CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. O INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS (IIER) E A COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)

O IIER foi criado em 1875 para isolar e tratar os portadores de doenças contagiosas. Esta instituição foi fundada em 1880 com o nome de Hospital de Isolamento devido a um grave surto de varíola que houve na época e teve o isolamento efetivamente como sua função principal. Posteriormente, a crescente evolução da terapêutica permitiu o tratamento das doenças infecto- contagiosas. Em 1932, passou a chamar-se Hospital Emilio Ribas em homenagem ao ex-diretor do Serviço Sanitário do Estado, falecido em 1925. Em 1991, passou a ser denominado Instituto de Infectologia Emílio Ribas. A mudança, porém, não foi só no nome: o hospital passou a ser também local de ensino, criando e aperfeiçoando as condições para novas pesquisas científicas, além de realizar assistência médica. Hoje, o IIER é um termômetro que sinaliza à Secretaria de Estado da Saúde a iminência de graves epidemias. O Instituto de Infectologia Emílio Ribas veio, ao longo dos anos, mudando o seu perfil de acordo com as novas exigências da população de São Paulo. É, sobretudo, graças à obstinação de seus profissionais, que o IIER tem orientado seus novos desafioslix, lx.

lii O IIER é um hospital estadual público de referência para o atendimento de doenças infecciosas no Brasil. Atende pacientes de diversas regiões do país, porém com predominância de pacientes procedentes do Estado de São Paulo. Possui 250 leitos e presta atendimento médico até o nível terciário. Sessenta por cento dos pacientes atendidos são portadores de aids.

A partir de outubro de 1999, o IIER passou a ser referência junto ao Programa Estadual DST/ Aids do Estado de São Paulo para o atendimento dos profissionais da saúde externos ao IIER, que tenham sofrido exposição ocupacional a sangue e fluidos corporais. Este programa tem sido desenvolvido pela CCIH do IIER, que é composta por cinco profissionais da área médica e duas enfermeiras e responde diretamente à diretoria técnica do hospital. Desenvolve, além de atividades relativas ao controle de infecção hospitalar, atividades de ensino para a residência médica, aprimorandos de enfermagem e estagiários de diversos serviços do país e de outros países. Realiza sistema de vigilância das infecções hospitalares pelo método ativo. Desde 1985, conduz um programa de vigilância e acompanhamento da exposição profissional ao risco biológico.

3.2. O SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO E SEGUIMENTO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE COM EXPOSIÇÃO AO MATERIAL BIOLÓGICO

A partir de junho de 1985, a CCIH do IIER passou a atender e acompanhar profissionais da área da saúde que procuravam espontaneamente o serviço após terem sofrido exposição ocupacional a sangue e fluidos

liii biológicos. Estes funcionários eram atendidos na sala da CCIH, onde era preenchida uma ficha de atendimento (anexos 1 e 2). A seguir, os funcionários eram encaminhados para realização de sorologias e seu seguimento era programado e executado pelos médicos e enfermeiros da equipe, sendo os retornos marcados para o próprio local de funcionamento da CCIH. Os funcionários eram seguidos por, pelo menos, um ano, sendo que alguns funcionários eram seguidos por vários anos por decisão interna do serviço. Poucos funcionários eram convocados para continuar o seguimento em casos de abandono e esta convocação era feita aleatoriamente.

A partir de outubro de 1999, o IIER passou a ser referência regional para acidentes ocupacionais com risco biológico. A ficha de atendimento foi reformulada, passando a conter informações de maior relevância na caracterização do acidente e novos aspectos para o seguimento do mesmo (anexo 3). Foi escrito um protocolo de atendimento e seguimento de funcionários acidentados (anexo 4). Os profissionais com exposição a material biológico do próprio hospital (internos) e de outras instituições (externos) passaram a ser encaminhados ao Pronto Socorro para o primeiro atendimento, onde o médico de plantão avaliava as características do acidente e a indicação do uso de ARVs e, eventualmente, de imunoglobulina contra hepatite B. A seguir, o profissional era encaminhado para o ambulatório de acidentes da CCIH para o preenchimento da ficha padronizada de notificação de acidente com material biológico, coleta de exames sorológicos, reavaliação da indicação da medicação anti-retroviral e de imunoglobulina específica contra hepatite B, e a adequação do esquema vacinal do profissional da saúde. O

liv seguimento destes profissionais era realizado por 6 meses após a exposição, com retornos nos seguintes períodos: 6 semanas, 3 meses e 6 meses. No primeiro atendimento eram coletadas sorologias para HIV teste imunoenzimático (ELISA) e, em casos de dúvidas, Western-Blot), HBV (HBsAg; anti-HBs; Anti-HBc) e HCV (ELISA). Nos retornos, de 6 semanas e 3 meses eram coletadas sorologias para anticorpos contra HIV (anti-HIV) e, no retorno de 6 meses, eram colhidas as sorologias para HVB, HVC e HIV novamente. Em algumas raras ocasiões (p.e., paciente-fonte portador, simultaneamente, de HIV e HCV), o seguimento do funcionário era prolongado por até um ano. A indicação de ARVs para os funcionários que sofreram acidente segue as recomendações do CDC12 e do Ministério da Saúde 26, 41.

Em casos de indicação de ARVs são colhidos: hemograma completo, enzimas hepáticas alanina aminotransfease (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), glicose, bilirrubinas, amilase, sódio e potássio para se monitorar alterações laboratoriais relacionadas a tomada dos ARVs.

A finalização do caso é considerada como “abandono” quando o profissional da saúde não completou o seguimento sorológico por, pelo menos, seis meses a partir do acidente e não retornou após a convocação, nos casos em que esta é feita. Quando o paciente-fonte tem sorologias negativas, não se considera a conclusão do caso como abandono, a despeito de o seguimento ser inferior a seis meses. As fichas de seguimento dos funcionários somente são encerradas após um ano da data do acidente.

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3.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO

Fizeram parte da população de estudo os profissionais da área da saúde que atuaram no IIER e em outros serviços de saúde, com exposição ocupacional a material biológico e atendidos pela CCIH do IIER entre junho de 1985 e dezembro de 2001.

3.4. DESENHO DO ESTUDO

O presente estudo refere-se à avaliação descritiva retrospectiva de uma coorte de funcionários seguidos pelo serviço entre junho de 1985 e dezembro de 2001. Foi feita comparação entre os acidentes atendidos em dois períodos: o primeiro compreendeu o intervalo de junho de 1985 a setembro de 1999, quando não havia protocolo padronizado de atendimento de acidentes; o segundo período, de outubro de 1999 a dezembro de 2001, foi pontuado pela existência de um protocolo definido de atendimento (anexo 4). Este protocolo é utilizado até os dias de hoje.

A. Definições

Profissional da saúde foi definido como qualquer profissional (profissionais da área da saúde, estudantes, atendentes de clínicas, segurança pública, cuidadores ou voluntários) cujas atividades envolvam situação de atendimento à saúde com contato direto com pacientes e/ ou exposição a sangue ou outro fluido corporal, independentemente de serem trabalhadores da área da saúdelxi.

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Exposição ao material biológico foi definida como a exposição percutânea, de mucosas, de pele não íntegra e, por vezes, de pele íntegra a sangue e outros fluidos corporais, a saber: fluídos com sangue e líquidos orgânicos tais como: ascítico, sinovial, pericárdio, pleural, cerebrospinal, amniótico, sêmen e secreção vaginal