Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Mestrado
Stricto
Sensu
em Gerontologia
Trabalho de Conclusão de Curso
DOR PÓS-OPERATÓRIA EM IDOSOS SUBMETIDOS À
PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL: CORRELAÇÃO
COM A ANSIEDADE NO PRÉ-OPERATÓRIO
Brasília - DF 2010
ROBERTO ALBUQUERQUE BANDEIRA
DOR PÓS-OPERATÓRIA EM IDOSOS SUBMETIDOS À PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL: CORRELAÇÃO COM A
ANSIEDADE NO PRÉ-OPERATÓRIO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Senso em
Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Titulo de Mestre em Gerontologia.
Orientadora: Professora Doutora Lucy Gomes Vianna
Às minhas avós e aos meus avôs (IN MEMORIAN) pela vida inteira dedicada
aos seus filhos, meus pais, e por me estimularem a fazer esse Mestrado, principalmente minhas avós materna e paterna, que ultrapassaram a idade centenária.
Ao meu pai Carlos Hamilton Bandeira (IN MEMORIAN) pelo amor recebido,
pela educação recebida, e por tudo aquilo que você passou e compartilhou comigo e também com seus netos André e Gustavo Bandeira. Esse Mestrado eu o dedico a você, onde quer que você esteja meu PAI.
À minha mãe Maria de Lourdes Albuquerque Bandeira, pelo amor, educação, incentivo, perseverança e carinho recebidos ao longo da vida.
Aos meus irmãos Antonio Carlos Bandeira e Regina Lúcia Bandeira, pelo apoio e estímulo que nunca faltaram.
Aos meus sobrinhos Rafael Bandeira, Louise Bandeira, Rafaela Bandeira, Maria Antônia Bandeira e Cacau Bandeira, por me trazerem muitas alegrias.
A minha esposa Márcia, pelo incentivo, amor e compreensão em todos os momentos do nosso relacionamento.
AGRADECIMENTOS
À Professora Doutora Lucy Gomes Vianna minha homenagem especial pela orientação da Dissertação, pelas críticas e sugestões, pela revisão criteriosa do trabalho, pelos ensinamentos e confiança em mim depositados, além das disciplinas ministradas durante o Mestrado.
Ao Professor Doutor Adriano Bueno Tavares pelo estímulo para a realização do Mestrado, pelas sugestões e críticas ao trabalho e pelas disciplinas ministradas.
À Professora Doutora Carmen Yansen de Cárdenas por colaborar na elaboração do questionário, pelo estímulo a realização deste trabalho e pelas disciplinas ministradas no decorrer desse Mestrado.
À Professora Doutora Altair Macedo Lahud Loureiro pelo estímulo a realização deste trabalho e pelas disciplinas ministradas no decorrer do Mestrado.
Ao Professor Doutor Cláudio Olavo de Almeida Córdova pelas críticas e sugestões ao trabalho, revisão do mesmo, e colaboração na parte estatística.
Aos alunos da Residência Médica, especialmente à Érika Pimentel Simeão e Karina Alves Lima, pela colaboração nas visitas pré-anestésicas, pela aplicação dos questionários, pelas discussões de casos e pela disponibilidade dispensada ao trabalho.
À Laura Patrícia Silva pela conferência de citações e referências bibliográficas e formatação do texto conforme as normas técnicas.
Aos colegas da pós-graduação, pelo longo e agradável período de convivência, nas inúmeras disciplinas.
Aos meus pais, aos meus filhos, ao meu irmão, a minha irmã e a minha esposa, pela confiança, incentivo e apoio em todas as fases desse processo.
A todos aqueles que, no anonimato, de forma direta ou indireta, favoreceram para que fosse possível a realização desse trabalho.
Aos pacientes, que durante o seu período pré e pós-operatório de uma cirurgia importante para suas vidas aceitaram fazer parte dessa pesquisa, o meu enorme agradecimento.
RESUMO
BANDEIRA, Roberto Albuquerque. Dor pós-operatória em idosos submetidos à prostatectomia transvesical: correlação com a ansiedade no pré-operatório. 2010. 83 f. Dissertação (Mestrado em Gerontologia)-Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2010.
período pós-operatório imediato. E isso pode ser alcançado com medidas não-farmacológicas redutoras da ansiedade e/ou com ansiolíticos no período pré-operatório. Assim, com uma abordagem precoce e ativa, poderemos aperfeiçoar a analgesia dos pacientes idosos submetidos à prostatectomia transvesical e, possivelmente, reduzir o consumo de medicamentos como um todo no paciente idoso, o que é importante nessa população que normalmente faz uso de polimedicação.
ABSTRACT
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is one of the most common disease processes in older men, with transvesical prostatectomy (TVP) been one of this disease treatments. The pain is predictable and common in the post-operative recovery of medium and large surgeries, such as TVP, and affects quality of life of the elderly individuals, delaying their hospital discharge and increasing hospital costs. The degree of anxiety which the individual arrives at the hospital to undergo a surgical procedure may influence the postoperative period. It was reported that the amount of drugs used in the postoperative period was higher in patients with higher levels of anxiety in the preoperative period. Based on these findings, the current study aimed to analyze the pain in the immediate postoperative period of surgery for TVP in elderly subjects, correlating it with the anxiety level in the preoperative period. We studied 64 elderly patients undergoing TVP, in which questionnaires were filled to assay the degree of anxiety (Hamilton’s questionnaire) and the Brazillian version of the Short-form McGill’s pain questionnaire during the preoperative period and pain during post-operative period. We used descriptive analysis to characterize the sample. Assessment of normality was performed by the Kolmogorov Smirnov test and homoscedasticity by Levene test. Analysis of variance for repeated measures was performed with the Bonferroni test, being used as post hoc to investigate the behavior of pain postoperative in the patients according to the level of anxiety preoperative (absent, mild, moderate and severe). We performed Spearman correlation to examine the correlation between levels of anxiety and pain intensity. The level of significance used was p 0.05. We observed there was a significant positive correlation between preoperative anxiety and degree of pain postoperative, ie, the level of preoperative anxiety was a positive predictor of the pain degree arising in the immediate postoperative period. The curves of pain (sensory and affective) showed a significant increase (p <0.05) at 6h, 18h and 24h post-anesthesia in all groups, but at all times these curves were significantly higher (p <0.05 ) in patients with moderate to severe anxiety (groups 3 and 4) than in patients without anxiety or mild anxiety (groups 1 and 2). It was recorded a peak of pain during 18h in all groups. This finding is of great importance because it identifies the moment with a greater degree of pain, so we can intervene appropriately in time. That said, a reduction in the degree of preoperative anxiety can decrease the pain response in the immediate postoperative period. And this can be achieved by using non-pharmacological measures to reduce anxiety and / or anxiolytics during the preoperative period. So with an early and active approach, we can improve analgesia in elderly patients undergoing transvesical prostatectomy, and possibly reduce the consumption of drugs as a whole in elderly patients, which is important in this population that typically makes use of polypharmacy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Proporção da população brasileira idosa e muito idosa ... 22
Figura 2 Expectativa de sobrevida da população idosa ... 22
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Estado civil da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 48
Gráfico 2 - Avaliação da dor sensitiva no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 53
Gráfico 3 - Avaliação da dor afetiva no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 55
