CASOS, HISTÓRIAS E SABERES

Antes mesmo de se acomodar em uma das cadeiras em torno da grande mesa para o debriefing, Mariza, a aluna que atendera na segunda simulação, não sendo mais capaz de conter a empolgação, disparara a fazer comentários sobre a experiência. Estivera a ponto de chorar junto com o paciente, confessou. Felizmente conseguira se conter, pois “seria algo muito errado”. Os professores trocaram olhares como a identificar um assunto que mereceria ser discutido ao longo da conversa.

Diante do assombro dos alunos que se mostraram impressionados com o nível de realismo e verossimilhança da representação, Augusto sentiu misturar em seu ser a timidez e o orgulho. Ouviu comentários que lhe atestavam ter atingido os objetivos. Alguns diziam ter tido a impressão de que se tratava mesmo de um senhorzinho como muitos outros que povoavam o cotidiano das Unidades Básicas de Saúde em que atuavam.

Querendo garantir que os comentários e sensações não se perdessem em meio à empolgação caótica dos jovens, o professor Lithocarpus pediu que se acalmassem e que tentassem organizar o pensamento, propondo um encaminhamento da discussão partindo da “apresentação do caso” por parte dos doutores do dia. Cumprida esta parte, com Silvano e Mariza apresentando o caso aos colegas como habitualmente fazem aos seus preceptores, os professores provocaram os alunos a compartilharem como se sentiram durante a consulta, se ficaram se lembrando o tempo todo de que se tratava de uma simulação, se o fato de estarem sendo filmados e observados pelos colegas atrapalhou etc.

Ambos disseram que, após os primeiros minutos, entravam tanto no jogo que se esquecia tratar-se de um ator em uma simulação e que isso, certamente, se devia à qualidade da interpretação que ajudava a criar uma atmosfera de realidade muito eficaz.

Uma das alunas proferiu um comentário que encheu Augusto de orgulho: _É impressionante! Você tem a capacidade de nos levar para dentro de você. Augusto observou que isso só era possível porque eles, os estudantes, também se disponibilizavam a entrar verdadeiramente em contato com a história do paciente, considerando a totalidade que caracterizava aquele ser.

A frase da aluna constituía interessante imagem do que seria a empatia: esse “estar dentro do outro” a fim de compreendê-lo integral e verdadeiramente. Importante ressaltar, no entanto, a necessidade de uma postura proativa, não esperando ser levado para dentro do outro, mas se disponibilizando ativamente a entrar. É preciso manter desperta e viva essa predisposição, como uma característica própria do fazer médico.

DR. LITHOCARPUS: Qual foi o principal desafio, na opinião de vocês? MARIZA: Para mim, o mais difícil foi o momento de dar o diagnóstico... DR. MARCEL: Por quê?

MARIZA: Porque é muito ruim falar para alguém que ele está com câncer... DR. MARCEL: É mais difícil falar ou ouvir um diagnóstico desses?

Todos concordaram que a posição mais delicada era de quem recebia o diagnóstico, mas não podiam ignorar o desafio que era para o médico ser o mensageiro daquela notícia.

DR. LITHOCARPUS: Por que é que você imagina que foi difícil falar a palavra câncer?

MARIZA: Ora, porque é câncer!

DR. MARCEL: Certo. E por que a gente tem dificuldade de falar a palavra? Por que a gente acaba utilizando palavras como lesãozinha, machucadinho, tumorzinho, massa, neoplasia ou um processo mitótico desordenado?

Uma outra aluna compartilhara a impressão de que quando alguém ouve a palavra câncer, imediatamente associa com a morte.

MARIZA: Por isso a minha resistência em usar a palavra câncer. No começo eu preferi outros termos que, eu reconheço, acabam sendo eufemismo. Mas eu vi que não estava funcionando, não era suficientemente claro para o senhor Cláudio.

DR. LITHOCARPUS: Tanto você quanto o Silvano enfrentaram essa dificuldade. Augusto, se a médica insistisse em falar para o Cláudio que era um machucado, o que ele diria, provavelmente?

AUGUSTO: (Utilizando a expressão vocal da personagem) Ufa, eu tava com medo, rapaz. Ainda bem que não é câncer.

Silêncio na sala. Olhares e risos constrangidos.

