Avanço na concepção do direito à saúde como conquista democrática

As disputas vivenciadas em torno do direito à saúde e as conquistas democráticas no Brasil surgem em meio aos grandes desafios enfrentados pela sociedade brasileira logo após o período ditatorial vivenciado pelo país durante os anos de 1964 a 1985. Destaca-se que os grandes problemas estruturais do país vivenciados nesse período não foram resolvidos, mas se aprofundaram e se tornaram ainda mais complexos ao longo dos anos. O regime militar instalado, de caráter ditatorial e repressivo, utilizou-se das forças policiais, do exército e dos atos de exceção para se impor. O dito êxito da atuação do poder executivo justificou-se na área econômica, com o milagre econômico brasileiro, financiado pelo avanço do capital estrangeiro.

O período ditatorial, ficou caracterizado pelo desmantelamento das organizações civis, onde a participação organizada da sociedade civil foi fortemente reprimida, embora o regime instituído tenha buscado, através da formulação de algumas políticas sociais, a legitimação do governo perante a população. Com o golpe militar e o poder centralizado nas mãos das forças armadas, as garantias

constitucionais e democráticas foram suspensas, permitindo a cassação de mandatos e interrupção de direitos políticos.

A política social foi amplamente utilizada pelo governo militar como compensação ao cerceamento dos direitos civis e políticos, praticado pelo Estado, dando continuidade à industrialização desenvolvimentista (PEREIRA, 2012). Consistiu, sobretudo, em uma forma de controle das populações carentes, apesar de grupos e entidades atuarem em sentido contrário em momentos de luta. Segundo Bravo (2006), em face das expressões da questão social no período de 1964 a 1974, o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, ao ampliar a política assistencial com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade no regime, como também atender aos interesses dos mecanismos de acumulação do capital.

Dentro desse contexto político centralizador, importado do modelo econômico norte-americano, são adotadas práticas de metodologia do planejamento econômico, que se apresentaram como um meio de intervir nos setores sociais, através de ações técnicas, paralelo ao conflito de classes ora apresentado. Na saúde, as políticas de planejamento reforçaram a privatização dos serviços médicos, por meio da compra de serviços da Previdência. Dentre as palavras de ordem, destacaram-se: produtividade, crescimento, desburocratização e descentralização da execução de atividades (BRAGA; PAULA, 1987).

Os caminhos da Saúde Pública no Brasil, de acordo com Vieira (2015), seguem com a política social dos governos nascidos da ditadura de 1964, que reproduzem as mesmas tendências da nova política econômica, em termos de diretrizes para sua concretização.

No caso da Saúde Pública, as suas deficiências se reduzem à ausência de planificação, à falta de capacidade gerencial e à pouca participação da iniciativa popular. Isto é: os problemas seriam resolvidos pela tecnocracia e pela privatização dos serviços de saúde. As doenças capazes de atingir grandes porções da população brasileira, continuavam dentro do campo da Saúde Pública, ficando o atendimento médico de cunho individual como responsabilidade do setor previdenciário. A medicalização da vida social foi imposta tanto na Saúde Pública, quanto na Previdência Social (VIEIRA, 2015, p. 315).

O resultado dos planos e das decisões em Saúde Pública são verificados através da redução das despesas no orçamento, onde a participação do Ministério da Saúde nas despesas totais feitas pelo governo federal são representadas pelo

declínio dos percentuais de 68,0% em 1965 para 57,9% em 1968, diminuindo ainda mais para 39,2% em 1971 (VIEIRA, 2015). A privatização da assistência médica e capitalização do setor de saúde surgem neste período de ditadura, criando condições institucionais necessárias ao desenvolvimento do complexo médico- industrial. A assistência à saúde vinha de forma complementar, para os trabalhadores vinculados ao trabalho formal, esses contribuíam para se aposentarem e poderem utilizar-se da saúde pública na forma como era oferecido anteriormente pelo Estado, não como um direito social.