Gráfico 4 - Avaliação da END no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - População brasileira de 65 anos e mais e 80 anos e mais: 2000-2050 – IBGE 2008 ... 20
Tabela 2 - Brasil - Esperança de Vida às idades exatas por sexo: 1998/2008 ... 21
Tabela 3 - Caracterização da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 47
Tabela 4 - Freqüência absoluta e relativa do consumo de fumo e ingestão de álcool nos 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 48
Tabela 5 - Profissão dos 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 – valor de p=NS ... 49
Tabela 6 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor somática no pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, HRAN, 2009/2010 ... 50
Tabela 7 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor afetiva no pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, HRAN, 2009/2010 ... 50
Tabela 8 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a escala numérica de dor (END) medida em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 59
Tabela 9 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a PPI, medida em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 ... 59
LISTA DE SIGLAS
CEP - Comitê de Ética e Pesquisa
EAV - Escala Visual Analógica
END - Escala Numérica de Dor
HBP - Hiperplasia benigna da próstata
HRAN - Hospital Regional da Asa Norte
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
NRS - Escala de Categoria numérica
PPI - Índice de dor presente
PTV - Prostatectomia transvesical
QR-MPQ - Questionário Reduzido de Dor de McGill
SF-MPQ - Short-Form McGill Pain Questionaire
SPSS - Statistical Package for Social Science para Windows
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 18
2.1 ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA ... 18
2.1.1 Transição demográfica ... 18
2.1.2 Transição epidemiológica ... 19
2.1.3 Mortalidade da população idosa no Brasil ... 21
2.2 HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA (HBP) ... 23
2.2.1 Introdução ... 23
2.2.2 Fisiopatolologia ... 24
2.2.3 Incidência e prevalência ... 25
2.2.4 Diagnóstico ... 26
2.2.5 Tratamento ... 26
2.2.5.1 Medicamentoso ... 26
2.2.5.2 Cirúrgico ... 27
2.2.5.2.1 Indicações ... 27
2.2.5.2.2 Prostatectomia aberta ... 28
2.3 DOR ... 28
2.3.1 Definição ... 28
2.3.2 Avaliação do significado da dor para o paciente ... 30
2.3.3 Dimensão afetiva da dor ... 31
2.3.4 Sub-tratamento da dor no paciente idoso ... 32
2.3.5 Instrumentos de mensuração da dor ... 33
2.4 ANSIEDADE ... 36
2.4.1 Contexto ... 36
2.4.2 Instrumentos de avaliação da ansiedade ... 36
3 HIPÓTESE DO TRABALHO ... 37
4 OBJETIVOS ... 38
4.1 OBJETIVO GERAL ... 38
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 38
5 MATERIAL E MÉTODOS ... 39
5.1 TIPO DE ESTUDO ... 39
5.3 POPULAÇÃO ... 40
5.3.1 Critérios de inclusão ... 40
5.3.2 Critérios de exclusão ... 40
5.4 MÉTODO ... 41
5.5 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 42
5.6 INSTRUMENTOS UTILIZADOS ... 42
5.7 ESTUDO ESTATÍSTICO ... 45
6 RESULTADOS ... 46
6.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 47
6.2 CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ANSIEDADE PRÉ-OPERATÓRIA E A DOR SOMÁTICA NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL (PTV) ... 49
6.3 AVALIAÇÕES DA DOR SENSITIVA E AFETIVA, DA ESCALA NUMÉRICA DE DOR (END) E DO ÍNDICE DE DOR PRESENTE (PPI) . 51 6.3.1 Avaliação da dor sensitiva ... 51
6.3.2 Avaliação da dor afetiva ... 53
6.3.3 Avaliação da END ... 55
6.3.4 Avaliação da PPI ... 57
7 DISCUSSÃO ... 61
8 CONCLUSÃO ... 65
REFERÊNCIAS ... 67
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ... 76
ANEXO A - Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (Ham-A) ... 77
ANEXO B - Escala de Dor Reduzida de McGill – SF-MPQ... 79
1 INTRODUÇÃO
Diante do envelhecimento populacional, cada vez mais idosos se apresentam para procedimentos cirúrgicos em hospitais da rede pública em Brasília. Isso é conseqüência da transição demográfica e se reflete no perfil da mortalidade da população brasileira que se tem modificado (CARVALHO FILHO; PAPALEO NETO, 2005).
Nos hospitais, cresce cada vez mais o número de procedimentos cirúrgicos na população idosa, a qual é submetida a quatro vezes mais cirurgias do que a não-idosa. Como a tendência é o envelhecimento da população, no futuro a maioria dos pacientes cirúrgicos terá 65 anos ou mais e muitos terão acima de 80 anos (ROOKE; REVES; ROSOW, 2002).
A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um dos processos mórbidos mais comuns no homem idoso. Na literatura médica há relatos de que 90% dos homens com 80 anos de idade ou mais apresenta evidências histológicas dessa condição, 81% têm sinais e sintomas relacionados à HPB e 10% desenvolvem retenção urinária aguda. Um dos tratamentos para a HPB é a prostatectomia transvesical (AUA PRACTICE GUIDELINES COMMITTEE, 2003).
Em indivíduos idosos, a dor é sério problema de saúde pública, que necessita ser diagnosticado e devidamente tratado pelos profissionais de saúde, a fim de minimizar a morbidade e melhorar a qualidade de vida dessa população (ANDRADE; PEREIRA; SOUSA, 2006).
A dor é o problema mais previsível e comum no pós-operatório de cirurgias de médio e grande porte (MELZACK; WALL, 1965; LOESER; MELZACK, 1999). Entretanto, hátrabalhos que apontam haver sub-tratamento da dorno período pós-operatório em vários hospitais, sendo a dor, muitas vezes, subestimada neste período(EGBERT et al., 1990; SANTOSet al., 2000).
pós-operatório maior naqueles pacientes com maior ansiedade no pré-pós-operatório (KAIN et al., 2000; HONG; JEE; LUTHARDT, 2005; GAY; MARMION, 2009).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA
2.1.1 Transição demográfica
O aumento da esperança de vida deveu-se, em primeiro lugar, à redução da mortalidade infantil, que progressivamente atingiu as demais faixas etárias. Em quase todo o mundo e, também no Brasil, as taxas de mortalidade da população idosa são, recentemente, as que têm experimentado a maior queda, o que tem levado ao envelhecimento da população. É a população muito idosa, ou seja, a de 80 anos ou mais, a que tem apresentado as maiores taxas de crescimento, levando à grande heterogeneidade do grupo idoso (CAMARANO; KANSO; MELLO, 2004). Além disto, a fecundidade vem-se reduzindo de forma acentuada, contribuindo para o envelhecimento populacional. No Brasil, a preocupação com os aspectos demográficos do envelhecimento de sua população é relativamente recente. Passou a figurar na agenda dos estudos populacionais a partir da análise sobre as conseqüências demográficas da queda da fecundidade (PAIVA et al., 1981; CARVALHO, 1984).
Na maioria dos estudos, predomina uma visão negativa do envelhecimento populacional, devido à preocupação com a pressão que o crescimento da população idosa pode exercer sobre a família, os gastos previdenciários, a utilização dos serviços de saúde e, conseqüentemente, com os custos destes. Assumem um determinismo demográfico, ou seja, levam em conta apenas os fatores demográficos, sem considerar o contexto socioeconômico no qual a população idosa se insere (CAMARANO; KANSO; MELLO, 2004).
2.1.2 Transição epidemiológica
A participação do indivíduo idoso no total da população brasileira mais do que dobrou nos últimos 50 anos: passou de 4% em 1940 para 8,6% em 2000, podendo ser de aproximadamente 15% em 2020 (BELTRÃO; CAMARANO; KANSO, 2004). Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 1980, a proporção de indivíduos com 65 anos ou mais na população brasileira era de 4,01%, subindo para 6,53% em 2008. As projeções indicam que esse índice, que em 2010 é de 6,83% chegue a 13,33% em 2030. Diante desse panorama, é cada vez maior a preocupação em atender de forma adequada essa parte da população (CURSOS..., 2010).
