Avaliação da PPI

Encontrou-se uma interação significativa entre os grupos e os momentos de avaliação na PPI [F(12,240)= 9,82; p=0,001]. Para identificar essas interações utilizou-se o teste post hoc de Bonferroni.

Obtivemos, assim, os seguintes resultados intra-grupos:

a. Grupo 1: diferença significativa entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h e 18h, nos quais houve aumento da dor, e no pós-cirúrgico entre 6h e 24h, 6h e 30h, 18h e 24h, 18h e 30h quando houve redução da dor; b. Grupo 2: diferença significativa entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h,

18h, 24h e 30h nos quais houve aumento da dor, e no pós-cirúrgico entre 6h e 18h quando houve aumento da dor, e 6h e 24h, 6h e 30h, 18h e 24h, 18h e 30h quando houve redução da dor;

c. Grupo 3: diferença significativa entre a véspera e o pós -cirúrgico 6h, 18h e 24 nos quais houve aumento da dor, e no pós-cirúrgico entre 6h e 18h quando houve aumento da dor; e 6h e 30h, 18h e 24h, 18h e 30h, 24h e 30h quando houve redução da dor;

*#

*#

*#

d. Grupo 4: diferença significativa entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h, 24 e 30h nos quais houve aumento da dor, e no pós-cirúrgico entre 6h e 18h quando houve aumento da dor, e 6h e 30h, 18h e 24h, 18h e 30h, 24h e 30h quando houve redução da dor.

Os resultados entre grupos demonstraram que:

a. na véspera: não houve diferença significativa entre os grupos;

b. no pós-cirúrgico 6h: diferença significativa entre grupos (p<0,05), sendo G1<G3, G1<G4, G2<G3 e G2<G4;

c. no pós-cirúrgico 18h: diferença significativa entre grupos (p<0,05), sendo G1<G3, G1<G4, G2<G3, G2<G4;

d. no pós-cirúrgico 24h: diferença significativa entre grupos (p<0,05), sendo G1<G3, G1<G4, G2<G3, G2<G4;

e. no pós-cirúrgico 30h: não houve diferença significativa entre grupos (Gráfico 5). 2,20 0,5 7 1,57 1,0 0 2,0 0 1,00 0,5 4 0,96 1,50 1,15 2,12 1,05 0,7 0 2 ,30 3,3 5 0,5 5 2,27 3,45 2,27 1,09 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Véspera 6 horas 18 horas 24 horas 30 horas

in te n si d ad e

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

* p 0,05, diferença significativa em relação ao Grupo 1 # p 0,05, diferença significativa em relação ao Grupo 2

Gráfico 5 - Avaliação da PPI no pré-operatório e em diferentes momentos do pós- operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010

Ao se correlacionar os níveis de ansiedade pré-operatória com a escala numérica de dor no pós-operatório, demonstrou-se correlação positiva e forte após 6 horas (r=0,75; p=0,001), após 18 horas (r=0,84; p=0,001), após 24 horas (r=0,77;

*# *# *# *# *# *#

p=0,001) e positiva e moderada após 30 horas (r=0,67; p=0,001), ou seja, quanto maior o nível de ansiedade do paciente no pré-operatório maior o relato de dor no pós-operatório. Não houve correlação significativa entre os níveis de ansiedade e a END referida na véspera do dia da cirurgia (Tabela 8).

Tabela 8 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a escala numérica de dor (END) medida em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010

Momentos de medidas do END Níveis de ansiedade pré-operatória

Valor r Valor p Véspera 0,02 0,90 Após 6 h PO 0,75 0,001* Após 18 h PO 0,84 0,001* Após 24 h PO 0,77 0,001* Após 30 h PO 0,67 0,001* PO=pós-operatório

Ao se correlacionar os níveis de ansiedade pré-operatória com a PPI, demonstrou-se correlação positiva e moderada após 6 horas (r=0,56; p=0,001) e positiva e forte após 18 horas (r=0,76; p=0,001) e após 24 horas (r=0,81; p=0,001), ou seja, quanto maior o nível de ansiedade do paciente no pré-operatório maior o relato de dor no pós-operatório. Não houve correlação significativa entre os níveis de ansiedade e a PPI na véspera e após 30 horas no pós-operatório (Tabela 9 e 10). Tabela 9 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a PPI, medida em diferentes

momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010

Momentos de medidas do PPI

Níveis de ansiedade pré-operatória

Valor r Valor p Véspera 0,06 0,66 Após 6 h PO 0,56 0,001* Após 18 h PO 0,76 0,001* Após 24 h PO 0,81 0,001* Após 30 h PO 0,16 0,21 PO= pós-operatório

Tabela 10 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor, medida em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010. Demonstra a interação significativa nas variáveis. Estão apontadas todas as diferenças significativas entre os momentos.

