Parte da conservação ex situ, para preservação dos espécimes mantidos em zoos, inclui a gestão e resolução de casos clínicos que possam aparecer. Como já referido, quando na Malásia, um dos sítios em que passei algum tempo foi um zoo local – LKWP. Sendo um zoo num país em desenvolvimento, não tinha muitos dos recursos disponíveis em zoos ocidentais, desde limitações materiais e estruturais a limitações no conhecimento científico. Assim, achei interessante abordar um dos casos clínicos que tive oportunidade de acompanhar, para poder depois comparar o que foi feito com aquelas que são as práticas correntes.
A WRU, como irei aprofundar mais no próximo capítulo, frequentemente levava a cabo ações ditas de conservação as quais apelidava de “resgates”. Depois de resgatados de uma variedade de situações possíveis (desde apreensão de animais a ser traficados a translocação de animais selvagens) muitos dos animais acabavam por ser conduzidos para o LKWP. Embora alguns dos animais passassem por lá transitoriamente antes de ser libertados ou encaminhados para respetivos centros de reabilitação, alguns desses animais selvagens, que precisassem de atenção médica, por exemplo, acabavam por lá permanecer mais tempo. Assim, acabando por funcionar tanto como zoo e como sede da WRU, o LKWP sobrepunha muitas vezes as suas funções, dispensando muitos dos seus recursos (material médico, instalações, alimentações, etc.). Por vezes, em vez de libertados ou recuperados, os animais passavam a fazer parte da coleção permanente do zoo.
Figura 9 - Parte das instalações interiore s dos elefantes (Imagem gentilmente autorizada pela WRU)
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O animal em questão tinha sido um exemplo dos referidos resgates. Tratava-se de um elefante asiático da subespécie de Bornéu (Elephas maximus borneensis), que em 2015 estava listado pelo IUCN como ameaçado (Choudhury et al., 2008; Cranbrook, Payne, & Leh, sem data; Deraniyagala PEP, 1950).
Aquando da minha estadia lá, o zoo albergava 18 elefantes, dois dos quais eram crias nascidas recentemente e três tinham entre um e dois anos, sendo os restantes adultos. As instalações estavam divididas em duas zonas. Havia um recinto exterior exposto ao público, com chão de terra, um lago e uma zona de sombra, onde os animais estavam soltos e onde tinham oportunidades para expressar comportamentos naturais da espécie tais como tomar banho no lago e com areia e coçarem-se em árvores entre outros (McKay, 1973; Poole & Taylor, 1999). A parte oculta ao público tinha uma zona coberta onde atualmente se encontravam duas fêmeas com as respetivas crias, e zonas descobertas. Também aqui havia um pequeno edifício que servia de área de refeições e descanso dos tratadores, que estavam presentes 24 horas por dia, e uma área com material hospitalar. Toda esta zona tinha pavimento de cimento. A constituição da manada exposta ao público ia variando, havendo elementos que estavam constantemente fora e outros que iam rodando de modo a evitar confrontos entre os machos. Alguns animais, por exemplo as fêmeas lactantes ou animais a receber tratamento médico, nunca tinham acesso ao recinto exterior. Quando não estavam em exposição, os animais eram mantidos com os membros acorrentados, exceção feita para as duas crias que se podiam mover dentro de um espaço limitado. Aproximadamente 60 a 80% do seu tempo acordado deveria ser gasto em comportamentos de alimentação, e não havia programa de enriquecimento ambiental implementado no recinto interior, o que provavelmente contribuía para a situação de, excetuando as crias, todos os elefantes demonstrarem comportamentos estereotipados característicos da espécie tais como weaving (balançar a cabeça de um lado para o outro, balançando também a tromba) ou head bobbing (movimento repetitivo da cabeça para cima e para baixo enquanto o corpo permanece quieto) (Clubb & Mason, 2002; Vanitha, Thiyagesan, & Baskaran, 2011).
