O choque neurogênico pode ser resultado de lesões medu lares ou de anestesia espinal. A perda de tônus simpático aumenta a capacitância venosa, diminui o retorno venoso e reduz o débito cardíaco e a hipotensão, em geral sem au mento compensatório na frequência cardíaca. O tratamen to do choque neurogênico inclui administração cuidadosa
de fluidos intravenosos e suporte vasopressor com estimu lação 131 para vasoconstrição, com ou sem estimulação do receptor a.1 para suporte cardíaco. A norepinefrina e a do pamina podem ser utilizadas para essa finalidade. A feni lefrina também é uma opção. Entretanto, a administração desse agente deve ser monitorada com muito cuidado para verificar a presença de bradicardia reflexa.
As recomendações atuais da American Association of Neurologic Surgeons para manejo da pressão arterial depois de lesões espinais agudas são as seguintes: (1) evi
tar a hipotensão sempre que for possível, porém, caso ela ocorra, deve ser corrigida o mais rapidamente possível; (2)
meta de pressão arterial média (PAM) de 85 a 90 mmHg
para os primeiros sete dias depois de lesões agudas na me dula espinal - acredita-se que esse nível de PAM melhore a perfusão da medula espinal depois de alguma lesão. Essas recomendações são apresentadas como opções na orienta ção, levando-se em consideração que os dados de suporte
- l' . d 22 sao un1ta os.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
O choque cardiogênico é resultado de uma disfunção cardíaca e, com frequência, está associado a infarto agudo do miocárdio. O choque cardiogênico é definido
CAPÍTULO 1 6 VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS 187
como hipotensão não reversível com terapia à base de lí
quidos ou com hipoperfusão, resultando na disfunção de órgãos, ainda que com pressão adequada no enchimen to ventricular esquerdo. De maneira geral, esse tipo de
choque divide-se em duas formas: insuficiência no lado esquerdo causada principalmente por infarto agudo do miocárdio e insuficiência no lado direito, que pode ter várias causas. O ventrículo direito possui uma parede fina em comparação com o ventrículo esquerdo e tem capacidade de manusear sobrecargas volumétricas com mais facilidade do que o lado esquerdo, que manuseia pressões muito mais elevadas. Da mesma forma, a fun
ção ventricular direita depende do volume, ao passo que a esquerda depende da pressão.
O tratamento de choque cardiogênico baseia-se prin cipalmente no lado envolvido. Em ambientes clínicos, nes ses pacientes, é razoável iniciar com um eletrocardiogra ma (ECG). Os ECGs que demonstrarem infarto agudo do miocárdio indicam que a causa do choque cardiogênico é ventricular esquerda. Essa situação pode ser acompanhada por ecocardiografia à beira do leito. A dilatação do ventrí
culo direito indica uma causa no lado direito. Nesses pa cientes, a ecocardiografia pode também ser utilizada para excluir o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
A insuficiência ventricular direita pode ser causada por uma ampla variedade de condições clínicas, incluindo insuficiência no lado esquerdo, embolia pulmonar, hiper tensão pulmonar, sepse e doença pulmonar. O tratamento
de choque cardiogênico provocado por insuficiência car díaca direita deve ser orientado especialmente para a res suscitação por volume, para assegurar pré-carga adequada e para permitir a reversão da causa da insuficiência. A ad ministração de medicamentos inotrópicos é uma opção. O enchimento excessivo do ventrículo direito em ambientes de insuficiência cardíaca pode provocar o abaulamento do septo intraventricular. Isso pode reduzir a função ventricu lar esquerda e diminuir a perfusão coronariana, resultando
em isquemia miocárdica ou em infarto do miocárdio. 23
A maior parte das diretrizes dos estudos extensivos envolvendo choque cardiogênico provocado por insufi ciência no lado esquerdo é direcionada para essa forma de choque. Levando-se em consideração que o choque cardiogênico resulta principalmente de infarto agudo do miocárdio, o objetivo principal do tratamento deve ser a revascularização logo no início e os cuidados de suporte. De acordo com os resultados do estudo SHOCK, que di vulgou as orientações da American College of Cardiology/ American Heart Association, as tentativas de revasculari
zação de emergência devem ser feitas imediatamente em pacientes com idade inferior a 75 anos, com choque car
diogênico provocado por infarto agudo do miocárdio. 24 As orientações da American College of Cardiology/ American Heart Association para tratamento farmacoló
gico de infarto agudo do miocárdio complicado por cho que cardiogênico são as seguintes: (1) se a pressão arterial
188 SEÇÃO IV DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES
de choque, a dobutamina é o agente de primeira linha; (2)
se a pressão arterial sistólica ficar entre 70 e 100 mmHg e o
paciente apresentar sinais e sintomas de choque, a dopami na é o tratamento de primeira linha. Se a resposta a esses agentes individuais for inadequada, a melhor opção é usá
-los em combinação ou usar a norepinefrina com dobuta mina. A vasopressina também é uma opção como agente de segunda linha.15 Um teste controlado randomizado e prospectivo recente, envolvendo pacientes de UTis reve lou que, aparentemente, a combinação de norepinefrina e dobutamina é uma estratégia mais confiável e mais segura do que o uso apenas de epinefrina.25 A epinefrina foi asso ciada à incidência de acidose láctica transitória, frequência
cardíaca mais alta, arritmia e perfusão inadequada na mu cosa gástrica.
.... CONCLUSÃO
A escolha do tratamento farmacológico para choque pode se tornar uma tarefa muito difícil. É muito importante di
ferenciar a causa do choque o mais rapidamente possível. O foco do tratamento inicial deve ser a maximização do estado de líquidos antes de iniciar a terapia vasopressora. Em pacientes de choque não diferenciados, a norepinefri na e a dopamina são medicações iniciais razoáveis. Tão logo a causa do choque seja conhecida, o tratamento de verá ser ajustado para otimizar a abordagem da causa. O
conhecimento sólido da fisiopatologia dos vários tipos de choque é essencial para tomar decisões adequadas à beira
do leito.
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