Medidas Momentos Grupo 1 _(n=7) Grupo 2 _(n=26) Grupo 3 _(n=20) Grupo 4 _{(n=11) Valor F Valor p}

Dor Sensitiva Véspera 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,60 ± 0,50 0,55 ± 0,52 13,65 0,001 6 h PO 2,00 ± 0,58* 1,92 ± 0,63* 2,80 ± 1,44* 3,27 ± 0,47* 18 h PO 2,86 ± 0,69* 2,65 ± 0,69*† 5,20 ± 0,95*† 5,64 ± 0,81*† 24 h PO 2,00 ± 1,15* 1,96 ± 0,96* 3,95 ± 0,83*† 4,36 ± 0,50*† 30 h PO 1,29 ± 0,49 0,96 ± 0,77† ° 2,35 ± 0,49* ° 2,55 ± 0,52* ° Dor Afetiva Véspera 0,14 ± 0,38 0,15 ± 0,37 0,15 ± 0,37 0,18 ± 0,40 31,50 0,001 6 h PO 1,14 ± 0,38* 1,23 ± 0,65* 3,10 ± 0,72* 3,27 ± 0,65* 18 h PO 2,14 ± 0,90*† 2,38 ± 0,50*† 5,55 ± 1,28*† 5,91 ± 0,94*† 24 h PO 1,43 ± 0,53* 1,65 ± 0,56* 4,10 ± 0,97*† 4,45 ± 0,82*† 30 h PO 1,00 ± 0,00* _0,451,04 ± * ° _0,602,55 ± *† ° _0,403,18 ± * ° END Véspera 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,60 ± 0,50 0,55 ± 0,52 15,56 0,001 6 h PO 2,43 ± 0,53* 2,38 ± 0,57* 3,65 ± 0,59* 4,00 ± 0,63* 18 h PO 3,43 ± 0,53*† 3,62 ± 0,64*† 5,95 ± 0,76*† 6,18 ± 0,60*† 24 h PO 2,14 ± 0,38* 2,27 ± 0,53* 3,70 ± 0,47* 3,64 ± 0,50* 30 h PO 1,29 ± 0,49† ° 1,38 ± 0,64*† ° 2,40 ± 0,60*† ° 2,55 ± 0,52*† ° PPI Véspera 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,70 ± 0,47 0,55 ± 0,52 9,82 0,001 6 h PO 1,57 ± 0,53* 1,50 ± 0,51* 2,20 ± 0,41* 2,27 ± 0,47* 18 h PO 2,00 ± 0,58* 2,12 ± 0,59*† 3,35 ± 0,49*† 3,45 ± 0,52*† 24 h PO 1,00 ± 0,00† _0,371,15 ± *† 2,30 ± _0,47* 2,27 ± _0,47* 30 h PO 1,00 ± 0,00† 0,96 ± 0,34*† 1,05 ± 0,22† ° 1,09 ± 0,30*† °

Diferenças intra-grupo: * p 0,05, diferença em relação a véspera; † p 0,05, diferença em relação a 6 horas; p 0,05, diferença em relação a 18 horas; ° p 0,05, diferença em relação a 24 horas. PO=pós-operatório

7 DISCUSSÃO

O objetivo principal desse trabalho foi verificar se há correlação entre a ansiedade no período pré-operatório e a dor encontrada no período pós-operatório imediato de prostatectomia transvesical em idosos. A análise demonstrou essa correlação, ou seja, a ansiedade pré-operatória é um preditor positivo de dor no período pós-operatório imediato. Porém, isso não aumentou os dias de internação na população estudada. Baseados nesses achados, propomos estudos futuros que avaliem se a redução da ansiedade no período pré-operatório reduz a resposta álgica no período pós-operatório imediato. A elaboração de modelos matemáticos estatísticos pode ser utilizada para testar sua validade preditiva.