DR. LITHOCARPUS: Imaginaram a situação do médico? “Não, não, veja bem, senhor Cláudio, é câncer mesmo.”

DR. MARCEL: Por mais difícil que seja, nós acreditamos que o médico deve sempre trabalhar com a verdade.

DR. LITHOCARPUS: Isso não significa torturar o paciente com detalhes cruéis sobre a doença ou com uma aula teórica sobre o câncer, mas estar atento e disponível às demandas do paciente. Uma pergunta: É absurdo ele pensar na morte ao receber um diagnóstico de câncer?

Todos concordaram ser esperado e natural.

DR. MARCEL: Então por que a gente sofre tanto para falar com sinceridade o que ele tem?

ALUNO: Por conta do estigma da doença...

SILVANO: Eu acho que é porque a gente não quer ser o portador dessa má notícia. Provavelmente a gente vai ser lembrado como aquele que acabou com a vida dele.

DR. MARCEL: E isso é verdade? Ele estava ótimo em casa, lindo e maravilhoso e, a partir do momento que você deu a notícia é que ele ficou doente? Você acabou com a vida dele?

DR. LITHOCARPUS: Percebe que há uma ilusão de poder aí? Como se eu tivesse a capacidade de gerar a doença em alguém...

DR. MARCEL: Sem contar que a gente se coloca num lugar mais fragilizado do que o paciente. A gente acaba estigmatizando ainda mais, não é?

Outra aluna compartilhou o que pensava: _É que é realmente muito triste isso.

DR. MARCEL: Isso o que? Por que é que a gente fica triste? ALUNA: Por ele.

DR. MARCEL: Isso! A gente tem que ficar triste por ele, porque ele está doente e isso é realmente muito ruim. Este é o motivo pelo qual realmente faz sentido a gente ficar triste.

DR. LITHOCARPUS: Mas o problema é que, muitas vezes, a gente fica triste e até com raiva por se considerar um azarado por ter caído justo na nossa mão esse atendimento. Percebem? Não dá raiva da Dra. Fernanda que pediu a endoscopia e não contou para ele o motivo?

Risos afirmativos.

SILVANO: Na consulta eu até fiquei tentando verificar se alguém havia adiantado alguma coisa para ele, mas nada. Eu percebi que eu é que teria de contar tudo para o paciente. E já que seria eu, procurei fazer da melhor forma possível. Chegou uma hora que eu percebi que não adiantava ficar procurando desculpas ou responsáveis. Se ninguém, até aquele momento, tinha aberto o jogo com ele, eu não podia deixá-lo mais desamparado do que ele já estava.

DR. LITHOCARPUS: Muito bem! Foi ótima a sua postura. Se sou eu que terei de dar a notícia, que eu faça da melhor forma possível. E qual é essa forma?

ALUNA: Com carinho, acolhedora, disponível, atenta. Dr. LITHOCARPUS: Isso. Perfeito.

DR. MARCEL: Mas quando estamos no lugar da Dra. Fernanda a gente faz diferente? Ou a gente também dá aquela enrolada básica: “Faz o exame que é importante...” e acaba também não compartilhando a principal HD (hipótese diagnóstica)?

ALUNO: Eu penso que tem que falar, mas o que acontece é que muita gente acha que só vai fazer o paciente sofrer até chegar o resultado do exame, e muitas vezes, à toa.

DR. MARCEL: Mas ele já não está sofrendo? ALUNO: Sim.

DR. LITHOCARPUS: E, mesmo sem o resultado do exame, só com a história clínica dele, qual a principal hipótese diagnóstica?

ALUNO: É...

DR. LITHOCARPUS: Disfagia progressiva há seis meses, emagrecimento, fraqueza, ex-etilista e tabagista... alguém acha que é uma gripe?

ALUNA: Mas e se o exame mostrar que não é câncer? DR. MARCEL: Nesse caso, o que é que a gente faz?

Os alunos ficaram se olhando à procura de uma resposta satisfatória. Até que um deles arriscou timidamente.

ALUNO: Se não for câncer, a gente comemora...

DR. MARCEL: Isso! A gente comemora! Pela história clínica do paciente as chances de não ser câncer são muito pequenas, certo? É importante deixar claro que se trata da principal hipótese diagnóstica e, se o exame vier negativo, a gente comemora com o paciente!

