ESPERANÇA SANTOS DE ABREU
Avaliação histórica e do seguimento
dos profissionais da saúde com exposição
acidental a materiais biológicos atendidos no
Instituto de Infectologia Emilio Ribas
no período de 1985 a 2001
ii
Esperança Santos de Abreu
Avaliação histórica e do seguimento dos
profissionais da saúde com exposição acidental
a materiais biológicos atendidos no
Instituto de Infectologia Emilio Ribas
no período de 1985 a 2001
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da
Saúde para Obtenção do Título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Infectologia em Saúde Pública.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti
iii Abreu, Esperança Santos de
Avaliação histórica e do seguimento dos profissionais da saúde com exposição acidental aos materiais biológicos atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de 1985 a 2001 / Esperança Santos de Abreu – São Paulo, 2005.
Dissertação (mestrado)—Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Área de concentração: Infectologia em Saúde Pública Orientadora: Maria Luiza Moretti
1. Riscos ocupacionais 2. Exposição ocupacional 3. Hospitais 4. Acidentes de trabalho
iv
DEDICATÓRIA ESPECIAL
À Marta de Oliveira Ramalho, co-orientadora e amiga, pelo apoio, compreensão, e contribuição constante durante a realização deste trabalho.
A amizade e o interesse tornaram este período uma experiência gratificante superando os objetivos iniciais.
v
DEDICATÓRIA
Ao Joarês, companheiro de longa jornada com muito amor, por ser essa pessoa com quem compartilho a minha vida e me incentiva dando todo apoio.
À Márcia e Mauro, meus filhos queridos, agradeço a paciência e o incentivo que sempre me deram tão necessário para o meu crescimento.
Elisângela Nascimento e Adriana Santos, pessoas queridas sempre solicitas e prestativas pelo carinho.
A minha querida mãe, Maria Clotilde, pela dedicação, carinho e apoio em todos os dias de sua vida. (in memorium)
Ao Amâncio, irmão querido com muito carinho e admiração (in memorium)
Às minhas irmãs Aida e Jacinta, que muito amo, espero que elas também consigam realizar os seus sonhos.
A todos os meus familiares, pelo espírito de luta que sempre norteou todos os dias dessa família.
vi
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, orientadora, por seus ensinamentos e pelo apoio, confiança e paciência no desenvolvimento deste trabalho.
À Maria Ângela Santos Pezzani, pela ajuda constante, amizade e carinho que sempre teve para comigo.
À Adriana Maria da Costa Silva, pessoa sensível e amiga sempre me ajudando nos assuntos de informática.
À Maria Eugenia Lemos Fernandes, por seu exemplo de dedicação, e por ser essa pessoa amiga que muito me incentivou
para estar no Mestrado.
À Maria Francisca da Silva, por seu exemplo de esforço e dedicação, e por ser essa pessoa amiga que muito me ajudou neste trabalho.
Ao Francisco Ivanildo e José Mauro que ouviram minhas lamentações e muito cooperaram com sua amizade.
vii A Sara Laranjeira, amiga sempre solícita e prestativa
em todos os momentos. .
Aos colegas do Curso de Mestrado, pelo agradável convívio e companheirismo incentivadores desde o início do Curso até
os preparativos finais.
Aos amigos da CCIH do IIER - Rosana, Christiane e Regia que cooperaram muito para o termino desta tese agradeço de coração.
A todos os amigos do Instituto de Infectologia Emílio Ribas pela compreensão e apoio durante a realização de todo o Curso
Aos profissionais da biblioteca do IIER pela paciência e atenção.
A Adriana pela ajuda na construção dos bancos de dados e dedicação nesta fase do estudo.
viii
RESUMO
Avaliação histórica e do seguimento dos profissionais da saúde com exposição acidental a materiais biológicos atendidos no Instituto de Infectologia Emilio Ribas no período de 1985 a 2001
Abreu, ES; Moretti, ML
Os profissionais de saúde têm sido constantemente expostos aos riscos associados à sua atividade. Com o aparecimento da Aids, a preocupação com acidentes envolvendo material biológico aumentou consideravelmente tendo sido elaboradas recomendações para orientar e diminuir o risco desses acidentes. O risco dos acidentes envolvendo sangue e fluido corpóreo está associado a vários fatores como: o tipo de acidente, o paciente fonte, o material envolvido e as situações de ocorrência. O objetivo deste estudo foi caracterizar os acidentes ocupacionais com exposição aos materiais biológicos, em profissionais de saúde, atendidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar no Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de 1985 a 2001. O estudo compreendeu dois períodos: o primeiro período de junho de 1985 a setembro de 1999, no qual ocorreram 922 acidentes, e o segundo, de outubro de 1999 a até dezembro de 2001, quando foram registrados 1024 acidentes. Foram estudados: a adesão e efeitos colaterais dos anti-retrovirais utilizados na profilaxia pós-exposição; a ocorrência de soroconversão para hepatite B e C e
ix para o HIV e a adesão ao seguimento pós-exposição ocupacional dos profissionais da saúde. No presente estudo, houve predomínio de profissionais do sexo feminino de 78,4% no primeiro período e de 80,1% e no segundo período. O tempo prévio na função foi menor que 6 meses em 22% dos acidentados no primeiro período e em 13,5% no segundo período e foi maior que 24 meses em 12,9% e 49,4% no primeiro e segundo período, respectivamente. A categoria que sofreu maior número de acidentes foi a de auxiliares de enfermagem nos dois períodos (32,7% - 1o. período e 37,9% -2o. período). O maior número de acidentes ocorreu nas enfermarias: 47,3% no 1o. período e 21,8% no segundo período. Houve um aumento de acidentes do 1o.
para o 2o. período no Pronto Socorro (de 12,6% para 19%) e na Unidade de Terapia Intensiva (de 7,4% para 9,1%). Os acidentes perfurocortantes representaram 70,6% e 79,8% no 1o. e 2o. períodos, respectivamente. O principal material biológico envolvido foi o sangue nos dois períodos (90% – 1o período e 55,9% – 2o período). A maioria dos acidentes foi classificada como
auto-acidente 36,9% e 41,2% no 1o e 2o períodos, respectivamente. O descarte inadequado como causa do acidente, representou 15% do total dos acidentes e o reencape de agulhas , representou 3% do total das causas. A fonte era conhecida para 73,9% dos acidentes no segundo período. Em ambos os períodos as sorologias dos pacientes-fonte foram colhidas de forma irregular. Ao se avaliar o uso de anti-retrovirais pelos pacientes-fonte portadores de HIV, observou-se que 41% destes fizeram uso de anti-retrovirais no primeiro período e 69% no segundo período. No primeiro período, entre os profissionais acidentados e com informação sobre o esquema vacinal (433 de 922
x acidentes) para hepatite B, 40,9% não tinham recebido nenhuma dose da vacina. No segundo período, somente 26% dos acidentados relataram não ter recebido nenhuma dose da vacina para hepatite B. A conduta pós acidente mais adotada no primeiro período foi a vacinação para hepatite B (26% dos acidentes) e, no segundo período, foi a administração de anti-retrovirais (45,6% dos acidentes). A conduta profilática com anti-retrovirais, pós-acidente, foi indicada em 15,2% no primeiro período e em 75,8% no segundo período. No primeiro período, os anti-retrovirais mais indicados foram: AZT+3TC+Indinavir, em 52,5% dos casos dos acidentes e, no segundo período, o AZT+3TC foram indicados em 80,4% dos acidentes. A prevalência de efeitos colaterais, relacionados aos ARV no 1o e 2o período, foi de 41,8% e 53,9%, respectivamente. O abandono foi importante nos dois períodos, ocorrendo em 49,1% dos acidentes no primeiro e 41,6%, no segundo período. Em relação às conseqüências graves aos acidentes, um profissional da saúde apresentou soro-conversão para hepatite B e outro para hepatite C. Durante o período do estudo, ocorreram dois óbitos, entre os acidentados. Em relação ao tempo de seguimento dos profissionais acidentados, no 1o. período, 40,2% e no 2o. período, 50,2%, tiveram menos de 1 mês de seguimento . O acompanhamento por até 12 meses aconteceu em 6,8% dos profissionais no 1o período e em 8,1% no 2o período.