Como afirmam Cousins e Phillips (1986), todas as formas de dor aguda são pobremente tratadas, inclusive a dor pós-operatória. Por outro lado, dor no período pós-operatório imediato pode estimular uma resposta ansiosa que, por si só, aumenta a sensação de dor, e a quantidade e/ou intensidade de seus descritores.

O controle da dor aguda pós-operatória se faz necessário por várias razões. Além dos aspectos humanitários, temos aqueles associados ao aumento da mortalidade e da morbidade, e as conseqüências econômicas negativas, já que a dor mal tratada pode atrasar a alta hospitalar e elevar os custos da internação. Progressos expressivos no entendimento dos mecanismos cerebrais, espinhais e periféricos envolvidos na dor aguda estão sendo realizados no intuito de se aperfeiçoar o tratamento da dor (DRUMMOND, 2000).

Atualmente, o manejo da dor aguda é focado em medidas preventivas, analgesia multimodal, mobilização precoce (quando é possível), aspectos nutricionais e fisioterapia, ou seja, aplicação de diversas modalidades de tratamento com o objetivo de reduzir a dor e, com isso, melhorar a qualidade de vida do indivíduo idoso no período perioperatório. O desafio está em se empregar abordagem multidisciplinar, com avaliações periódicas e análise individual de cada paciente cirúrgico, a fim de detectar ainda no pré-operatório aqueles com uma carga ansiosa elevada. Com isso, podemos tratá-los precocemente, reduzindo sua ansiedade, o que se refletirá na redução significativa da dor pós-operatória. Para se conseguir este objetivo, é mister esforço educacional e organizacional de toda a

equipe de saúde, com cooperação estreita entre os serviços de anestesia, de cirurgia e de enfermagem.

A população estudada no trabalho atual foi constituída por indivíduos idosos com diagnóstico de hipertrofia benigna de próstata (HBP). Embora esta seja doença não-maligna, muitos dos pacientes se apresentaram com nível elevado de ansiedade. Esse achado contradiz muitos profissionais de saúde, que imaginam o indivíduo idoso com menos ansiedade e sentindo menos dor do que o jovem.

Significativa percentagem de idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos não recebem o tratamento adequado para a dor. Segundo Roy e Thomas (1986, 1987), 50% a 80% dos pacientes idosos ambulatoriais e entre 16% a 27% dos idosos internados não recebem nenhum tratamento para sua dor. Entre os pacientes idosos que apresentam algum déficit cognitivo isso é ainda mais freqüente, ou seja, sentir dor e não receber analgésico algum, como pode ocorrer em pacientes dementes (MARZINSKI, 1991). Inadequada abordagem no tratamento da dor não é limitada aos indivíduos idosos que se submetem a procedimentos cirúrgicos, havendo, porém, vários fatores que contribuem para que essa população seja particularmente susceptível a não receber tratamento adequado para a dor. Dentre esses fatores, incluem-se: aumento do risco de polifarmácia; risco de reações medicamentosas adversas; equívocos a respeito da eficácia das estratégias de tratamento não-farmacológico da dor; e atitudes discriminatórias em relação à idade avançada, que podem contribuir para certa hesitação ou até mesmo relutância em disponibilizar tratamento multidisciplinar para o idoso pós-cirúrgico.

O uso de analgésicos é o método de controle da dor mais freqüentemente utilizado na população idosa, incluindo-se os opióides, que são seguros quando usados sob supervisão médica adequada. Porém, já está bem documentado que o indivíduo idoso é mais susceptível do que o jovem a desenvolver reações adversas aos opióides, até mesmo prescritos em doses menores (PORTENOY; FARKASH, 1988). Esse efeito pode ser devido a mudanças relacionadas à idade, que afetam o metabolismo e a eliminação das drogas, provocando alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no idoso (POPP; PORTENOY, 1996).

