5.3.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes idosos (60 anos de idade ou mais), agendados para serem submetidos à prostatectomia transvesical (PTV) no Serviço de Urologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), no período de maio de 2009 a maio de 2010, que não se incluíram nos critérios de exclusão, descritos a seguir. Assim, de um total de 78 pacientes, 14 foram excluídos, e a amostra final foi constituída por 64 pacientes. O “n” foi igual a 64.
5.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes idosos agendados para prostatectomia transvesical, que se incluíram em um dos critérios citados a seguir:
1. Estavam em estado grave, considerado segundo a Associação Americana de Anestesiologia como pertencentes à classe ASA III (ou acima), ou seja, em estado de descompensação clínica (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS, 1963).
2. Com déficit cognitivo, avaliado através do questionário Mini-Mental; (FOLSTEIN, M.; FOLSTEIN, S.; MCHUGH, 1975), cujos limites são: considera-se com defeito cognitivo os pacientes analfabetos com score 15 pontos; com 1 a 11 anos de escolaridade 22 pontos; e com escolaridade superior a 11 anos 27 pontos.
3. Aqueles que não quiseram participar do estudo e/ou se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
4. Pacientes portadores de dor crônica1, que faziam uso de medicação habitual para dor crônica ou que freqüentavam ambulatório de dor;
1 A dor crônica é aquela que dura mais de três meses e têm causa desconhecida ou mal definida. Esta categoria de dor aparece quando o mecanismo de dor não funciona adequadamente ou doenças associadas a ele tornam-se crônicas. (BONICA, 1990).
5. Pacientes com depressão e/ou ansiedade diagnosticada por médico, que faziam uso de medicação antidepressiva ou ansiolítica permanente e/ou freqüentavam ambulatório de psiquiatria para tratamento de ansiedade ou depressão.
6. Assim, 14 pacientes foram excluídos, segundo os critérios acima citados, de um total de 78, e a amostra final foi constituída por 64 pacientes: “n” = 64.
5.4 MÉTODO
Na visita pré-anestésica de rotina, realizada na véspera do dia da cirurgia, foram explicados detalhadamente aos pacientes os procedimentos a serem realizados, sendo respondidos todos os questionamentos e dúvidas dos mesmos. A seguir, foram aplicados a Escala de Ansiedade de Hamilton (HAMILTON, 1959), o Questionário Reduzido de Dor de McGill – QR-MPQ (MELZACK, 1987) e a Escala Numérica de Dor (McCAFFERY, 2001).
Após o término da aplicação dos questionários (por volta das 22h), foi prescrita medicação pré-anestésica padrão para todos os pacientes, que consistiu em Midazolam, 5 mg por via oral.
A anestesia durante o ato cirúrgico consistiu em bloqueio raquidiano – raquianestesia – no nível de L2-L3 ou L3-L4, com o anestésico Bupivacaína a 0,5%, na dose de 15 mg, associado à Morfina, na dose de 0,08 mg para analgesia pós- operatória.
No peri-operatório foram monitorados a pressão arterial, pulso, freqüência cardíaca, arritmias, hidratação, saturação periférica de oxigênio, e anotadas as complicações existentes. Não foram detectadas diferenças entre os pacientes submetidos à cirurgia com relação a esses dados.
Após o ato cirúrgico, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós- anestésica e avaliado seqüencialmente segundo a Escala de Aldrete modificada, até obtenção do escore de nove ou dez, que é o escore para alta da recuperação anestésica (ALDRETE, 1995).
A seguir, os pacientes foram encaminhados à enfermaria, onde foram realizadas as avaliações de dor no período pós-operatório imediato. Estas avaliações foram feitas no pós-operatório, contados do início da anestesia. Foram medidas nos intervalos de 6h, 18h, 24h e 30h do início da anestesia. Foi aplicado o Questionário Reduzido de Dor de McGill (QR-MPQ). Foi medido também o consumo de analgésico total de cada paciente.