Embora elefantes selvagens comam geralmente ao longo do dia, no contexto de cativeiro esse hábito torna-se difícil de manter. A alimentação era feita duas vezes por dia, uma de manhã e uma ao fim da tarde, aproximando-se assim das horas em que os picos de alimentação ocorrem em elefantes asiáticos (Santiapillai & Suprahman, 1986). No entanto, de acordo com Sukumar
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(2003), geralmente estima-se que os elefantes selvagens ingiram alimento correspondente a 4% do seu peso por dia, excepto fêmeas lactantes que ingerem 6%, o que implicaria, por exemplo que um elefante com 3000Kg teria de ingerir 120Kg de plantas frescas diários, o que não acontecia por limitações financeiras do zoo. Os alimentos fornecidos eram troncos de bananeira, folhas de palmeira, cana-de-açúcar, nabos, cenouras, maçãs, bananas, etc., sendo mais ou menos consistentes com a dieta de elefantes asiáticos selvagens descrita na literatura (Clubb & Mason, 2002; Sukumar, 2003).
2.1- Apresentação do caso
Este animal era uma fêmea adulta e tinha uma história de tumefações bilaterais intermitentes nas bochechas desde há cinco meses atrás, sem que tivesse sido observada qualquer anomalia nas gengivas ou dentes. Desde então tinha tido diminuição de apetite, o que na altura foi atribuído ao caráter doloroso das lesões. Além disso, os tratadores descreviam que desde então estava seletiva em relação ao que comia, preferindo alimentos com baixo conteúdo em fibra, como cenouras, nabos e cana-de-açúcar em detrimento de alimentos mais ricos em fibra como por exemplo folhas. Na altura tinham já colhido sangue e feito lavagem da tromba para investigar possíveis etiologias, sem terem chegado a nenhuma conclusão. Iniciaram então terapia com Flunixim meglumina, IM numa dose de 1 mg/Kg SID que apenas foi descontinuada ao final de vinte dias. Foi ainda administrada Alamicin LA (oxitetraciclina) IM 20 mg/Kg (uma vez cada três dias, até perfazer três administrações).
Na véspera de eu entrar ao serviço, o animal colapsou, tendo sido posta de novo em estação com recurso a uma retroescavadora. Desde então, estava com diarreia aquosa, urina opaca, edema nos membros posteriores e, de forma geral, apresentava-se deprimida e hiporréxica. Apresentava também sinais de desidratação; no entanto não se conseguiu fazer a administração de fluidos IV. Alternava ainda alturas de sons digestivos diminuídos com períodos em que estavam totalmente ausentes.
Duas noites depois, já estava eu presente, colapsou uma segunda vez. Foram administrados 14L de fluidos, 7,9mg/Kg hidrocortisona, 1mg/Kg de flunixin meglumina IM, 20mL de catosal 10% (suplemento de vitamina B12) IM.
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A determinada altura começou a exibir dispneia e a respirar de boca aberta, ouvindo-se sons aquosos sugerindo edema pulmonar.
Figura 10 - Animal depo is de recolocado em estação (Image m gentilmente autorizada pela WRU)
Mais uma vez, com o auxílio de uma retroescavadora tentaram pô-la em estação, não tendo sido bem-sucedidos. Deixaram-na em decúbito lateral direito durante o resto da noite (≈ 6 horas). Ao amanhecer, estava a aceitar comida e tentaram outra vez erguê-la, tendo desta vez ficado em estação.
Durante a manhã esteve alerta, com apetite mas rapidamente entrou em declínio, tendo tido vários episódios de diarreia aquosa durante a tarde. Tendo sido impossível cateterizar uma veia, optou se pela administração intra-retal. Foram administrados fluidos IR aproximadamente a cada 3 horas durante a tarde, perfazendo um total de 12L. À noite foram administrados 600 mL de fluidos IV, 3,5L fluidos SC e 1mg/kg tramadol para controlo de dor, já contando que ela voltasse a ter um episódio. Um terceiro episódio aconteceu por volta da meia-noite, durante o qual administraram 0,16 mg/Kg doxapram IV e 20 mL catosal IM. O animal morreu nessa madrugada pelas 02h40.
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Figura 11 - Limitação do material disponível para a administração de fluidos IR (Imagem gentilmente autorizada pela WRU)
Nessa mesma manhã, por volta das 7h00 foi feita a necropsia.
Achados post-mortem incluíam múltiplas úlceras no estômago, paredes intestinais ligeiramente edematosas e hemorrágicas, mesentério congestivo-hemorrágico e congestão e hemorragias petequiais no cérebro.