Os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), como medida do Ministério do Trabalho, em 1964, foram unificados ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), posteriormente, concentrando recursos financeiros e ampliando a compra de serviços da rede privada e suspendendo a participação dos representantes dos empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de saúde.

Entre os anos de 1974 a 1979, com o desgaste do governo militar, acontece a gradual reabertura política do país. Costa (2007, p. 87), destaca o surgimento de novos atores sociais que entram em cena, dessa forma “[...] as fissuras econômicas e políticas no bloco do poder atingiram o sistema ditatorial, provocando uma abertura política lenta e gradual em fins da década, que abriu caminho para entrada em cena de novos atores sociais”.

Para Bravo (2001), o bloco de poder instalado no aparelho estatal em 1964, não conseguindo, ao longo de dez anos, consolidar a sua hegemonia, diante da crise econômica e da intensificação da resistência dos movimentos, modificou gradualmente a sua relação com a sociedade civil. Houve a necessidade de “[...] estabelecer novos canais de mediação, que legitimassem a dominação burguesa e suas consequências políticas, econômicas e sociais” (BRAVO, 2001, p. 7).

Com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), conforme Gerschman (2004, p. 195), “[...] um órgão superdimensionado e de caráter centralizador da política de saúde”, criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), ocorre a centralização financeira e operacional do sistema de saúde, marcado pela fragmentação institucional, beneficiando o setor privado. O INAMPS passa a financiar estados e municípios para expandir a cobertura.

O Sistema Nacional de Saúde somente foi instituído no ano de 1975, legitimando a pluralidade institucional no setor e estabeleceu de forma sistemática o

campo de ação na área da saúde dos setores públicos e privados existentes, embora permanecesse uma dicotomia na questão da saúde, entre a medicina curativa, de competência do Ministério da Previdência, e a medicina preventiva, de responsabilidade do Ministério da Saúde (BRASIL, 1975).

Dessa forma, ao destinar poucos recursos para a saúde, o Estado não tinha a capacidade de desenvolver as ações públicas propostas, determinado pela clara opção pela medicina curativa, sendo que o Ministério da Saúde, atuava mais como um órgão definidamente burocrático e normativo do que executor da política de saúde em favor dos trabalhadores que dela necessitassem.

De acordo com Silveira (2002), na década de 1980, as ações da Previdência Social, através do INAMPS mostravam-se ineficazes pelo caráter perdulário da gestão dos seus gastos, pelo descontrole orçamentário, pela facilitação de um processo de fraudes, potencializado pelos escassos recursos e pela incapacidade do Estado ao pautar-se por um modelo centralizado. De acordo com Costa (2007), estudos comprovavam o prejuízo causado pelo modelo econômico então vigente e denunciam os efeitos deste modelo sobre a saúde da população, oferecendo propostas alternativas ao sistema de saúde. A extinção do INAMPS ocorre, posteriormente, no ano de 1993 (GERSCHAMN, 2004).

Em um período de intensas reivindicações, no ano de 1976, ocorre a criação do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES). Segundo Paim (2008), enquanto se aprofundavam as contradições no âmbito do setor da saúde, renascem os movimentos sociais, envolvendo a classe trabalhadora, setores populares, estudantes, intelectuais e profissionais da classe média. Para o autor, tais movimentos se expressaram na saúde, “[...] constituindo-se em possibilidades de articulação de forças sociais contrárias às políticas de saúde autoritárias e privatizantes” (PAIM, 2008, p. 77).

Para Costa (2007, p. 91), as propostas de reformulação do sistema público de saúde “[...] ganharam densidade a partir do arcabouço filosófico elaborado inicialmente pelo Cebes nos anos 1970”. O CEBES, tem na sua missão histórica a luta pela democratização da sociedade e a defesa dos direitos sociais, em particular o direito universal à saúde. Além disso, articula e participa de frentes e alianças com diversos movimentos sociais, grupos e entidades da sociedade civil. Em outubro de 1979, realizou o 1º Simpósio sobre a Política Nacional de Saúde, apresentando e discutindo um conjunto de reivindicações democráticas, constituindo uma primeira

etapa na formulação de uma plataforma de luta em prol de uma autêntica democratização da medicina e da saúde brasileira (CEBES, 1979).

