M0 – sem metástase M1 – metástase à distância
M1a: neoplasia se espalha pelos linfonodos não-regionais M1b: neoplasia invade os ossos
M1c: neoplasia invade outros órgãos, como pulmões, fígado e cérebro
Quadro 5 - Estadiamento do câncer da próstata. Fonte: NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2007.
O escore de Gleason varia de 2 a 10 e revela o grau de diferenciação da arquitetura celular, sendo que quando é maior que 7 significa alto grau de desarranjo celular, portanto com maior agressividade. São identificados e somados os dois padrões histológicos predominantes dentre os cinco indicados por Gleason, desde o
padrão 1 - bem-diferenciado, até o padrão 5 - muito pouco diferenciado (GLEASON; MELLINGER, 1974), conforme figura a seguir:
Figura 2 - Escore histológico de Gleason. Fonte: GLEASON, MELLINGER, 1974.
Em torno de 22% dos pacientes com câncer da próstata com exame digital alterado e com PSA entre 1 e 2ng/ml apresentam escore de Gleason > 7 no espécime cirúrgico da prostatectomia radical (NARDI et al., 2005). Só em 2% dos tumores descobertos pelo exame digital os pacientes apresentam PSA < 1,0ng/ml, sendo razoável omitir o exame digital somente nesta população restrita (OKOTIE et al., 2007).
3.3.5 Tratamento
Ao se planejar o tratamento do câncer da próstata, os médicos levam principalmente em consideração a extensão da doença. Nos tumores localizados inteiramente dentro da glândula, denominados categoria T1 e T2, pode-se recorrer à prostatectomia radical ou à radioterapia. Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata (cápsula prostática e vesículas seminais) ou categoria T3, costuma-se
indicar tratamento radioterápico e/ou hormonal. Finalmente, quando o tumor se estende para outros órgãos à distância é tratado paliativamente com castração química hormonal ou cirúrgica, esta última denominada orquiectomia bilateral (CALVETE et al., 2003).
Quando o tumor tem pouca agressividade biológica, os pacientes podem ser mantidos em observação vigilante, instituindo-se o tratamento se surgirem evidências clínicas ou laboratoriais da progressão da doença. Incluem-se, neste último grupo, os indivíduos com idade acima de 80 anos, portadores de tumores de baixo grau histológico, de pequeno volume e que podem ser vigiados (TERRIS, 1999).
O tratamento cirúrgico realizado pela prostatectomia radical é indicado nos pacientes com doença na categoria T1 e T2. Nas categorias T3 e T4, a cirurgia não remove integralmente a neoplasia e os pacientes são tratados de forma multimodal com radioterapia e/ou hormonioterapia. O tratamento radioterápico também pode ser utilizado com sucesso nos estágios mais iniciais, mas sua eficiência é um pouco inferior à da cirurgia (KOFF et al., 2005).
A cirurgia pode causar incontinência urinária em 2 a 20% dos casos e produzir disfunção erétil em 50 % dos pacientes. A radioterapia causa complicações inflamatórias agudas e crônicas na bexiga e no intestino, denominadas actínicas, em cerca de 15%. Assim, quando se deseja maximizar as possibilidades de cura, deve- se optar pela cirurgia. Quando a função sexual ou o risco cirúrgico representarem problemas relevantes para o paciente, deve-se indicar tratamento radioterápico e/ou hormonal de forma contínua ou intermitente (BRAWER et al., 1992).
As células prostáticas são extremamente sensíveis à ação da testosterona, que estimula sua proliferação. Em pacientes com câncer da próstata localmente avançado ou metastático, o bloqueio da testosterona promove involução substancial do tumor primário e das metástases, com melhora significativa das manifestações clínicas relacionadas. Por outro lado, essas neoplasias são relativamente quimio- resistentes, de modo que a ablação da atividade androgênica do plasma representa a forma mais eficiente e rápida de tratar os pacientes com câncer disseminado da próstata. Isso pode ser feito nas categorias T3 e T4 de difícil controle e em qualquer estadiamento N ou M positivos. O bloqueio hormonal químico ou medicamentoso é realizado com estrogênio, com análogo do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) ou com anti-androgênio periférico (SROUGI, 1996).
A terapia anti-androgênica reduz, mas não elimina o tumor. Sendo assim, a maioria dos pacientes evidencia recrudescência da doença em média após três a quatro anos do início do tratamento, sendo a partir daí considerado câncer da próstata hormônio-refratário ou resistente. Quando isso ocorre, algumas medidas terapêuticas podem ser tentadas, incluindo-se quimioterapia citotóxica (estramustina, vimblastina, taxol e mitoxantrona), terapia com estrogênio e bloqueio da adrenal (anti-androgênios, cetoconazol e corticóides). Essas terapias atuam em 20% dos casos por tempo limitado, o que torna reservado o prognóstico dos pacientes (KOFF et al., 2005).
Medidas paliativas de razoável eficiência podem ser adotadas nos casos sintomáticos por progressão da doença. Dores ósseas refratárias aos analgésicos são atenuadas com uso de corticóide ou com radioterapia externa quando incidem de forma localizada. Em pacientes com dores generalizadas, pode-se promover alívio sintomático com o emprego de radioisótopos que se fixam ao esqueleto, como samário, rádio e estrôncio. Obstrução ureteral por infiltração do trígono deve ser tratada com radioterapia local, já que as derivações urinárias internas dificilmente são exeqüíveis. Obstruções uretrais recorrentes devidas ao crescimento da próstata e rebeldes à tunelização prostática trans-uretral podem ser controladas com a aplicação local de endopróteses biocompatíveis que mantêm a luz da uretra permeável. Finalmente, quadros de hematúria refratária costumam responder à radioterapia pélvica e, quando isso não acontece, podem cessar com a aplicação local de substâncias anti-hemorrágicas como o alumínio e o formol (KOFF et al., 2005).
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
• Estudo comparativo, prospectivo e aleatório que compreende o grupo- controle (GRUPO A - 60 pacientes com consulta urológica padrão de 15 minutos – APÊNDICE A) e o grupo sob intervenção (GRUPO B - 60 pacientes com consulta pormenorizada com esclarecimentos verbal e visual sob a forma de palestra informal com duração de 50 minutos ministrada pelo pesquisador, com perguntas da audiência sobre doenças prostáticas, frisando a importância do exame digital retal no rastreamento do câncer da próstata, inclusive quanto ao local e à posição adotada para a execução do exame. O grupo sob intervenção foi submetido de forma individual após a palestra ao mostruário da próstata e suas doenças, à maquete da pelve masculina, ao simulador do exame digital retal e ao DVD do Projeto Homem Virtual, com a participação ativa dos pacientes – APÊNDICE B).
• Análise comparativa do escore do desconforto na Escala Visual de Dor (OMS, 1986) e dos demais parâmetros (FIGURA 3).
Figura 3 - Delineamento do estudo.
60 Homens sem ter realizado exame digital entre 60 e 80 anos
CONSULTA PADRÃO CONSULTA PADRÃO +
MOSTRUÁRIO +