Cuidados Intensivos Na Medicina de Emergência - Farcy Et Al. - 1 Ed. (2013) - Pt

(1)

(2)

Tradução:

Paulo Henrique Machado Rafael de Andrade Duarte Equipe de revisão técnica: Luciano Eifler (coordenador)

Cirurgião geral. Médico emergencista do Hospital de Pronto Socorro (HPS) de Porto Alegre. Coordenador médico do Núcleo de Educação Permanente do SAMU de Porto Alegre. Professor adjunto da disciplina

de Trauma e Emergência na Universidade Luterana do Brasil. Instrutor do curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) e Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Cirurgião do trauma pelo Programa de Residência

Médica em Cirurgia do Trauma do HPS de Porto Alegre. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. (Capítulos 1-3,5)

Gustavo Andreazza Laporte

Cirurgião geral e cancerologista cirúrgico. Médico do SAMU de Porto Alegre. Instrutor do programa Prehospital Trauma Life Support

(PHTLS) em Porto Alegre. Mestre em Ciências _daSaúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. (Capítulos 6-8, 10, 20, 23-24, 27-30, 34-36, 39-41, 43, 46-53)

Marcelo Basso Gazzana

Médico pneumologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

Médico intensivista do Centro de Tratamento Intensivo Adulto do Hospital Moinhos de Vento (HMV). Mestre em Ciências Pneumológicas

pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

(SBPT). Especialista em Endoscopia Respiratória pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral (SBEP). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

(Capítulo 4) Rafael Nicolaidis

Médico emergencista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Membro da Associação Brasileira de Medicina de Emergência

(AB_RAMED).

(Capítulos 9, 11-19, 21-22, 25-26, 31-33, 37-38, 42, 44-45)

C966 Cuidados intensivos na medicina de emergência [recurso eletrônico]/ David A. Farcy ... [et al.]; [tradução: Paulo Henrique Machado, Rafael de Andrade Duarte ; revisão técnica: Luciano Eifler ... et al.]. Dados eletrônicos. -Porto Alegre : AMGH, 2013.

Editado também como livro impresso em 2013. ISBN 978-85-8055-262-1

1. Medicina. 2. Medicina - Cuidados inte_nsivos. 3.

Medicina de emergência. I. Farcy, David A.

CDU 616

(3)

•

David A. Farcy, MD, FAAEM, FACEP, FCCM

Medical Director of the Surgical lntensivist Program Director of Emergency Department Criticai Care

Mount Sinai Medical Center

Miami Beach, Florida

William C. Chiu, MD, FACS, FCCM Associa te Professor of Surgery

Director, Fellowship Programs in Surgical Criticai Care and Acute Care Surgery R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland School of Medicine

Baltimore, Maryland Alex Flaxman, MD, MSE

Director, Emergency Medicine Criticai Care Emergency and Criticai Care Attending

St. joseph's Regional Medical Center Paterson, New Jersey

Attending lntensivist

Pittsburgh Criticai Care Associates, lnc Staff 1 ntensivist

Upper Allegheny Health System Olean, NewYork

John P. Marshall, MD, FACEP

Chair

Department of Emergency Medicine Maimonides Medical Center

Brooklyn, New York

Versão

imp

ressa desta obra: 2013

Me

Graw

Hill

Education

AMGH

Editora Ltda.

(4)

Obra originalmente publicada sob o título

Criticai care emergency medicine, lst Edition

ISBN 007162824X / 9780071628242

Gerente editorial:

Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Editora:

Mirian Raquel Fachinetto Cunha

Arte sobre capa original:

VS Digital Ltda.

Preparação de originais:

Aida Rejane Barcelos Hansen

Leitura fmal:

Ana Rachel Salgado

Editoração:

Techbooks

Nota

A medicina é uma ciência em modificação constante. As novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nossos conhecimentos e exigem mudanças nos tratamentos e nas terapias medicamentosas. Os autores deste trabalho consultaram fontes confiáveis no esforço de oferecerem informações completas e, em geral, de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Entretanto, em face da possibilidade de erros humanos ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores nem o editor, ou quaisquer outras partes envol vidas na preparação deste trabalho, garantem que as informações aqui fornecidas sejam, em todos os aspectos, precisas ou completas

e se eximem de todas as responsabilidades por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos com o uso das informações contidas neste trabalho. Os leitores deverão confirmar em outras fontes as informações aqui contidas. Por exemplo, e em particular, os leitores deverão ler as folhas de dados incluídas na embalagem de cada medicamento que planejarem administrar, para assegurar -se de que as informações incluídas neste trabalho são precisas e de que não foram feitas alterações nas doses recomendadas ou nas contraindicações para administração. Essa recomendação é de especial importância no caso de medicamentos novos ou usados com pouca frequência.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

AMGH EDITORA LTDA., uma parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e McGRAW-HILL EDUCATION Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana

90040-340 - Porto Alegre - RS

Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer

formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

Unidade São Paulo

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Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br

IMPRESSO NO BRASIL

PRINTED IN BRAZIL

(5)

Dedico este livro a meu pai, Dr. Jean Pierre Farcy, por seu amor e participação

e por despertar em mim a paixão pela medicina; ao Dr. Thomas M. Scalea por

me ensinar a ter compaixão pelos pacientes e sempre colocá-los em primeiro

lugar; ao Dr. Amy Church e ao Dr. John

_P.

Marshall por acreditarem em mim.

A

minha mãe, Poe, Eve, Frederic e Sarah por permanecerem sempre ao meu

lado, e a meus pacientes e suas famílias por terem me ajudado a ser um médico

melhor e por terem acreditado em mim nos momentos mais difíceis.

David A. Farcy

-A todos aqueles que exerceram influência em meu trabalho: Terri, -Anthony,

Katherine, Victoria e a toda a fami1ia de Traumatismos por Choque.

William C. Chiu

-A todos aqueles que ajudaram, trabalharam e se sacrificaram para que eu

chegasse onde estou: mamãe, papai, Sally, avós, bisavós, tios e tias, primos, tias

e tios avós e tio bisavô. Dedico este esforço a todos vocês.

Alex Flaxman

-A

minha esposa Seriti e aos meus três filhos, Sahm, Siahvash e Kianoosh. Seu

amor, paciência e apoio fazem com que tudo seja possível.

(6)

-AUTORES

Alan C. Heffner, MD

Director, Medical ICU

Director of ECMO Services Pulmonary and Critica! Care Consultants

Department of Internal Medicine

Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center

Charlotte, North Carolina

Manejo pós-parada cardíaca

Manejo de líquidos

Alex Flaxman, MD, MSE

Director, Emergency Medicine Critica! Care Emergency and Critical Care Attending

St. Joseph's Regional Medical Center Paterson, New Jersey

Attending Intensivist

Pittsburgh Critica! Care Associates, Inc Staff Intensivist

Upper Allegheny Health System Olean, New York

Retirada gradual e extubação

Insuficiência renal aguda e terapia de reposição renal

Alex M. Barrocas, MD

Director oflnterventional Neuroradiology/Endovascular

Neurosurgery

Mount Sinai Medical Center Miami Beach, Florida

Acidente vascular encefálico

Hemorragia intracraniana

Amber Rollstin, MD

Assistant Professor of Surgery and Emergency Medicine

Health Sciences Center to University of New Mexico Health Sciences Center Department of Surgery

