O diagnóstico clínico de EP pode ser bastante desafiador. As características clássicas - ou tríade - de dispneia, dor torácica pleurítica e taquicardia podem ser encontradas em até 95% dos pacientes com EP confirmada. No entanto, elas são bastante inespecíficas e podem ser indicativas de vários distúrbios. Além disso, os dois primeiros, sendo sin tomas, são de avaliação difícil ou impossível em pacientes
intubados e/ou sedados, como muitos pacientes em UTI.
... Embolia venosa aérea 1 35
... Embolia gordurosa ou por medula óssea 1 3 5
... Embolia por líquido amniótico 1 36
Ainda assim, a EP deve ser considerada em qualquer pa ciente com qualquer um desses sinais ou sintomas.
A dispneia é o sintoma mais comum relacionado à EP e é causada por uma discrepância entre ventilação
-perfusão (V/Q). A dor torácica é o segundo sintoma mais comum, apesar de até um terço dos pacientes com EP negarem dor torácica ou queixarem-se apenas de um vago desconforto torácico. A hemoptise secundária à EP é ocasionada pelo infarto pulmonar, sendo um achado in comum e tardio. Quando presente, deve suscitar uma sus peita clínica significativa. A febre também é rara e, quando presente, em geral é baixa ( < 38,8 ºC); aparentemente, é mais comum quando a hemoptise está presente. A taqui cardia é causada pelo estresse cardiopulmonar ocasionado pela EP, porém carece de sensibilidade. Cerca de 50% de todos os pacientes diagnosticados com EP nunca demons traram uma frequência cardíaca que persistisse acima de cem batimentos/minuto.3 Além disso, pacientes com tra tamento crônico com 13-bloqueadores provavelmente não desenvolverão uma resposta taquicárdica. Outros achados clínicos incluem diaforese, ansiedade, tosse, estertores, sopros, síncope, cianose e alteração do estado mental. A parada cardíaca ocorre em aproximadamente 2% dos pa cientes com EP aguda, com atividade elétrica sem pulso em 60% dos pacientes e assistolia em 33%.4
Pacientes apresentando qualquer uma das característi cas clínicas acima juntamente com edema unilateral de um braço ou perna apresentam um risco significativo para TVP e EP, ainda que o achado de um único membro edemaciado com frequência seja subestimado. No estudo previamente mencionado, dentre as 2.388 necropsias realizadas, 83% dos pacientes com EP confirmada apresentaram evidências de TVP em suas extremidades inferiores, porém apenas 19% deles relataram sintomas de TVP antes do óbito.2
132 SEÇÃO Ili DISTÚRBIOS PULMONARES
....
EX MES
A apresentação clínica da EP pode ser bastante inespecífi ca, e as consequências do diagnóstico inadequado podem
ser péssimas. Assim sendo, os clínicos devem possuir um baixo limiar para a solicitação de exames diagnósticos. Como o diagnóstico da EP normalmente é difícil, um grande número de investigações é focado nas estratégias diagnósticas para auxiliar na identificação precisa de pa cientes com uma embolia.
Qualquer paciente com queixa de dor torácica deve realizar uma eletrocardiografia (ECG) e uma radiografia torácica. Entretanto, esses exames são inespecíficos e são mais úteis para a exclusão de outros diagnósticos do que para esse diagnóstico em si.
As anormalidades mais comuns encontradas no ECG são taquicardia sinusal e alterações inespecíficas do segmento ST e de onda T.4 O padrão clássico de ECG de S1Q3T3, com frequência denominado patognomônico de EP, raramente é encontrado. Além disso, o S1Q3T3 não é um achado específico para a EP, de modo que, mesmo quando ocorre esse padrão, o diagnóstico pode ser outro que não uma EP. Quando encontrado em uma situação de EP, ele é mais comumente encontrado com uma EP maciça e
cor pulmonale.
