ESTATÍSTICA

Tratamento estatístico adequado através do teste de qui-quadrado do Programa EPI-INFO com p significativo < 0,05.

4.6 ÉTICA

O estudo foi apresentado para os pacientes que foram objeto da análise, sem indicar em que grupo eles se encontravam na resposta da escala de dor. O paciente obrigatoriamente preencheu o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de ser agrupado. Foi submetido à apreciação à Direção do HRG (APÊNDICE E) e ao Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas do Planalto Central – Distrito Federal (APÊNDICE F) e depois aprovado, de acordo com as Diretrizes e Normas do Conselho Nacional de Saúde (UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA, 2009).

5 RESULTADOS

Dos 120 pacientes consecutivos pareados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, não houve nenhuma recusa ou desistência do consentimento. Na análise comparativa dos dados clínico-demográficos, não houve significância estatística entre os grupos A e B.

Tabela 4 - Análise comparativa dos dados demográficos entre os grupos A e B.

GRUPO A GRUPO B p IDADE 63,7 (60-80) 61,2 (60-80) 0,09 ETNIA Branco 20 17 0,08 Pardo 30 28 0,09 Negro 10 15 0,09 ESTADO CIVIL Casado 30 28 0,07 Solteiro 12 12 * Separado 10 11 0,1 Viúvo 8 9 0,1 ESCOLARIDADE Analfabeto 10 12 0,09 1° Grau 30 28 0,09 2° Grau 10 11 0,07 3° Grau 10 9 0,07 APOSENTADORIA 48 50 0,08 RENDA SALARIAL 1,3 (0-10) 1,7 (0,5-20) 0,2 HISTÓRICO FAMILIAR Ca próstata 6 7 0,09 Ca mama 2 3 0,09 PREFERÊNCIA SEXUAL Hetero 60 59 0,09 Homo 0 1 0,1 Bissexual 0 0 *

Os valores médios do PSA (2,55 ng/ml) e do tamanho da próstata (26,7 g) a US foram considerados dentro da normalidade da faixa etária geriátrica (V.R.: PSA < 4,0 ng/ml em pacientes > 60 anos e US < 30 g de próstata). Nos achados de hematúria microscópica, 1 paciente (0,8%) revelou cisto renal gigante e outro com câncer do rim localizado, ambos já operados. O restante dos pacientes com hematúria foi considerado como de causa idopática.

Tabela 5 - Analise comparativa dos dados laboratoriais e ultrassonográficos do grupo A e B.

GRUPO A GRUPO B p

PSA (ng/ml) 2,3 (0,3-11) 2,8 (0,4-40) 00,7

US PRÓSTATA 23,5 g (12-84 30 g (10-110) 0,2

HEMATÚRIA MICROSCÓPICA 5 3 0,09

Doze pacientes com alterações no PSA e/ou no exame digital foram submetidos à biópsia prostática guiada por US trans-retal, sendo diagnosticado câncer da próstata em 83,3%. Nos seis pacientes que apresentaram alteração do exame digital retal, todos foram diagnosticados com câncer da próstata.

Tabela 6 - Alteração do PSA e do exame digital retal, número de pacientes submetidos à biópsia e positividade da biópsia. N° DE PACIENTES BIOPSIADOS POSITIVIDADE PARA CÂNCER(%) SÓ PSA ALTERADO 6 4(66,6)

SÓ EXAME DIGITAL ALTERADO 2 2(100)

PSA E EXAME DIGITAL ALTERADOS 4 4(100)

A análise descritiva das profissões revelou o predomínio de funcionários públicos, fato comum entre os residentes no Distrito Federal e no Entorno.

Gráfico 1 – Profissão.

Em se tratando de população geriátrica, as co-morbidades se concentraram em torno de hipertensão arterial, epigastralgia e queixas álgicas sistêmicas, com o conseqüente maior consumo de medicamentos anti-hipertensivos e analgésicos. O critério de exclusão eliminou a população diabética, outra patologia comum nesta faixa etária e com alto consumo de medicamentos.