Após a última medição das escalas de dor, os dados foram avaliados e os grupos foram formados da seguinte maneira: pacientes que apresentaram no pré- operatório, segundo a Escala de Ansiedade de Hamilton, AUSÊNCIA de ansiedade, foram alocados no Grupo 1; os com ansiedade LEVE, no grupo 2; os com ansiedade MODERADA, no grupo 3 e os com ansiedade INTENSA, no grupo 4.
5.5 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) com o parecer número 307/2009 e está registrado nesse Comitê de Ética (CEP) sob o número de protocolo do Projeto 395/09 – CEP/SES/DF, em conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde – CNS/MS e suas complementares.
Foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) de cada paciente para o presente estudo na visita pré-anestésica, realizada na véspera da cirurgia proposta para cada paciente (Apêndice A).
5.6 INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Para o preenchimento do instrumento de coleta de dados foram realizadas visitas pré e pós-anestésicas. Foi preenchido protocolo dividido em duas partes: a primeira parte contendo dados epidemiológicos; a segunda parte, referindo-se às características relacionadas à dor, conforme detalhamento a seguir:
1. Dados epidemiológicos gerais e relacionados à saúde: nome, idade, gênero, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, co-morbidades.
2. Dados relacionados à dor: avaliação da sua intensidade (mensurada através da Escala Numérica de Dor) (Anexo A) e de suas características (analisadas através do Questionário Reduzido de Dor de McGill - QR-MPQ) (Anexo B).
Através da Escala Numérica de Dor (END) (McCAFFERY, 2001) é feita uma auto-avaliação da intensidade da dor. Consiste em uma reta de 10 centímetros de comprimento, apresentando na extremidade esquerda o número zero, que indica ausência de dor, em seguida o número um, dois e três que indicam dor leve; quatro, cinco e seis, dor moderada; sete, oito e nove, dor severa e dez que seria a pior dor imaginável, “insuportável” inserida no lado direito da reta (Anexo B). Esta escala foi aplicada nos pacientes internados no dia da véspera do da cirurgia, visto ser instrumento que avalia a intensidade da dor aguda
,
a fim de filtrar e excluir qualquer paciente com índice de dor acima de três (HUSKISSON, 1974 apud PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).Outras dimensões da dor pós-operatória, além da intensidade, foram também avaliadas. O instrumento mais adequado para avaliação das dimensões afetivas e sensoriais é o questionário de McGill. Sua versão adaptada possibilita mensurar as diferentes qualidades da dor sentidas no período pós-operatório. É constituída por palavras conhecidas como descritores, que definem a sensação de dor que o paciente está sentindo, sendo organizadas em três grandes grupos e 16 subgrupos, para descrever os componentes sensorial (subgrupos de 1 a 10), afetivo (subgrupos de 11 a 15) e avaliativo (subgrupo 16).
O MPQ é instrumento bastante útil na mensuração da dor, e a sua tradução e adaptação tornaram-no válido para utilização como instrumento de mensuração da dor em Português (VAROLI; PEDRAZZI, 2006). O MPQ em sua versão brasileira (Br-MPQ) foi traduzida por Pimenta e Teixeira (1996), sendo constituído por quatro grandes grupos/dimensões: sensitivo-discriminativa, afetivo-motivacional, cognitivo- avaliativa e miscelânea, sendo dividido em 20 subgrupos com 78 descritores (palavras que descrevem a dor) (PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).
O questionário de dor reduzido de McGill (SF-MPQ) (MELZACK, 1975) consiste em 15 palavras representativas da dor sensorial (n=11) e afetiva (n=4)
provenientes do Questionário de dor McGill. Para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade, em ordem crescente, de zero a três.
A partir do SF-MPQ pode-se chegar às seguintes medidas:
1. Número de descritores escolhidos. O número de descritores corresponde às palavras que o paciente escolheu para qualificar (explicar) sua dor. O menor número é zero (caso ele não escolha nenhum descritor), e o maior número possível é 15, no caso dele escolher todos os descritores possíveis.