xi
ABSTRACT
Follow-up and Historical Evaluation of Healthcare Workers with Accidental Exposure for Biological Materials Attended at Emilio Ribas Infectious Diseases Institute, Sao Paulo, Brazil, from 1985 through 2001
Abreu, ES; Moretti, ML
Healthcare workers have been constantly exposed to associated risks to their activities. Together with AIDS, the concern with accidents envolving biological materials have increased considerably having been elaborated recommendations orienting and diminishing risks related with those accidents. Accident risks envolving blood and body fluids are associated with many factors such as type of accident, source-patient, material envolved and occurrence situations. The aim of this study was to characterize occupational accidents with exposure to biological materials of healthcare workers attended by Hospital Infection Control Commission at Emilio Ribas Infectious Diseases Institute (IIER) from 1985 through 2001. The study took two periods: the first one from June 1985 through September 1999 and the second one from October 1999 through December 2001. Adherence and side effects of antiretroviral (ARV), used in the post-exposure prophylaxis; occurrence of seroconversion for Hepatitis B and C and HIV and also adherence to occupational post-exposure follow-up of health workers. In this study there was a women prevalence of
xii 78.4% in the first period and 80.1% in the second period. The previous time in function was less than 6 months in 22% in the first period and 13.5% in the second period and was high than 24 months in 12.9% and 49.4% in the first and second period, respectively. Nursing assistant was the category which suffer major number of accidents into two periods (32.7% - 1st period and 37.9% - 2nd period). Wards were the place where occurred major number of accidents: 47.3% in 1st period and 21.8% in 2nd period. There were an increase of accidents from 1st to 2nd period in Emergency Room (from 12.6% to 19%) and in the Intensive Care Unit (from 7.4% to 9.1%). Accidents with needlestick and other sharps injuries represented 70.6% and 79.8% in the 1st and 2nd periods, respectively. The primary biological material envolved was blood in two periods (90.0% – 1st period and 55.9% – 2nd period). Most of accidents were classified as self accident in 36.9% and 41.2% in 1st and 2nd periods, respectively. Inadequate disposal as an accident cause represented 15.0% of overall accidents and the re-wrap of needles as an accident cause was low representing only 3.0% of overall accident causes. The source was known for 73.9% of accidents in the 2nd period. In both periods serologies of source-patient were collected of irregular manner. For evaluation the use of ARV by HIV-positive source-patients it was observed that 41.0% of those patients have used ARV in the 1st period and 69.0% in the 2nd period. In the same period among accidented healthcare workers and with information about vaccine design (433 of 922 accidents) for Hepatitis B, 40.9% did not have received no dose of vaccine. In the 2nd period only 26.0% of accidented healthcare workers related not have received no dose of vaccine for Hepatitis B. The conduct most
xiii adopted in the 1st period was vaccination for Hepatitis B (26.0% of accidents) and in the 2nd period was the administration of ARV (45.6% of accidents). The prophylactic conduct with ARV post-exposure was indicated in 15.2% in the 1st period and in 75.8% in the 2nd period. In the 1st period, the ARV most indicated were: AZT + 3TC + Indinavir in 52.5% of accident cases and in the 2nd period AZT + 3TC were indicated in 80.4% of accidents. Prevalence of side effects related to ARV in the 1st and 2nd periods was 41.8% and 53.9%, respectively. Neglect was important in two periods with 49.1% in the 1st period and 41.6 in the 2nd period. Related to adverse reactions to accidents, one healthcare workers presented seroconversion for Hepatitis B and other one for Hepatitis C. During study period occurred two deaths. In relation to follow-up time of accidented healthcare workers they had less than one month of follow-up with 40.2% in the 1st period and 50.2% in the 2nd period. Follow-up for up 12 months happened in 6.8% of healthcare workers in the 1st period and 8.1% in the 2nd period. Accidents where source-patient was known were registered 353 needlestick and other sharps injuries with blood exposure of HIV-positive patient; 26 accidents to HBV-positive source-patient and 33 exposures to HCV-positive patient.
xiv
LISTA DE ABREVIAÇÕES
3TC Lamivudina
aids Síndrome da imunodeficiência adquirida ALT Alanina aminotransfease
AST Aspartato aminotransferase
Anti-HBc Anticorpo contra o antígeno “c” da Hepatite B Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno “s” da Hepatite B
Anti-HIV Anticorpo contra o vírus da imunodeficiência humana Anti-HCV Anticorpo contra o vírus da hepatite C
ARV Anti-retroviral AZT Zidovudina
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC Centers for Disease Control and Prevention DNA Ácido desoxirribonucléico
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis EC Efeitos Colaterais
Elisa Enzyme linked immunosorbent assay EPI Equipamento de Proteção Individual HBeAg Antígeno “e” do vírus da Hepatite B HBsAg Antígeno “s” do vírus da Hepatite B
EPINet Exposure Prevention Information Network
EUA Estados Unidos da América
xv HBIg Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IIER Instituto de Infectologia Emílio Ribas IM Intramuscular
IP Inibidor de Protease N Número
NaSH National Surveillance System for Hospital Health Care Workers
PCR Reação em Cadeia de Polimerase p.e. Por exemplo
PPE Profilaxia pós-exposição PS Pronto Socorro
PU Precauções Universais SC Subcutâneo
SCR Vacina tríplice viral
SESMT Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina
do Trabalho
VHB Vírus da Hepatite B VHC Vírus da Hepatite C
UTI Unidade de Terapia Intensiva % Porcentagem
p Nível de significância X2 Qui Quadrado
≤ Igual ou menor
xvi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos acidentes ocupacionais, segundo
gênero, dos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emilio Ribas em dois períodos distintos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
36 Tabela 2 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo o
tempo de serviço na função dos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos distintos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
38 Tabela 3 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo a
categoria profissional dos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos distintos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
40 Tabela 4 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo o
local de ocorrência do acidente nos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos distintos
xvii (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2:
de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
42 Tabela 5 – Distribuição dos acidentes ocupacionais notificados
segundo o número de ocorrências por profissional atendido no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
43 Tabela 6 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo o
ano de ocorrência do acidente nos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos distintos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
44 Tabela 7 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo o
tipo de exposição nos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos distintos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
46
Tabela 8 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo
material biológico dos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de
xviii junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de
1999 a dezembro de 2001)
47 Tabela 9 – Distribuição dos acidentes ocupacionais com
pérfuro-cortante e o procedimento no qual o instrumento pérfuro-cortante havia sido utilizado. Instituto de Infectologia Emílio Ribas (período 1: junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: outubro de 1999 a dezembro de 2001).
49 Tabela 10 – Distribuição dos acidentes ocupacionais segundo
a causa do acidente nos profissionais atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: outubro de 1999 a dezembro de 2001)
50 Tabela 11 – Uso de luvas segundo procedimento realizado
quando do acidente ocupacional entre acidentes atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas entre 1985 e 2001.