Tabela 1 - População brasileira de 65 anos e mais e 80 anos e mais: 2000-2050 – IBGE (2008)
Tabela 2 - Brasil - Esperança de Vida às idades exatas por sexo: 1998/2008
Fonte: IBGE (2008).
2.1.3 Mortalidade da população idosa no Brasil
Figura 1 - Proporção da população brasileira idosa e muito idosa Fonte: IBGE/Censos Demográficos (apud CAMARANO, 2006, p. 91).
A expectativa de sobrevida nas idades mais avançadas é bastante elevada no Brasil, aproximando-se daquela observada nos países desenvolvidos (Figura 2). Isso ocorre porque a expectativa de vida ao nascer é fortemente influenciada pela mortalidade infantil, que ainda é relativamente alta no país. Aqueles que conseguem sobreviver às más condições de vida nas primeiras idades têm esperança de sobrevida mais elevada nas idades que se seguem, resultando em pouca diferença entre indivíduos ricos e pobres no que diz respeito a essa sobrevida. A diferença de sobrevida entre homens e mulheres também diminui com a idade (BELTRÃO et al., 1998).
Figura 2 - Expectativa de sobrevida
O aumento da sobrevida da população idosa deveu-se à redução das taxas de mortalidade desse segmento, que foi mais intensa nos anos 90, principalmente entre os homens (Figura 3). A redução da mortalidade ocorreu em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, entretanto crescendo com o avanço da idade, o que pode ser em parte explicado pelos maiores taxas de mortalidade na população idosa. Uma das conseqüências disso é o envelhecimento dessa população idosa (CAMARANO et al., 1997).
Figura 3 - Taxa específica da mortalidade da população idosa
Fonte: IBGE/Censos Demográficos de 1980 a 2000 (apud CAMARANO, 2006, p. 97).
2.2 HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA (HBP)
2.2.1 Introdução
A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um dos processos mórbidos mais comuns que afetam o homem idoso. Em homens acima de 80 anos, aproximadamente 81% deles apresentam sinais ou sintomas relacionados à HBP (BERRY et al., 1984).
palpação, limites nítidos e textura suave. Sua arquitetura glandular túbulo-alveolar secreta um liquido incolor, ligeiramente ácido, que contém zinco, potássio, cálcio, fibrinolisina, fosfatase ácida, espermina e ácido cítrico. Essa estrutura glandular é sustentada por um estroma fibromuscular que representa aproximadamente um terço do tecido prostático total. Anatomicamente, a próstata é dividida em cinco zonas: central (15 a 20% do tecido glandular secretório), periférica (75% do tecido glandular – local de 70% dos carcinomas prostáticos), de transição (5% de tecido glandular - 20% dos carcinomas e principal sede das hiperplasias não-malignas), estroma fibromuscular e tecido periprostático (DIOKNO et al., 1992).
Desde o período embrionário até a maturidade sexual, a diferenciação, crescimento e função da próstata dependem da ação reguladora dos andrógenos testiculares, sendo a testosterona regulada pelo hormônio luteinizante hipofisário, o mais importante deles. A testosterona penetra no tecido prostático por difusão passiva, sendo então convertida, após a ação da enzima 5-alfa-redutase, em diidrotestosterona, de ação intracelular, que se liga a proteínas específicas no citoplasma, e transloca-se para o núcleo celular, dando inicio a vários eventos bioquímicos mantenedores da homeostase local. Apesar de sua pequena dimensão, a próstata ocupa lugar de destaque no universo nosológico geriátrico, pela alta incidência e prevalência de patologias que interferem de maneira importante na qualidade de vida do homem durante o envelhecimento. São muito comuns, a partir dos 60 anos, os processos inflamatórios, congestivos e neoplásicos da próstata, com sinais e sintomas predominantemente ligados aos distúrbios da micção. Por isso, os homens apenas percebem a existência da próstata a partir do momento em que tais desordens se manifestam (DJAVAN et al., 2004).
2.2.2 Fisiopatolologia
lobos lateral ou medial. Essa hiperplasia do estroma e dos elementos glandulares se expande em direção ao lúmen uretral, favorecendo sintomas obstrutivos locais (McNEAL, 1990).
Esses sintomas obstrutivos possuem três componentes diferentes: estáticos ou mecânicos, dinâmicos e disfunção vesical ou detrusora. O efeito estático diz respeito ao efeito de massa exercido pela próstata crescida, composta de nódulos adenomatosos. Os andrógenos são importantes nesse efeito por estimularem o crescimento acinar e do estroma fibromuscular da próstata. O componente dinâmico está diretamente relacionado ao tônus dos músculos lisos da cápsula prostática e do colo vesical. São regiões ricas em receptores adrenérgicos alfa-1, sendo que aumento no tônus muscular local pode justificar alguns dos sintomas de caráter obstrutivo vistos nos homens com HBP. O terceiro componente sintomático diz respeito às reações de adaptação da bexiga frente aos dois componentes anteriores que, mediante processos de irritabilidade e/ou de instabilidade detrusora, poderão responder por sintomas chamados irritativos. Inicialmente as reações vesicais tendem ao surgimento de instabilidade ou redução da complacência vesical (com sintomas de urgência e freqüência), ocorrendo posteriormente perda da capacidade contrátil do detrusor e deterioração da capacidade de esvaziamento vesical (com sintomas de hesitação, intermitência e aumento do volume urinário residual). (ANDRIOLE; KIRBY, 2003).
2.2.3 Incidência e prevalência
desaceleração no ritmo de crescimento normal desse órgão ao longo do envelhecimento (BERRY et al., 1984).
2.2.4 Diagnóstico
O crescimento prostático é lento nas idades mais avançadas e os sintomas decorrentes da HBP vigente não se correlacionam diretamente com as dimensões da próstata, mas, principalmente, com a disfunção dos detrusores vesicais. Estudos epidemiológicos têm comprovado que há correlação positiva e significativa entre a redução do fluxo urinário e a idade, com redução média do fluxo urinário máximo (peak flow) de 2 ml/seg por década. O diagnóstico de HBP deverá, portanto, levar em conta o somatório dessas definições, sendo, pois, dependente da combinação de uma história de sintomas do trato urinário baixo, sinais de aumento da próstata ao toque retal, bem como comprovação de redução do fluxo urinário e comprovação histopatológica, obtida naqueles casos que são levados à biópsia para se afastar a suspeita de carcinoma prostático (DIOKNO et al., 1992).
2.2.5 Tratamento
2.2.5.1 Medicamentoso
urinário, a base do tratamento está justamente em relaxar a musculatura local, já que o simpático contribui em até 40% para os fatores obstrutivos locais. Outra classe medicamentosa utilizada são os inibidores da 5-alfa-redutase, que agem convertendo a testosterona em diidrotestosterona, que, por sua vez, atua no trofismo glandular e participa na fisiopatologia do componente mecânico ou estático da HBP (CAINE, 1988).
2.2.5.2 Cirúrgico
2.2.5.2.1 Indicações
As indicações para tratamento cirúrgico da HBP dividem-se em absolutas e relativas. As absolutas são a retenção urinária aguda, infecção urinária recorrente, hematúria macroscópica recorrente, litíase vesical, incontinência urinária por hiperfluxo (overflow), insuficiência renal pós-renal e hidronefrose. As relativas restringem-se àquelas relacionadas aos sintomas do trato urinário baixo, quando o tratamento medicamentoso não foi eficaz. O tratamento invasivo possibilita alívio rápido e eficaz dos sintomas urinários, reduzindo a massa prostática cirurgicamente (SROUGI; CURY, 1998).
