. Válvula mitral com folhetos espessados mas com cinética mantida, não se observa insuficiência. Ventrículo esquerdo não dilatado com hipertrofia parietal. Fracção de ejeção preservada. Ventrículo direito não dilatado. Aurículas sem dilatação e pericárdio sem alterações”.

se verificou agravamento da mesma com um pH de 7.41, um PaCO2 de 48.5 mmHg,

um PaO2 de 49.5 mmHg, HCO3 de 30.1 mEq/L, com SaO2 de 88%.

Por agravamento é transferida neste contexto para a Unidade de Intermédios de Insuficiência Respiratória do HPV para estudo e realização de AngioTAC para exclusão de tromboembolismo pulmonar.

Diagnóstico Clínico: DPOC agudizada.

 Resumo de internamento até dia 8 de Dezembro de 2016-12-09

A cliente foi internada na enfermaria no dia 5 de Dezembro, apresentava-se consciente e autónoma na realização das AVD. Iniciou aporte de oxigenoterapia a 1l/min por óculos nasais por dispneia e ficou a cumprir repouso até realização de

AngioTAC59, que acabou por realizar no final do dia. Foi excluída a hipótese

diagnóstica de tromboembolismo pulmonar e com os achados clínicos iniciou-se a avaliação de Enfermagem de Reabilitação. O internamento da Srª. I. L. decorreu sem intercorrências, manteve sempre estabilidade hemodinâmica e a cliente apresentou melhoria progressiva. Participou e mostrou-se muito colaborante em todas as atividades realizadas durante o internamento.

1.6 Terapêutica de Internamento

A Srª. I. L. realiza a sua terapêutica de ambulatório de acordo com os horários que realiza no domicílio, pelo que não é repetida novamente essa informação. Acrescenta-se a terapêutica anticoagulante e os inaladores que realizou durante o internamento, por serem diferentes dos realizados no domicílio.

Não foram esquecidos os hábitos tabágicos da cliente, pelo que foi prescrito penso de nicotina e pastilhas de nicotina.

0h 6h 9h 12h 18h 21h

Enoxaparina 1 inj. SC

Beclometasona 250mcg 1 inalação 1 inalação

Salbutamol 100mcg 1 inalação 1 inalação 1 inalação 1 inalação

Ipratrópio 20mcg 1 inalação 1 inalação 1 inalação 1 inalação

Nicotina (pastilha) 1,5mg Até 6 pastilhas por cada 24h

NicotinaTransdérmica 21mg 1 penso a cada 24h

59

Relatório da AngioTAC: “Bom preenchimento pelo produto de contraste das artérias pulmonares, sem imagens que

seguramente possamos atribuir a fenómenos tromboembólicos. Atelectasias do lobo médio, língula e basais posteriores. Árvores brônquica permeável, com calibres conservados até à divisão subsegmenta. No mediastino não se observam imagens de massas nem de adenopatias. Coração e grandes vasos têm forma e calibres mantidos com bom preenchimento pelo produto de contraste”.