Entre os 100 pacientes portadores de co-morbidades e entre os 80 que usavam medicações, não houve diferença estatística entre os grupos A e B. Foram escolhidas as co-morbidades e as medicações primeiramente faladas pelos pacientes, evitando as patologias múltiplas e a polifarmácia.

Tabela 7 - Análise comparativa das co-morbidades entre os grupos A e B (n:100).

GRUPO A GRUPO B P HIPERTENSÃO ARTERIAL 25 23 0,1 EPIGASTRALGIA 8 10 0,2 DOR LOMBAR 6 4 0,1 GOTA 4 4 * DOR EM MMII 3 2 0,1 ARRITMIA 3 4 0,1 OUTROS 1 3 0,09

Tabela 8 - Análise comparativa das medicações utilizadas entre os grupos A e B (n:80). GRUPO A GRUPO B p ANTI-HIPERTENSIVO 20 18 0,1 ANÁLGESICO 10 10 * ANTI-AGREGANTE PLAQUETÁRIO 5 6 0,09 ANTI-ARRÍTMICO 3 5 0,08 OUTROS 2 1 0,09

No quesito “Motivo da consulta”, sinais e sintomas predominaram em 35%, procura espontânea em 33%, pedido familiar em 17% e encaminhamento médico em 7%.

Gráfico 2 - Motivo da consulta.

O escore do desconforto do grupo A foi maior com o valor de 5,06 e o do grupo B (palestra + aparato educacional) de 1,31, com significância estatística com p de 0,02.

Gráfico 3 - Escore de desconforto do exame digital retal dos grupos A e B.

Dividindo o desconforto em leve, moderado e intenso, o grupo A foi distribuído respectivamente em 20%, 50% e 30%, e o grupo B em 81%, 19% e 0%. L eve 20% Modera da 50% Intens a 30% Leve 81% Moderada  19% Intensa 0%

Gráfico 4 - Distribuição do grau do desconforto

do exame digital retal do Grupo A. Gráfico 5 - Distribuição do grau do desconforto do exame digital retal do Grupo B.

Os resultados também indicaram que a população estudada de idosos ainda mantém vida sexual ativa em 64,2% e que a disfunção erétil é muito prevalente em mais de 90%. A procura ao urologista foi motivada mais pelas queixas urinárias, quer obstrutivas, irritativas ou mistas.

Tabela 9 - Perfil das queixas sexuais e miccionais dos 120 pacientes.

PERFIL %

VIDA SEXUAL ATIVA 64,2

DISFUNÇÃO ERÉTIL 90,9 EJACULAÇÃO PRECOCE 29 DOENÇA DE PEYRONIE 29 DOR PENIANA 7,3 OBSTRUÇÃO URINÁRIA 27,5 IRRITAÇÃO URINÁRIA 26,7

OBSTRUÇÃO E IRRITAÇÃO URINÁRIAS 26,7

ASSINTOMÁTICO DO PONTO DE VISTA URINÁRIO 19,1

Ao se perguntar “Fale sobre suas impressões sobre o exame digital retal” na tentativa de revelar o imaginário popular antes do exame digital retal, da palestra e dos outros recursos, as respostas dos grupos A e B tiveram tendência negativa à execução do exame. Não foi feita uma análise de conteúdo mais profunda e algumas respostas foram similares nos dois grupos, como “A coisa mais esquisita”, “É constrangedor” e “Quero ter próstata de criança”. No grupo A, 17% dos pacientes responderam não ter opinião formada ou não quiseram responder e no grupo B, 20%, sem diferença estatística.