Os efeitos adversos potenciais da dor e o uso de polifarmácia sugerem que devemos oferecer abordagem multidisciplinar da dor ao indivíduo idoso, incluindo uma intervenção cognitiva para a dor. Há evidências de que aspectos cognitivos da dor são importantes na sua percepção e controle (WEISENBERG, 1987). A dor

aguda pós-operatória é provocada pela lesão tissular e compreende uma dor fásica e um estado tônico, que persiste por tempo variável até a cicatrização tecidual. A percepção da lesão traumática ou até mesmo sua expectativa tende a provocar medo e ansiedade referentes ao bem estar físico e mental no indivíduo idoso. Muitas vezes, como resultado do medo da dor, a antecipação da dor pode ser mais prejudicial do que a própria experiência dolorosa (ARNTZ et al., 1991). A observação clínica de que quanto mais ansiedade maior é a percepção de eventos como dor parece corresponder à realidade. Dor pós-operatória mais severa do que a esperada e uma satisfação reduzida do paciente em relação à cirurgia são previsíveis quando há alto nível de ansiedade pré-operatória (THOMAS et al., 1998). A ansiedade vem acompanhada de aumento de incidência de sintomas somáticos e queixas álgicas (BEIDEL; CHRIST; LONG, 1991). Ansiolíticos são freqüentemente prescritos no pós- operatório porque os médicos clínicos observam que os pacientes estão sofrendo emocionalmente, além de estarem padecendo de dor (TAENZER, 1983).

Contudo, ainda não podemos afirmar de forma explícita que a ansiedade aumenta a dor. Há estudos, como os de revisão de Arntz et al. (1991), que mostraram que em uns trabalhos a ansiedade aumentava a dor, mas em outros não surgia esse impacto ou mesmo havia alívio da mesma.

Essas contradições sobre a relação entre ansiedade e dor podem ser reflexo de vários fatores, principalmente entre os indivíduos idosos. Pode haver dificuldade em definir claramente e medir tanto a dor quanto a ansiedade; pode haver viés de resposta, uma vez que as pessoas se queixam de forma diferente quando estão ansiosas (MALOW; WEST; SUTKER, 1989); e, também pode ocorrer o fato de que ambas, ansiedade e dor, chamam atenção e, assim, o idoso é, de alguma forma, atendido (ARNTZ et al., 1991; CROMBEZ et al., 1998). Há também o fato de que uma pode influenciar a outra, ou seja, se a ansiedade aumenta, a percepção da dor pode aumentar e vice-versa, podendo levar à descompensação física e/ou psicológica (CRAIG, 1999).

Em nosso estudo, em relação ao fumo não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,99), sendo que a freqüência de não fumantes foi maior em todos os grupos. Em relação à ingestão de álcool também não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,19) e que mais da metade dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3 fazia ingestão de álcool com destaque para o grupo sem ansiedade (grupo 1 - 86%).

Com relação ao estado civil também não houve diferença entre os grupos, sendo que em todos eles prevalecia uma maior percentagem de casados. Também não foi detectada nenhuma diferença entre os grupos em relação à profissão, sendo a maioria deles aposentados, seguido de trabalhadores da construção civil (pedreiros, marceneiros, carpinteiro), e trabalhadores rurais.

Também não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade, peso, escolaridade, teste de cognição do mini-mental e dias de internação.

O trabalho atual confirmou a hipótese formulada, ou seja, de que quanto maior a ansiedade no período pré-operatório maior o índice álgico no período pós- operatório em idosos submetidos à prostatectomia transvesical. Assim, podemos imaginar que uma intervenção pré-operatória precoce adequada a fim de reduzir o grau de ansiedade nessa população de idosos possa alterar a resposta álgica no período pós-operatório imediato. Isso poderia ser alcançado com medidas não- farmacológicas redutoras da ansiedade e/ou com ansiolíticos no período pré- operatório. Como resultado, poderemos otimizar o manejo da dor, e até mesmo reduzir o consumo de analgésicos potentes, o que é particularmente importante em população de idosos que freqüentemente faz uso de polimedicação.

8 CONCLUSÃO

Esse estudo demonstrou que os idosos que foram submetidos à prostatectomia transvesical no Hospital Regional da Asa Norte no período de maio de 2009 a maio de 2010 apresentaram-se no período pré-operatório com um grau de ansiedade considerável. Esse grau de ansiedade foi determinante para que o nível de dor no período pós-operatório fosse elevado. Houve uma correlação positiva entre o grau de ansiedade e a dor no pós-operatório.