DR. LITHOCARPUS: O que mais, juventude?

SILVANO: Outro ponto que eu achei complicado foi não saber com mais propriedade quais serão os próximos passos do tratamento, por exemplo.

DR. LITHOCARPUS: Mas você encaminhou muito bem essa questão. Lembre-se: como foi que você lidou com isso?

SILVANO: Bem, eu deixei claro para ele que seria necessário encaminhá-lo ao oncologista para fazer o estadiamento e definir o melhor tratamento que poderia ser cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou uma combinação dessas opções.

DR. MARCEL: Perfeito. E você fez outra coisa que foi muito importante. O que foi que ele fez?

ALUNA: Ele se colocou à disposição do senhor Cláudio, marcou retorno precoce e se comprometeu a ajudá-lo a falar com a assistente social.

MARIZA: Nossa, essa parte eu achei muito difícil! Como é que a gente vai se meter nos problemas financeiros e pessoais do paciente?

ALUNO: Isso já não é função do médico!

DR. LITHOCARPUS: O que vocês pensam sobre isso? Isso não é função nossa? O médico não pode e não deve se meter nas questões pessoais dos pacientes?

ALUNO: Eu acho que não. A gente mal dá conta das questões médicas. Como é que eu vou dar conselho para resolver esse tipo de problema? Só se eu tirar uma grana da carteira e dar para ele pagar a faculdade do filho...

DR. MARCEL: Mas, no caso do Senhor Cláudio, o que é que o estava preocupando mais? O câncer ou a situação da família?

SILVANO: Eu percebi que ele estava mais preocupado em como continuar sustentando a família do que com a própria saúde.

DR. MARCEL: E considerando essa percepção, adianta ficar insistindo com ele que agora é hora de cuidar de si, de se preocupar exclusivamente com a própria saúde e não se prender a essas questões financeiras, que para muitos são questões menores?

MARIZA: Confesso que eu não quis entrar nessa parte. Ele falou muitas vezes sobre a dificuldade financeira, que não sabia o que iria fazer, mas eu não me senti à vontade para entrar nesse assunto.

SILVANO: Eu sugeri algumas coisas para ele, que foi o que me veio à cabeça na hora. Porque eu tenho a impressão de que os pacientes em situações difíceis como o câncer,

acabam enxergando tudo de forma negativa. Eu só sugiro. Se vai usar ou não a ideia que eu sugeri, ele é quem vai decidir.

DR. LITHOCARPUS: Isso. No mínimo ele vai pensar sobre o assunto.

DR. MARCEL: Você tem razão quando diz que a pessoa vê tudo de forma negativa. Às vezes uma sugestão de alguém que está analisando a situação de fora acaba levando o sujeito a ter um insight. A pensar em possibilidades de solução que ele simplesmente não estava enxergando.

ALUNA: Mas isso não seria se meter demais em assuntos pessoais, não médicos? DR. LITHOCARPUS: Eu acho que não. Se esta é uma demanda que o paciente está trazendo na consulta, como é que eu posso ignorar? A gente não ouve, durante a graduação, que devemos ver o paciente de maneira completa, adotando uma abordagem biopsicossocial?

ALUNA: Sim, mas é complicado.

DR. MARCEL: A gente não está dizendo que é simples. Realmente é desafiador, mas é mais complicado ainda o paciente me falar que “o filho está pensando besteira” e a minha próxima pergunta ser “e o cocô?”, ao invés de “o que é que o seu filho está pensando?”

ALUNO: Mas isso não soaria invasivo?

DR. MARCEL: De que outra maneira a gente poderia construir a frase, de modo a evitar esse risco?

MARIZA: Pensando agora... Depois que estamos aqui, fora da situação, é mais fácil pensar... Mas eu acho que poderia ser algo como “o senhor gostaria de me contar o que o seu filho estava pensando?”

DR. LITHOCARPUS: É um bom exemplo. Você não impõe nada e o paciente tem a oportunidade de, caso se sinta confiante, se abrir com o médico e dar continuidade à conversa.

SILVANO: Eu percebi que, ao longo da consulta, o paciente ia dando algumas pistas.