Outras alterações foram também encontradas, na altura atribuídas a desidratação, dor e stress, mas foi deliberado que a causa primária de morte tinha sido uma intussusceção de 1 metro de comprimento encontrada na junção ceco-cólica.
Não foi encontrada nenhuma lesão ou alterações que justificassem a sua história pregressa de tumefações recorrentes nas bochechas.
Na altura, foi concluído pelos veterinários da organização que a causa de morte tinha sido falência do SNC causado por alterações consequentes à intussusceção, que por sua vez teria sido causada por uma enterite grave resultante do seu apetite seletivo e da administração prolongada de AINEs.
Pela altura em que o presente relatório foi escrito, os resultados das amostras enviadas para análise microbiológica e histopatológica não tinham ainda chegado.
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2.2- Discussão do caso
Estão descritas torsões intestinais idiopáticas em elefantes, nas quais a morte é causada por choque endotóxico e falência cardiovascular (Dumonceaux, 2006). Existem relatos de casos de elefantes com lesões causadas por obstruções intestinais sem ser por intussusceção (Wiedner et al., 2012), havendo apenas registo de dois casos de intussusceção em elefantes, remontando um dos casos a 1903 no qual a causa da lesão não foi apurada (Evans, 1910) e um outro caso mais recente, no qual a lesão foi atribuída à presença de um parasitismo intenso (Chakraborty, Chaudhury, Rahman, Hussain, & Baruah, 1992), como aliás já tinha sido também apontada como causa do mesmo tipo de lesões em cavalos (Barclay, Philips, & Foerner, 1982; Cosgrove, Sheeran, & Sainty, 1986; Mair, Sutton, & Love, 2000; Owen, Jagger, & Quan-Taylor, 1989; Proudman & Trees, 1999). Em cavalos, está também descrita a ocorrência de cólicas como resultado de alterações súbitas na dieta (Cohen, Gibbs, & Woods, 1999). Embora a causa para a ocorrência de intussusceções ainda não esteja apurada, pensa-se que esteja relacionada com irritação intestinal e hipermotilidade, que podem ser secundárias a enterite, à presença de parasitas ou a um estado geral debilitado (Gelberg, 2012). Neste caso em particular, uma das hipóteses avançada é a de que o apetite seletivo, a deterioração da condição corporal do animal e as úlceras gástricas possam ter estado na causa da enterite e alterações na motilidade pela alteração súbita da dieta, resultando então numa intussusceção.
Em elefantes é comum ocorrer desidratação quando há impactações no colon anterior, dado que uma grande parte da reabsorção de fluidos se processa na porção posterior do intestino grosso (Dumonceaux, 2006). Uma vez que neste caso, a obstrução era na junção ceco-cólica, a lesão terá então contribuído para esta desidratação. Nestes animais, a desidratação só por si pode rapidamente provocar decúbito e morte se não for resolvida por provocar estase intestinal, desequilíbrios eletrolíticos, choque endotóxico e colapso circulatório (Dumonceaux, 2006). Paralelamente, o animal possivelmente teria também sépsis que, por sua vez, é a causa principal de SDOM (Síndrome da Disfunção Orgânica Múltipla) (Osterbur, Mann, Kuroki, & Declue, 2014). Tendo em conta que este animal já tinha caído mais do que uma vez, já tinha sofrido alguns traumas. Situações de traumas como esta por vezes resultam numa alteração drástica alteração da flora intestinal, que se pensa ser um dos fatores contributivos para haver translocação bacteriana para os linfonodos mesentéricos, o que terá provavelmente acontecido neste caso, dada a probabilidade de haver alterações na permeabilidade da parede intestinal (Deitch, 2012; Hayakawa et al., 2011; Wiest & Rath, 2003). Apesar da elevada probabilidade
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deste animal ter uma situação de sépsis o único antibiótico que lhe foi administrado foi oxitetraciclina. Porém, era prática comum no zoo administrar metade da dose como “profilaxia” sempre que se tinha de conter um animal para qualquer tipo de procedimento de rotina. Assim, uma das hipóteses que se pode avançar é a de que entre esses animais expostos a sucessivas doses sub-terapêuticas já houvesse resistências e que esta administração de oxitetraciclina não tenha sido eficaz (Chopra & Roberts, 2001).