Foi avaliado o nível de ansiedade de pacientes idosos no período pré- operatório de prostatectomia transvesical em idosos com a Escala de Hamilton. A dor foi avaliada no pré e no pós-operatório com o Questionário Reduzido de McGill.

Os dados clínico-epidemiológicos da população idosa estudada, segundo o grau de ansiedade apresentado no período pré-operatório, constaram de uma amostra composta por 64 pacientes, gênero masculino, com idade média de 69,25 ± 5,38 anos (60 a 83 anos), todos submetidos à cirurgia de prostatectomia transvesical (PTV). Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o nível de ansiedade pré-operatória: a) Grupo 1 - composto por 7 pacientes que não apresentaram ansiedade; b) Grupo 2 – composto por 26 pacientes com nível de ansiedade leve; c) Grupo 3 – composto por 20 pacientes com nível de ansiedade moderado; e d) Grupo 4 – composto por 11 pacientes com nível de ansiedade intenso. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade, peso, escolaridade, cognição, estado civil, profissão, e aqueles que fumavam ou faziam uso de bebida alcoólica.

A avaliação da dor sensitiva e afetiva no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, pôde nos informar que houve uma curva ascendente de dor em todos os grupos nos momentos da avaliação 6h e 18h do início da anestesia, porém os grupos compostos pelos idosos que não apresentavam ansiedade ou que apresentavam ansiedade leve, ou seja, os grupos 1 e 2, apresentaram uma curva com uma ascendência menor, enquanto os grupos compostos pelos idosos que apresentavam ansiedade moderada ou intensa, ou seja, os grupos 3 e 4, apresentaram uma curva com uma ascendência maior, cujo significado são índices de dor mais elevados (p<0,05). Além disso, houve um pico de

dor no momento 18h em todos os grupos, o que significa uma janela álgica importante nesse horário e indica que algo deve ser feito para reduzir a dor e os seus efeitos deletérios.

A partir do momento da avaliação das 18h em diante, ou seja, para 24h e daí para 30h, houve uma redução progressiva da dor sensitiva e afetiva em todos os grupos, porém mantendo-se sempre a relação anterior, ou seja, grupos 1 e 2 com índices álgicos menores do que os grupos 3 e 4.

Assim, na medida em que pudemos caracterizar os grupos consoantes ao grau de ansiedade no pré-operatório e correlacionamos com o nível álgico no pós- operatório, isso nos permite pensar em uma abordagem precoce no sentido de reduzir a ansiedade no período pré- operatório e, com isso, possivelmente, obtermos índices álgicos menores no pós-operatório, principalmente naqueles pacientes com ansiedade moderada a intensa. Além disso, como foi registrado um pico de dor no momento das 18h em todos os grupos, este dado é de grande importância, pois se identificando o momento com maior grau de dor, podemos intervir adequadamente na hora exata. Esse fato pode ser devido a que o paciente esteja sentindo mais dor porque a concentração plasmática dos analgésicos esteja baixa, porque ainda não lhe fizeram a medicação da manhã, ou também porque é o momento de o paciente acordar, se movimentar, tomar café, e isso acarreta a chamada dor incidental e o paciente sente efetivamente que foi operado.

De qualquer forma é importante saber que a dor, tanto a sensitiva quanto a efetiva, está presente, ainda que de forma leve a moderada, nos idosos operados de prostatectomia transvesical até 24 horas de pós-operatório, apesar da analgesia com morfina quando da raquianestesia e com a medicação venosa de horário. Por isso, faz-se necessário o uso de medidas não-farmacológicas redutoras da ansiedade e/ou ansiolíticos no período pré-operatório, e, talvez, também no período pós-operatório, a fim de tentar reduzir o componente afetivo da dor. Além, é claro, de se atentar para os momentos de maior pico álgico.

Assim, com uma abordagem precoce e ativa, poderemos aperfeiçoar a analgesia dos idosos submetidos à prostatectomia transvesical e, possivelmente, reduzir o consumo de medicamentos como um todo nesses pacientes, o que é importante na população idosa que normalmente faz uso de polimedicação.

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