ALUNO: Mas, na realidade, nem sempre o paciente faz isso. Às vezes a pessoa entra muda e sai calada.

SILVANO: Sim, mas como aqui é uma atividade de formação, eu tenho a impressão de que o ator é treinado a nos colocar nessas situações.

MARIZA: Como com a questão da palavra câncer. Ele não deixava a gente escapar pela tangente de jeito nenhum. O interessante é que algumas coisas você vai compreendendo durante a própria consulta, outras parece que você só se dá conta aqui, durante a reflexão.

ALUNA: Dá a impressão de que o ator quebra algumas expectativas nossas, quase que nos obrigando a nos relacionarmos com o que está sendo colocado na consulta, no diálogo mesmo, lidando com os problemas para além dos interrogatórios padrões. Nesse caso, a gente tem que ser capaz de jogar fora, por exemplo, o protocolo SPIKES ou mesmo o questionário de anamnese.

DR. MARCEL: Não se trata de jogar fora, mas de introjetá-lo, de se apropriar desses instrumentos de modo a ser capaz de prescindir deles. É preciso considerar que uma boa conversa conduzida de forma atenta e empática pode ser suficiente para levantar dados para o diagnóstico.

DR. LITHOCARPUS: É importante não se prender aos questionários, por exemplo. Não é necessário encher o paciente com todas as perguntas indicadas no interrogatório. Você precisa considerar a necessidade e a adequação de cada questão. Essa ferramenta deve servir de guia e não de prisão para o desenvolvimento do raciocínio clínico.

Após alguns minutos de silêncio, com os estudantes parecendo um pouco cansados, Marcel propôs que se debruçassem um pouco mais sobre a questão relativa à possibilidade de o médico chorar na consulta, já apresentada pela aluna como um grande erro. As opiniões se dividiam com alguns concordando com a colega e outros apresentando pontos de vista opostos, relatando inclusive inúmeros casos em que se emocionaram junto com o paciente. Depois de os estudantes debaterem bastante sobre a questão, os próprios professores apresentaram suas considerações, confidenciando que, para eles era comum e recorrente chorarem com e pelos pacientes.

DR. LITHOCARPUS: Eu também. Apesar de ter quase dois metros, dessa cara feia e de parecer um ogro, eu sou uma manteiga derretida.

Diante do riso dos alunos, Augusto percebera que o professor Lithocarpus era muito habilidoso em utilizar o humor para reestabelecer o interesse dos alunos. Quando sentia que o nível de atenção e energia estava baixando, ele sacava logo uma piada que, sabiamente, era sempre dirigida a si próprio. Isso ao mesmo tempo que despertava os alunos, gerava um clima descontraído e divertido, o que refletia na disponibilidade para o aprendizado por parte dos estudantes.

DR. MARCEL: Eu garanto: chorar com e pelo paciente é algo positivo, que gera confiança e empatia.

DR. LITHOCARPUS: Claro que não cabe aquele choro descompensado, em que o paciente vai acabar tendo de consolar o médico: “fica calmo doutor, vai dar tudo certo.”

DR. MARCEL: Mas aquele choro em que o olho enche de lágrima e se você der uma piscada, pronto: chorou. Esse costuma ser reconhecido pelo paciente e pela família como sinal de preocupação legítima, de empatia e de que o médico está realmente envolvido e comprometido com aquela pessoa.

Alguns outros temas foram ainda objeto de discussão como a questão da duração da consulta, o toque e a proximidade física com o paciente, a relação com a família e aspectos éticos envolvidos nesse tipo de situação. Para concluir a atividade, o professor Marcel propôs que fizessem uma rodada final de comentários, em que poderiam falar sobre o caso específico, sobre os temas discutidos ao longo do debriefing ou sobre o que quisessem, inclusive não falar nada.

De modo geral os comentários dos estudantes davam conta da satisfação deles com a oportunidade de participarem de uma atividade desse gênero, onde se garantia espaço para os alunos se expressarem a partir de uma experiência prática de muito sentido e em uma atmosfera de muita liberdade, sem o peso da cobrança ou de avaliação. Ali, diziam, sentiam- se protagonistas do processo de aprendizagem, além de ter sido um momento muito importante para a recuperação do prazer e do sentido de serem médicos, algo que a frustração e os anti-exemplos vinham minando ao longo do curso. Poder ver os colegas atendendo também era muito proveitoso, especialmente porque era uma oportunidade de

aprenderem com os pares, além de terem uma referência coletiva do nível de habilidades e da formação da turma como um todo.