University of New Mexico Albuquerque, New Mexico

Vasopressores e inótropicos

Amy Tortorich, DO

Physician, Emergency Medicine

Cheyenne Regional Medical Center Cheyenne, Wyoming

Trombose venosa profunda

Andrew Stolbach, MD

Assistant Professor

Department of Emergency Medicine Baltimore, Maryland

Overdose

de salicilato

Anu Osinusi, MD, MPH

Fellow, Department of Infectious Diseases University of Maryland

Baltimore, Maryland

Princípios do uso antimicrobiano em cuidados intensivos

Ari J. Ciment, MD, FCCP

Associate Professor

Mount Sinai Medical Center Pulmonary and Critica! Care Miami Beach, Florida

Manejo da glicose nos cuidados intensivos

Ashika Jain, MD

Critica! Care Fellow

R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

Procedimentos para cuidados intensivos orientados por

ultrassonografia

Asma Zakaria, MD Assistant Professor

Division of Neurocritical Care

Departments of Neurology and Neurosurgery

University of Texas, Health Science Center at Houston Houston, Texas

Manejo da hipertensão intracraniana aguda

Beth A. Longenecker, DO, FACOEP, FACEP

Clinica! Associate Professor

Department of Family Medicine

Nova Southeastern University

College of Osteopathic Medicine Davie, Florida

Program Director Emergency Medicine Residency Mount Sinai Medical Center

Embolia pulmonar

Acidente vascular encefálico

(7)

•••

AUTORES VIII

Brian J. Wright, MD, MPH

Assistant Professor

Department of Emergency Medicine

Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Manhasset, New York

Ventilação não invasiva

Carrie A . Cregar, MD

Clinical Instructor

University Hospitals Case Medical Center

Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, Ohio

Hemorragia digestiva

Christopher M. Perry, MD

Attending Physician

Department of Emergency Medicine North Shore University Hospital

Manhasset, New York

Crises hipertensivas

Claudio D. Tuda, MD, FACP

Assistant Professor

Department of Medicine, Infectious Disease Division Program Director, Internal Medicine

Mount Sinai Medical Center

University of Miami Miller School of Medicine Miami Beach, Florida

Infecção por

clostridium difficile

Colleen Casey, RD, CNSC, LDN

Senior Nutrition Specialist

Department of Clinical Nutrition

R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center

Baltimore, Maryland

Suporte nutricional em cuidados intensivos

Dale J. Yeatts, MD

Assistant Professor

University of Maryland School of Medicine Attending, Surgical Critical Care

R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland

Falência da via aérea

Dan Hale, RRT, RPFT

Neo Natal Pediatric Specialist Respiratory Specialist

Department of Pulmonary Diagnostics University of New Mexico Hospital

Albuquerque, New Mexico

Traqueostomia percutânea para intensivistas

David A. Farcy, MD, FAAEM, FACEP, FCCM

Medical Director of the Surgical Intensivist Program Director of Emergency Department Critica} Care Mount Sinai Medical Center

Falência da via aérea

Ventilação mecânica

Oxigenação por membrana extracorpórea

Sepse e choque séptico

Classificação dos choques

David F. Gaieski, MD

Assistant Professor, University of Pennsylvania

School of Medicine

Clinical Director, Center for Resuscitation Science Philadelphia, Pennsylvania

Hipotermia terapêutica: histórico, dados, translação e

aplicação no serviço de emergência

David R. Gens, MD, FACS Associate Professor

Department of Surgery

University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Falência da vias aérea

Trombose venosa profunda

David Rabinowitz, MS

Medical Student

Osteopathic Medical Program Nova Southeastern University Davie, Florida

Oxigenação por membrana extracorpórea

David W. Crippen, MD, FCCM

Professor, Department of Critical Care Medicine University of Pittsburgh Medical Center

Co-Director, Neurovascular ICU Presbyterian University Hospital

Pittsburgh, Pennsylvania

Alterações no estado mental

Deborah M. Stein, MD, MPH, FACS, FCCM Associate Professor

Insuficiência renal aguda e terapia de reposição renal

Dennis Heard, DO

Emergency Medicine Resident Mount Sinai Medical Center Miami, Florida

(8)

Dorothea Altschul, MD

Co-Director Department ofNeuroscience Department of Neuroscience

St. Joseph's Regional Medical Center Paterson, New Jersey

Trauma craniencefálico e trauma de medula espinal

Eitan Dickman, MD, RDMS, FACEP

Vice Chair for Academics

Director, Division of Emergency Ultrasonography Department of Emergency Medicine

Brooklyn, New York

Procedimentos para cuidados intensivos orientados por

ultrassonografia

Elizabeth Lea Walters, MD Associa te Professor

Department of Emergency Medicine Loma Linda University Medical Center Loma Linda, California

Monitoramento da hemodinâmica e da perfusão

Emanuel Rivers, MD, MPH

Vice Chairman and Research Director Department of Emergency Medicine

Attending Staff, Emergency Medicine and Surgical Critical Care

Henry Ford Hospital

Clinical Professor, Wayne State University Detroit, Michigan

Sepse e choque séptico

Evie G. Marcolini, MD

Assistant Professor of Emergency Medicine and Cri ti cal

Care

Department of Emergency Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Insuficiência suprarrenal

Falk Eike Flach, MD

Clinical Assistant Professor

Department of Emergency Medicine U niversity of Florida

Gainesville, Florida

Ecocardiografia

_à

beira do leito em serviços de emergência

Fernando L. Soto, MD

Associa te Professor

Emergency Medicine Program

University of Puerto Rico School of Medicine San Juan, Puerto Rico

Considerações pediátricas

Grace S. Lee, MD Hospitalist Physician

Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut

Emergência hiperglicêmica

H. Bryant Nguyen, MD, MS

Director, Emergency Critical Care Associa te Professor

AUTORES

Department of Emergency Medicine and Department of Medicine, Critical Care

Loma Linda University Loma Linda, California

Monitoramento da hemodinâmica e da perfusão

Imoigele P. Aisiku, MD

Departments of Neurosurgery and Emergency Medicine University of Texas Medical School, Houston

Houston, Texas

Insuficiência respiratória aguda

Manejo da hipertensão intracraniana aguda

Ira Nemeth, MD, FACEP

Assistant Professor

•

IX

Department of Medicine, Section of Emergency Medicine Baylor College of Medicine

Houston, Texas

Transporte de pacientes de cuidados intensivos

Isaac Tawil, MD

Assistant Professor

Departments of Surgery and Emergency Medicine University of New Mexico Health Sciences Center Albuquerque, New Mexico

Síndrome do desconforto respiratório agudo

Jason A. Ellis, MD

Resident, Department ofNeurological Surgery Columbia University Medical Center

New York, New York

Trauma craniencefálico e trauma de medula espinal

Jason C. Wagner, MD, FACEP

Assistant Professor of Emergency Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Abordagem de via aérea difícil

Jennifer A. Frontera, MD

Assistant Professor

Neurosurgery and Neurology Mount Sinai School of Medicine New York, New York

(9)

x AUTORES

Insuficiência hepática aguda: como coordenar as

intervenções de emergência e de cuidados intensivos

John P. Marshall, MD, FACEP

Chair

Brooklyn, New York

Síndrome coronariana aguda

Vasopressores e inotrópicos

John Yashou, DO

Attending Physician, Emergency Department Memorial West Hospital

Pembroke Pines, Florida

Sepse e choque séptico

Jonathan L. Marinaro, MD

Assistant Professor

University of New Mexico Health Sciences Center Albuquerque, New Mexico

Traqueostomia percutânea para intensivistas

Jonathan Rose, MD

Residency Program Director

Brooklyn, New York

Síndrome coronariana aguda

Joseph R. Shiber, MD

Associate Professor

Departments of Emergency Medicine and Critical Care University of Florida School of Medicine