51 Tabela 12 – Uso de óculos segundo procedimento realizado
quando do acidente ocupacional entre acidentes atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas entre 1985 e 2001.
xix
Tabela 13 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados segundo o conhecimento da fonte, atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; no período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
53 Tabela 14 – Distribuição dos resultados sorológicos dos
pacientes-fonte conhecida para HIV e hepatite B e C, atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
55 Tabela 15 – Uso de ARVs pelos pacientes-fontes portadores
do HIV em acidentes ocupacionais notificados e atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
xx
Tabela 16 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados, segundo vacinação prévia para hepatite B (uma ou mais doses da vacina) nos profissionais da saúde assistidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos (período 1: junho de 1985 a setembro de 1999; período 2:de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
56 Tabela 17 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados, segundo o número conhecido de doses de vacina contra hepatite B previamente ao acidente ocupacional, relatadas pelos profissionais de saúde no momento do acidente. Instituto de Infectologia Emílio Ribas, período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001.
57 Tabela 18 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados segundo resultados de sorologias iniciais dos funcionários para HIV e hepatites B e C, atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001)
58 Tabela 19 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
xxi profissionais acidentados no Instituto de Infectologia Emílio
Ribas nos dois períodos, (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
59 Tabela 20 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados e anti-retrovirais prescritos para os profissionais acidentados atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas nos dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
60 Tabela 21 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados e incidência de efeitos colaterais de ARV em profissionais acidentados atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
62 Tabela 22 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados segundo conclusão do caso em profissionais acidentados atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999; período 2: de outubro de 1999 a dezembro de 2001).
xxii
Tabela 23 – Distribuição dos acidentes ocupacionais
notificados segundo o tempo de acompanhamento em meses em profissionais acidentados atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999 ; período 2: outubro de 1999 a dezembro de 2001).
65 Tabela 24 – Distribuição de acidentes do tipo pérfuro-cortante
ou de exposição em mucosa com exposição a sangue com fonte portadora de HIV, HBV e/ ou HCV de acordo com a adequação de seu acompanhamento, número e taxa de soroconversão no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em dois períodos (período 1: de junho de 1985 a setembro de 1999 ; período 2: outubro de 1999 a dezembro de 2001).
xxiii
ÍNDICE
1.
Introdução
1
1.1. Histórico 1
1.2. Conceito sobre profissionais da saúde e acidente ocupacional
com exposição a agentes biológicos 2
1.3. Precauções padrão e doenças transmitidas por sangue e outros materiais biológicos – vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite B (VHB) e vírus da hepatite C (VHC) 4
1.3.1. HIV 5
1.3.2. Vírus da Hepatite B 7
1.3.3. Vírus da Hepatite C 9
1.4. Cuidados gerais após exposição a material biológico em profissionais da saúde em relação aos vírus da hepatite B e
xxiv
1.5. Profilaxia pós-exposição (PPE) para profissionais da saúde com exposições a material biológico com risco de transmissão
do HIV 13
1.6. Estudos referentes ao risco biológico e os profissionais de
saúde 15
1.7. O estudo atual 23
2.
Objetivos
25
3.
Casuística
e
Métodos
26
3.1. O Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) e a Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) 26
3.2. O Sistema de Notificação e seguimento dos profissionais de
saúde com exposição ao material biológico 27
3.3. População do estudo 29
3.4. Desenho do estudo 30
xxv B. Período do estudo 31 C. Variáveis do estudo 32 D. Análise estatística 35
4. Resultados e Discussão
365.
Conclusões
69
6.
Referências
bibliográficas
72
xxvi
1. INTRODUÇÃO
1.1. HISTÓRICO
Antigamente, a medicina estava relacionada com o caráter mágico e religioso, implicada com vestígios de certas lendas e tradições conservadas por longos períodos. Os humanos sempre souberam, vagamente, que podiam adquirir doenças através de outra pessoa ou de alguma coisa. Atribuíam a ocorrência das doenças aos deuses, aos maus espíritos, à influência dos planetas ou às impurezas do ar1.
A presença do doente estava relacionada ao temor de um perigo desconhecido e personificava in vivo, a morte, tornando-se prudente, portanto, afastá-lo. Esta foi à conduta adotada desde o século XI, para os “leprosos”, por vezes isolados em leprosários, outras obrigados, quando livres, a assinalar sua presença para que as pessoas se afastassem. Nas primeiras décadas da peste negra, no século XV, algumas regulamentações municipais proibiam os doentes de sair de casa e obrigavam-nos a marcar suas casas com sinal distintivo. Mais tarde, este isolamento forçado tomou a forma de instituições, criando-se os hospitais especializados e os sanatórios, até a alvorada do século XX. Foram necessárias pragas devastadoras na Idade Média para que se começasse a suspeitar de algo sólido que pudesse transmitir doenças de uma pessoa para outrai.
Nessa época, não havia profissionais especializados que cuidassem da saúde do próximo. Essa tarefa era executada por leigos e religiosos. Desde
xxvii então, diversas mudanças ocorreram até que se chegasse ao atual estágio de assistência à saúde.
1.2. CONCEITO SOBRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE E ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO A MATERIAIS BIOLÓGICOS
Segundo definição do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América (EUA), em seu guia de controle de infecções em profissionais da saúde, o termo “profissional da saúde refere-se a todas as pessoas, com ou sem remuneração salarial, que trabalham em serviços de assistência a saúde e que tenham o potencial para se expor a materiais infectantes, incluindo aí substâncias corporais, suprimentos e equipamentos médicos contaminados, superfícies contaminadas ou ar contaminado. Nesta categoria foram incluídos: os profissionais de unidades de emergência, de serviços de odontologia, de laboratório, de serviço de necropsia, profissionais de enfermagem, médicos, técnicos, estudantes e treinandos, pessoal contratado mesmo que não empregado pela instituição e pessoas não diretamente envolvidas na assistência ao paciente (administrativos, funcionários de nutrição higiene e voluntários), mas que poderão potencialmente se expor a agentes infectantesii.
Há muito se sabe que profissionais da saúde estão em constante risco de adquirir infecções durante sua atividade ocupacional, assim como danos por agentes químicos e físicos e estresse emocional. Embora tenha sido
xxviii documentado que, pelo menos, 20 patógenos podem ser transmitidos através de exposição ocupacional por sangue em acidente perfurocortante, somente após a epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) foi dado maior ênfase à epidemiologia e à prevenção das exposições aos agentes biológicos transmitidos pelo sangueiii.
Apesar dos esforços para se evitar os acidentes ocupacionais perfurocortantes, com agulhas ou lâminas, eles continuam ocorrendo. Segundo o National Institute for Occupational Safety and Health Alert (NIOSH)iv, nos EUA, ocorrem, anualmente, entre 600.000 a 800.000 exposições percutâneas a sangue e outros fluidos. Recentemente, esta estimativa foi revista e calcula-se que ocorram cerca de 385.000 acidentes percutâneos por ano.
Apesar da exposição freqüente, são notificados, nos EUA, apenas 40% a 60% dos acidentes percutâneos com exposição a sangue. O índice de subnotificação depende da instituição e da categoria profissional. As razões mais citadas para a falta de notificação incluem falta de tempo, acidente com baixa gravidade e com paciente de baixo risco. No Brasil, estudo realizado no IIER, em São Paulo, em 1999, demonstrou subnotificação de 26% dos acidentes, porém a subnotificação pode ser muito maior em outras instituições brasileirasv.
1.3. PRECAUÇÕES PADRÃO E DOENÇAS TRANSMITIDAS POR SANGUE E OUTROS MATERIAIS BIOLÓGICOS — VÍRUS DA
xxix
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV), VÍRUS DA HEPATITE B (VHB) E VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
O surgimento da epidemia de aids, no início da década de 80 do século passado contribuiu para maior aceitação das medidas de precauções com sangue e outros materiais biológicos, recomendadas pelo CDC, para a prevenção de aquisição de doenças no ambiente hospitalarvi.
Em 1985 e 1986, o CDC publicou as primeiras recomendações para a prevenção da transmissão de HIV em ambientes da atenção á saúdevii, viii. Em 1987, surgiram as chamadas precauções universais (PU)ix. No ano seguinte,
estas recomendações foram atualizadas e ampliadasx. Em 1996, foram publicadas as precauções padrão a serem aplicadas a todos os pacientes internadosxi.
