AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE PACIENTES COM DIABETES RECÉM-DIAGNOSTICADO

Glicemia de jejum. Hemoglobina glicada. (A1C)

Colesterol total, HDL-C e (para avaliar risco Framingham) Triglicerídeos.

Creatinina sérica em adultos. Exame de urina. Infecção urinária. Proteinúria. • Corpos cetônicos. • Sedimento.

Microalbuminúria (diabetes tipo 2, se proteinúria negativa). TSH (diabetes tipo 1).

ECG em adultos

9. AS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS

9.1. Complicações Agudas

As principais complicações agudas são: Hipoglicemia; Cetoacidose diabética; Coma hiperosmolar. 9.2. Complicações Crônicas

As complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações: Microangiopatia na microcirculação: retinopatias e nefropatias.

Macroangiopatia na macrocirculação: cardiopatia isquêmica, doença cerebro-vascular e doença vascular periférica. Neuropáticas.

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicações são: Longa duração da doença, mau controle metabólico;

Presença de hipertensão arterial, tabagismo e alcoolismo; Complicações pré-existentes; gestação.

9.2.1. “Pé diabético”

É a denominação do pé em risco de úlcera nos portadores de diabetes. Uma das mais temíveis complicações do Diabetes Mellitus é o acometimento dos membros inferiores – o Pé Diabético.

As lesões do pé diabético são decorrentes da neuropatia periférica, doença vascular periférica e infecções. Essas alterações se não tratadas podem evoluir para gangrena e amputações.

Vários estudos têm demonstrado que programas preventivos que incluem educação, exame regular dos pés, identificação do risco neuropático e vascular podem contribuir para redução de lesões em 50%.

9.2.1.1 Fatores de risco para ulcerações:

História prévia de úlcera nos pés / amputação não-traumática Neuropatia – insensibilidade / deformidade

Calos

Uso de calçados inadequados

Fatores que contribuem para doença vascular periférica: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia. Nefropatia diabética

Micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas Baixa acuidade visual

9.2.1.2 Estratégias para prevenção do pé diabético

1. Exame regular dos pés e dos calçados. 2. Educação – orientação para prevenção. 3. Aconselhamento sobre os calçados. 4. Folha sobre cuidados com os pés.

5. Lembrar também os cuidados de higiene geral com o corpo e os dentes.

9.2.2 Neuropatia diabética

É a complicação mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos. A forma mais comum é a neuropatia simétrica sensitivomotora distal. Pode se manifestar por sensação de queimação, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estímulos não-dolorosos, câimbras, fraqueza ou alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbação à noite e melhora com movimentos.

Figura 1: Avaliação do limiar de percepção cutânea no pé.

O reconhecimento precoce e o manejo da neuropatia diabética são importantes, pois, permitem o início de um tratamento específico em casos sintomáticos, reconhecimento e orientação adequada de pacientes em risco de lesões em membros inferiores não percebidas e acompanhamento da disautonomia autonômica relacionada com maior morbimortalidade. Não existe tratamento específico para lesão neural, além, do controle glicêmico que pode retardar a progressão da doença.

Os sintomas muitas vezes levam à complicações psicológicas, especialmente, quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle geral da doença. Sensibilidade e apoio são muito importantes nesses casos. O Enfermeiro tem um importante papel no auxílio à detecção precoce dos primeiros sintomas e consequentemente encaminhar o paciente para um diagnóstico precoce da patologia. Diagnóstico que deve ser realizado pelo profissional médico. 10. TRATAMENTO DO DIABETES OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

• Aliviar os sinais e os sintomas. • Evitar as complicações agudas.

• Prevenir ou minimizar as complicações crônicas. • Tratamento das doenças associadas

• Redução da mortalidade.

O tratamento do diabetes está fundamentado em três pilares: a educação, as modificações no estilo de vida e, se necessário, o uso de medicamentos, que deverá ser prescrito por profissional médico.

O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos de vida saudáveis, através da manutenção de peso adequado, da prática regular de atividade física, da suspensão do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcoólicas.

A abordagem familiar é fundamental quando se trata de hábitos de vida saudáveis. O tratamento deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes situações: Idade do paciente; presença de outros fatores de co-morbidades;

Percepção dos sinais de hipoglicemia;

Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; Dependência de álcool ou de drogas; cooperação do paciente e da família; Restrições financeiras.