Ainda associada à presença de sépsis, está descrita a ocorrência de encefalopatia que pode produzir alterações, por vezes reversíveis, no estado de consciência (Iacobone et al., 2009).Tal situação seria compatível com a altura em que o animal estava em decúbito, com pupilas não responsivas à luz e compatível também com o exame post-mortem que evidenciou a presença de congestão e hemorragias no encéfalo (Zachary, 2012), na altura atribuídas a aumento da pressão intracraniana por dor.
Embora o uso de flunixin meglumina esteja descrito para elefantes com dor músculo- esquelética ou cólicas, numa dose de 0,25-0,5 mg/Kg IV BID, não há especificação da duração indicada para o tratamento nesta espécie (Mikota, 2006). Em cavalos recomenda-se que não se exceda os 5 dias consecutivos de tratamento(Moore, 1999). O tratamento deste animal teve uma duração de vinte dias consecutivos, o que pode estar na origem da ulceração gástrica encontrada que, tal como descrito na literatura, é um efeito adverso da utilização deste fármaco (Mikota, 2006; Mozaffari, Derakhshanfar, Alinejad, & Morovati, 2010; Mozaffari & Derakhshanfar, 2012).
A hidrocortisona foi administrada nos episódios críticos para controlo de dor, numa dose de 7,9 mg/Kg. Não tendo conseguido encontrar dose específica para elefantes, em cavalos a dose recomendada que encontrei foi de 1-4 mg/Kg (Allen, Dowling, & Smith, 2005). Sendo um fármaco com vantagens na inibição da prostaglandina, não é uma opção que tenha só por si propriedades analgésicas. Tem no entanto utilizações reportadas em situações de choque cardiogénico e séptico e na prevenção de isquemia da mucosa intestinal associada. Podendo originar efeitos adversos tais como gastroenterite hemorrágica, a sua administração poderá então também ter sido um possível fator coadjuvante em algumas das alterações post-mortem encontradas (Allen et al., 2005).
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Figura 12 -a) úlcera gástrica; b) intussusceção ceco -cólica (Imagem gentil mente autorizada pela WRU)
Também com o intuito de controlo da dor, foi feita a administração de tramadol na dose de 1mg/Kg como controlo de dor. No entanto, não tendo encontrado literatura sobre doses específicas para elefantes, um estudo em cavalos com administração IV demonstrou não haver efeito nem sedativo nem analgésico com uma dose de 2mg/Kg (Seo, Son, Gang, & Lee, 2011). Todavia, não tendo informação espécie-específica nem tendo sido avaliada a dor no animal, não podem ser tiradas conclusões acerca da eficácia da administração deste fármaco.
Não há muita informação acerca de doses de doxapram para elefantes, mas a dose utilizada parece ter sido adequada, estando entre o descrito por Cheeran et al. (1995) de 0,1 mg/Kg IM ou IV e o descrito por Jacobson et al. (1988) de um elefante africano imobilizado com carfentanil e mantido com halotano, ao qual se tiveram de administrar duas doses de 0,22mg/Kg IV.
Num elefante adulto, as necessidades de manutenção de fluidos são de 40mL/Kg a cada 24 horas (Isaza & Hunter, 2004). Sendo que na altura o animal se apresentava desidratado e tinha um peso de 632Kg, e que o volume máximo administrado foi de 26 L, as suas necessidades reais não estavam a ser cumpridas (a sua taxa de manutenção seria de 25,28L no entanto, além de não se terem quantificado as perdas por líquidos expelidos imediatamente após a administração IR, tratava-se ainda de um animal desidratado, pelo que mesmo se tivessem sido administrados efetivamente, os 26 L continuariam a ser insuficientes). Por outro lado, o animal tinha edema generalizado e pulmonar. Tendo de se fazer uma análise do risco da administração
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de fluidos neste caso, havia a agravante de não haver diuréticos disponíveis, caso se optasse pela sua administração simultânea, nem os meios de monitorização para garantir que esta mesma administração não piorava a condição do animal, o que limitava muito as opções dos veterinários em termos de possíveis medidas terapêuticas a tomar.
Em acréscimo, o animal foi deixado em decúbito lateral direito (sem alternar o lado do decúbito) durante 6 horas, diretamente no cimento, sem estar numa zona acolchoada, o que considero não ter sido a melhor opção quer para um animal deste porte, quer pela suspeita da presença de edema pulmonar.