A transmissão de diversos tipos de agentes virais (HIV, HBV e HCV, entre outros) e bacterianos, a exemplo do Mycobacterium tuberculosis, já foi documentada após acidente perfurocortante, sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio3. A via aérea representa outra forma importante de contágio, seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalação de partículas maiores, associadas a doenças como difteria e doença meningocócica11.
Evitar a exposição sanguínea é a maneira primária de se prevenir os acidentes com exposição a VHB, VHC e HIV em serviços de saúde. Entretanto, a imunização para hepatite B e o manejo pós-exposição são ações importantes
xxx para um programa completo de acompanhamento do profissional exposto a patógenos veiculados pelo sanguexii.
1.3.1. Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
O primeiro caso de aquisição de HIV em um profissional de saúde foi publicado em 1984, em uma enfermeira com exposição percutânea por agulha contendo sangue contaminadoxiii. Até dezembro de 2001, o número de casos de transmissão ocupacional de HIV notificados pelo CDC totalizou 57 casos documentados e 138 casos possíveis 12, xiv. Estes profissionais tiveram história de exposição ocupacional a sangue e a outros fluidos contaminados pelo HIV.
No Brasil, entre os anos de 1980 a 2004, foram notificados 362.364 casos de aids; 235.410 ocorreram na região sudestexv. Segundo dados do Programa Estadual DST/Aids de São Paulo, entre 1980 e 2004 foram notificados 135.302 casos de aids neste estadoxvi. Essa região continua sendo a mais prevalente em casos de aids e São Paulo foi o Estado que mais acumulou casos nestes 22 anos. Mais recentemente, pode ser observada a disseminação da epidemia para outras regiões do País e para cidades de médio e pequeno porte. Apesar do número expressivo de casos de aids no Brasil, o Ministério da Saúde registra apenas uma ocorrência da doença adquirida através do exercício da profissão, envolvendo uma profissional da área da saúde que se acidentou com material perfurocortante em 1994, em um hospital no município de São Pauloxvii. Também, foi apresentado relato, em um congresso de controle de infecção hospitalar, de outro caso de aquisição de HIV e HCV por profissional da área da saúde após exposição a sangue de
xxxi paciente infectadoxviii. Entretanto, este não foi notificado, pois, além de estar sob investigação, o caso ainda não preenche critérios de notificação para aids.
Atualmente, sabe-se que o risco médio para a aquisição do HIV após acidente perfurocortante é de 0,3% e, após acidente mucocutâneo, é de 0,09%xix, xx, xxi. O risco de transmissão por outros fluidos e tecidos, que não o
sangue, ainda não foi bem quantificado e não há evidências de que o HIV seja transmitido por aerossóis 19, 20, xxii.
Vários estudos sugerem que alguns fatores podem interferir no risco de transmissão do HIV após exposição percutânea, incluindo o volume de sangue e a quantidade de vírus transferido durante a exposição. Estudo in vitro demonstrou que a quantidade de sangue transferida através de membranas depende do tipo e calibre da agulha. Menor quantidade é transferida por agulha de sutura ou de calibre pequeno quando comparada à agulha oca xxiii,, 24.
Estudo caso-controle que buscava identificar fatores de risco para soroconversão ao HIV após acidente ocupacional do tipo percutâneo mostrou que o risco aumenta em acidentes com maior quantidade de sangue xxiv. O risco também aumenta em exposições com sangue de pacientes em fase terminal de aids. Entretanto, a importância da carga viral como marcador de transmissão não está bem estabelecida. Já foram notificados casos de transmissão perinatal e ocupacional de HIV em que pacientes fontes apresentavam cargas virais abaixo do nível de detecção12, xxv.
A soroconversão, na maioria dos casos, ocorre até seis meses após o acidente e está geralmente relacionada ao contato com o sangue através de lesão percutânea24.
xxxii Atualmente, a profilaxia com medicamentos anti-retrovirais (ARVs) após exposição ocupacional com material biológico considerada de risco para transmissão do HIV é fortemente recomendada pelos guias de prevenção 12,
xxvi.
1.3.2. Vírus da Hepatite B
Não há dúvida de que a infecção pelo VHB continua sendo um problema de saúde pública mundial. Estima-se que mais de dois bilhões de pessoas já foram infectadas pelo VHB em alguma época de suas vidas. Além disso, aproximadamente 350 milhões de indivíduos são portadores crônicos, estando, portanto, em alto risco para o desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelularxxvii.
O primeiro caso documentado de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi descrito há 50 anos por Leibowitz.xxviii.
O CDC12 referiu que, em 1994, 8.700 infecções pelo vírus B ocorriam anualmente em trabalhadores da saúde com exposição ocupacional, com taxa anual de infecção variando de 3,47 e 4,21 por 1000 expostos susceptíveis. Destes, 2000 apresentavam a doença clínica, 400 seriam hospitalizados, aproximadamente 200 evoluiriam para óbito e 800 se tornariam portadores crônicos VHB xxix.
O risco de aquisição do VHB após acidente com material perfurocortante contendo sangue de paciente contaminado com o vírus é estimado entre 6% a 30%, se nenhuma medida profilática for tomada. A
xxxiii aplicação combinada de vacina e gamaglobulina reduz a incidência dos casos entre 90% a 95%12,26.
O risco ocupacional de transmissão do VHB está bem documentado após a exposição, dependendo do grau de contato com o sangue e da presença do antígeno “e” do vírus B (HbeAg). Em estudos de profissionais de saúde que se acidentaram com sangue de pacientes fonte soropositivos para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HbsAg+) e positivos para o antígeno “e” (HBeAg+), entre 22 e 31% desenvolveram hepatite clínica e a soroconversão ocorreu entre 37 e 62%. Em comparação, o risco de desenvolvimento de hepatite clínica após exposição com agulha contaminada com sangue HbsAg(+) e HbeAg(-) foi de 1 a 6% e a soroconversão se deu em 23 a 37% dos profissionais da saúde12, 26.
Na prática, o VHB representa o principal agente de doenças infecciosas profissionais adquiridas após contato com material biológico29.
O objetivo da vacinação contra a hepatite B é prevenir a ocorrência de doença hepática aguda e crônica pelo HBV e o carcinoma hepatocelular relacionado a este vírus. O esquema básico de imunização contra hepatite B consta da administração de três doses da vacina, com 0, 30, e 180 dias. A duração da proteção é de, pelo menos, 15 anos e considera-se que não há necessidade de reforço após este período12, 26. Recomenda-se uma quarta
dose da vacina em caso de resposta inadequada após o esquema vacinal completo ou em casos de acidentes perfurocortantes em indivíduos que desconhecem seu “status” pós-vacinal. Esta dose extra é eficaz em cerca de 25% dos casos que estavam negativos até a terceira dosexxx.
xxxiv Consideram-se como títulos protetores quando os anticorpos são detectados em níveis iguais ou acima de 10mUI/mlxxxi. A vacinação para os profissionais da saúde contra hepatite B é fortemente recomendada como a melhor e principal medida profilática.
1.3.3. Vírus da Hepatite C
O vírus da hepatite C é o agente mais comum de infecção transmitida por sangue nos EUA. Existem cerca de 170 a 250 milhões de indivíduos infectados pelo VHC em todo mundo e o mesmo é responsável por aproximadamente 8.000 a 10.000 mortes a cada ano12. No Brasil, de acordo com estudo realizado em São Paulo em 1996, a prevalência estimada do VHC na população geral foi de 1,42% na cidade de São Pauloxxxii. Com base neste estudo, pode-se estimar uma prevalência de cerca de 136.700 indivíduos infectados na cidade de São Paulo. Esta estimativa coloca a cidade de São Paulo numa faixa endêmica intermediária, similar a média norte americana. Apesar do pequeno número de casos relatados de transmissão ocupacional de HCV, a transmissão após exposição percutânea já foi documentada12. Em estudo que avaliou o risco de transmissão ocupacional do HCV a partir de paciente-fonte infectado, utilizando teste de primeira geração, obteve-se uma taxa de 2,7% de soroconversãoxxxiii.
