Avaliações otorrinolaringológica e auditiva

Os dados do questionário respondido pelos pais das crianças revelaram que somente uma das crianças da amostra havia realizado avaliação auditiva no último ano. O resultado da audiometria tonal dessa criança revelou valores dentro dos padrões da normalidade para crianças, ou seja, limiares tonais acima de 15 dB (NORTHERN & DOWNS, 1984). Essa foi uma das crianças que, durante a coleta dos dados, somente realizou a imitanciometria.

Seis crianças compareceram à avaliação otorrinolaringológica e receberam encaminhamento médico para a avaliação audiológica básica completa (audiometria tonal condicionada e imitanciomentria). Dentre essas seis crianças, quatro realizaram a avaliação audiológica completa e apresentaram limiares auditivos tonais dentro dos padrões da normalidade e timpanometria sem alterações.

Para a avaliação auditiva dos sete sujeitos que não realizaram avaliação audiológica completa, optou-se pela realização da imitanciometria8 no ambiente escolar ou clínico da criança, por meio da utilização do imitanciômetro automático AT235 da marca Interacoustics. Ressalta-se que as duas crianças que foram avaliadas em suas residências encontram-se entre aquelas que realizaram avaliação audiológica completa em clínicas sugeridas pelo médico ou pela pesquisadora.

Como indivíduos com síndrome de Down freqüentemente apresentam condições patológicas de orelha média (MELLO et al., 2005) e a imitanciometria é o exame objetivo capaz de detectar essas alterações, esse foi o procedimento escolhido para investigar aspectos relacionados à audição das crianças que não realizaram a avaliação completa. Além disso, diversos estudos demonstraram a superioridade das medidas de imitância acústica em relação à audiometria tonal na detecção de alterações da tuba auditiva e da cavidade timpânica (RUSSO, 1985; IORIO, 1985; PEREIRA, 1985; RIBEIRO, 1987). Os problemas de orelha média são responsáveis por um grande número de perdas auditivas do tipo condutiva em crianças pré-escolares e em seu primeiro ano escolar; entretanto, em fase inicial, os limiares auditivos tonais podem ainda não estar prejudicados mesmo na presença dessas alterações (RUSSO & SANTOS, 1994).

8

Esse exame foi realizado por uma fonoaudióloga com especialização em Audiologia Clínica convidada pela pesquisadora.

Dentre as medidas de imitância acústica – timpanometria, complacência ou admitância estática e pesquisa dos reflexos estapedianos – foram considerados, para esta pesquisa, somente os resultados da timpanometria devido a sua maior aplicabilidade prática. Esse exame é uma medida dinâmica que revela o grau de mobilidade ou a complacência do sistema tímpano-ossicular em resposta a graduais variações de pressão no meato auditivo externo (RUSSO & SANTOS, 1994).

A pesquisa dos reflexos estapedianos, utilizada no diagnóstico diferencial das perdas auditivas (FRAZZA et al., 2000), não foi considerada devido a fatores comportamentais como a não cooperação por parte dos sujeitos da pesquisa durante a avaliação. A realização desse exame causou desconforto nas crianças, fazendo com que elas se movimentassem, o que pode gerar resultados inconsistentes. Além disso, crianças com síndrome de Down, freqüentemente, apresentam ausência de reflexos estapedianos mesmo na presença de timpanometria sem alterações. Isso ocorre devido à fraqueza dos músculos da tuba auditiva e à presença de anormalidades da cadeia ossicular da orelha média (MAURIZI et al., 1985).

Considera-se timpanometria sem alterações, sugerindo funcionamento normal da orelha média, a curva timpanométrica do tipo A (JERGER, 1970). Em crianças, a curva timpanométrica tipo As, que sugere aumento de rigidez no sistema tímpano-ossicular (CARVALHO, 2004), pode ser considerada normal devido a fatores anatômicos da orelha média na infância. Em sujeitos com síndrome de Down o fator anatômico que pode ocasionar esse achado é a estenose do meato auditivo externo (SCHWARTZ & SCHWARTZ, 1978).

Dentre os sete sujeitos que realizaram somente a imitanciometria, dois apresentaram timpanometria com alteração, curvas timpanométricas tipo B, as quais são indicativas de presença de líquido na orelha média que pode ocorrer por conseqüência de uma otite média serosa. Esse tipo de otite é normalmente ocasionado pelo mau funcionamento da tuba auditiva, responsável por equilibrar a pressão da orelha média (FRAZZA et al., 2000; LOPES-FILHO, 1994). Esse quadro pode ser assintomático, ou seja, a criança não apresenta dor ou febre (SCHWARTZMAN, 1999). De um modo geral, mais de 50% dos casos de otite média serosa resolvem-se espontaneamente dentro de um período de oito semanas; porém, em 5% dos casos, instala-se uma perda auditiva que pode persistir por mais tempo. Na síndrome de Down, quando existe perda auditiva, os graus do déficit são

variáveis, podendo ocorrer perdas do tipo condutiva, que é a mais freqüente, neurossensorial ou mista (DE MELKER, 1993; ROIZEN et al., 1993).

Era esperado pela pesquisadora encontrar, no presente estudo, algumas crianças com timpanometria alterada. A decisão de excluir ou não essas crianças foi baseada no desempenho durante a avaliação da consciência fonológica em relação aos seus pares. As duas crianças que apresentaram alteração no exame de timpanometria não foram excluídas da amostra desta pesquisa devido ao fato de elas terem apresentado bom desempenho na avaliação da consciência fonológica em relação às outras crianças com mesma hipótese de escrita. Uma delas, com hipótese de escrita pré-silábica, atingiu um escore total superior à média do escore total de seu grupo, com somente dois pontos a menos do que o sujeito que mais pontuou no grupo pré-silábico. A outra criança também apresentou escore total superior à média do escore total do grupo do qual fazia parte, o grupo das crianças com hipótese de escrita alfabética. Essa foi a criança que mais pontuou nesse grupo, alcançando, inclusive, escores dentro do esperado para crianças com desenvolvimento típico, tanto no nível da sílaba quanto no nível do fonema.

É possível que as alterações encontradas nessas crianças não estavam, ainda, prejudicando seus limiares auditivos tonais. O déficit auditivo condutivo, se presente, pode não ter influenciado o desempenho delas na resolução das tarefas de consciência fonológica. Kennedy & Flynn (2003a) não encontraram correlações significativas entre medidas de consciência fonológica e o limiar auditivo de crianças com síndrome de Down e timpanometria alterada.

Apesar dos achados encontrados neste estudo no que se refere aos resultados da timpanometria e o desempenho na avaliação da consciência fonológica, considera-se relevante a investigação de alterações auditivas em pesquisas que analisam a consciência fonológica de crianças com síndrome de Down. A audição dentro dos padrões de normalidade desempenha um papel importante para que as crianças possam prestar atenção de maneira adequada aos constituintes fonológicos da fala. Da mesma maneira, a audição é fundamental na diferenciação e produção correta de fonemas com similaridades fonéticas e acústicas.