2.2.5.2.2 Prostatectomia aberta
A prostatectomia aberta é o tratamento mais antigo, invasivo e eficaz disponível atualmente para a resolução dos sintomas da HBP e para melhora do fluxo urinário. É realizada sob anestesia geral ou raquianestesia e baseia-se na exérese manual do adenoma prostático. As vias de acesso mais utilizadas são as suprapúbica (transvesical) e a retropúbica. Os resultados variam segundo a técnica usada e a experiência do cirurgião. A melhora dos sintomas é referida em aproximadamente 98% dos pacientes, com redução na pontuação de sintomas em 78% e aumento do fluxo urinário máximo de 175%. A comparação entre os resultados no fluxo urinário entre a cirurgia aberta e a RTUP mostra que a prostatectomia apresenta vantagens, indicando que a desobstrução uretral é mais completa com esta técnica, além de ter uma menor taxa de reoperação em relação à RTUP: 2,1 versus 7,6%, respectivamente. Por outro lado, a ocorrência de estenose uretral, contratura de colo vesical, impotência e ejaculação retrógrada são ligeiramente maiores na prostatectomia aberta. Outras complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico são: sangramento intra e pós-operatório imediato, devidamente controlável por técnica hemostática adequada; fístulas urinárias em até 5% dos casos, controladas por cateterização vesical; e epididimite aguda em até 4% dos pacientes, prevenida pela realização concomitante de vasectomia durante a intervenção prostática (GOMES, 2006).
2.3 DOR
2.3.1 Definição
único referencial. Por muito tempo, acreditava-se que a percepção da dor poderia ser compreendida em termos fisiológicos ou psicológicos separadamente, ou seja, atribuía-se a essa experiência uma causa orgânica ou emocional, reflexo do dualismo cartesiano que se desenvolveu no século XVI (TEIXEIRA; OKADA, 2003).
A International Association for the Study of Pain (IASP) propõe a seguinte definição para dor: “uma experiência emocional, com sensação desagradável, associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal”. A Sociedade Americana de Anestesiologia define a dor peri-operatória como “dor que está presente no paciente cirúrgico devido à doença pré-existente, ao procedimento cirúrgico ou à combinação de ambos”(BONICA, 1990; AMERICAN PAIN SOCIETY,
1993; MERSKEY; BOGDUK, 1994; AMERICAN SOCIETY OF
ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON ACUTE PAIN MANAGEMENT, 2004). A dor aguda está relacionada à estimulação nociceptiva produzida por lesão (fratura, incisão cirúrgica ou queimadura), resultando em conjunto de experiências sensitivas, cognitivas e emocionais, associadas a respostas autonômicas e comportamentais. Associa-se a elevado índice de ansiedade. De modo geral, na evolução dos quadros álgicos agudos há redução gradual da intensidade da dor, relacionada à resolução do processo inflamatório e cicatrização da área lesada. Especula-se que a dor aguda persistente possa alterar a plasticidade do sistema nervoso, levando à cronificação da dor (BONICA, 1990; WHEDON; FERREL, 1992). Este fato tem sido apontado como mais uma das razões para o controle eficaz da dor aguda.
O estímulo nocivo de natureza mecânica, térmica ou química, provoca dano tecidual, o que resulta no acúmulo de substâncias algogênicas (histamina, prostaglandinas e hidrogênio, entre outras). Estas substâncias sensibilizam as terminações nervosas livres, geram potenciais de ação e despolarizam a membrana neuronal. A informação dolorosa é transmitida pelas fibras nociceptivas A delta e C que se dirigem ao corno posterior da medula. Após ascender pelos tratos espinotalâmico e espinoreticular, a informação dolorosa chega à formação reticular, tálamo, substância cinzenta periaquedutal, sistema límbico e córtex cerebral (MELZACK; WALL, 1965).
dolorosa, do sofrimento e do comportamento doloroso. Subjacente a essas situações clínicas, pode-se identificar substratos anatômico, fisiológico e psicológico (LEON-CASASOLA et al., 1994; SANTOS; PIMENTA, 2000). Além disso, há fatores que determinam a presença de dor pós-operatória, estando estes relacionados à operação, ao paciente ou ao serviço(CAVALCANTI; MADALENA, 2003).
Mediante a nova concepção sobre os mecanismos envolvidos na interpretação e resposta da dor, defendida por Melzack e Wall (1965) ao apresentarem a Teoria da Comporta, a qual defende que os estímulos nociceptivos são modulados em nível de medula espinhal antes que alcancem as estruturas supra-segmentares, a experiência dolorosa deixou de ser vista como uma resposta direta e exclusivamente relacionada à extensão da área de lesão tecidual. Na década de 70, Melzack e Torgerson (1971) apontaram as diferentes dimensões da dor: sensitivo-discriminativa, referente às características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor; afetivo-motivacional, que se traduz por sentimentos de cansaço, de medo, de punição e reações autonômicas; e avaliativa, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo. Esses autores alertaram para a influência de fatores sensoriais, emocionais e culturais na interpretação e resposta à dor e, considerando-a como fenômeno multidimensional, investigaram sua descrição através de palavras denominadas descritores de dor. Nesta concepção, uma vez categorizados, tais descritores poderiam representar as diferentes dimensões da experiência dolorosa, tornando-se fundamentais na elaboração de instrumentos que possibilitam mensurá-la.
2.3.2 Avaliação do significado da dor para o paciente
e o contexto sociocultural e familiar no qual ele está inserido (ROLAND; MORRIS, 1983; LODUCA; SAMUELIAN, 2003; ORTIS; CARDELLA; KERNS, 2004).
A avaliação psicológica da dor tem como papel principal apreciar as suas repercussões na vida do indivíduo, procurando identificar o significado que ela assume em sua biografia, a fim de reconhecer o grau de motivação do paciente para seguir as condutas indicadas pela equipe interdisciplinar (LODUCA; SAMUELIAN, 2009).
Observando-se a repercussão do quadro álgico na vida do paciente, verifica-se que o significado da dor depende da estrutura de sua personalidade e de verifica-seu estado emocional, das crenças e pensamentos que permeiam o seu ambiente sociocultural, bem como dos comportamentos, atitudes e posturas reforçados pela rede social mais próxima. Sendo assim, realizar uma avaliação psicológica requer análise detalhada das dimensões cognitiva, afetiva e comportamental dos indivíduos (LODUCA; SAMUELIAN, 2009).
2.3.3 Dimensão afetiva da dor
Os impactos da dor no cotidiano e as repercussões na vida do doente e de sua família são extremamente importantes. A vivência da dor e sofrimento é particular e depende da interação de vários fatores psicológicos, como momentos do ciclo de vida, traços de personalidade, humor, rede de relações e apego (DWORKIN; BREITBART, 2004).
2.3.4 Sub-tratamento da dor no paciente idoso
Há diversos relatos mostrando inadequado controle da dor no pós-operatório, tanto em pacientes idosos quanto em não-idosos (PAICE; MAHON; FAUT-CALLAHAN, 1991; MARTINS; PIMENTA, 1997; HORTENSE; EVANGELISTA; SOUSA, 2005). Estudos realizados em nosso meio também observaram insuficiente alívio da dor em condições semelhantes (PIMENTA, 1993; VAN DEN NIEUWENHUYZEN et al., 1995; PIMENTA; TEIXEIRA, 1997). Em doentes nos cinco primeiros dias do pós-operatório de cirurgia cardíaca ou abdominal, no momento da entrevista a queixa de dor ocorreu em 46% dos submetidos à cirurgia cardíaca e em 44% daqueles pós-cirurgia abdominal. Quando se considerou a presença de dor nas últimas 24 horas, estes valores elevaram-se para 76% e 90%, respectivamente. Entre os doentes que se submeteram à cirurgia cardíaca, a dor foi considerada moderada por 34,2% e intensa por 26,4% e naqueles após cirurgia abdominal, como moderada por 46,6% e intensa por 15,5%. Avaliando o uso de analgésico nas últimas 4 horas, naqueles doentes que referiram dor no momento da entrevista, os autores observaram que todos tinham algum analgésico prescrito em regime "se
necessário", mas cerca da metade deles não o havia recebido. Observaram que mesmo aqueles que haviam recebido analgésico conforme este tipo de prescrição, permaneciam com dor (VAN DEN NIEUWENHUYZEN et al., 1995).