Jacksonville, Florida

Doenças pericardíacas

Endocardite infecciosa

Joseph Romero, DO

Internal Medicine Chief Resident Osteopathic Internal Medicine Mount Sinai Medical Center Miami Beach, Florida

Manejo da glicose nos cuidados intensivos

Julie A. Mayglothling, MD, FACEP

Assistant Professor

Department of Surgery, Division of Trauma/Critical

Care

Virgínia Commonwealth University Richmond, Virgínia

Transfusão em cuidados intensivos

Julio R. Lairet, DO, FACEP

Assistant Professor of Military and Emergency Medicine Uniformed Services University of Health Sciences

Air Force Surgeon General Consultant for Critical Care Air Transport

San Antonio, Texas

Transporte de pacientes de cuidados intensivos

Justin T. Sambol, MD

Assistant Professor of Surgery

Chief, Division of Cardiothoracic Surgery UMDNJ-New Jersey Medical School

Newark, New Jersey

Manejo pós-cirurgia cardíaca

Kevin M. Jones, MD, MPH

Department of Emergency Medicine Department of Surgery

Albany Medical College

Albany, New York

Distúrbios acidobásicos

Distúrbios eletrolíticas

Kiwon Lee, MD, FACP, FAHA

Assistant Professor of Neurology and Neurosurgery

Columbia University College of Physicians & Surgeons Department of Neurology

New York-Presbyterian/Columbia University Medical Center

New York, New York

Trauma craniencefálico e trauma de medula espinal

L. Connor Nickels, MD, RDMS

Clinical Assistant Professor

Department of Emergency Medicine University of Florida

Gainesville, Florida

Ecocardiografia

_à

beira do leito em serviços de emergência

LaMont C. Smith, MD

Assistant Professor of Medicine

University of Pittsburgh School of Medicine

Division of Pulmonary, Allergy, and Cri ti cal Care

Medicine

University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Manejo pós-cirurgia cardíaca

Lawrence E. Haines, MD, MPH, RDMS

Emergency Ultrasound Fellowship Director Department

of Emergency Medicine Maimonides Medical Center

Brooklyn, New York

Procedimentos para cuidados intensivos orientados por

ultrassonografia

(10)

Manjari Joshi, MBBS

Associate Professor of Medicine

Department of Medicine, Division of Infectious Diseases

University of Maryland Medical Center R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland

Princípios do uso antimicrobiano em cuidados intensivos

Marie-Carmelle Elie-Turenne, MD Clinical Assistant Professor

Emergency Medicine Critical Care Medicine Hospice, Palliative Care

U niversity of Florida Gainesville, Florida

Hemorragia digestiva

Marnie E. Rosenthal, DO, MPH

Director, Infectious Disease Research Jersey Shore University Medical Center

Department of Internal Medicine, Section of Infectious

Diseases

Neptune City, New Jersey Clinical Assistant Professor

University of Medicine and Dentistry New Jersey Robert Wood Johnson Medical School

New Brunswick, New Jersey

Abordagem da febre em cuidados intensivos

Matthew T. Robinson, MD

Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine

University ofMissouri Hospitals and Clinics Columbia, Missouri

Manejo de líquidos

Megan L. Garcia, MD

Resident Physician, Department of Surgery

University of New Mexico Health Sciences Center Albuqueruqe, New Mexico

Síndrome do desconforto respiratório agudo

Michael T. Dalley, DO, FAAEM

Associate Residency Director

Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center

Asma grave e doença pulmonar obstrutiva crônica

Michael T. McCurdy, MD

Assistant Professor

Department of Internal Medicine, Division of Pulmonary & Critical Care

•

AUTORES XI

Pneumonia nosocomial e pneumonia associada a cuidados

intensivos

Mohan Punja, MD

Resident, Department of Emergency Medicine Beth Israel Medical Center

New York, New York

Abordagem de envenenamentos

Munish Goyal, MD, FACEP

Georgetown University School of Medicine Washington, District of Columbia

Hipotermia terapêutica: histórico, dados, translação e

aplicação no serviço de emergência

Nestor D. Tomycz, MD

Senior Neurosurgery Resident

Department of Neurological Surgery

University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Alterações no estado mental

Paola G. Pieri, MD, FACS

Associate Medical Director, Trauma Program Maricopa Medical Center

Phoenix, Arizona

Oxigenação por membrana extracorpórea

Paul L. Petersen, MD, FAAEM Attending Physician

Department of Emergency Medicine Mount Sinai Miami Beach

Miami, Florida

Ventilação mecânica

Peter DeBlieux, MD

Professor of Clinical Medicine

Department of Medicine, Sections of Emergency

Medicine and Pulmonary and Critical Care Medicine LSUHSC

New Orleans, Louisiana

Ventilação mecânica

Qiuping Zhou, DO

Assistant Professor

Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Associate Program Director

Fellowship in Critical Care Medicine Department of Emergency Medicine

(11)

xii AUTORES

North Shore LIJ Health System Manhasset, New York

Crises hipertensivas

Rajeev P. Misra, DO, MS

General Surgery Resident Department of Surgery

University of New Mexico Hospital Albuquerque, New Mexico

Traqueostomia percutânea para intensivistas

Rayan A. Rouhizad, DO

Emergency Medicine Physician Wellstar Kennestone Hospital Marietta, Georgia

Embolia pulmonar

Robert J. Hoffman, MD, MS

Associate Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine

Albert Einstein College of Medicine

Bronx, New York

Abordagem de envenenamentos

Pacientes com envenenamento crítico

Samantha L. Wood, MD

Fellow

Departments of Emergency Medicine, Internal Medicine,

and Critical Care

University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

Distúrbios eletrolíticas

Sangeeta Lamba, MD

Assistant Professor

Department of Emergency Medicine and Surgery UMDNJ-New Jersey Medical School

Newark, New Jersey

Questões relacionadas a pacientes terminais em cuidados

intensivos de emergência

Scott D. Weingart, MD, FACEP

Director, Division of Emergency Critical Care Mount Sinai School of Medicine

New York, New York

Intensivistas em serviços de emergências

Selwena Brewster, MD

Attending

Internal Medicine, Emergency Medicine St Francis Hospital

Hartford, Connecticut

Hemorragia digestiva

Seth R. Podolsky, MD, MS

Attending Physician

Brooklyn, New York

Overdose

de paracetamol

(Shawn) Xun Zhong, MD

Director of ED-Critical Care

Department of Emergency Medicine Nassau University Medical Center East Meadow, New York

Overdose

de salicilato

Shyoko Honiden, MD, MSc

Assistant Professor

Department of Medicine

Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Emergência hiperglicêmica

Stephen J. Leech, MD

Ultrasound Director, Graduate Medical Education Department of Emergency Medicine

Orlando Regional Medical Center

Orlando, Florida

Ecocardiografia

_à

beira do leito em serviços de emergência

Therese M. Duane, MD, FACS, FCCM

Associate Professor

Division of Trauma/Critical Care Virgínia Commonwealth University Richmond, Virgínia

Transfusão em cuidados intensivos

Thomas H. Kalb, MD

Associate Professor

Department of Medicine

Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Insuficiência hepática aguda: como coordenar intervenções

de emergência e de cuidados intensivos

Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FACEP

Associate Professor

Surgical/Trauma Critical Care and Emergency Medicine University of Washington

Barnes-Jewish Hospital

St. Louis, Mossouri

(12)

Timothy B. Jang, MD

Assistant Professor of Clinical Medicine Emergency Medicine

David Geffen School of Medicine at UCLA Harbor-UCLA Medical Center

Torrance, California

Abordagem de via aérea difícil

Todd L. Slesinger, MD, FACEP, FCCM

Assistant Professor of Emergency Medicine Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Manhasset, New York

