Os bloqueadores neuromusculares (BNMs) bloqueiam a transmissão colinér- gica entre o terminal nervoso motor e o re- ceptor nicotínico no músculo esquelético. Eles possuem alguma similaridade química com ACh e atuam como antagonistas (tipo não-despolarizante) ou como agonistas (tipo despolarizante) nos receptores da placa motora da JNM. Os BNMs são úteis clinicamente durante cirurgias para facili- tar a intubação endotraqueal e oferecer re- laxamento muscular completo em doses anestésicas baixas, permitindo uma recu- peração mais rápida da anestesia e dimi- nuindo a depressão respiratória pós-cirúr- gica.
Bloqueadores não despolarizantes (com- petitivos)
O primeiro fármaco conhecido capaz de bloquear a JNM foi o curare, usado pelos caçadores nativos da América do Sul na região amazônica para paralisar a caça. Na sequência se deu o desenvolvimento da tubocurarina, mas ela foi substituída por outros fármacos com menos efeitos
adversos, como cisatracúrio, pancurônio,
rocurônio e vecurônio. Os fármacos BNMs
aumentaram significativamente a segu- rança da anestesia, pois passou a ser ne- cessário menos anestésico para obter rela- xamento muscular, permitindo ao paciente se recuperar mais rápida e completamente após o procedimento.
1) Mecanismos de ação
• Doses baixas: os fármacos não-
despolarizantes bloqueiam competitivamente a ACh nos
receptores nicotínicos. Isso significa que eles competem com a ACh pelo receptor sem estimulá-lo (atuando como antagonistas). Assim, esses
fármacos impedem a despolarização da membrana da
célula muscular e inibem a contração muscular. A ação competitiva pode ser superada pela administração de inibidores da colinesterase, como neostigmina e edrofônio, que aumentam a concentração de ACh na JNM. Os anestesiologistas empregam essa estratégia para diminuir a duração do bloqueio neuromuscular;
• Doses elevadas: Os bloqueadores
não-despolarizantes podem bloquear os canais iônicos na placa
motora. Isso leva a um enfraquecimento adicional na
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transmissão neuromuscular, reduzindo, assim, a possibilidade de
os inibidores da colinesterase reverterem a ação dos bloqueadores não-despolarizantes. Com o bloqueio completo, o músculo não responde à estimulação elétrica direta.
2) Ações: nem todos os músculos são
igualmente sensíveis aos bloqueadores competitivos. Os músculos pequenos de contração rápida da face e dos olhos são mais suscetíveis e são paralisados pri- meiro, seguidos de dedos, pernas, múscu- los do pescoço e do tronco. Em seguida, são atingidos os músculos intercostais e, finalmente, o diafragma. Os músculos se recuperam na ordem inversa.
3) Farmacocinética: todos os BNMs são
injetados por via intavenosa (IV) ou, ocasi- onalmente, por via intramuscular (IM), pois são ineficazes por via oral. Esses fármacos possuem duas ou mais aminas quaterná- rias na sua estrutura anelar volumosa, que previnem sua absorção no intestino. Eles penetram pouco nas membranas, não en- tram nas células e nem atravessam a bar- reira hematencefálica. Vários desses fár- macos não são biotransformados, e suas ações terminam por redistribuição. Por exemplo, o pancurônio é excretado inalte- rado na urina. O cisatracúrio é degradado espontaneamente no plasma e por
hidrólise de éster (o atracúrio foi substitu- ído pelo seu isômero, cisatracúrio. Ele li- bera histamina e é biotransformado na lau- danosina, que pode provocar convulsões. O cisatracúrio, que tem as mesmas propri- edades farmacocinéticas do atracúrio, é menos propenso a causar esses efeitos). Os aminoesteroides (vecurônio e rocurô- nio) são desacetilados no fígado, e suas depurações são mais demoradas em paci- entes com doença hepática.
4) Efeitos adversos: em geral, esses fár-
macos são seguros, com efeitos adversos mínimos. O pancurônio pode aumentar a frequência cardíaca e a succinilcolina, a hi- pertermia maligna.
Bloqueadores despolarizantes
Atuam por despolarização da membrana plasmática da fibra muscular, similarmente à ação da ACh. Entretanto, esses fármacos são mais resistentes à degradação pela acetilcolinesterase (AChE) e, assim, des- polarizam as fibras musculares de modo mais persistente. A succinilcolina é um dos poucos relaxantes musculares despolari- zantes usados atualmente.
• Mecanismo de ação: a
succinilcolina se liga ao receptor nicotínico e atua como a ACh, despolarizando a junção neuromuscular. Diferentemente da ACh, que é destruída
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instantaneamente pela AChE, o fármaco despolarizante persiste em concentração elevada na fenda sináptica, permanecendo fixado ao receptor por um tempo maior e causando uma estimulação constante do receptor;
• Ações: como ocorre com os
bloqueadores competitivos, os músculos respiratórios são paralisados por último. A succinilcolina inicialmente provoca breves fasciculações no músculo, causando dor muscular. Isso pode ser evitado com administração prévia de pequena dose de bloqueador neuromuscular não despolarizante antes da succinilcolina. Em geral, a duração da ação da succinilcolina é extremamente curta, devido à rápida hidrólise pela pseudocolinesterase. Contudo, a succinilcolina que alcança a JNM não é biotransformada pela AChE, permitindo que o fármaco se ligue aos receptores nicotínicos;
• Usos terapêuticos: devido ao
rápido início, a succinilcolina é útil quando é necessária intubação endotraqueal rápida durante a indução da anestesia (a ação rápida é essencial quando a aspiração do
conteúdo gástrico deve ser evitada durante a intubação). Ela também é usada durante tratamento com choque eletroconvulsivo;
• Farmacocinética: a succinilcolina é
injetada por via IV. Sua breve duração de ação resulta da redistribuição e da rápida hidrólise pela pseudocolinesterase do plasma. Por isso, algumas vezes, ela é administrada por infusão contínua para manter um efeito mais longo. O efeito do fármaco desaparece rapidamente ao ser descontinuado;
• Efeitos adversos: hipertermia (pode
induzir hipertermia maligna em pacientes suscetíveis); apneia (devido à deficiência de colinesterase plasmática ou a presença da forma atípica da enzima no organismo pode levar à apneia prolongada devido à paralisia do diafragma); hiperpotassemia (a succinilcolina aumenta a liberação de potássio das reservas intracelulares; pode ser perigoso em pacientes queimados ou com lesão tecidual extensa, nos quais o potássio é perdido rapidamente pelas células).
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REFERÊNCIAS
HEINZ, L. Farmacologia: texto e atlas, 7ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2017.
KAREN, W. Farmacologia ilustrada, 6ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2016. KATZUNG, B. G.; TREVOR, A. J. Farmacologia básica e clínica, 13ª edição. Porto Alegre: AMGH, 2017.
KHAN ACADEMY. Visão geral da estrutura do neurônio e a sua função. 2020. Disponível em: https://pt.khanacademy.org/science/biology/human- biology/neuron-nervous-system/a/overview-of-neuron-structure-and- function.