“Muitos não vão por causa do exame” “Vai acostumando”

“O médico me acompanhou por 5 anos e não realizava o exame” “A coisa mais esquisita”

“Vocês que estudam podem arrumar outro jeito” “Vou tremer após o exame”

“Todo mundo tem que fazer, quando eu fizer vai sangrar” “Se o urologista não fizer, temos que levantar a antena” “Quero sair por outra porta”

“Quando o paciente tem tumor e faz o toque, o tumor espalha”

“Esposa do meu amigo falou com a minha esposa para eu realizar o exame” “Já morreu muito amigo meu, inclusive médico”

“Sofrimento, Deus me livre” “Podia não existir”

“Deve ser muito doloroso”

“Meu pai intelectual do Ceará, tivemos que levar no braço” “30% dos tumores só são descobertos no toque”

“Virou piada, piada danada”

“Meu pai me ensinou que é coisa de homem” “Pior só a morte’

Quadro 6 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo A sobre o exame digital retal. “Suas explicações me acalmam”

“É o início do diagnóstico”

“Agradeço a Deus pela existência do doutor” “Sou evangélico e gosto das coisas certas” “Ataca demais os velhos”

“Prevenir o mal” “Muito cabra morreu”

“Depende do dedo do médico”

“Dói em mim os ossos e as pernas incham” “É bom para o esquentamento da urina” “Sem vergonha no bom sentido”

“Encontrar meu pai e meu irmão e falarem você levou a dedada” “É ótimo

“Estou com medo” “Constrangedor” “Vim me curar” “É um massacre”

“Quero ter próstata de criança” “O povo fala que é ruim”

“Bobiei porque atrasei”

Quadro 7 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo B sobre o exame digital retal.

Após o exame, foram realizadas algumas perguntas de caráter pessoal, com respostas praticamente iguais, sem diferenças estatísticas entre os grupos A e

B. No total, 96% repetiriam o exame digital nos próximos anos e 100% recomendariam o exame para parente ou amigo.

* p:0,9

Gráfico 6 - Você repetiria o exame nos próximos anos?

* p=1

Gráfico 7 - Você recomendaria o exame para algum parente/amigo?

Entre os 100 pacientes que tinham parceiras, 81% comentaram o exame com as mesmas e todas foram favoráveis. Vinte pacientes eram viúvos, solteiros ou separados e não tinham mais parceira.

* p=0,85

Gráfico 8 - Você comentou com a parceira que iria realizar o exame?

A maioria dos homens foi à consulta sem acompanhante (78%). Quando em companhia, a maioria foi trazida pela esposa (45%), pela filha (30%) ou pelo filho (25%).

* p=0,9

Gráfico 9 - Alguém te acompanhou à consulta?

No quesito “O exame digital retal foi pior do que imaginava”, os pacientes responderam negativamente de forma muito superior, sendo 91,6% no grupo A e 96,6% no grupo B, sem diferença estatística.

* p=0,8

6 DISCUSSÃO

No presente estudo, ter assistido à palestra e ter participado ativamente dos recursos iconográficos, como a exposição ao mostruário, à maquete e ao DVD do Homem Virtual e o manuseio direto por parte do paciente do simulador do exame digital retal, contribuiu decisivamente para diminuir o desconforto do exame, confirmando o impacto positivo do esclarecimento prévio médico-paciente na prevenção do câncer da próstata.

Em relação ao desconforto, o grupo A teve a média de 5,06 e o grupo B com consulta pormenorizada com média de 1,31 com p significativo de 0,02. Lembrar que no grupo B houve 36,6% das respostas com escore 0 de desconforto e 0% com escore 10 e no grupo A, escore 0 em 15% das respostas e escore 10 em 6,6%, acentuando ainda a qualidade do esclarecimento médico-paciente pré-exame.

No grupo A, o escore de 5,06 foi considerado acima do esperado, inclusive comparável a dores ósteo-musculares, sabidamente dolorosas e com necessidade de opióides fracos para seu correto manejo (OMS, 1986). Neste contexto, insere-se não só o desconforto físico da invasividade do exame, mas seguramente o impacto psicológico do exame digital retal, fato minorado no grupo B.

No livro Etiqueta Médica, editado pelo Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, o exame digital retal é denominado de forma eufemística de “exame do homem”, em referência ao exame ginecológico. É considerado como de mais difícil execução em comparação ao exame da mulher porque o homem tem mais receio para se despir, não gosta de ficar com o corpo descoberto e seu limiar de dor é menor (SILVA, 2007).