De modo geral, o ECG é melhor usado para a exclusão de outras patologias, tais como infarto do miocárdio e pericardite.Similarmente, a radiografia torácica não é um exame sensível para a EP. Até 25% das radiografias torácicas em pacientes com EP confirmada são normais. Achados ines pecíficos nesses pacientes com EP incluem atelectasias e derrame pleural, porém esses achados são igualmente co muns em pacientes sem embolia. 5 Os achados clássicos da radiografia torácica de Corcova de Hampton (uma con solidação em forma de cunha em um campo pulmonar periférico) e do sinal de Westermark (dilatação de veias pulmonares proximais com redução das marcas vasculares da periferia) também são bastante incomuns; entretanto, quando presentes, eles devem suscitar uma suspeita clínica significativa. Assim como o ECG, a radiografia torácica é realizada mais para excluir outras patologias, como pneu monia ou pneumotórax, ou para diagnosticar ou confir mar um diagnóstico alternativo, como uma dissecção aórtica ou ruptura esofágica, as quais alterariam a investi gação diagnóstica.
A saturação de oxigênio (Sa02) consiste em uma im portante ferramenta ao avaliar a possibilidade de EP, e qualquer grau de hipoxemia deve ser investigado. Ao con trário, uma Sa02 de 100% enquanto respira ar ambiente tende a favorecer a ausência de uma EP. Também pode ser útil a obtenção de uma gasometria arterial para avaliar a Pa02 e a PaC02 e calcular o gradiente alveolararterial (A a), uma vez que a sensibilidade de uma Pa02 anormal e/ ou um gradiente A-a é de 90%.7 Além disso, naqueles pacientes com EP, a gasometria arterial pode auxiliar na estratificação do risco e orientação do tratamento, já que a Pa02 parece correlacionar-se bem com a extensão da
oclusão vascular pulmonar. No entanto, uma Sa02 normal e/ou uma gasometria arterial exclusivamente não podem excluir uma EP, pois até 18% dos pacientes com esse diag nóstico ainda apresentarão uma Sa02 de 100% e uma Pa02 entre 85 e 105 mmHg.
Em comparação com as modalidades diagnósticas an teriores, o conceito de teste dos D-dímeros é relativamen te novo. À medida que o trombo se forma, os sistemas de anticoagulação natural no corpo começam a desintegrá-lo. Um produto da degradação da fibrina cruzada, os D-díme ros são liberados à medida que o trombo é desintegrado. Vários estudos avaliaram a utilidade dos níveis de D-díme ros para a predição da probabilidade de EP. Foi concluído que entre pacientes com baixa probabilidade pré-teste, um D-dímero normal foi associado a uma probabilidade de no mínimo 99% de não ter uma EP. Por outro lado, cerca de 95% dos pacientes com uma EP confirmada apresentaram uma anormalidade do D-dímero. Evidências atuais indi cam que a análise do D-dímero usando-se exames imu noabsorventes ligados a enzimas (ELISA) apresenta os melhores resultados, com uma sensibilidade de 95%. Um teste de ELISA quantitativo negativo ( < 500 ng/mL) em geral é julgado como tendo um valor preditivo negativo
suficiente para EP quando a probabilidade pré-teste de um paciente é baixa. Entretanto, se a avaliação é dificultada pela grande variedade de testes de D-dímeros disponíveis,
cada qual com sua própria sensibilidade e especificidade.
Assim sendo, é importante estar ciente dos parâmetros do teste disponível em uma determinada instituição e do li mite usado para diagnosticar um teste como positivo. Em geral os testes de D-dímeros apenas são úteis quando nega tivos e apenas em pacientes de baixo risco.7-10
O teste tradicional para a avaliação da EP consiste em uma exame V /Q. O estudo PIOPED, publicado em 1990, esteve envolvido na disseminação de seu uso. Esse estudo usou quase mil pacientes em seis centros, incluindo pacien tes ambulatoriais e hospitalizados; o número de pacientes hospitalizados e o de pacientes de UTI não foi relatado.
No estudo, os clínicos determinaram a probabilida de de EP antes de uma exame de V/Q ser realizado. Foi concluído que pacientes com alta probabilidade clínica e uma alta probabilidade ao exame V /Q tinham uma chance de 95% de apresentar uma EP. Pacientes com baixa pro babilidade clínica e baixa probabilidade ao exame de V/Q possuíam uma chance de apenas 4% de apresentar uma EP. Talvez com maior utilidade, um exame V/Q interpretado como "normal" virtualmente exclui uma EP11 (observa ção: "normal': não "baixa probabilidade"). No entanto, no
serviço de emergência, apenas aproximadamente 33% dos pacientes irá apresentar um exame V/Q normal e apenas outros 10% irão apresentar um exame V/Q de alta proba bilidade, deixando uma grande porcentagem de pacientes nos quais o teste não pode ser considerado diagnóstico. Esses pacientes necessitam de exames diagnósticos adicio nais, a fun de excluir uma EP. Assim sendo, várias institui ções não tornaram esse exame sua escolha inicial.