Ventilação não invasiva

Crises hipertensivas

Triminh Bui, DO

Emergency Room Resident Miami Beach, Florida

AUTORES

Asma grave e doença pulmonar obstrutiva crônica

William C. Chiu, MD, FACS, FCCM Associate Professor of Surgery

Director, Fellowship Programs in Surgical Critical Care

and Acute Care Surgery

R Adams Cowley Shock Trauma Center

Vasopressores e inotrópicos

Distúrbios acidobásicos

Distúrbios eletrolíticas

Insuficiência suprarrenal

••• XIII

(13)

A

PREAMB U LO

Por sua própria natureza, os cuidados intensivos possuem características multidisciplinares. Praticamente, todos os pacientes críticos exigem a participação de uma mul tiplicidade de profissionais. Os médicos de UTis fazem o atendimento direto, assim como organizam e coorde nam os tratamentos para todos os outros profissionais que participam do processo. Levando-se em consideração essa complexidade, é importante observar que os cuida dos intensivos são desenvolvimentos recentes. A primeira

UTI multidisciplinar autêntica for inaugurada em 1958 no Baltimore City Hopital, atualmente denominado Johns Hopkins Bayview. Foi também a primeira UTI com aten dimento médico de 24 horas.

Os cuidados intensivos transformaram-se rapidamen te em uma disciplina própria, embora ainda fossem pre cários em termos organizacionais. Em 1970, 28 médicos reuniram-se em Los Angeles e fundaram a Society of Criti ca! Care Medicine. Os líderes da sociedade e três primeiros presidentes foram Peter Safar (anestesiologista), William Shoemaker (cirurgião), e Max Harry Weil (internista). Ao longo das décadas de 1970, 1980 e 1990, essas três disci plinas eram a espinha dorsal dos cuidados intensivos nos Estados Unidos.

Na medida em que os cuidados intensivos começaram a se desenvolver, a medicina de emergência também surgiu como uma disciplina autêntica. Em 1961, Dr. James Mills abriu uma clínica de medicina de emergência em tempo integral em Alexandria, estado de Virginia. Logo após, em 1968, foi fundado o American College of Emergency Physicians. Os treinamentos de residência iniciaram na University of Cincinnati e depois no Medical College of Pennsylvania e, a seguir, no Los Angeles Country Hospital. Finalmente, em 1979, foi aprovado o American Board of Emergency Medicine. A partir de então, outras instituições desenvolveram programas de residência em medicina de emergência. Atualmente, existem aproximadamente 150 programas acreditados. Em seguida, surgiram treinamen tos em especialidades como toxicologia, pediatria e, mais recentemente, cuidados intensivos.

Aparentemente, a ligação entre medicina de emergên cia e cuidados intensivos é natural. Ambas as disciplinas exigem conhecimentos fisiológicos complexos. Os

profis-sionais que atuam nessas duas especialidades devem ter conhecimento amplo de uma multiplicidade de doenças e capacidade para sintetizar soluções para problemas com plexos. Tudo isso deve ser feito rapidamente.

Em 1991, quando fundei o Department of Emergency Medicine no SUNY Downstate e no Kings Country Hospi

tal, foram criados programas de residência de quatro anos com foco especial em cuidados intensivos. Entretanto, cheguei _àconclusão que os médicos emergencistas que ti nham interesse em praticar cuidados intensivos autênticos deveriam fazer treinamento complementar.

Consequentemente, quando me tornei médico-chefe no R Adams Cowley Shock Trauma Center, criei um pro grama de bolsas para médicos emergencistas cuja finalida de era a especialização em cuidados intensivos.

A University of Pittsburgh já estava treinando médi cos emergencistas por algum tempo em seu grupo mul tidisciplinar de cuidados intensivos. Atualmente existem cem médicos intensivistas de emergência treinados em programas de bolsa de estudos. Aproximadamente dois terços desses intensivistas foram treinados no Shock Trauma Center ou na University of Pittsburgh. Muitos

graduados praticam nos principais centros acadêmicos e, atualmente, desempenham papel de liderança nessas instituições.

Hoje, a presença de médicos intensivistas de emer gência é muito comum em UTis. A tendência é continuar assim. Os médicos de emergência que pretenderem se transformar em líderes têm de ser clinicamente excelentes, academicamente produtivos e educadores excepcionais. Este livro contribui para que os médicos emergencistas sejam intensivistas dignos de crédito. Diversos capítulos foram escritos por médicos emergencistas. Os autores são médicos emergencistas que a maioria de nós espera que transformem-se em lideranças em cuidados intensivos. Este livro tem a característica ímpar de mesclar a pers pectiva de intensivistas autênticos com a da medicina de emergência. Trata-se do primeiro livro sobre esse tema e tenho a impressão de que se tornará referência para os mé dicos emergencistas, bem como para outros médicos que pretenderem entender a sobreposição entre medicina de emergência e cuidados intensivos.

(14)

xvi PREÂMBULO

Apesar da ausência de certificação e da existência de muitos outros impedimentos políticos locais, alguns médicos emergencistas aderiram aos cuidados intensi vos sob os pontos de vista clínico e acadêmico e, agora, neste livro. Embora ainda haja contradições sobre o

pa-pel dos médicos emergencistas, a controvérsia não é tão forte como era no início. Aqueles entre nós que partici param desse processo desde o início aguardam ansiosa mente o dia em que não haverá absolutamente nenhuma controvérsia.*

Thomas M. Scalea, MD, FACS, FCCM

Physician-in-Chief, R Adams Cowley

Shock Trauma Center

Francis X. Kelly Professor of

Trauma Surgery and Director, Program in Trauma

University of Maryland School of Medicine

Baltimore, Maryland

* N. de R.T. No Brasil, a especialidade Medicina de Emergência ainda não é reconhecida pela Comissão Mista de Especialidades (CFM,

AMB e CNRM). Em abril de 2013, entretanto, o Plenário do Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou, por unanimidade, a proposta

da Câmara Técnica de Urgência e Emergência para que seja criada a especialidade de Medicina de Emergência. A aprovação da proposta

pelo Plenário do CFM é o primeiro passo no caminho para o reconhecimento da Especialidade de Emergencista. A criação da especialidade

tem de ser aprovada pela Comissão Mista de Especialidade (formada por representantes do CFM, Associação Médica Brasileira e Comissão

(15)

"

PREFAC I O

É com imenso prazer que apresentamos o primeiro livro com foco na linha divisória entre cuidados intensivos e medicina de emergência.

No caso de pacientes críticos, a qualidade da interface entre o serviço de emergência e a unidade de tratamento intensivo pode, literalmente, significar a diferença entre a vida e a morte. Como tivemos a oportunidade de observar em terapias iniciais com foco em metas e em tratamentos de hipotermia pós-paradas, os cuidados intensivos ade quados fornecidos nos serviços de emergência reduziram

o índice de mortalidade e de morbidade em pacientes gra vemente enfermos.

Além disso, as superlotações hospitalares, juntamen te com o fechamento de hospitais e com o crescimento da população em fase de envelhecimento, resultaram em aumento aproximado de 60% no número de pacientes de cuidados intensivos tratados em serviços de emergência. Com frequência cada vez maior, esses pacientes permane cem por períodos mais longos nos serviços de emergência, demandando dos médicos emergencistas cuidados que, tradicionalmente, são administrados nas unidades de te rapia intensiva.