2. Índice quantitativo de dor. Este é obtido através da somatória dos valores de intensidade nos descritores escolhidos. Como o valor em cada descritor varia de zero a três, o máximo índice possível é 45. Estes índices podem ser obtidos no total e também seletivamente para cada um dos dois componentes do questionário: padrão sensitivo e afetivo. Pode-se correlacionar cada componente com o valor total possível. Em relação ao componente afetivo (que são os primeiros 11 itens), como há variação de zero a três de intensidade, a relação será de X/33. Quanto ao componente afetivo, a relação será X/12 (são os últimos quatro itens, de 12 a 15, e também há variação possível de zero a três no grau da intensidade da dor).
3. Intensidade da dor presente (PPI). Esta é a combinação do número (à esquerda) com a palavra escolhida (à direita), sendo indicador da intensidade da dor como um todo no momento em que se administra o questionário.
4. Escala visual analógica de dor (EVA) e escala numérica de dor (END). Ambas incluídas a fim de se obter também um indicador da intensidade da dor como um todo no momento da administração dos questionários. Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasinado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados de saúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes.
5.7 ESTUDO ESTATÍSTICO
Para realizar as análises, os dados foram importados para planilha do programa estatístico Statistical Package for Social Science para Windows (SPSS 10.0). Inicialmente, foram realizadas as análises descritivas para caracterização da amostra. A avaliação da normalidade foi realizada com o teste de Kolmogorov Smirnov, e homocedasticidadepelo teste de Levene. Os dados estão representados por médias e desvios padrões.
A análise de variância para medidas repetidas foi realizada com o teste de Bonferroni, sendo utilizada como post hoc para verificar o comportamento da dor dos pacientes de acordo com o nível de ansiedade (ausente, leve, moderado e intenso). Foi realizada a correlação de Spearman para analisar a correlação entre os níveis de ansiedade e a intensidade da dor. O nível de significância adotado foi de p 0,05.
6 RESULTADOS
Foram avaliados prospectivamente 64 pacientes submetidos à PTV em serviço de Urologia de hospital público do DF. O total de 14 pacientes foi excluído por motivos diversos, tais como anestesia fora do protocolo, não assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido, uso de ansiolíticos e/ou antidepressivos, freqüência em ambulatório de dor e/ou psiquiatria, conforme o quadro abaixo.
MOTIVOS DA EXCLUSÃO DO TRABALHO
Número de
pacientes
Por não assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido
3
Por anestesia fora do protocolo 4
Por uso de antidepressivos 1
Por uso de ansiolíticos 2
Por freqüentar ambulatório de dor 2
Por freqüentar ambulatório de psiquiatria 2
TOTAL DE PACIENTES EXCLUÍDOS 14
Os 64 pacientes foram avaliados mediante na véspera do dia da cirurgia com a aplicação do questionário de ansiedade de Hamilton e do questionário reduzido de McGill. No dia da realização da cirurgia de PTV foi aplicado o questionário reduzido de McGill nos intervalos 6h, 18h, 24h e 30h do pós-anestésico, para análise do componente álgico em suas diversas modalidades. Dividiram-se os pacientes em grupos, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório, fazendo-se a análise da dor no pós-operatório imediato, quantificando-se a intensidade da dor em cada paciente, assim como suas características.
Entre os grupos estudados também não surgiram diferenças significativas entre as variáveis: idade, peso, escolaridade, estado civil, profissão, dias de internação, fumantes, e aqueles que faziam uso de bebida alcoólica (Tabela 3).
O nível de ansiedade observado no pré-operatório correlacionou-se positivamente com os índices álgicos encontrados no período pós-operatório. (Tabela 6 – Correlação de SPEARMAN).
6.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por 64 pacientes, gênero masculino, com idade média de 69,25 ± 5,38 anos (60 a 83 anos), submetidos à cirurgia de prostatectomia transvesical (PTV). Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o nível de ansiedade pré-operatória: a) Grupo 1 - composto por 7 pacientes que não apresentaram ansiedade; b) Grupo 2 – composto por 26 pacientes com nível de ansiedade leve; c) Grupo 3 – composto por 20 pacientes com nível de ansiedade moderado; e d) Grupo 4 – composto por 11 pacientes com nível de ansiedade intenso. A caracterização da amostra está nas Tabelas 3, 4 e 5 e no Gráfico 1.
Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade (p = 0,84), peso (p = 0,75), escolaridade (p = 0,55), teste de cognição do mini-mental (0,13) e dias de internação (p = 0,54).
Tabela 3 - Caracterização da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010
Varíáveis Grupo 1: sem ansiedade (n=7) Grupo 2 ansiedade leve (n=26) Grupo 3 ansiedade moderada (n=20) Grupo 4 ansiedade intensa (n=11) Valor de p Idade (anos) 68,71 ± 4,19 70,00 ± 5,89 68,65 ± 5,94 68,91 ± 3,96 0,84 Massa corporal (quilos) 70,14 ± 5,27 71,04 ± 4,37 72,00 ± 4,60 72,09 ± 5,21 0,75 Escolaridade (anos) 3,00 ± 2,38 5,23 ± 4,15 4,60 ± 3,90 4,36 ± 2,34 0,55 MEEM 22,43 ± 3,15 24,62 ± 2,21 24,35 ± 2,10 24,55 ± 1,51 0,13 Internação (dias) 2,00 ± 0,00 2,23 ± 0,43 2,20 ± 0,41 2,27 ± 0,47 0,54 Nota: os grupos de 1 a 4 representam os seguintes graus de ansiedade
Grupo 1 – ausência de ansiedade: 7 pacientes Grupo 2 – ansiedade leve: 26 pacientes Grupo 3 – ansiedade moderada: 20 pacientes Grupo 4 – ansiedade intensa: 11 pacientes
Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao estado civil (p > 0,05).
14% 72% 14% 12% 65% 23% 20% 60% 20% 27% 64% 9% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Solteiros Casados Viúvos
Gráfico 1 - Estado civil da amostra de 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 – valor de p=NS.
Na Tabela 4 estão apresentadas as freqüências relativas e absolutas do consumo de fumo e ingestão de álcool. Observou-se em relação ao fumo que não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,99), sendo que a freqüência de não fumantes foi maior em todos os grupos.
Em relação à ingestão de álcool também não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,19) e que mais da metade dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3 faziam ingestão de álcool com destaque para o grupo 1 (86%).
Tabela 4 - Freqüência absoluta e relativa do consumo de fumo e ingestão de álcool nos 64 pacientes idosos submetidos a PTV, divididos por nível de ansiedade no pré-operatório, HRAN, 2009/2010 Variáveis Grupo 1 (n=7) Grupo 2 (n=26) Grupo 3 (n=20) Grupo 4 (n=11) Valor de p Fumante Sim 2 (29%) 8 (31%) 6 (30%) 3 (27%) Não 5 (71%) 18 (69%) 14 (70%) 8 (73%) 0,99 Ingestão de álcool Sim 6 (86%) 14 (54%) 12 (60%) 4 (36%) Não 1 (14%) 12 (46%) 8 (40%) 7 (64%) 0,19 Sem ansiedade Ansiedade leve Ansiedade moderada Ansiedade intensa
Não houve diferença significativa em relação à profissão entre os grupos estudados, sendo o valor de p não significativo (p = NS).
Tabela 5 - Profissão dos 64 pacientes idosos submetidos a PTV – freqüência absoluta e relativa. HRAN, 2009/2010.
Profissão Freqüência absoluta (nº) Freqüência relativa (%)
Agricultor 11 17,20 Aposentado 29 45,30 Carpinteiro 3 4,70 Contador 2 3,10 Fazendeiro 1 1,60 Marceneiro 5 7,80 Musico 1 1,60 Pedreiro 4 6,30 Representante comercial 1 1,60 Serviços gerais 3 4,70 Taxista 2 3,10 Zelador 2 3,10
6.2 CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ANSIEDADE PRÉ-OPERATÓRIA E A