Portanto, a partir do simpósio do CEBES, destaca-se a contribuição para o debate democrático com todas as entidades e instituições interessadas na solução da crise da medicina brasileira que assolava o país. O documento apresentado pelo CEBES, promoveu uma discussão ampla sobre o agravamento gradual do nível de vida da população brasileira, do aumento significativo da mortalidade infantil, das doenças endêmicas, das taxas de acidentes do trabalho, do número de doentes mentais; assim como, também, do agravamento das condições de saneamento, da poluição ambiental e dos níveis nutricionais da população. Esse documento apresentou, ainda, o aumento da mobilização popular contra o desemprego, os baixos salários e suas péssimas condições de vida (CEBES, 1979).

Aconteceu, ainda no ano de 1979, a criação da Associação Brasileira de Pós- Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), com o objetivo de atuar como mecanismo de apoio e articulação entre os centros de treinamento, ensino e pesquisa em saúde coletiva para o fortalecimento mútuo das entidades associadas e para ampliação do diálogo com a comunidade técnico-científica e desta com os serviços de saúde, as organizações governamentais e não-governamentais e a sociedade civil, contribuindo para o avanço das lutas pela democracia na saúde.

Nesse momento, ao final da década de 1970, ao ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, tais como endemias, epidemias e aumento de indicadores de saúde. Assim, a medicina brasileira vivenciou uma profunda crise. O documento “A Questão Democrática na Área da Saúde”, do CEBES (1979, p. 1), enfatiza que em face à “[...] política de caráter essencialmente anti-democrático”, convoca a população, quando apresenta um quadro sobre a saúde no país,

[...] a população marginalizada das decisões sobre a política de saúde da mesma forma que a maioria das decisões sobre a vida nacional financia um sistema que muito pouco ou nada lhe oferece em troca. Frente a este quadro é dever da população e dos profissionais de saúde, nos locais de trabalho e reunidos em torno de suas entidades representativas, apresentar seu diagnóstico da situação. Mais ainda, somando-se ao clima de debates que hoje caracteriza a conjuntura política nacional, avançar e propor plataformas de luta que busquem reunir suas aspirações na linha de constituição de uma medicina democrática (CEBES, 1979, p. 1-2).

No início dos anos de 1980, com a crise financeira no setor de saúde, que se expressava na Seguridade Social e no modelo privatizante, a proposta do movimento sanitário apresentava-se como forte reação às políticas de saúde implantadas até então, além de emergir como uma alternativa concreta para a reformulação do sistema nesse campo (TEIXEIRA, 1989). Assim, o início da transição política é caracterizado como um momento forte na disputa pela saúde na perspectiva democrática.

Dessa forma, a crise econômica passou a ser permanente e constante e expressou-se no descontrole inflacionário. Além da recessão, soma-se ainda a distribuição desigual da renda, aumentando ainda mais a desigualdade social no país. Do ponto de vista político-ideológico, foram marcantes as divergências em decorrência da disputa entre a continuidade ou ruptura com o regime de exceção imposto pela ditadura militar. Entre as lutas gerais pela anistia e por eleições diretas que marcaram essa década, de acordo com Silva (2012), merecem destaque,

Luta pela anistia ampla, geral e irrestrita; as grandes manifestações populares por eleições diretas para presidente da República, que balizaram o ano de 1984 por meio da campanha massiva intitulada ‘Diretas Já’; as grandes e mobilizadas campanhas sindicais; as duas grandes greves gerais realizadas nos anos de 1984 (contra a carestia, a desvalorização salarial e ampliação das liberdades democráticas) e 1986 (contra o plano cruzado e seus efeitos para os trabalhadores), as mobilizações dos trabalhadores sem-terra e as mobilizações populares antes e durante o processo constituinte de 1987 e 1988. Logo, do ponto de vista político, a década de 1980 foi de fortalecimento do campo democrático popular e da classe trabalhadora (SILVA, 2012, p. 269).