A informação dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autonômico, levando ao aumento da síntese de catecolaminas e de hormônios. A liberação intensa e prolongada dessas substâncias produz alterações cardiocirculatórias (taquicardia, vasoconstrição periférica e aumentos no volume sistólico, débito cardíaco, consumo de oxigênio e pressão arterial), taquipnéia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alterações na coagulação e redução da resposta imune. A estimulação do sistema nervoso simpático reduz o tônus intestinal, retarda o esvaziamento gástrico, predispõe à ocorrência de íleo paralítico, náuseas e vômitos e aumenta o tônus do esfíncter vesical, podendo levar à retenção urinária (BONICA, 1990; WHEDON; FERREL, 1992).
Associada a dor não controlada, resulta em alterações respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas, que predispõem o doente à instabilidade cardiovascular, maior consumo energético e protéico e redução do volume ventilatório, podendo estar associada a arritmias cardíacas, atelectasias e pneumonias, além da depleção proteico-calórica, entre outras alterações (MELZACK; WALL, 1965; WHEDON; FERREL, 1992). A dor também reduz a movimentação e a deambulação precoces, favorecendo o aparecimento de trombose profunda, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas. Além disso, interrompe o sono, o que pode resultar em maior desgaste físico, fadiga e menor motivação para cooperar com o tratamento (SANTOS; PIMENTA, 2000).
2.3.5 Instrumentos de mensuração da dor
O MPQ é uma das ferramentas mais usadas em pesquisas e na prática clínica nos últimos 30 anos (SKEVINGTON, 1998; DUDGEON, 2005; LAMÉ, 2005). É aceito como fidedigno, válido, sensível e preciso (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006; CASTRO, 1999) e já foi traduzido para diversos idiomas (LÁZARO et al., 1994; PIMENTA; TEIXEIRA, 1997; GEORGOUDIS; WATSON; OLDHAMC, 2000). O MPQ possui adequadas propriedades psicométricas (ICC = 0.88–0.96). (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006; GRAFTON, FOSTER; WRIGHT, 2002; WRIGHT; ASMUNDSON; McCREARYA, 2001; MASEDO; ESTEVE, 2000; MELZACK, 1987).
Um instrumento ideal para avaliação e mensuração da dor deve atingir os seguintes critérios: ter propriedades de uma escala de razão, fornecer informação imediata sobre a acurácia e a fidedignidade do desempenho dos sujeitos sobre as respostas escalares geradas, ser simples de usar em pacientes com dor, em contextos clínicos e de pesquisa, ser sensitivo às mudanças na intensidade da dor, ser capaz de avaliar as dimensões sensitivas e afetivas da dor, ser útil tanto para a dor experimental quanto para a dor clínica e permitir comparações confiáveis entre ambos os tipos de dor (GRACELY; DUBNER, 1981).
Entretanto, algumas escalas unidimensionais elaboradas para indivíduos mais jovens têm gerado dados fidedignos quando utilizadas em idosos. Dentre essas escalas, estão a Escala Verbal e a Escala Numérica de 11 pontos, de 0 (zero) a 10 (dez) (HERR et al., 1998; STUPPY, 1998; WEINER et al., 1999).
Os instrumentos para mensurar a dor podem ser uni ou multidimensionais (PEREIRA; SOUSA, 1998). As Escalas de Intensidade pertencem ao primeiro grupo, pois avaliam somente uma das dimensões da experiência dolorosa. Destacam-se, dentre as escalas unidimensionais, a Escala Numérica ou Escala Linear Analógica Visual, graduada de 0 a 10, na qual 0 significa ausência de dor e 10 significa a pior dor imaginável, e a Escala Visual Analógica (EAV), que consiste de uma linha reta, não numerada, com indicações de “sem dor” e “pior dor imaginável” nas extremidades. Na EAV solicita-se que o indivíduo marque na linha o local que representa a intensidade da dor sentida. O observador deve medir, em centímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras “sem dor” e a marca feita pelo paciente, que corresponderá à intensidade de sua dor. A EAV requer nível maior da função cognitiva (TEIXEIRA; FIGUEIRÓ, 2001).
Há escalas visuais que combinam a EAV, com valores de 0 a 10, com a representação de expressões faciais em cada extremidade da linha horizontal, as quais demonstram variação de amplitude de ausência de dor até dor intensa (TEIXEIRA; FIGUEIRÓ, 2001). Com a Escala Numérica, a dor é classificada como fraca (1 a 3), moderada (4 a 6) e de forte intensidade (7 a 10), podendo-se, assim, realizar a adequação da analgesia de acordo com a intensidade álgica (SAVOIA et al., 2002).
caracterização das dores crônicas e agudas, a eficácia das técnicas analgésicas empregadas para o alívio da dor e a discriminação da dor decorrente de diversas síndromes dolorosas (PEREIRA; SOUSA, 1998a). As validade, fidedignidade e aplicabilidade desse instrumento têm sido exploradas e reforçadas em revisões realizadas por McGuirre (1984), Chapman et al. (1985), Wilkie et al. (1990) e Melzack e Katz (1994).
O Questionário de Dor de McGill na sua versão reduzida ou SHORT-FORM McGill Pain Questionaire – SF-MPQ (MELZACK, 1975) é instrumento de avaliação multidimensional da dor aguda e/ou crônica, desenvolvido para uso em pesquisa clínica quando há necessidade de obtenção de informações de forma célere e quando mais informação sobre a dor é desejada do que aquela provida pelos métodos de intensidade da dor como a EVA ou a intensidade da dor presente (PPI).
A forma reduzida do questionário de McGill (SF-MPQ) correlaciona-se de forma elevada com os maiores índices de dor (sensorial, afetiva e total) da forma longa do questionário LF-MPQ (MELZACK 1987, DUDGEON; RANBERTAS; ROSENTHAL, 1993), sendo sensível às mudanças clínicas devido às várias terapias utilizadas, como drogas analgésicas (MELZACK, 1987; HARDEN et al., 1991), agentes colocados no espaço epidural ou no espaço subaracnoídeo (MELZACK, 1987, HARDEN et al., 1991, SERRAO et al., 1992). Além disso, validade concorrente da versão reduzida do questionário de McGill (SF-MPQ) com a versão normal já foi realizada com resultados muito elevados. (DUDGEON; RANBERTAS; ROSENTHAL, 1993) Estudo de Gagliese e Melzack sugeriu que o SF-MPQ é apropriado para uso em população geriátrica (GAGLIESE; MELZACK, 1997).
2.4 ANSIEDADE
2.4.1 Contexto
Freud (1936) colocou a ansiedade em evidência para a compreensão dos distúrbios emocionais e psicológicos, dando-lhe uma posição científica de destaque (MAY, 1980). Ele considerou a ansiedade como um estado ou condição emocional desagradável, incluindo componentes fisiológicos e comportamentais, acompanhados por descargas motoras, conseqüentes de uma situação de perigo. Além disso, por sua inegável relação com a expectativa, caracterizou-a como ansiedade por algo. Seu desenvolvimento dar-se-ia sempre que a psique fosse assaltada por estímulos (externos ou internos) que dificultassem ou impedissem seu domínio ou descarga. Ao longo de seu desenvolvimento, o ego adquiriria a capacidade de produzir ansiedade quando surgisse uma situação de perigo e, mais tarde, em antecipação ao perigo.