Esperamos que este livro colabore de modo significa tivo ao abordar os desafios encontrados diariamente pelos médicos de medicina de emergência que exercem a prática de cuidados intensivos nas linhas de frente da assistência médica. )'' , -ANEXO 1 Figuras coloridas -· .;,...1� � _{.wr..··�·-}... �. ... 11-. .. •""""'•C.t.ao.AlA...,._ -""'t---"" �.'V<"'�'X! ,.,....,.. Jof';

Escrito para médicos emergencistas que desejam apri morar seus conhecimentos e melhorar a qualidade dos cuidados que oferecem aos pacientes, aborda os cuidados ressuscitadores agudos e o monitoramento e o manejo con tinuados de cuidados intensivos. A maior parte dos capítu los foi escrita por médicos emergencistas com treinamento em cuidados intensivos ou com interesse permanente nessa área da medicina. A maioria dos capítulos tem também co autoria de intensivistas treinados com experiência em ci rurgia, medicina interna ou medicina de emergência.

Somos especialmente gratos pelo tempo, pela paciên cia e pelo trabalho cauteloso de cada um dos autores. Fi nalmente, expressamos nossa mais profunda gratidão a toda a equipe da McGraw-Hill e, em particular, _ànossa Editora Médica Executiva, Anne M. Sydor, PhD. A visão, a persistência, a paciência e a orientação de Anne foram essenciais para transformar este livro em realidade. Teria sido literalmente impossível sem a ressuscitação editorial e os cuidados intensivos que ela nos ofereceu tão generosa mente. Obrigado!

David A. Farcy, MD, FAAEM, FACEP, FCCM William C. Chiu, MD, FACS, FCCM

Alex Flaxman, MD, MSE John P. Marshall, MD, FACEP

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Figuras importantes foram selecionadas e reproduzidas em cores no Anexo 1. , 4 ... '

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(16)

"

S UMARI O

SEÇÃO

1

INTRODUÇÃO

1 Intensivistas em serviços de emergências . . . 25

Scott D. Weingart

SEÇÃO

li

VIA AÉREA E SUPORTE VENTILATÓRIO

2 Abordagem de via aérea difícil . . . 31

Timothy B. Jang e Jason C. Wagner

3 Falência da via aérea . . . 43

David R. Gens, David A. Farcy e Dale

_J.

Yeatts

4 Ventilação mecânica . . . 53

David A. Farcy, Paul L. Petersen, Dennis Heard e Peter DeBlieux

S Retirada gradual e extubação . . . 63

Alex Flaxman

6 Ventilação não invasiva . . . 77

Brian

_J.

Wright e Todd L. Slesinger

7 Oxigenação por membrana extracorpórea . . . 93

David A. Farcy, David Rabinowitz e Paola G. Pieri

SEÇÃO

Ili

DISTÚRBIOS PULMONARES

8 Insuficiênc·ia respiratória aguda . . . 103

Imoigele

_P.

Aisiku

9 Síndrome do desconforto respiratório agudo . . . 111

Isaac Tawil e Megan L. Garcia

1 O Asma grave e doença pulmonar obstrutiva crônica . . . 121

Michael

_T.

Dalley e Triminh Bui

11 Embolia pulmonar . . . 131

Rayan A. Roubizad e Beth A. Longenecker

SEÇÃO

IV

DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES

12 Monitoramento da hemodinâmica e da perfusão . . . 139

Elizabeth Lea Walters e H. Bryant Nguyen

13 Síndrome coronariana aguda . . . 149

John P. Marshall e Jonathan Rose

14 Crises hipertensivas . . . 161

Christopher M. Perry, Qiuping Zhou, e Todd L. Slesinger

1 S Manejo pós-parada cardíaca . . . 171

Allan C.

Heffn

er

1 6 Vasopressores e inotrópicos . . . 181

(17)

20 SUMÁRIO

1 ₇ Manejo pós-cirurgia cardíaca . . . 189

Justin t. Sambo[ e LaMont C. Smith

18 Doenças pericárdicas . . . 203

Joseph R. Shiber

SEÇÃO

V

DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS E RENAIS

19 Hemorragia digestiva . . . 217

Marie-Carmelle Elie-Turenne, Carrie A. Cregar e Selwena Brewster

20 Insuficiência hepática aguda: como coordenar as intervenções de emergência e de cuidados intensivos . . . 229

Thomas H. Kalb e Jennifer A. Frontera

21 Distúrbios acidobásicos . . . 243

Kevin M. Jones e William C. Chiu

22 Distúrbios eletrolíticas . . . 253

Kevin M. Jones, Samantha L. Wood e William C. Chiu

23 Insuficiência renal aguda e terapia de reposição renal . . . 269

Alex Flaxman e Deborah Stein

SEÇÃO

VI

DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS E NEUROCIRÚRGICOS

24 Alterações no estado mental . . . 283

Nestor D. Tomycz e David

_W.

Crippen

25 Manejo da hipertensão intracraniana aguda . . . 291

Asma Zakaria e Imoigele P. Aisiku

26 Acidente vascular encefálico . . . 297

Alex M. Barrocas e Beth A. Longenecker

2 ₇ Hemorragia intracraniana . . . 307

Alex M. Barrocas e Beth A. Longenecker

28 Trauma craniencefálico e trauma de medula espinal . . . 315

Jason A. Ellis, Kiwon Lee e Dorothea Altschul

SEÇÃO

VII

DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS E ENDÓCRINOS

29 Transfusão em cuidados intensivos . . . 329

Julie A. Mayglothling e Therese M. Duane

30 Trombose venosa profunda . . . 33 7

Amy Tortorich e David R. Gens

31 Emergência hiperglicêmica . . . 349

Grace S. Lee e Shyoko Honiden

32 Manejo da glicose nos cuidados intensivos . . . 355

Ari

_J.

Ciment e Joseph Romero

33 Insuficiência suprarrenal . . . 365

Evie G. Marcolini e William C. Chiu

(18)

SEÇÃO

VIII

DISTÚRBIOS INFECCIOSOS

SUMÁRIO 21

34 Abordagem da febre em cuidados intensivos . . . 371

Marnie E. Rosenthal

3 5 Princípios de uso de antimicrobianos em cuidados intensivos . . . 381

Anu Osinusi e Manjari Joshi

36 Sepse e choque séptico . . . 393

David A. Farcy, John Yashou e Emanuel Rivers

3 7 Pneumonia nosocomial e pneumonia associada a cuidados intensivos . . . 405

Michael T. McCurdy

38 Endocardite infecciosa . . . 413

Joseph R. Shiber

3 9 Infecção por

Clostridium d'iffi.cile

. . . 423

Claudio D. Tuda

SEÇÃO

IX

CONDIÇÕES TOXICOLÓGICAS

40 Abordagem de envenamentos . . . 431

Mohan Punja e Robert J. Hoffman

41 Pacientes com envenenainento grave . . . 441

Robert

_J.