Muitos enalteciam a diferença que fazia contarem com um ator profissional, comparando com experiências anteriores que tiveram com simulações de consultas realizadas sem esse recurso humano especializado.

Enquanto ouvia atentamente as falas de cada aluno, Augusto tentava organizar em sua cabeça o que falaria quando chegasse a sua vez. Era inevitável retornar àquela pergunta do início do seu contato com o universo da Educação Médica: o que poderia um ator ensinar a um médico? Relacionando esta pergunta a algumas percepções tanto das duas simulações quanto de falas ao longo do debriefing, Augusto traçou alguns pontos que considerava importantes.

Quando Marcel lhe passou a palavra16_{, a primeira coisa que notou foi o interesse,} quase ansiedade, com que os alunos aguardavam para ouvir o que ele teria a dizer.

AUGUSTO: (Após alguns segundos olhando para os estudantes e relembrando para si mesmo a orientação de se ater aos reforços positivos durante as intervenções.) Primeiramente eu gostaria de comentar as duas consultas simuladas que fizemos hoje. Eu achei que o Silvano e a Mariza foram muito bem, conseguindo lidar com os desafios do caso de forma muito satisfatória. Como vocês comentaram durante o debriefing, havia a dificuldade de dar o diagnóstico usando a palavra “câncer” mesmo. Depois disso, precisavam lidar com a reação do paciente que, neste caso, consistiu em choro desconsolado. É bastante desafiador, não é mesmo? Achei que ambos se portaram bem em relação aos momentos de silêncio, que são especialmente difíceis, gerando muita ansiedade. Muitas vezes, não suportamos e acabamos falando mais do que devíamos e em momentos em que o silêncio seria mais adequado. Isso pouco ajuda ao paciente. Mas vocês suportaram bem, sendo capazes de exercitar o que chamamos de silêncio preenchido e presente. Quanto ao tema que foi bastante comentado aqui, relacionado à possibilidade de o médico se emocionar durante a consulta, eu gostaria de tranquilizá-los lembrando que quando isso ocorre fica claro que

16 _{Na realidade, os atores pacientes-simulados passaram um ano apenas observando e ouvindo o momento do}

debriefing a fim de se familiarizarem e conhecerem melhor o contexto. Após esse tempo foram gradativamente fazendo uso da palavra e oferecendo contribuições importantes para a aula. Isso construiu uma relação de total confiança entre os professores médicos e os atores, que há um bom tempo são considerados pela equipe e pelos estudantes como professores de medicina.

médico e paciente estabeleceram uma relação genuína. Lembrem-se como foi a sensação no momento da consulta em que o Cláudio estava chorando na frente de vocês. (Faz uma pausa olhando para Silvano e Mariza.) Ficou muito evidente que vocês estavam ali comigo de verdade. Eu não sei se é perceptível para vocês (e isto pode parecer abstrato demais e pouco científico), mas a própria energia do espaço se modifica, a gente sente o corpo se arrepiar e parece haver uma ligação muito forte entre a gente. Experimentamos, nesse momento, o que Stanislavski chama de abandono em cena. O mundo externo parece deixar de importar, quase de existir e, ainda assim, nos sentimos bem. Às vezes o esforço que dispendemos para segurar ou disfarçar o choro é tão grande que acabamos desperdiçando nossa energia que seria melhor empregada se dedicada a dialogar aberta e francamente com o paciente. Sem contar que o paciente percebe claramente os olhos do médico à sua frente cheios de lágrimas, prestes a transbordar, não é mesmo, Mariza? Ela ri, quase encabulada. Outro aspecto que não abordamos muito aqui e que eu achei que foi muito bem explorado por vocês foi o toque. Ambos tocaram o paciente quando notaram seu desolamento e isso foi muito bom. Em relação à atividade como um todo, eu fiquei muito satisfeito por ver que as simulações correram bem, que fomos capazes (ator e alunos médicos) de instaurar uma atmosfera de verossimilhança, entrar em situação dentro das circunstâncias dadas e de jogar com