As teorias comportamentais sugeriram que a ansiedade é uma resposta condicionada a estímulos ambientais específicos (KAPLAN; SADOCK, 1993). De acordo com Skinner (1938), as emoções seriam produtos do controle externo e as idéias modeladas por controles ambientais e, nesse contexto, o medo e a ansiedade seriam formas de defesa do organismo contra a ameaça do perigo. Entretanto, enquanto o medo sempre se instalaria ante uma ameaça concreta, a ansiedade seria um estado emocional motivado por um estímulo ameaçador antecipado (RODRIGUES, 1976).
2.4.2 Instrumentos de avaliação da ansiedade
3 HIPÓTESE DO TRABALHO
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a dor pós-operatória em indivíduos idosos submetidos à prostatectomia transvesical (PTV), correlacionando seu grau com o nível de ansiedade no pré-operatório.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar o nível de ansiedade de pacientes idosos no período pré-operatório de PTV.
• Avaliar os dados clínico-epidemiológicos da população idosa submetida a PTV, segundo o grau de ansiedade apresentado no pré-operatório.
• Avaliar os momentos de agravamento e alívio da dor sensitiva no pós-operatório de PTV em pacientes idosos.
5 MATERIAL E MÉTODOS
Devido à extensão e/ou difícil compreensão pelos idosos estudados, não foram utilizados a Escala analógica visual assim como o Br-MPQ. Estas foram substituídas pela Escala de Categoria numérica (NRS) e pela versão reduzida do questionário de McGill (SF-MPQ), respectivamente. Esta última é ferramenta que mensura adequadamente a complexidade da experiência dolorosa pela sua validade, fidedignidade e reconhecimento científico.
Do ponto de vista metodológico, foi utilizada a mesma técnica anestésica em todos os pacientes, que tiveram suas indicações cirúrgicas, procedimentos cirúrgicos e equipes os mais semelhantes possíveis. A técnica anestésica constou em todos os pacientes de uma raquianestesia hiperbárica simples com agulha 25 gauge, via mediana, entre o segundo e o terceiro ou entre o terceiro e o quarto interespaço lombar (L2-L3 ou entre L3-L4). A medicação utilizada para anestesia foi a bupivacaína hiperbárica a 0,5%, na dose de 15mg. Foi adicionado para analgesia pós-operatória morfina na dose de 0,08 mg ou 80ug. Assim, todos os pacientes tiveram acesso ao mesmo procedimento anestésico e a mesma técnica analgésica.
No pós-operatório imediato foram evitadas drogas que pudessem afetar a cognição do paciente, tais como quetamina, prometazina e droperidol.
5.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de pesquisa do tipo quali-quantitativa, com estudo observacional, analítico, do tipo coorte prospectivo.
5.2 LOCAL DO ESTUDO
5.3 POPULAÇÃO
5.3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes idosos (60 anos de idade ou mais), agendados para serem submetidos à prostatectomia transvesical (PTV) no Serviço de Urologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), no período de maio de 2009 a maio de 2010, que não se incluíram nos critérios de exclusão, descritos a seguir. Assim, de um total de 78 pacientes, 14 foram excluídos, e a amostra final foi constituída por 64 pacientes. O “n” foi igual a 64.
5.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes idosos agendados para prostatectomia transvesical, que se incluíram em um dos critérios citados a seguir:
1. Estavam em estado grave, considerado segundo a Associação Americana de Anestesiologia como pertencentes à classe ASA III (ou acima), ou seja, em estado de descompensação clínica (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS, 1963).
2. Com déficit cognitivo, avaliado através do questionário Mini-Mental; (FOLSTEIN, M.; FOLSTEIN, S.; MCHUGH, 1975), cujos limites são: considera-se com defeito cognitivo os pacientes analfabetos com score 15 pontos; com 1 a 11 anos de escolaridade 22 pontos; e com escolaridade superior a 11 anos 27 pontos.
3. Aqueles que não quiseram participar do estudo e/ou se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
4. Pacientes portadores de dor crônica1, que faziam uso de medicação habitual para dor crônica ou que freqüentavam ambulatório de dor;
1 A dor crônica é aquela que dura mais de três meses e têm causa desconhecida ou mal definida.
5. Pacientes com depressão e/ou ansiedade diagnosticada por médico, que faziam uso de medicação antidepressiva ou ansiolítica permanente e/ou freqüentavam ambulatório de psiquiatria para tratamento de ansiedade ou depressão.
6. Assim, 14 pacientes foram excluídos, segundo os critérios acima citados, de um total de 78, e a amostra final foi constituída por 64 pacientes: “n” = 64.
5.4 MÉTODO
Na visita pré-anestésica de rotina, realizada na véspera do dia da cirurgia, foram explicados detalhadamente aos pacientes os procedimentos a serem realizados, sendo respondidos todos os questionamentos e dúvidas dos mesmos. A seguir, foram aplicados a Escala de Ansiedade de Hamilton (HAMILTON, 1959), o Questionário Reduzido de Dor de McGill – QR-MPQ (MELZACK, 1987) e a Escala Numérica de Dor (McCAFFERY, 2001).
Após o término da aplicação dos questionários (por volta das 22h), foi prescrita medicação pré-anestésica padrão para todos os pacientes, que consistiu em Midazolam, 5 mg por via oral.
A anestesia durante o ato cirúrgico consistiu em bloqueio raquidiano – raquianestesia – no nível de L2-L3 ou L3-L4, com o anestésico Bupivacaína a 0,5%, na dose de 15 mg, associado à Morfina, na dose de 0,08 mg para analgesia pós-operatória.
No peri-operatório foram monitorados a pressão arterial, pulso, freqüência cardíaca, arritmias, hidratação, saturação periférica de oxigênio, e anotadas as complicações existentes. Não foram detectadas diferenças entre os pacientes submetidos à cirurgia com relação a esses dados.
A seguir, os pacientes foram encaminhados à enfermaria, onde foram realizadas as avaliações de dor no período pós-operatório imediato. Estas avaliações foram feitas no pós-operatório, contados do início da anestesia. Foram medidas nos intervalos de 6h, 18h, 24h e 30h do início da anestesia. Foi aplicado o Questionário Reduzido de Dor de McGill (QR-MPQ). Foi medido também o consumo de analgésico total de cada paciente.
Após a última medição das escalas de dor, os dados foram avaliados e os grupos foram formados da seguinte maneira: pacientes que apresentaram no pré-operatório, segundo a Escala de Ansiedade de Hamilton, AUSÊNCIA de ansiedade, foram alocados no Grupo 1; os com ansiedade LEVE, no grupo 2; os com ansiedade MODERADA, no grupo 3 e os com ansiedade INTENSA, no grupo 4.
5.5 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) com o parecer número 307/2009 e está registrado nesse Comitê de Ética (CEP) sob o número de protocolo do Projeto 395/09 – CEP/SES/DF, em conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde – CNS/MS e suas complementares.
Foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) de cada paciente para o presente estudo na visita pré-anestésica, realizada na véspera da cirurgia proposta para cada paciente (Apêndice A).
5.6 INSTRUMENTOS UTILIZADOS
1. Dados epidemiológicos gerais e relacionados à saúde: nome, idade, gênero, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, co-morbidades.
2. Dados relacionados à dor: avaliação da sua intensidade (mensurada através da Escala Numérica de Dor) (Anexo A) e de suas características (analisadas através do Questionário Reduzido de Dor de McGill - QR-MPQ) (Anexo B).