Estudos de acompanhamento de profissionais da saúde que sofreram lesões percutânea e exposição com sangue de paciente-fonte contaminado com hepatite C mostraram aproximadamente 1,8% (variando de 0 a 7%)xxxiv, xxxv
xxxv de soroconversão para VHC. Em estudo conduzido pelo CDC, cinco profissionais de saúde adquiriram VHC após acidente percutâneo (quatro acidentes com agulha oca e outro com bisturi); quatro desses profissionais foram expostos a pacientes co-infectados com HIVxxxvi.
Com base em alguns casos de transmissão e estudos em outras áreas, a exposição ocupacional com o paciente co-infectado com HIV parece estar associada a um maior risco de transmissão do VHC. Diferente do VHB, a contaminação ambiental com sangue do VHC não está relacionada com contaminação de profissionais da área da saúde, com exceção de unidades de hemodiálisexxxvii.
Apesar de o risco de transmissão após exposição de mucosa não ser quantificado no momento, ele parece ser menor do que pós-exposição percutânea. Já foram descritos dois casos de infecção por VHC após exposição mucosa; em um dos casos, o profissional adquiriu infecção pelo VHC e pelo HIVxxxviii.
Não existe transmissão documentada do VHC em profissionais da saúde por exposição em pele íntegra e não íntegra. O risco de transmissão por exposição a fluidos corpóreos ou tecidos que não o sangue infectado pelo VHC ainda não foi quantificado, mas deve ser baixo12.
Não existe nenhuma medida específica eficaz para a redução do risco de transmissão após exposição ocupacional ao vírus da hepatite C. Os estudos não comprovam nenhum benefício profilático com o uso de gamaglobulina ou interferon pós-exposição12. A única medida eficaz para
xxxvi eliminação do risco de infecção pelo HCV é por meio da prevenção da ocorrência dos acidentes12, 26.
1.4. CUIDADOS GERAIS APÓS EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS VÍRUS DAS HEPATITES B E C E HIV — ATENDIMENTO INICIAL E SEGUIMENTO DOS ACIDENTADOS.
Apesar das medidas de precaução, se observa grande número de acidentes com agulhas. Os fatores que mais contribuem para que estas precauções não sejam efetivas incluem a relutância dos profissionais em mudar a sua rotina no que se refere ao procedimento, a não disponibilidade do material para a proteção e a falta de apoio administrativo.
Para se prevenir acidentes com agulhas, há, atualmente, muitas opções disponíveis, tais como: sistemas sem o uso de agulhas para administração de medicamentos em equipamentos intravasculares, sistemas com agulhas que retraem após o uso em injeções intravenosas e intramusculares, agulhas de sutura romba, entre outras. Outras medidas importantes são o desenvolvimento de equipamentos, a tecnologia e sistemas que reduzam o risco de exposição, melhoria nas práticas de trabalho através de programas de educação e o uso de equipamento de proteção individual pelo profissional.
Lesões decorrentes de acidentes com material perfurocortante potencialmente contaminados devem ser imediatamente lavadas com água e sabão ou solução anti-séptica detergente (PVPI, clorexidina), embora não haja
xxxvii evidência de vantagem em relação ao sabão comum26. As membranas mucosas e a pele devem ser lavadas com água corrente em abundância ou soro fisiológico 0,9%, repetindo-se várias vezes a operação26.
Não se deve utilizar soluções irritantes como hipoclorito de sódio e não se aconselha realizar procedimentos que possam aumentar a área exposta por serem atitudes que aumentam a área lesada e, conseqüentemente, a exposição ao material infectante26.
O departamento pessoal, o Serviço de Medicina do Trabalho ou outro órgão responsável devem emitir a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), cujo verso será preenchido pelo médico do trabalho que atender o acidentado, a fim de documentar o acidente para efeito legal. É importante que tais casos sejam bem documentados e preferencialmente notificados ao Programa Estadual DST/aids, para que se possam ter dados consistentes da ocorrência dos acidentes. Após os cuidados locais, o acidentado deverá comunicar o ocorrido à chefia imediata e esta deverá encaminhar o profissional ao setor responsável pelo atendimento de acidentes biológicos, para avaliar o acidente e determinar a conduta o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras duas horas e, no máximo, 72 horas após o acidente.
É ideal a realização dos testes sorológicos do paciente-fonte e do funcionário acidentado dentro do menor prazo possível após a exposição. Os testes rápidos podem ser recomendados para estabelecer o estado sorológico do paciente-fonte para HIV, o que determinará as medidas profiláticas necessárias. O profissional exposto deve ser esclarecido sobre os riscos inerentes ao acidente e sobre a necessidade de seguir rigorosamente as
xxxviii orientações médicas (horários das medicações, tempo de uso da profilaxia e tempo de seguimento)16.
É importante orientar o uso de preservativo em todas as relações sexuais enquanto o profissional estiver em seguimento e o mesmo deve se abster de doar sangue, órgãos, sêmen e engravidar16.
1.5. PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE COM EXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICO COM RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV
A partir de 1987, a zidovudina (AZT), medicamento anti-retroviral (ARV) que age impedindo a ação da enzima transcriptase reversa do HIV, foi liberada para o tratamento dos pacientes infectados. Com essa alternativa nas mãos para evitar a aquisição de uma doença incurável, um ano depois, algumas instituições iniciaram o uso da AZT como profilaxia, em profissionais com exposição a material biológico contaminado com o HIV12.
Na tentativa de evitar a soroconversão após exposição ocupacional, o CDC, em 1990, passou a considerar o uso de AZT, como profilaxia após exposição ao HIVxxxix. No entanto, não havia dados publicados da eficácia desta medida, bem como sobre os fatores de risco relacionados com a aquisição do vírus.
A eficácia da PPE permaneceu desconhecida até 1995 quando o CDC documentou o decréscimo do risco de soroconversão ao HIV em profissionais da área da saúde que fizeram uso do AZT, em estudo multicêntrico do tipo
xxxix caso controle retrospectivo realizado na França, Reino Unido e Estados Unidos da América21. Cardo et al estimaram uma redução de aproximadamente 81% (IC95%=46-94%) do risco de adquirir HIV entre os profissionais que usaram AZT24.
O estudo de Cardo et al24 avaliou os fatores de risco após exposição
percutânea com sangue infectado pelo HIV para a soroconversão, sendo eles: paciente-fonte em estágio terminal, grau da lesão, agulha calibrosa e oca, dispositivo visivelmente contaminado com sangue, agulhas que tenha sido utilizada em punção vascular e associado à lesão profunda. Nestes casos, o risco para aquisição de HIV-1 pode exceder 0,3%. Outros fatores associados ao maior risco foram: o início tardio da quimioprofilaxia (duas horas após acidente), carga viral alta da fonte, tamanho do inóculo e tipo de fluido biológico envolvido24.
A partir de 1996, a PPE passou a ser recomendada pelo CDC, considerando: redução de 69% na transmissão materno-fetal de HIV com AZT; redução da viremia associada ao uso de ARV; identificação de efeito protetor do AZT após exposição para profissionais, em estudo caso-contole multicêntricoxl.