10.1. Mudanças no estilo de vida no Diabetes

As causas modificáveis do diabetes tipo 2 são alimentação inadequada (qualidade e quantidade) e inatividade física. Portanto, mudanças positivas no estilo de vida como redução do peso, dieta saudável, prática de exercício regular e cessar o fumo, são efetivas na prevenção e controle do diabetes tipo 2. PLANO TERAPÊUTICO 10.2. Dieta

O bom controle do diabetes não pode ser atingido sem uma alimentação adequada, podendo reduzir a hemoglobinaglicada entre 1-2%, e baseia-se nos mesmos princípios de uma alimentação saudável:

• Manter o peso adequado.

• Os alimentos devem ser distribuídos em 5 ou 6 refeições durante o dia, com horários regulares;

• Os carboidratos devem fornecer 50-60 % do total calórico, sendo principalmente do tipo complexo (amidos) e ricos em fibras.

• Baixa ingestão de gorduras saturadas (gorduras animais: banha, toucinho, pele de aves, etc). Ácidos graxos mono ou poli-insaturados (óleos vegetais, exceto o de coco, margarina, etc.) podem ser consumidos até 30-35 % do total de calorias, não exceder a 300mg/dia de colesterol.

• Evitar a sacarose para prevenir oscilações acentuadas de glicemia

• Restrição de ingestão de álcool, principalmente nos obesos, hipertensos e hipertrigliceridêmicos. • As proteínas não devem exceder 15 % do total de calorias.

• A escolha dos alimentos deve ser orientada por lista com indicações daqueles que:

Devem ser evitados;

Podem ser consumidos com moderação; Não têm restrições.

• Os adoçantes artificiais calóricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados com moderação. Os não calóricos devem ser preferidos. • Restrição de ingestão de sal nos indivíduos hipertensos.

Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padrão alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energético total, a quantidade de carboidratos e a distribuição nas diferentes refeições.

10.3 Atividade Física

Atividade física regular é indicada a todos os pacientes com diabetes, melhorando o controle metabólico reduzindo o uso de hipoglicemiantes, promovendo o emagrecimento nos pacientes obesos, diminuindo os riscos das Doenças Cardiovasculares e melhorando a qualidade de vida.

• O exercício deve começar de forma gradual, como caminhadas de 5 a 10 minutos, em terreno plano, aumentando semanalmente até 30 a 60 minutos, 5 a 7 vezes por semana;

• Usar calçados adequados e confortáveis, evitando lesões nos pés como calosidades e rachaduras;

• A intensidade do exercício deve ser aumentada progressivamente até atingir intensidade moderada ( 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima); • O exercício deve ser adequado ao quadro de complicações que o paciente apresenta;

• Incentivar atividades que dêem prazer ao paciente, como danças e caminhadas;

10.4. Para os pacientes com diabetes tipo 1:

• Paciente em uso de insulina deve evitar fazer a aplicação em local que será muito exercitado, pois pode afetar sua velocidade de absorção. • Se possível, realizar controle metabólico antes da atividade;

• Ingerir um alimento de carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dl;

• Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de exercício prolongado; • Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina;

• Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais de 60 minutos) • Estar alerta para sintoma de hipoglicemia durante e após o exercício;

• Carregar consigo um alimentos contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia.

A base do tratamento do diabetes é a terapia nutricional e o estímulo à atividade física, aliado à perda de peso quando necessário. O tratamento com antidiabéticos orais e/ou insulina, quando necessário, é sempre adjuvante ao tratamento dietético e físico. Se ao paciente é apenas oferecido o tratamento farmacológico, sem a devida orientação nutricional e de hábitos de vida, tanto o paciente quanto o profissional de saúde serão frustrados nos esforços de controle glicêmico e prevenção de complicações.

A progressão da doença caracteriza-se pelo aumento gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo e faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e/ou de acrescentar outros para controlar o curso da doença.

As combinações de agentes que tenham diferentes mecanismos de ação são comprovadamente úteis.

10.5.1. Medicamentos antidiabéticos orais

Os agentes antidiabéticos orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ação em: Agentes que aumentam a secreção de insulina (ex: sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida); Agentes que reduzem a resistência insulínica (ex: metformina e tiazolidinedionas);

Agentes que retardam a absorção pós-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase).

Quadro 07