Através da Escala Numérica de Dor (END) (McCAFFERY, 2001) é feita uma auto-avaliação da intensidade da dor. Consiste em uma reta de 10 centímetros de comprimento, apresentando na extremidade esquerda o número zero, que indica
ausência de dor, em seguida o número um, dois e três que indicam dor leve; quatro, cinco e seis, dor moderada; sete, oito e nove, dor severa e dez que seria a pior dor imaginável, “insuportável” inserida no lado direito da reta (Anexo B). Esta escala foi aplicada nos pacientes internados no dia da véspera do da cirurgia, visto ser instrumento que avalia a intensidade da dor aguda
,
a fim de filtrar e excluir qualquer paciente com índice de dor acima de três (HUSKISSON, 1974 apud PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).Outras dimensões da dor pós-operatória, além da intensidade, foram também avaliadas. O instrumento mais adequado para avaliação das dimensões afetivas e sensoriais é o questionário de McGill. Sua versão adaptada possibilita mensurar as diferentes qualidades da dor sentidas no período pós-operatório. É constituída por palavras conhecidas como descritores, que definem a sensação de dor que o paciente está sentindo, sendo organizadas em três grandes grupos e 16 subgrupos, para descrever os componentes sensorial (subgrupos de 1 a 10), afetivo (subgrupos de 11 a 15) e avaliativo (subgrupo 16).
O MPQ é instrumento bastante útil na mensuração da dor, e a sua tradução e adaptação tornaram-no válido para utilização como instrumento de mensuração da dor em Português (VAROLI; PEDRAZZI, 2006). O MPQ em sua versão brasileira (Br-MPQ) foi traduzida por Pimenta e Teixeira (1996), sendo constituído por quatro grandes grupos/dimensões: sensitivo-discriminativa, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativa e miscelânea, sendo dividido em 20 subgrupos com 78 descritores (palavras que descrevem a dor) (PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).
provenientes do Questionário de dor McGill. Para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade, em ordem crescente, de zero a três.
A partir do SF-MPQ pode-se chegar às seguintes medidas:
1. Número de descritores escolhidos. O número de descritores corresponde às palavras que o paciente escolheu para qualificar (explicar) sua dor. O menor número é zero (caso ele não escolha nenhum descritor), e o maior número possível é 15, no caso dele escolher todos os descritores possíveis.
2. Índice quantitativo de dor. Este é obtido através da somatória dos valores de intensidade nos descritores escolhidos. Como o valor em cada descritor varia de zero a três, o máximo índice possível é 45. Estes índices podem ser obtidos no total e também seletivamente para cada um dos dois componentes do questionário: padrão sensitivo e afetivo. Pode-se correlacionar cada componente com o valor total possível. Em relação ao componente afetivo (que são os primeiros 11 itens), como há variação de zero a três de intensidade, a relação será de X/33. Quanto ao componente afetivo, a relação será X/12 (são os últimos quatro itens, de 12 a 15, e também há variação possível de zero a três no grau da intensidade da dor).
3. Intensidade da dor presente (PPI). Esta é a combinação do número (à esquerda) com a palavra escolhida (à direita), sendo indicador da intensidade da dor como um todo no momento em que se administra o questionário.
5.7 ESTUDO ESTATÍSTICO
Para realizar as análises, os dados foram importados para planilha do programa estatístico Statistical Package for Social Science para Windows (SPSS 10.0). Inicialmente, foram realizadas as análises descritivas para caracterização da amostra. A avaliação da normalidade foi realizada com o teste de Kolmogorov Smirnov, e homocedasticidadepelo teste de Levene. Os dados estão representados por médias e desvios padrões.
6 RESULTADOS
Foram avaliados prospectivamente 64 pacientes submetidos à PTV em serviço de Urologia de hospital público do DF. O total de 14 pacientes foi excluído por motivos diversos, tais como anestesia fora do protocolo, não assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido, uso de ansiolíticos e/ou antidepressivos, freqüência em ambulatório de dor e/ou psiquiatria, conforme o quadro abaixo.
MOTIVOS DA EXCLUSÃO DO TRABALHO
Número de
pacientes
Por não assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido
3
Por anestesia fora do protocolo 4
Por uso de antidepressivos 1
Por uso de ansiolíticos 2
Por freqüentar ambulatório de dor 2
Por freqüentar ambulatório de psiquiatria 2
TOTAL DE PACIENTES EXCLUÍDOS 14
Os 64 pacientes foram avaliados mediante na véspera do dia da cirurgia com a aplicação do questionário de ansiedade de Hamilton e do questionário reduzido de McGill. No dia da realização da cirurgia de PTV foi aplicado o questionário reduzido de McGill nos intervalos 6h, 18h, 24h e 30h do pós-anestésico, para análise do componente álgico em suas diversas modalidades. Dividiram-se os pacientes em grupos, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório, fazendo-se a análise da dor no pós-operatório imediato, quantificando-se a intensidade da dor em cada paciente, assim como suas características.
Entre os grupos estudados também não surgiram diferenças significativas entre as variáveis: idade, peso, escolaridade, estado civil, profissão, dias de internação, fumantes, e aqueles que faziam uso de bebida alcoólica (Tabela 3).
6.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por 64 pacientes, gênero masculino, com idade média de 69,25 ± 5,38 anos (60 a 83 anos), submetidos à cirurgia de prostatectomia transvesical (PTV). Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o nível de ansiedade pré-operatória: a) Grupo 1 - composto por 7 pacientes que não apresentaram ansiedade; b) Grupo 2 – composto por 26 pacientes com nível de ansiedade leve; c) Grupo 3 – composto por 20 pacientes com nível de ansiedade moderado; e d) Grupo 4 – composto por 11 pacientes com nível de ansiedade intenso. A caracterização da amostra está nas Tabelas 3, 4 e 5 e no Gráfico 1.
Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade (p = 0,84), peso (p = 0,75), escolaridade (p = 0,55), teste de cognição do mini-mental (0,13) e dias de internação (p = 0,54).
Tabela 3 - Caracterização da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010
Varíáveis Grupo 1: sem ansiedade
(n=7)
Grupo 2 ansiedade
leve (n=26)
Grupo 3 ansiedade moderada
(n=20)
Grupo 4 ansiedade
intensa (n=11)
Valor de p
Idade (anos) 68,71 ± 4,19 70,00 ± 5,89 68,65 ± 5,94 68,91 ± 3,96 0,84
Massa corporal
(quilos) 70,14 ± 5,27 71,04 ± 4,37 72,00 ± 4,60 72,09 ± 5,21 0,75
Escolaridade
(anos) 3,00 ± 2,38 5,23 ± 4,15 4,60 ± 3,90 4,36 ± 2,34 0,55
MEEM 22,43 ± 3,15 24,62 ± 2,21 24,35 ± 2,10 24,55 ± 1,51 0,13
Internação (dias) 2,00 ± 0,00 2,23 ± 0,43 2,20 ± 0,41 2,27 ± 0,47 0,54
Nota: os grupos de 1 a 4 representam os seguintes graus de ansiedade Grupo 1 – ausência de ansiedade: 7 pacientes
Grupo 2 – ansiedade leve: 26 pacientes Grupo 3 – ansiedade moderada: 20 pacientes Grupo 4 – ansiedade intensa: 11 pacientes
14% 72% 14% 12% 65% 23% 20% 60% 20% 27% 64% 9% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Solteiros Casados Viúvos
Gráfico 1 - Estado civil da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 – valor de p=NS.
Na Tabela 4 estão apresentadas as freqüências relativas e absolutas do consumo de fumo e ingestão de álcool. Observou-se em relação ao fumo que não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,99), sendo que a freqüência de não fumantes foi maior em todos os grupos.