A associação com uma outra droga anti-retroviral, a lamivudina (3TC), passou a ser recomendada visando abranger cepas resistentes ao AZT ou adiar a emergência das mesmas, sem aumento considerável de toxicidade. Da mesma forma, foi proposta a adição de uma terceira droga, um inibidor de protease (IP), em casos de exposição de risco aumentado ou onde a
xl resistência ao AZT e ao 3TC fosse suspeitada, sugerindo-se, inicialmente, o indinavir e, mais recentemente, o nelfinavir 26,40.
Não se sabe ao certo o quão eficaz é o esquema proposto pelo CDC e pelo Ministério da Saúde do Brasil (AZT+ 3TC ou AZT+3TC+ Indinavir ou Nelfinavir) como profilaxia após exposição ocupacional ao HIV, considerando-se que há possibilidade do paciente-fonte apreconsiderando-sentar resistência a estes esquemas ARVs12, 26, xli, xlii.
Para exposições ocupacionais ao HIV, a PPE tem sido empregada com base na avaliação médica criteriosa do risco de transmissão em função do tipo de acidente, da condição sorológica do paciente-fonte, do volume e do tipo de material biológico envolvido. Quando indicado o uso profilático dos ARVs, a quimioprofilaxia deverá ser iniciada o mais rápido possível, dentro de uma a duas horas após o acidente. Estudos com animais demonstraram ineficácia quando o tratamento foi iniciado de 24 a 36 horas após a exposição12.
1.6. ESTUDOS REFERENTES AO RISCO BIOLÓGICO E OS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Dados internacionais
Jagger et alxliii analisaram 326 acidentes com agulhas e observaram, que
69,6% ocorreram após o uso de agulhas e antes do seu descarte e 13,2% durante ou após o descarte das agulhas. Um terço dos acidentes foi decorrente do reencape.
xli Tarantola et alxliv realizaram estudo em Paris, na França, que avaliou dados de 1995 a 1998, referente a 7.649 acidentes notificados à medicina do trabalho em 61 hospitais; os enfermeiros e estudantes de enfermagem foram os mais acidentados (60%); a maioria dos acidentes (77,6%) foi com instrumento perfurocortante. Houve decréscimo significativo, nas exposições ocupacionais nos últimos dois anos do estudo que pode ser atribuído a política de redução de risco.
Evans et al realizaram um estudo na Inglaterra entre julho de 1997 a junho de 2000 que avaliou 813 trabalhadores da saúde expostos a sangue de pacientes infectados com HIV e/ou hepatite B e/ou hepatite C. Ocorreu uma soroconversão em 293 exposições para HIV, e nenhuma soroconversão entre 462 exposições ao vírus da hepatite C xlv .
Ippolito et al descreveram 19.860 exposições ocupacionais entre trabalhadores da área da saúde na Itália de janeiro de 1994 a junho de 1998, 77% das quais foram percutâneas; 28% de todas exposições tinham fonte sabidamente infectada (HCV 63%, HBV 11%, HIV 11%, HCV e/ou HBV e/ou HIV 13%). Nenhuma soroconversão ao VHB foi observada durante o estudo no período. A taxa de transmissão após acidente mucocutâneo ao HIV foi de 0,43 (IC 95% 0,05 – 1,53) e após exposição percutânea foi de 0,14 (IC 95% 0,03 – 0,41). As taxas de transmissão para o vírus da hepatite C foram semelhantes para exposição percutânea (0,39%) e mucocutânea (0,36%) xlvi.
Em relato do CDC com dados do NASHxlvii (National Surveillance System
for Hospital Health Care Workers), entre junho de 1995 e julho de 1999 foram
xlii Destes, 83% foram percutâneos; 44% envolveram enfermeiros e 30% acometeram médicos. Em relação ao local de ocorrência do acidente, 30% ocorreram em enfermarias, 29% em centros cirúrgicos e 14% em unidades de terapia intensiva. Menos de 30% dos funcionários expostos a uma fonte soropositiva para HIV e/ou HCV seguiram o acidente por mais de 20 semanas. Para cerca de 20% de todos os acidentes, foi iniciada a profilaxia pós- exposição, sendo que 53% receberam zidovudina e lamivudina e 36% foram medicados com zidovudina, lamivudina e indinavir.
Os dados coletados e analisados pelo EPINetxlviii, outro programa norte-americano de monitoramento de acidentes ocupacionais que recebeu dados de 47 hospitais, forneceram um panorama bastante interessante do ano de 2002. A taxa de acidentes perfurocortantes variou de 27.1 a 17.7 por 100 leitos ocupados por ano, entre hospitais de ensino e não de ensino, respectivamente. Entre os acidentes perfurocortantes, os enfermeiros foram responsáveis pelo maior número de notificações (40,7%) e cerca de 60% das exposições ocorreram na enfermaria ou no centro cirúrgico. Cerca de 41% das exposições ocorreram durante injeção intramuscular ou subcutânea ou colete de sangue. O paciente fonte era conhecido em 91.5% das exposições. Cerca de 30% das exposições envolveram uma agulha com dispositivo de segurança.
Dados Nacionais
Estudo de Souzaxlix, realizado no município de São Paulo, avaliou cinco hospitais de grande porte no ano de 1996 quanto à incidência de acidentes ocupacionais com materiais perfurocortantes ocorridos entre a equipe de
xliii enfermagem e os fatores de risco que interferiram na ocorrência destes acidentes. Neste período, foram relatados 373 acidentes perfurocortantes, ocorridos em 6.535 profissionais de enfermagem. Os acidentes acometeram principalmente as mulheres (89%) e ocorreram, geralmente, após 4 horas de trabalho nas unidades de internação. As agulhas foram responsáveis por 77,0 % dos casos e o uso de luvas foi relatado em apenas 46,1% dos acidentes. 26,5% dos acidentes ocorreram por descarte inadequado, 19,3% durante medicação ou venopunção e 10,5% durante o reencape. Os fatores de risco, avaliados em 89 entrevistas com profissionais da equipe de enfermagem, foram relacionados às situações de risco real (ausência de material apropriado e sobrecarga de atividades; classificadas como responsabilidade do empregador); risco suposto (falta de conscientização apesar dos programas de educação continuada) e residual (responsabilidade individual do profissional, como utilização dos equipamentos de proteção individual).
Em um hospital universitário da cidade de São Paulo, foi realizado estudo transversal que se baseou em entrevistas com 1.096 profissionais e estudantes da área da saúde, no período de 18 meses. Entre os entrevistados, 21,5% relataram acidente com material biológico nos últimos 12 meses e 4,9% nos últimos 30 dias. As categorias mais acometidas com acidentes nos últimos 12 meses foram a dos estudantes de medicina do 5º e 6º anos (55,4%), seguidos pelos residentes (44,5%); médicos assistentes (24,1%) auxiliares e técnicos de enfermagem (14,7%); pessoal de limpeza (11,3%); técnicos de laboratório (10,5%); enfermeiros (10,2%) e atendentes de enfermagem (3,6%). Os acidentes perfurocortante foram os mais freqüentes (80,5%), principalmente
xliv com agulhas (74,1%) e o sangue foi o material mais envolvido (79,7%). Oitenta e dois por cento dos profissionais usavam luvas no momento do acidentel.
Outro estudo, realizado em um hospital geral de ensino, vinculado a Universidade Federal de São Paulo, estudou 2344 acidentes notificados entre junho de 1992 a dezembro de 2001. Neste estudo, o tipo mais freqüente de acidente foi de exposição percutânea (75,34%), com agulhas (64,16%) e o auto-acidente durante punção (45,56%). Durante o estudo, houve um caso comprovado de soroconversão para hepatite Bli.