À partida, a possibilidade de sobrevivência deste animal já estava comprometida pois mesmo que existissem condições técnicas perfeitas, o diagnóstico e a respetiva resolução cirúrgica não teriam sido possíveis. De facto, embora esteja descrita a utilização de ecografia em elefantes (Hildebrandt, Göritz, & Hermes, 2006; Wiedner et al., 2008), não estão no entanto descritas a anatomia e medidas ecográficas normais do trato digestivo de elefantes (Wiedner et al., 2012). Adicionalmente, Dumonceaux (2006) refere ainda que não foi ainda possível realizar cirurgia abdominal bem-sucedida em elefantes adultos.
Dito isto, e acrescendo o facto de na altura não se saber se haveria ou não resolução, acredito que pudesse ter havido uma melhor abordagem aos episódios críticos. De uma forma geral, os objetivos da ressuscitação incluem o restabelecimento de: estado mental, tempo de repleção capilar, frequência cardíaca, temperatura retal, pulso periférico, pressão arterial, output de urina, etc. (American College of Surgeons Committee on Trauma, 1997). No entanto, destes parâmetros enumerados, que poderiam aqui ser transpostos como exemplos de parâmetros a seguir para uma situação de prevenção da paragem cardiopulmonar, nenhum estava a ser monitorizado, uns por não haver material disponível, outros por não fazerem parte dos protocolos da organização ou pela ausência de tais protocolos e conhecimentos.
Da mesma forma, e principalmente porque esta já não era a primeira vez que esta situação acontecia com este animal em particular, a preparação e prevenção poderiam ter sido aspetos prioritários. Havendo material médico e fármacos potencialmente necessários numa situação de urgência disponíveis no zoo, estes não tinham no entanto sido levados para a área hospitalar localizada junto dos elefantes; não houve reuniões entre as crises para discutir eventuais
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melhorias na gestão das mesmas; o pessoal não estava treinado para aquele tipo de situações nem havia clara definição de liderança nem da divisão dos papéis, que são exemplos das recomendações publicadas em 2012 no Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (McMichael et al., 2012). A falha na comunicação foi um dos aspetos que se destacou, tendo resultado na ausência de um plano de ação concreto, o que por sua vez potenciou situações em que foram feitas administrações de fármacos sem que fosse feito o devido registo e passagem da informação à restante equipa médica presente.
Durante todo o processo, o animal não estava contido e não havia proteção entre pessoal e animal, sendo que por vezes o animal vocalizava e fazia tentativas para se levantar, movimentando os membros e tromba, acabando as pessoas por terem de se desviar rapidamente. Tratando-se de um animal selvagem, ainda que neste caso fosse moderadamente treinado, tratava-se também de uma situação de elevado stress, tornando-o imprevisível. Deste modo, uma das hipóteses a considerar poderia ter sido a utilização de sedação reversível, controlando os parâmetros fisiológicos para prevenir efeitos adversos (Hansen, 2005), por forma a assegurar a segurança simultaneamente da equipa e do animal.
De forma geral, penso que a abordagem ao caso poderia ter sido otimizada. Uma monitorização mais apertada poderia ter permitido um mais rápido reconhecimento do estado crítico em que o animal se encontrava e poder-se-ia ter focado mais atenção na procura de um diagnóstico em vez de se ter apostado tanto na administração empírica de fármacos. Adicionalmente, o bem- estar do animal poderia ter sido melhor ponderado, tendo este sido submetido a situações potencialmente desnecessárias de elevado stress. Os motivos e circunstâncias da morte são relevantes para o bem-estar do animal, até porque esta pode implicar uma cessação de sofrimento (Mason & Veasey, 2010). Vários autores emitiram já opiniões e sugestões sobre como avaliar objetivamente parâmetros que determinem a partir de que ponto é que o bem-estar e qualidade de vida do animal se podem considerar tão baixos que se justifique parar o tratamento (Franco, Correia-Neves, & Olsson, 2012; Morton, 2000; Stokes, 2000). Neste caso, dado que não havia recursos para reagir e que o estado do animal se continuava a deteriorar, sou de opinião que a eutanásia deveria ter sido uma opção a considerar, dada a alternativa de deixá-lo em decúbito e esperar que entrasse em paragem cardiorrespiratória.
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