Em relação à ingestão de álcool também não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,19) e que mais da metade dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3 faziam ingestão de álcool com destaque para o grupo 1 (86%).
Tabela 4 - Freqüência absoluta e relativa do consumo de fumo e ingestão de álcool nos 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010
Variáveis Grupo 1
(n=7) Grupo 2 (n=26)
Grupo 3 (n=20) Grupo 4 (n=11) Valor de p Fumante
Sim 2 (29%) 8 (31%) 6 (30%) 3 (27%)
Não 5 (71%) 18 (69%) 14 (70%) 8 (73%) 0,99
Ingestão de álcool
Sim 6 (86%) 14 (54%) 12 (60%) 4 (36%)
Não 1 (14%) 12 (46%) 8 (40%) 7 (64%) 0,19
Não houve diferença significativa em relação à profissão entre os grupos estudados, sendo o valor de p não significativo (p = NS).
Tabela 5 - Profissão dos 64 pacientes idosos submetidos a PTV – freqüência absoluta e relativa. HRAN, 2009/2010.
Profissão Freqüência absoluta (nº) Freqüência relativa (%)
Agricultor 11 17,20
Aposentado 29 45,30
Carpinteiro 3 4,70
Contador 2 3,10
Fazendeiro 1 1,60
Marceneiro 5 7,80
Musico 1 1,60
Pedreiro 4 6,30
Representante comercial 1 1,60
Serviços gerais 3 4,70
Taxista 2 3,10
Zelador 2 3,10
6.2 CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ANSIEDADE PRÉ-OPERATÓRIA E A DOR SOMÁTICA NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL (PTV)
no período pós-operatório. Não houve correlação significativa entre os níveis de ansiedade e a dor somática referida, ambos no pré-operatório (p=0,90), (Tabela 6).
Tabela 6 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor somática no pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos. Correlação de Spearman. HRAN, 2009/2010
Momento da dor somática Níveis de ansiedade
Valor r Valor p
Véspera 0,02 0,90
Após 6 horas 0,53 0,001*
Após 18 horas 0,80 0,001*
Após 24 horas 0,76 0,001*
Após 30 horas 0,70 0,001*
Ao se correlacionarem os níveis de ansiedade pré-operatória com a dor afetiva no período pós-operatório imediato da cirurgia de prostatectomia transvesical foi identificada uma correlação positiva e forte após 6 horas (r=0,80; p=0,001), após 18 horas (r=0,83; p=0,001), após 24 horas (r=0,84; p=0,001) e após 30 horas (r=0,87; p=0,001). Ou seja, quanto maior o nível de ansiedade pré-operatória do paciente maior o relato de dor afetiva no pós-operatório. Não houve correlação significativa entre os níveis de ansiedade e a dor afetiva, ambos no dia da véspera da cirurgia (p=0,86), (Tabela 7).
Tabela 7 - Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor afetiva no pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos. Correlação de Spearman. HRAN, 2009/2010
Momento da dor afetiva
Níveis de ansiedade
Valor r Valor p
Véspera 0,02 0,86
Após 6 horas 0,80 0,001*
Após 18 horas 0,83 0,001*
Após 24 horas 0,84 0,001*
6.3 AVALIAÇÕES DA DOR SENSITIVA E AFETIVA, DA ESCALA NUMÉRICA DE DOR (END) E DO ÍNDICE DE DOR PRESENTE (PPI)
6.3.1 Avaliação da dor sensitiva
Demonstrou-se interação significativa entre os grupos e os momentos de avaliação da dor sensitiva [F(12,240)= 13,65; p=0,001]. Identificando-se essas interações com o teste post hoc de Bonferroni, obtivemos os seguintes resultados intra-grupos:
a) Grupo 1 – AUSÊNCIA de ansiedade:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o período pós-cirúrgico 6h, 18h e 24h, nos quais houve aumento da dor sensitiva; b. Diferença significativa (p<0.05) no período pós-cirúrgico entre 18h
e 24h, quando houve redução da dor sensitiva;
b) Grupo 2 – ansiedade LEVE:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h e 24h, nos quais houve aumento da dor,
b. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 6h e 18h quando houve aumento da dor,
c. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 6h e 30h, entre 18h e 24h, entre 18h e 30h, e entre 24h e 30h, quando houve
redução da dor;
c) Grupo 3 – ansiedade MODERADA:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h, 24h e 30h, nos quais houve aumento da dor;
b. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 6h e 18h, e entre 6h e 24h quando houve aumento da dor;
d) Grupo 4 – ansiedade INTENSA:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h, 24h e 30h nos quais houve aumento da dor;
b. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 6h e 18h, e entre 6h e 24h, quando houve aumento da dor;
c. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 18h e 24h, entre 18h e 30h, e entre 24 e 30h, quando houve redução da dor.
Os resultados entre grupos demonstraram que:
a. na véspera: não houve diferença significativa entre os grupos;
b. no pós-cirúrgico 6h: diferença significativa (p<0.05) entre grupos, sendo que os valores de dor (índice álgico) do grupo 1 eram menores do que os do grupo 3(G1<G3) e também menores do que os dos grupo 4 (G1<G4); os valores do grupo 2 eram menores do que os do grupo 3 (G2<G3), e também menores do que os do grupo 4 ( G2<G4);
c. no pós-cirúrgico 18h: diferença significativa entre grupos (p<0.05), sendo que os valores de dor (índice álgico) do grupo 1 eram menores do que os do grupo 3(G1<G3) e também menores do que os dos grupo 4 (G1<G4); os valores do grupo 2 eram menores do que os do grupo 3 (G2<G3), e também menores do que os do grupo 4 ( G2<G4);
d. no pós- cirúrgico 24h: diferença significativa entre grupos (p<0.05), sendo que os valores de dor (índice álgico) do grupo 1 eram menores do que os do grupo 3 (G1<G3) e também menores do que os do grupo 4 (G1<G4); os valores de dor do grupo 2 eram menores do que os do grupo 3 (G2<G3) e também menores do que os do grupo 4 (G2<G4). e. no pós-cirúrgico 30h: diferença significativa entre grupos (p<0.05),
sendo que os valores de dor do grupo 1 eram menores do que os do grupo 3 (G1<G3) e também menores do que os do grupo 4 (G1<G4); os valores de dor do grupo 2 eram menores do que os do grupo 3 (G2<G3) e também menores do que os do grupo 4 (G2<G4). Ver Gráfico 2.
*#
1,29 2,80
2,35
0,57 2,00 2,00
2,86 0,54 0,96 1,92 1,96 2,65 0,60 3,95 5,20 0,55 3,27 5,64 4,36 2,55 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00
Véspera 6 horas 18 horas 24 horas 30 horas
in te n si d ad e
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
* p 0,05, diferença significativa em relação ao Grupo 1 # p 0,05, diferença significativa em relação ao Grupo 2
Gráfico 2 - Avaliação da dor sensitiva no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de PTV em 64 pacientes idosos, divididos em grupos segundo o nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010
6.3.2 Avaliação da dor afetiva
Observou-se interação significativa entre os grupos e os momentos de avaliação na END [F(12,240)= 31,50; p=0,001]. Para identificar essas interações utilizou-se o teste post hoc de Bonferroni.
Obteve-se os seguintes resultados intra-grupos:
a) Grupo 1:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h, 24 e 30h, nos quais houve aumento da dor;
b. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico entre 6h e 18h quando houve aumento da dor;
c. Diferença significativa (p<0.05) no pós-cirúrgico 18h e 24h, 18h e 30h quando houve redução da dor;
b) Grupo 2:
a. Diferença significativa (p<0.05) entre a véspera e o pós-cirúrgico 6h, 18h, 24 e 30h, nos quais houve aumento da dor;