Estudo desenvolvido no Instituto de Infectologia IIERlii avaliou retrospectivamente 326 profissionais da saúde com acidentes atendidos no período de janeiro a dezembro de 2000. Cento e quarenta e três (43,9%) eram auxiliares de enfermagem, 43 (13,1%) eram médicos e 42 (12,9%), auxiliares de limpeza. 38 profissionais (11,7%) trabalhavam no IIER e 288 (88,3%) vieram de outros serviços. Destes, 119 (41,3%) eram de serviços privados e 20,5% dos acidentados trabalhavam a menos de 6 meses na função na qual se acidentaram. 73 (22,4%) referiram acidentes prévios, embora apenas 33 (45,2%) tenham realizado acompanhamento sorológico no acidente anterior. 238 (73,2%) tinham pelo menos uma dose de vacina contra hepatite B, embora destes, apenas 123 (51,7%) tivessem três ou mais doses de vacina e somente 27 (21,9%) destes tivessem conhecimento da resposta sorológica à vacina. Apenas 95 (29,1%) foram atendidos até duas horas após o acidente. Quanto ao tipo de exposição, 291 (89,5%) foram percutâneas e 25 (8,3%) de mucosa. O material biológico mais envolvido nos acidentes notificados foi o sangue (62,2%) e as agulhas foram o principal instrumento, em 218 casos (67,1%). A
xlv fonte do acidente era conhecida em 231 casos (71,1%), dos quais 65 (28,3%) eram sabidamente soropositivo para o HIV, 6 (2,6%), HbsAg positivo e 8 (3,5%) possuíam anticorpos contra o VHC (anti-VHC). O uso de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (HBIg) foi indicado em 108 casos (33,2%) e a PPE com ARVs foi indicada em 276 casos (84,9%); 76,8% dos profissionais referiram algum efeito colateral com o uso da PPE. O seguimento ambulatorial, de pelo menos seis meses, foi completado em 179 pacientes (55,1%). Não foi diagnosticado soroconversão para nenhum agente infeccioso.
Em outro trabalho realizado no IIER, foram avaliados 326 acidentes ocorridos em 2000 e o abandono ao seguimento do programa. 146 (45%) acidentados abandonaram o seguimento. Não houve correlação entre o abandono e o município de residência do acidentado, acidente prévio, tipo de hospital de origem do acidentado (privado ou público), o fato de o acidente ter ocorrido no IIER, o tempo de trabalho do profissional na função atual, o tipo de acidente (percutâneos ou não percutâneos), o fato de o acidente ser decorrente de procedimento vascular ou o fato de haver sangue visível na agulha. Também não houve correlação entre abandono e o acidente ter ocorrido com fonte conhecida, com o fato de a fonte ser portadora do HIV ou ter aids ou ser portadora do VHB; tampouco houve correlação entre abandono e a gravidade do acidente. Nenhuma relação foi estabelecida entre: o profissional ser previamente, vacinado com três doses de vacina contra hepatite B, uso de medicações regulares, antecedentes psiquiátricos, uso de medicamento anti-retroviral ou de ter apresentado efeitos colaterais aos mesmos. Os acidentados
xlvi do sexo masculino tiveram maior risco de abandonar o seguimento que os do sexo femininoliii.
Gir et al realizaram, no ano de 1996, investigação com objetivo de identificar a ocorrência de acidentes de trabalho com material perfurocortante potencialmente contaminado, entre enfermeiros e auxiliares de enfermagem de um hospital de ensino geral do interior do Estado de São Paulo. Foram entrevistados, 80 enfermeiros e 80 auxiliares que trabalhavam nas unidades de internação de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia e Obstetrícia, Centro Cirúrgico, UTI Pediátrica, ambulatórios gerais e unidades de emergências. Dos 80 (100%) enfermeiros entrevistados, 41 (51,2%) referiram ter sofrido algum acidente ocupacional com material perfurocortante no período de 1990 a 1996. Quanto aos auxiliares de enfermagem, 34 (42,5%) referiram já ter tido algum tipo de acidente com material perfurocortante. Quanto ao instrumento causador do acidente, 40 enfermeiros (97,6%) e 33 auxiliares de enfermagem (97,6%) referiram exposição percutânea com a agulhaliv.
Nishioka et al realizaram estudo em 1997 visando avaliar a prevalência de acidentes entre obstetras e anestesistas de uma cidade do sudeste do Brasil. Entre os anestesistas, 50% concordaram em participar do estudo; esta participação foi de cerca de 42% entre os obstetras. Cerca de 65% dos anestesistas e 80% dos obstetras referiam ter sofrido pelo menos um acidente perfurocortante nos 12 meses anteriores a pesquisa. O principal agente das lesões entre os anestesistas foi a agulha de medicação (89%) e, entre os obstetras, a agulha de sutura (57%) e lâminas (28%). O risco de exposições, calculado para os anestesistas no período de 12 meses, foi de 11 acidentes por
xlvii 10.000 anestesias ou 17 por 10.000 punções venosas. Entre os obstetras, o risco estimado foi de 2 acidentes por 100 procedimentoslv.
Reis et al estudaram exposições perfurocortantes entre estudantes de terceiro e quarto ano de graduação em hospital universitário do interior do Estado de São Paulo e observaram que, entre 124 universitários avaliados com entrevista semi-estruturada, 50 (40%) referiam já ter sofrido tal tipo de exposição. A maior parte das exposições (83%) ocorreu com material não-contaminado. Observou-se ainda que a maioria dos estudantes acidentados era vacinada contra hepatite B previamente ao acidente (48 de 50 acidentados)lvi.
Em estudo desenvolvido por Gutierrez et al, em hospital universitário localizado na Cidade de São Paulo, no período de agosto de 1998 a janeiro de 2002, 404 profissionais acidentados foram avaliados por médico e enfermeiro em consulta de emergência, tendo sido encaminhados para acompanhamento. Entre os acidentados, 47,8% eram auxiliares de enfermagem, 10,6% auxiliares de limpeza e 9,4% internos de medicina. 83,0% dos profissionais expostos foram avaliados pelo médico responsável pela profilaxia em até 3 horas apos o acidente. O sangue foi envolvido em 76,7% dos casos e o paciente-fonte era conhecido em 80,7% dos casos. 80 (24,5%) das fontes tinham evidencia sorológica de infecção por, pelo menos um agente; 16,2% tinham sorologia positiva para HIV. Sessenta e sete porcento da população estudada completaram o acompanhamento proposto e o abandono foi maior entre profissionais da limpeza. Nenhuma soroconversão foi confirmadalvii.
xlviii Caixeta e Branco estudaram a ocorrência de acidentes de trabalho em profissionais de saúde de seis hospitais públicos de Brasília no período entre 2002 e 2003, através de entrevista com instrumento semi-estruturado. Foram avaliados 570 profissionais de saúde, selecionados aleatoriamente. 75% dos entrevistados eram do sexo feminino. 39% dos profissionais referiam ter sofrido um acidente de trabalho com material biológico. Esses profissionais foram questionados quanto ao conhecimento sobre biossegurança, ocorrência de acidente de trabalho, aceitação da quimioprofilaxia e teste sorológico anti-HIV. Dentistas, médicos e técnicos de laboratório acidentaram-se mais, em comparação com farmacêuticos e enfermeiros. As situações relacionadas aos acidentes de trabalho com maior aceitação e adesão ao uso da quimioprofilaxia foram sorologia positiva e carga viral intensa do paciente-fontelviii.
1.7. O ESTUDO ATUAL
O IIER vem realizando o atendimento e o seguimento dos profissionais da saúde com exposição acidental com material biológico desde 1985. Esta iniciativa foi tomada logo após a publicação do primeiro caso de aquisição ocupacional de HIV por um profissional da saúde13. A evolução do conhecimento científico das doenças veiculadas por sangue e outros fluidos corporais fez com que o IIER e seus profissionais da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) promovessem um programa dinâmico de assistência a estes profissionais, sempre atualizado com as mais recentes informações técnicas deste assunto.
xlix Frente ao exposto, os profissionais da CCIH do IIER se depararam com o desafio de estudar o panorama histórico de 17 anos deste serviço, a fim de fornecer subsídio cientifico sobre as características dos acidentes profissionais com material biológico na região de São Paulo.
l
2. OBJETIVOS
1. Caracterizar os acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos, em profissionais da saúde, atendidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de 1985 a 2001.