Figura 1 1 -1 Angiografia por TC com um grande defeito de
preenchimento central (a seta demonstra um defeito de enchi
mento da artéria pulmonar esquerda).
A angiografia pulmonar vem sendo considerada o padrão-ouro e em algumas instituições é o próximo exame de escolha em pacientes com exames V/Q não diagnósti cos. Entretanto, devido à invasividade desse procedimento e à exposição a uma carga significativa de contraste, assim como pela necessidade de intervencionistas para sua rea lização, ele é reservado para pacientes nos quais os exames não invasivos são duvidosos ou discordantes em presença de uma forte suspeita clínica. Também pode ser conside rado em pacientes nos quais o tratamento da EP é de alto risco (p. ex., doença metastática do cérebro e SNC), e o médico deseja ter a maior certeza possível ao levar em con sideração os riscos e benefícios do tratamento.
A angiografia pulmonar por TC tornou-se a moda lidade diagnóstica de escolha na maioria das instituições nos Estados Unidos. É facilmente disponível e apresenta o benefício de detectar anormalidades pulmonares alter nativas. 2·14 Em um estudo, aproximadamente 7% das TCs negativas para EP constataram outras anormalidades que necessitaram de atenção imediata, e outros 10% necessita ram de um acompanhamento. Em um grande estudo de 824 pacientes, 83% dos pacientes com EP apresentaram um exame positivo (Fig. 11-1), e 96% dos pacientes sem EP apresentaram um exame negativo. A angiografia por TC também é o exame de escolha em pacientes com um infiltrado ao raio X de tórax ou história de enfisema, si tuações nas quais o exame V/Q provavelmente será anor mal. Existe uma grande variação na sensibilidade entre as diferentes instituições; essa variabilidade é dependente da experiência da pessoa que interpreta o exame, da qualida de do exame e da resolução do aparelho de TC. Além dis-
CAPÍTULO 1 1 EMBOLIA PULMONAR 133
so, um exame de angiografia por TC submete o paciente à radiação, injeção de um meio de contraste nefrotóxico em alta pressão e transporte para fora do ambiente controlado da emergência ou UTI. O médico deve levar esses aspectos em consideração ao excluir a EP como diagnóstico.
A ecocardiografia pode ser útil para pacientes instá veis que não podem ser transportados ou para futura con firmação de dados em pacientes com suspeita de EP e re sultados duvidosos. Ela pode revelar anormalidades como aumento das dimensões do ventrículo direito, redução da função ventricular direita ou regurgitação tricúspide.
GESTAÇÃO E EP
Há muito tempo é sabido que a gestação aumenta o risco de trombose venosa e tromboembolismo, e que a EP con siste em uma importante causa de morte materna. 15 Essa população apresenta um grupo de desafios diagnósticos. Os níveis de D-dímeros elevam-se naturalmente durante uma gestação normal, tornando o teste relativamente inú til para a exclusão do tromboembolismo caso sejam usa dos os limites rotineiros de 0,4-0,5 mg/L como ferramenta de rastreamento. 16
Ainda existem controvérsias quanto às modalidades de imagem a serem utilizadas em pacientes gestantes com sus peita de EP. A ultrassonografia de extremidades inferiores pode ser útil quando positiva, mas existem vários aspectos que podem apresentar um impacto negativo sobre a sensi bilidade em gestantes (aumento do diâmetro das veias das
extremidades inferiores, redução da velocidade do fluxo venoso nas extremidades inferiores, edema não patológico das pernas, comum na gestação ).17 Assim, esse exame é útil apenas quando positivo. No entanto, a ultrassonografia não expõe o feto à radiação ionizante, sendo então recomendado com frequência para o rastreamento inicial nessa população.
O exame V/Q provavelmente é menos duvidoso en tre as pacientes gestantes do que na população em geral, porém o valor preditivo negativo da angiografia por TC permanece mais alto do que o exame V /Q.18 Além disso, as
dosagens de radiação para o feto são mais baixas com a an giografia por TC.19 Apesar disso, muitos médicos preferem solicitar exames V/Q em suas pacientes gestantes devido a um conceito errado de que esse exame expôe o feto a uma
d. - 20
menor ra iaçao.