Hoffman

42

Overdose

de paracetainol . . . 457

Seth R. Podolsky

43

Overdose

de salic·ilato . . . 469

(Shawn) Xun Zhong e Andrew Stolbach

SEÇÃO

X

ULTRASSONOGRAFIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

44 Eco cardiografia _àbeira do leito em serviços de emergência . . . 477

Stephen J. Leech, Falk Eike Flach e L. Connor Nickels

45 Procedimentos para cuidados intensivos orientados por ultrassonografia . . . 499

Ashika Jain, Lawrence E. Haines e Eitan Dickman

SEÇÃO

XI

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

46 Classificação dos choques . . . 515

Tiffany M. Osborn e David A. Farcy

47 Manejo de líquidos . . . 529

Alan C. Heffner e Matthew T. Robinson

48 Suporte nutricional em cuidados intensivos . . . 541

Colleen Casey

49 T raqueos om1a percu anea para t . t" in . t ens1VIs as ... . . t . 551

Jonathan L. Marinara, Rajeev P. Misra e Dan Rale

50 Hipotermia terapêutica: histórico, dados, translação e aplicação no serviço de emergência . . . 563

(19)

22 SUMÁRIO

51 Considerações pediátricas . . . 5 71

Fernando L. Soto

52 Transporte de pacientes de cuidados intensivos . . . 585

Ira Nemeth e Julio R. Lairet

53 Questões relacionadas a pacientes terminais em cuidados intensivos de emergência . . . 593

Sangeeta Lamba

,

(20)

(21)

,

CA P ITU LO 1

Intensivistas em serviços de emergências

Scott D. Weingart

� Terminologia 25

� Cenários clínicos 26

� Procedimentos 26

� Cuidados paliativos 26

Um número pequeno, porém cada vez maior, de médicos emergencistas (MEs) está procurando fazer treinamento em cuidados intensivos (Cis).1'2 Nos dias atuais, muitos desses médicos com treinamento duplo atuam em unida des de tratamento intensivo (UTis) ou dividem a prática entre turnos nos serviços de emergência padrão (SEs) e nas UTis.3 Entretanto, há um papel exclusivo desempe nhado pelos médicos treinados em Cuidados Intensivos na Medicina de Emergência (CIME): intensivistas em ser viços de emergência (ISEs).

Os MEs são especialistas em ressuscitação. De manei ra geral, a ressuscitação engloba o diagnóstico e a estabili zação de pacientes gravemente enfermos nos primeiros 30 minutos de permanência nos SEs. Depois desse período de tempo, o sistema dos SEs baseia-se na movimentação rápi da dos pacientes para uma unidade de cuidados intensivos localizada no andar superior. Todavia, a superlotação em quase todos os hospitais criou uma situação em que pode levar horas e, infelizmente, em alguns casos, vários dias, para o paciente conseguir um leito em uma UTI. A maio ria dos serviços de emergência não está equipada ou não possui recursos humanos para oferecer cuidados além do período de ressuscitação inicial e, mesmo assim, os pacien tes permanecem nos SEs, às vezes padecendo à espera dos cuidados ideais. Em algumas ocasiões, mesmo com equi pes bem-estruturadas, talvez não seja interessante para os SEs atender às exigências de um manejo meticuloso e à ne cessidade de atenção obsessiva aos detalhes no cuidado de

. _e 4

pacientes gravemente eniermos.

Entretanto, o ideal seria que todos os pacientes rece bessem os mesmos cuidados intensivos embasados em evidências, seja qual for o setor em que se encontrem den tro dos hospitais. Não faz nenhum sentido ter uma

nor-� Ambiente da prática 27

� Aprendizado 27

� Funções administrativas 27 � Resumo 27

ma para UTis e outra para as horas de permanência nos SEs. Os intensivistas dos serviços de emergência podem trazer o "Atendimento do Andar Superior para o Andar Inferior©". Ao trazer as terapias intensivas das UTis para os leitos dos SEs, os intensivistas dos serviços de emergência poderão atenuar os efeitos negativos da superlotação hos pitalar sobre pacientes gravemente enfermos.

�

TERMINOLOGIA

Os campos de atuação em cuidados intensivos na me dicina de emergência evoluíram mais rápido do que os termos necessários para descrevê-los. Segue uma lista de definições:

Cuidados intensivos em Medicina de Emergência

( CIME) - subespecialidade da medicina de emer

gência que abrange o tratamento de pacientes grave mente enfermos nos SEs e em outras dependências de um hospital.

Médico Intensivista de Emergência (MIE) - médico

que tenha concluído a residência em medicina de emergência e tenha feito curso de especialização em cuidados intensivos.

Cuidados Intensivos em Serviços de Emergência (CISE) - cuidados intensivos na medicina de emer

gência praticados especificamente em SEs.

Intensivista em Serviços de Emergência (ISE) -MIE

que utiliza parte de seu tempo clínico na prática de cuidados intensivos em SEs.

Unidade de Cuidados Intensivos do Serviço de Emergência (UTI-SE) - unidade de tratamento de

pacientes dentro de um SE com a mesma equipe, ou com uma equipe semelhante, com condições de

(22)

mo-26 SEÇÃO 1 INTRODUÇÃO

nitorar e de avaliar a capacidade das terapias como nas UTis.

, ,

....

CENAR.IOS CLINICOS

Embora a presença de um ISE possa ser benéfica para qualquer paciente enfermo, alguns cenários clínicos espe cíficos são exclusivos de seu conjunto de habilidades.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS

Ainda que as técnicas avançadas para tratamento da via aérea sejam condições imprescindíveis para qualquer SE, os ISEs oferecem opções adicionais. Apenas uma pequena parte dos programas de medicina de emergência tem expe riência em intubações feitas com auxílio de broncoscópios de fibra óptica, porém a maior parte dos ISEs é especiali zada nesse tipo de procedimento. Além disso, muitos ISEs têm experiência em traqueostomias abertas e percutâneas. Nos SEs, essa experiência permite fazer cirurgia de emer gência na via aérea e o manejo de emergência em pacientes com traqueostomias existentes. Em alguns hospitais, os ISEs são os profissionais ideais para realização de traque ostomias eletivas à beira do leito.

A ,

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Uma grande parte do treinamento dos cursos de especia lização em cuidados intensivos é dedicada à aquisição de experiência no manejo de insuficiência respiratória aguda e crônica. O treinamento oferece aos ISEs conhecimentos sobre modos avançados de ventilação, salvamento de pa cientes portadores da síndrome do desconforto respirató rio agudo (SDRA) e exposição excessiva à ventilação não invasiva. Enquanto a ME oferece poucas oportunidades de treinamento em extubação, os ISEs são capazes de extubar com facilidade pacientes que tenham solucionado a condi ção que deu origem à intubação. 5

CHOQUE E SEPSE

O estudo Terapia Direcionada para Metas Imediatas (TDMI), conduzido por River e colegas, talvez tenha sido a porta de entrada dos cuidados intensivos nos SEs. 6 Além de esclarecer um grande número de terapias para tratar pacientes sépticos logo no início do curso hospi talar, esse estudo demonstrou que é possível administrar cuidados intensivos nos SEs e salvar muitas vidas. Os ISEs possuem conhecimentos mais amplos sobre esco lha de antibióticos, controle das fontes e monitoramento

avançado do que a maioria dos outros médicos emergen cistas. O conhecimento extensivo do monitoramento da hemodinâmica de agentes vasopressores e das ramifica ções de alterações na liberação de oxigênio e na microcir culação dá aos ISEs uma perspectiva única sobre como as ações imediatas nos SEs poderão afetar os resultados de longo prazo.

CUIDADOS PÓS-PARADA CARDÍACA E

A

H IPOTERM IA TERAPEUTICA

O tratamento intensivo da síndrome pós-parada cardíaca, em especial com ênfase na manutenção imediata e consis tente da hipotermia induzida, é extremamente importante para a obtenção de resultados satisfatórios em pacientes depois de paradas cardíacas.7 Esse nível de atendimento está além dos recursos de muitos SEs convencionais por períodos mais longos do que a primeira hora de cuidados. Os ISEs poderiam liderar programas pós-parada cardíaca dos hospitais ou atuar como médicos primários no manejo efetivo desses pacientes.