No campo da saúde, é na década de 1980 que acontece uma movimentação intensa de luta a partir da participação popular. A relação estrutural entre luta por saúde, democracia e cidadania no país foi estabelecida no contexto da disputa política pela redemocratização do Brasil ao longo do movimento de reforma sanitária na perspectiva de ter saúde como democracia e democracia como saúde. O Movimento Popular de Saúde (MOPS) surge como contribuição na organização da sociedade civil para, conjuntamente, discutir e propor melhorias no serviço de saúde oferecido para a população.

Os movimentos populares em saúde se originaram nos bairros pobres das periferias das grandes cidades, nas favelas localizadas nos grandes centro-urbano- industriais, como fase reivindicativa. Os moradores desses locais se agrupavam ao redor de associações comunitárias buscando alguma forma de organização primária

em torno de reivindicações por melhores condições de vida, saneamento, postos de saúde, água, esgotos, dentre outros. Teve uma presença marcante de médicos, profissionais e agentes de saúde que teve efervescência até a década de 1980, caracterizando a segunda fase do movimento, com a campanha pelas eleições diretas para Presidente da República. Dessa forma, originário dos movimentos reivindicativos urbanos por melhorias de equipamentos médicos e de saneamento básico, o MOPS priorizava formas de organização, mobilização e pressão de confronto ao Estado (GERSCHMAN, 2004).

Para Costa (2007, p. 89), o debate sobre saúde cresceu associado à necessidade de acompanhar as políticas de saúde implantadas pelo governo, “[...] a concepção de saúde acabou vinculada à necessidade de transformações sociais, passo sobre o qual se assentou a criação do Movimento Popular de Saúde – Mops”. Essa forma de organização em comunidade possibilitava o entendimento sobre os direitos, onde a população se organizava em bairros e fazia reivindicações perante os governantes locais. Essa mobilização popular fortaleceu os interesses dos cidadãos e a defesa por seus direitos, concretizando-se nas ações implementadas por esses movimentos. O cidadão passou a discutir direitos, mostrando-se como existente e merecedor de melhores condições de vida, trabalho, saúde, reconhecimento e dignidade.

Ainda, de acordo com Costa (2007), a força do MOPS foi a luta por saúde, implicando em sua dimensão social, melhores condições de vida para a população, tendo como condição para realização desse objetivo a participação da sociedade nas decisões sobre as políticas governamentais. Para a autora, “[...] a oposição ao regime militar e a luta pela democratização estavam naturalmente imbricadas nas lutas mais gerais do movimento” (COSTA, 2007, p. 90).

Em meio a esse período de iniciação do MOPS, tem-se a articulação o Movimento de Reforma Sanitária, marco decisivo para a implantação do sistema de saúde como política pública do Brasil. Mesmo ainda distantes dos interesses governamentais, essa articulação é considerada como um dos primeiros passos para a consolidação de uma política de saúde universal. É nesse contexto que surge a Reforma Sanitária como resultado do movimento de democratização da saúde do Brasil (PAIM, 2008).

Com a abertura política do país, a população descontente se mobiliza e reivindica maior atenção do Estado para com as questões sociais apresentadas, a

saúde estava entre as pautas. Para Bertolli (1996, p.60), o país apresentava um quadro de imensa gravidade quanto à saúde pública,