2. Avaliar a adesão e efeitos colaterais associados aos anti-retrovirais (ARVs) utilizados na profilaxia pós-exposição;
3. Avaliar a ocorrência de soroconversão para hepatites B e C e para o HIV;
4. Estudar a adesão ao seguimento pós-exposição ocupacional dos profissionais da saúde.
li
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. O INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS (IIER) E A COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)
O IIER foi criado em 1875 para isolar e tratar os portadores de doenças contagiosas. Esta instituição foi fundada em 1880 com o nome de Hospital de Isolamento devido a um grave surto de varíola que houve na época e teve o isolamento efetivamente como sua função principal. Posteriormente, a crescente evolução da terapêutica permitiu o tratamento das doenças infecto-contagiosas. Em 1932, passou a chamar-se Hospital Emilio Ribas em homenagem ao ex-diretor do Serviço Sanitário do Estado, falecido em 1925. Em 1991, passou a ser denominado Instituto de Infectologia Emílio Ribas. A mudança, porém, não foi só no nome: o hospital passou a ser também local de ensino, criando e aperfeiçoando as condições para novas pesquisas científicas, além de realizar assistência médica. Hoje, o IIER é um termômetro que sinaliza à Secretaria de Estado da Saúde a iminência de graves epidemias. O Instituto de Infectologia Emílio Ribas veio, ao longo dos anos, mudando o seu perfil de acordo com as novas exigências da população de São Paulo. É, sobretudo, graças à obstinação de seus profissionais, que o IIER tem orientado seus novos desafioslix, lx.
lii O IIER é um hospital estadual público de referência para o atendimento de doenças infecciosas no Brasil. Atende pacientes de diversas regiões do país, porém com predominância de pacientes procedentes do Estado de São Paulo. Possui 250 leitos e presta atendimento médico até o nível terciário. Sessenta por cento dos pacientes atendidos são portadores de aids.
A partir de outubro de 1999, o IIER passou a ser referência junto ao Programa Estadual DST/ Aids do Estado de São Paulo para o atendimento dos profissionais da saúde externos ao IIER, que tenham sofrido exposição ocupacional a sangue e fluidos corporais. Este programa tem sido desenvolvido pela CCIH do IIER, que é composta por cinco profissionais da área médica e duas enfermeiras e responde diretamente à diretoria técnica do hospital. Desenvolve, além de atividades relativas ao controle de infecção hospitalar, atividades de ensino para a residência médica, aprimorandos de enfermagem e estagiários de diversos serviços do país e de outros países. Realiza sistema de vigilância das infecções hospitalares pelo método ativo. Desde 1985, conduz um programa de vigilância e acompanhamento da exposição profissional ao risco biológico.
3.2. O SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO E SEGUIMENTO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE COM EXPOSIÇÃO AO MATERIAL BIOLÓGICO
A partir de junho de 1985, a CCIH do IIER passou a atender e acompanhar profissionais da área da saúde que procuravam espontaneamente o serviço após terem sofrido exposição ocupacional a sangue e fluidos
liii biológicos. Estes funcionários eram atendidos na sala da CCIH, onde era preenchida uma ficha de atendimento (anexos 1 e 2). A seguir, os funcionários eram encaminhados para realização de sorologias e seu seguimento era programado e executado pelos médicos e enfermeiros da equipe, sendo os retornos marcados para o próprio local de funcionamento da CCIH. Os funcionários eram seguidos por, pelo menos, um ano, sendo que alguns funcionários eram seguidos por vários anos por decisão interna do serviço. Poucos funcionários eram convocados para continuar o seguimento em casos de abandono e esta convocação era feita aleatoriamente.
A partir de outubro de 1999, o IIER passou a ser referência regional para acidentes ocupacionais com risco biológico. A ficha de atendimento foi reformulada, passando a conter informações de maior relevância na caracterização do acidente e novos aspectos para o seguimento do mesmo (anexo 3). Foi escrito um protocolo de atendimento e seguimento de funcionários acidentados (anexo 4). Os profissionais com exposição a material biológico do próprio hospital (internos) e de outras instituições (externos) passaram a ser encaminhados ao Pronto Socorro para o primeiro atendimento, onde o médico de plantão avaliava as características do acidente e a indicação do uso de ARVs e, eventualmente, de imunoglobulina contra hepatite B. A seguir, o profissional era encaminhado para o ambulatório de acidentes da CCIH para o preenchimento da ficha padronizada de notificação de acidente com material biológico, coleta de exames sorológicos, reavaliação da indicação da medicação anti-retroviral e de imunoglobulina específica contra hepatite B, e a adequação do esquema vacinal do profissional da saúde. O
liv seguimento destes profissionais era realizado por 6 meses após a exposição, com retornos nos seguintes períodos: 6 semanas, 3 meses e 6 meses. No primeiro atendimento eram coletadas sorologias para HIV teste imunoenzimático (ELISA) e, em casos de dúvidas, Western-Blot), HBV (HBsAg; anti-HBs; Anti-HBc) e HCV (ELISA). Nos retornos, de 6 semanas e 3 meses eram coletadas sorologias para anticorpos contra HIV (anti-HIV) e, no retorno de 6 meses, eram colhidas as sorologias para HVB, HVC e HIV novamente. Em algumas raras ocasiões (p.e., paciente-fonte portador, simultaneamente, de HIV e HCV), o seguimento do funcionário era prolongado por até um ano. A indicação de ARVs para os funcionários que sofreram acidente segue as recomendações do CDC12 e do Ministério da Saúde 26, 41.
Em casos de indicação de ARVs são colhidos: hemograma completo, enzimas hepáticas alanina aminotransfease (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), glicose, bilirrubinas, amilase, sódio e potássio para se monitorar alterações laboratoriais relacionadas a tomada dos ARVs.
A finalização do caso é considerada como “abandono” quando o profissional da saúde não completou o seguimento sorológico por, pelo menos, seis meses a partir do acidente e não retornou após a convocação, nos casos em que esta é feita. Quando o paciente-fonte tem sorologias negativas, não se considera a conclusão do caso como abandono, a despeito de o seguimento ser inferior a seis meses. As fichas de seguimento dos funcionários somente são encerradas após um ano da data do acidente.
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3.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO
Fizeram parte da população de estudo os profissionais da área da saúde que atuaram no IIER e em outros serviços de saúde, com exposição ocupacional a material biológico e atendidos pela CCIH do IIER entre junho de 1985 e dezembro de 2001.
3.4. DESENHO DO ESTUDO
O presente estudo refere-se à avaliação descritiva retrospectiva de uma coorte de funcionários seguidos pelo serviço entre junho de 1985 e dezembro de 2001. Foi feita comparação entre os acidentes atendidos em dois períodos: o primeiro compreendeu o intervalo de junho de 1985 a setembro de 1999, quando não havia protocolo padronizado de atendimento de acidentes; o segundo período, de outubro de 1999 a dezembro de 2001, foi pontuado pela existência de um protocolo definido de atendimento (anexo 4). Este protocolo é utilizado até os dias de hoje.
A. Definições
Profissional da saúde foi definido como qualquer profissional (profissionais da área da saúde, estudantes, atendentes de clínicas, segurança pública, cuidadores ou voluntários) cujas atividades envolvam situação de atendimento à saúde com contato direto com pacientes e/ ou exposição a sangue ou outro fluido corporal, independentemente de serem trabalhadores da área da saúdelxi.