TRAUMATISMOS

Os ISEs com treinamento em cuidados intensivos em al gum programa de especialização em cirurgias/traumatis mos estão capacitados exclusivamente para organizar pro gramas de ressuscitação de traumatismos. O domínio de todos os aspectos do manejo imediato de pacientes com trauma grave, tais como transfusão de componentes san guíneos, tratamento conservador

versus

tratamento opera tório, fator tempo nas intervenções angiográficas, via aérea cirúrgica e a tríade hemorrágica letal ( acidose, hipotermia e coagulopatia), faz parte das competências dos ISEs trei nados em traumas.

....

PROCEDIMENTOS

Os ISEs são profissionais ideiais para os SEs pela nature za intervencionista de seu tratamento e pela expereiência no manejo das complicações. Embora a colocação emer gencial de cateteres venosos centrais seja uma rotina nos treinamentos durante as residências, somente depois da especialização em cuidados intensivos é que os ISEs têm capacidade maior para avaliar técnicas estéreis e o valor do controle das infecções. Durante o treinamento em cui dados intensivos, os ISEs adquirem conhecimentos sobre as consequências a longo prazo e sobre a morbidade das complicações infecciosas.

....

CUIDADOS PALIATIVOS

Os ISEs são treinados para ser agressivos no exercício da profissão. Entretanto, os cuidados intensivos poderão ser direcionados para condutas curativas ou paliativas. Além do treinamento que recebem, os ISEs adquirem experiên cia nas complexidades das diretrizes avançadas e nas dis cussões familiares sobre a adoção de medidas paliativas ou a interrupção do tratamento. Todas as terapias avançadas e as modalidades de monitoramento que os ISEs trazem para os SEs devem ser comparadas com abordagens zelo sas de medidas paliativas e de cuidados na fase terminal da vida. O treinamento no tratamento de longo prazo de pacientes gravemente enfermos permitem que os ISEs te nham melhor discernimento nos resultados da

(23)

ressusci-CAPÍTULO 1 INTENSIVISTAS EM SERVIÇOS DE EMERGÊNCIAS 27

tação de pacientes terminais. Embora não tenha o status de tratamento de alta complexidade, esse papel é uma das razões determinantes para trazer os cuidados intensivos para os SEs.

;

...

AMBIENTE DA PRATICA

O nível de eficiência aumenta se os cuidados intensivos forem executados em áreas localizadas nos SEs. Isso pos sibilita disponibilizar leitos com monitoramento hemodi nâmico amplo, equipes de enfermagem com treinamento adicional e equipamentos necessários para diagnósticos e tratamentos avançados. Ainda que as instalações ideais se jam as de uma UTl-SE, as áreas de ressuscitação de muitos SEs funcionam satisfatoriamente como espaços para apli cação de cuidados intensivos nos SEs.

...

APRENDIZADO

Embora alguns SEs tenham condição de manter vários in tensivistas, muitos departamentos acadêmicos têm apenas um ISE. Da mesma forma que um toxicologista pode ele var o nível dos cuidados relacionados à toxicologia para todo um programa acadêmico, a presença de ISEs facilita o desenvolvimento de programas de cuidados intensivos nos SEs. Pelo menos nos estágios iniciais da implantação de cuidados intensivos nos SEs, o ISE pode ser o único pro fissional médico com experiência em alguns tratamentos avançados e determinadas modalidades diagnósticas.

Nas UTls, as enfermeiras de beira de leito têm condi ções de manusear todos os equipamentos manuais, como a regulagem da transdução de pressão para permitir o mo nitoramento da pressão do acesso arterial. Os ISEs é que fazem esse tipo de regulagem nos SEs na fase inicial dos programas de cuidados intensivos em SEs. Ao final, a equi pe de enfermagem poderá adquirir essa prática avançada ou, em alguns SEs, as enfermeiras são integradas nas res pectivas equipes de cuidados intensivos.

Evidentemente, as faculdades de medicina que tiverem ISEs nos programas de residência irão graduar os residen tes com melhores conhecimentos e condições para avaliar o papel dos cuidados intensivos nos SEs. Em meu próprio programa, a série de palestras dedicadas aos cuidados in tensivos nos SEs e a série de palestras sobre traumatismos são ministradas por um ISE.

...

FUNÇÕES ADMINISTRATIVAS

Os ISEs estão qualificados para melhorar a qualidade no índice de mortalidade dos departamentos de emergência e de quaisquer discrepâncias nos cuidados de pacientes gravemente enfermos. Em nível hospitalar, os ISEs podem atuar como verdadeiros líderes em iniciativas como trata mento de sepse, hipotermia induzida, sedação profunda e manejo avançado da via aérea.

...

R.ESUMO

Para concluir, os ISEs são profissionais valiosos para os programas de medicina de emergência. O treinamento é o caminho gratificante para a carreira de intensivista e elimi na quaisquer incertezas sobre a certificação em cuidados intensivos na medicina de emergência .

REFERÊNCIAS

1. Osborn TM, Scalea TM. A call for critica! care training of emer gency physicians. Ann Emerg Med. 2002;39(5): 562-563.

2. Huang DT, Osborn TM, Gunnerson KJ, et al. Critica! care medici ne training and cer tification for emergency physicians. Ann Emerg Med. 2005;46(3):217-223.

3. Mayglothling JA, Gunnerson KJ, Huang DT. Current practice, de mographics, and trends of critica! care trained emergency physi cians in the United States. Acad Emerg Med. 2010;17(3):325-329.

4. Gupta R, Butler RH. Fellowship training in critica! care may not be helpful for emergency physicians. Ann Emerg Med.

2004;43(3):420-421.

5. Weingart SD, Menaker J, Truong H, Bochicchio _K,Scalea TM. Trau ma patients can be safely extubated in the emergency department. J Emerg Med. 2011;40(2): 235-239.

6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med.

2001;345(19): 1368-13 77.

7. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Coun cil, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emer gency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovas cular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critica! Care; the Council on Clinica! Cardiolo gy; and the Stroke Council. Circulation. 2008;118(23):2452-2483.

(24)

. _, . _, .

(25)

,

CA P ITU LO 2

Abordagem de via aérea di ícil

Timothy B. Jang e Jason C. Wagner

... Breve histórico 3 1

... Como prever via aérea difícil 3 1

...,.. Preparação para o manejo de via aérea 34

... Manobras para intubação orotraqueal 35

... Laringoscópio com câmera 35

... Estilete luminoso 36

... Introdutor para intubação 36

... Estilete com fibra óptica 37

....

BREVE HISTÓRICO

Via aérea difícil ocorre nos pacientes em que a aplicação de ventilação convencional com máscara facial é proble mática ou a intubação traqueal é muito difícil, cujo sucesso depende de habilidades avançadas nessa área. Fatores re lacionados aos pacientes, tais como micrognatia, pescoço curto, língua larga, anormalidades craniofaciais, gravidez e obesidade, são condições crônicas associadas a via aérea difícil, embora não definam essa condição de forma ine rente. Outras condições, como angiedema, epiglotite, an gina de Ludwig, abscesso retrofaríngeo, traumatismo na traqueia, hematoma cervical traumático ou em expansão e traumatismo cervical, são exemplos de fatores agudos que, assim como os fatores específicos do paciente, podem pro vocar a presença de via aérea difícil. Pacientes com qual quer uma dessas condições que desenvolverem dispneia

ou angústia respiratória exigem ação imediata para evitar a incidência de descompensações com risco de vida ou de sequela permanente. Além disso, em qualquer momento, podem ocorrer as seguintes situações: pacientes com lesão penetrante no pescoço podem apresentar-se em um servi

ço de emergência, ou pacientes com longo tempo de per manência em UTls, com edema difuso nos tecidos moles e com barbas compridas, podem descompensar inesperada mente e necessitar de intubação. Portanto, em uma grande

... Broncoscópio flexível 38

... lntu bação retrógrada com fio-guia 38 ...,.. U ltrassonografia 39

...,.. Falhas na intubação traqueal 39

... Via aérea com máscara laríngea (VML) 39

... Combitubo ou sistema King para via aérea 40

... Cricotomia com agulha 40 ... Resumo 40

variedade de situações, os médicos devem estar prepara dos para a abordagem de via aérea difícil.