Hospitais em precário estado de funcionamento, dificuldades de encontrar atendimento médico, mortes sem socorro especializado: este tem sido o quadro a que está submetida a população brasileira. Como resultado da insuficiente expansão dos sistemas de saneamento e da ineficácia da educação sanitária, o país é assolado por epidemias evitáveis, como os surtos de cólera e dengue. E mantém-se alto os índices de pessoas atingidas por tuberculose, tracoma, doença de chagas e doenças mentais, confirmando a permanência histórica do trágico estado de saúde popular. A proposta de saúde como um direito é incluída na agenda política a partir da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Reuniram-se nessa Conferência, mais de 4000 pessoas e com intensa participação social, acontecendo assim a ampliação do Movimento de Reforma Sanitária, sendo materializada nos debates da Assembleia Nacional Constituinte e no contexto da elaboração da Constituição Cidadã, em 1988. Prevalece, nesse contexto, a discussão intensa e a proposição de um modelo nacional reformista para a saúde. Segundo Costa (2007, p.90),

Em 1986, o Ministério da Saúde convocou a VIII Conferência Nacional de Saúde e as organizações da sociedade civil foram convidadas a participar de sua realização. O tema central da Conferência foi ‘Saúde, Dever do Estado e Direito do Cidadão’, versando sobre a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e o financiamento do setor. A VIII Conferência Nacional de Saúde tornou-se, por tudo que representa para o repensar do sistema de saúde, um marco do processo de democratização do setor, especialmente para as relações entre Estado e sociedade civil desde então. Abriu trilhas para novas formas de conceber e organizar o sistema de saúde.

Segundo Cotta, Cazal e Rodrigues (2009), a VIII Conferência Nacional de Saúde, tornou-se um marco deste período, por impulsionar a participação ativa de diversos segmentos da sociedade, proporcionando novas possibilidades de um modelo democrático para política de saúde. Dessa forma, essa Conferência se caracterizou como um grande espaço de mobilização nacional, participação e pressão popular com o propósito de romper com o modelo curativo, em favor da democracia e do direito à saúde, impulsionando as bases de um Sistema Único de Saúde. Essa Conferência cumpriu o papel de mobilizador das energias sociais para a formulação de uma nova Política Nacional de Saúde, fomentando o debate para o surgimento de emendas populares à Constituição Federal de 1988, no capítulo que trata da saúde (COSTA, 2007).

Nesse evento, reafirmou-se o reconhecimento da saúde como um direito de todos e dever do Estado, recomendando-se a organização de um Sistema Único de Saúde (SUS) descentralizado, com atribuições específicas para a União, estados e municípios; e democrático, ao garantir a participação social na formulação das políticas de saúde, no acompanhamento e na avaliação (PAIM, 2008). Para o autor, sobre a estruturação e debates ocorridos na conferência, foram apresentados três eixos básicos:

Saúde como um direito inerente à cidadania, reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor saúde. Para cada eixo foram previamente encomendados textos para acadêmicos, intelectuais e especialistas a título de subsídio para os debates. Muitos desses autores vinculados ao movimento sanitário foram também, convidados para participarem das três grandes mesas-redondas (PAIM, 2008, p. 99).

As lutas pela redemocratização são intensificadas a partir de então, já que o tema dessa conferência apresentava uma abertura à participação dos trabalhadores e da população. Assim, no decorrer da Conferência reuniram-se as forças sociais e políticas em torno de uma alternativa para a Política Nacional de Saúde e para a sociedade a partir do projeto de Reforma Sanitária (BRAVO; CORREIA, 2012).

Para Gerschman (2004), no processo de regulamentação da política de saúde decorrente das decisões da VIII Conferência Nacional de Saúde e sua relação com o sistema descentralizado de saúde,

[...] regulamentou-se primeiro a Reforma Sanitária na Constituição Nacional, em 1988. Posteriormente, as Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais estabeleceram os princípios que nortearam o modelo de atenção e de organização dos serviços de saúde, segundo as diretrizes da Constituição. O sistema descentralizado de saúde visava, de fato, integrar um sistema único de saúde com cobertura universal, integralidade das ações, com a participação da comunidade, através dos conselhos locais de saúde (GERSCHMAN, 2004, p. 181).

A sociedade passou a dispor de um corpo doutrinário e um conjunto de proposições políticas voltadas para a saúde que apontavam para a democratização