Enquanto a ventilação difícil com bolsa-máscara ou a intubação difícil ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes, 1-3 a incidência concomitante dessas duas condições ocorre em um número bem menor de pacien tes. 4 Desses pacientes, menos de _{1 %}necessita de via aé rea cirúrgica para manejo de emergência, 5 o que talvez se deva às habilidades dos médicos emergencistas e dos intensivistas, com auxílio adicional do desenvolvimento de uma multiplicidade de ferramentas para o manejo de via aérea difícil.

> >

....

COMO PREVER VIA AEREA DIFICIL

Nas situações em que os pacientes se apresentarem em es tado crítico, a história clínica detalhada é desnecessária. Entretanto, vários fatores da história são presságios de via

aérea difícil e, se possível, devem ser determinados com a

máxima rapidez:

1. História de radiação ou de cirurgia na boca, no pesco ço ou na coluna cervical.

2. História de tumor oral ou cervical, celulite ou abscesso. 3. História de artrite cervical ou mandibular, ou de outra

(26)

32 SEÇÃO li VIA AÉREA E SUPORTE VENTILATÓRIO

Figura 2-1 Distância entre os incisivos ou, para pacientes

edêntulos, "distância entre as gengivas".

4. Apresentação por causa de traumatismo oral, facial, cervical, no pescoço ou na coluna cervical.

5. Uso de anticoagulantes ou presença de coagulopatia.

Da mesma forma, é imprescindível fazer exames fí sicos com foco na cabeça e no pescoço. O método mne mônico LEMON (do inglês L,

look externally;

E,

evaluate

3-3-2; M, Mallampati; O,

obesity/obstruction

e N,

neck mo

bility)

ajuda a orientar o exame físico para verificar se a via aérea do paciente é difícil: 6

1. Inspeção externa e avaliação de fatores associados a via aérea difícil: obesidade, micrognatia, língua larga, incisivos superiores longos, sobremordida proemi nente com incisivos maxilares salientes ou submordi da com incisivos mandibulares grandes, pescoço cur to, dentição fraca, que poderá se deslocar na via aérea, ou evidências de traumatismo.

2. Avaliação com a regra _3-3-2.A regra _3-3-2estabelece que, com a boca aberta, o paciente seja capaz de: inserir três dedos entre os dentes (distância entre os incisivos ou, para pacientes edêntulos, "distância entre as gen givas"; Fig. ₂_-₁_);colocar três dedos entre a parte fron tal do queixo e o osso hioide ("distância hiomental";

Fig. ₂_-₂_);e colocar dois dedos entre o osso hioide e a cartilagem tireoidea ("distância tíreo-hióideà'; Fig. ₂_-₃_).

Os pacientes que atenderem às condições da regra (i.e., que atenderem aos três critérios) provavelmente sejam

Figura 2-2 Distância hiomental.

intubados com sucesso, sem nenhuma complicação, ou seja, provavelmente não tenham via aérea difícil.

3. Classificação de Mallampati: o paciente deve perma necer na posição sentada, com a boca bem-aberta, a língua projetada para frente e o pescoço em extensão, para que o médico possa inspecionar a boca e visua lizar a língua, as tonsilas, a úvula e a parte posterior da faringe (Fig. ₂_-₄_).A via aérea de Classe I permite visualizar toda a parte posterior da orofaringe, o pala to mole, a úvula, as fauces e as tonsilas, ao passo que a via aérea de Classe II permite visualizar o palato mole, alguma parte, porém nem toda, da úvula, e as fauces. A via aérea de Classe I e a de Classe II estão associadas às intubações bem-sucedidas. A via aérea de Classe III caracteriza-se apenas pela visualização do palato mole e da base da úvula e estão associadas a dificuldades moderadas durante as intubações. A via aérea de Clas se IV não permite visualizar nenhuma parte da faringe posterior e estão associadas a dificuldades sérias du rante as intubações (e talvez a intubação seja impossí vel com aplicação das técnicas tradicionais).

4.

Avaliação de obstruções: o médico deve verificar se há algum corpo estranho, tumor ou outros fatores obs trutivos na via aérea superior, tais como epiglotite ou angina de Ludwig. Os três sinais principais são dificul dade para manusear secreções, estridor (ocorre quan do menos 10% do calibre normal da circunferência da

(27)

Figura 2-3 Distância tíreo-hióidea.

5. Mobilidade do pescoço: a mobilidade do pescoço afe

ta diretamente a capacidade de visualizar as pregas vocais durante as intubações. Os pacientes normais conseguem tocar o queixo no tórax em movimentos de flexão, mantendo uma ampla faixa de extensão. Os traumatismos ou imobilizações na coluna cervical li mitam essa mobilidade e a visualização subsequente, a exemplo do que ocorre em condições como espondili te anquilosante e artrite reumatoide grave.

O método mnemônico MOANS (do inglês, M,

mask

seal; O,

obesity!obstruction;

A,

age;

N,

no teeth

e S,

Stifj)

também poderá ser usado para prever quais pacientes te rão dificuldades para ser ventilados com máscara facial: 6

1 . A selagem da máscara deve ser eficiente e não pode

ser obstruída por fatores como barbas compridas ou anormalidade anatômicas maxiliares e mandibulares. 2. Obesidade com mandíbulas pequenas e face média*

pequena podem dificultar selagens eficientes.

3. Idade acima de 55 anos está associada a dificuldades na ventilação com máscara.

4.

Pacientes edêntulos com a consequente ausência de "tônus dentário':

* N. de R.T. Face média é a porção da face que envolve o nariz, a maxila e os ossos zigomáticos.

CAPÍTULO 2 ABORDAGEM DE VIA AÉREA DIFÍCIL 33

Classe 1 Classe li

Classe Ili Classe IV

Figura 2-4 Escala de graduação de Mallampati para via aé

rea. Classe 1: é possível visualizar os pilares fauciais, o pala

to mole e a úvula. Classe li: embora seja possível visualizar os pilares fauciais e o palato mole, a úvula aparece mascarada pela base da língua. Classe Ili: é possível visualizar apenas a base da úvula. Classe IV: não é possível visualizar nenhuma das três estruturas (Reproduzida com permissão de Tintinalli JE, Stapcyzynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, Eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Cuide. lth ed. MacGraw-Hifl lnc; 201 1, Figure 30-8).

5. Pescoços rígidos podem dificultar o posicionamento

dos pacientes para obtenção de ventilação adequada.

Talvez o histórico adicional já seja conhecido no caso de pacientes hospitalizados que estejam em UTI ou que estejam descompensando em uma enfermaria. Nos casos de pacientes que já tenham sido intubados (pacientes no período pós-operatório ou que já passaram por uma UTI), provavelmente as informações sobre a via aérea já sejam conhecidas. Nas situações em que as condições do pacien te permitirem, essas informações deverão ser obtidas com a maior rapidez possível, levando-se em consideração que alguns fatores que ocorreram desde a última intubação podem ter causado impactos negativos na capacidade de