Dos 10 pacientes com câncer (8,3%) diagnosticados por biópsia trans-retal após alterações do PSA e/ou do exame digital retal, 4 foram submetidos à prostatectomia radical, 4 à orquiectomia bilateral e 2 ao bloqueio medicamentoso.

Os motivos da consulta entre os 120 participantes foram predominantemente sintomatologia urinária e sexual (35%), busca de detecção precoce (33%) e encaminhamento por familiares (17%) ou pelos médicos não urologistas (7%). Provavelmente, a procura ativa por tratamento a nível ambulatorial foi de pacientes sintomáticos, caracterizando intenção curativa pela forte demanda dos pacientes da periferia, com primeira consulta ou retorno com demora aproximada de quatro

meses. Apenas 19,1% dos pacientes eram assintomáticos do ponto de vista urinário. Lembrar também que todos os 120 pacientes estavam atrasados em pelo menos 15 a 20 anos da realização do primeiro exame.

Estudo epidemiológico patrocinado pela SBU – seccional São Paulo, referente ao perfil de 1915 pacientes com câncer da próstata naquele estado, verificou os principais motivos que fizeram com que os pacientes procurassem o seu urologista: encaminhamento médico (38%), de forma espontânea (31%), sinais e sintomas (15%), campanhas públicas ou privadas (12%), familiares (2%) e não saber (2%) (NARDI et al., 2005).

Na literatura mundial, os homens que procuram mais atendimento para realização do exame digital são: casados, brancos, com histórico familiar, que tenham plano de saúde, com idade avançada, com sintomas miccionais ou sexuais, com maior renda, que assistiram a palestras sobre câncer da próstata durante a vida, que discutiram o assunto em consulta médica com outro especialista que não o urologista e que os filhos já tenham realizado o exame (MEISER et al., 2007).

A maioria no presente estudo era casada (48,3%), tinha primeiro grau completo (48,3%), era aposentada (81,6%) e tinha uma renda média mensal de 1,5 salário. O histórico familiar revelou nos grupos A e B 10,8% de câncer da próstata e 5,8% de câncer da mama.

Apesar do amplo desconhecimento da população leiga, a vida sexualmente ativa é uma constante na população geriátrica, revelada em 64,2% neste estudo. A relação sexual é realizada nestes pacientes mesmo com os distúrbios anatômicos, de ereção e de ejaculação demonstrados. Disfunção erétil foi encontrada em 90,9%.

As queixas urológicas urinárias predominaram em 80,9%. Houve distribuição equitativa entre padrão obstrutivo, irritativo e misto, fato bem freqüente no ambulatório de intenção curativa. Não houve aprofundamento da severidade destas queixas e do respectivo tratamento neste estudo.

Dos 120 pacientes, 81,5% dos pacientes do estudo responderam sobre as impressões do exame antes da sua execução e destes, 90% fizeram comentários de natureza contrária ao exame. Um dos pacientes do grupo B, auto-referido homossexual e com escore de desconforto 1, comentou que “o exame era ótimo”, porém o pesquisador não conseguiu caracterizar se era uma impressão verdadeira ou de tom irônico.

Trabalho brasileiro realizado pela USP envolvendo 269 pacientes em um programa institucional de detecção de câncer da próstata revelou que a expectativa negativa antes do exame mudou significativamente após o mesmo, com escore do desconforto baixo de 1,69 e em 98,1% houve promessa de retorno no ano seguinte (FURLAN et al., 2008). Dos 120 pacientes do atual estudo, 96,5% assumiram retornar nos anos seguintes.

Analisando-se a literatura científica sobre a violação da masculinidade e a prevenção do câncer da próstata, é constatada a carência em estudos mais profundos sobre o imaginário masculino em relação ao exame digital retal, sendo retratado de forma indireta e marginal. Em geral, as fontes estudadas revelam tentativas para tornar as informações acessíveis para um público mais amplo, no intuito de se desmistificar o exame, porém com resultados ainda tímidos (GOMES, 2003). Um alegado preconceito machista e cultural tenta explicar porque a maioria dos homens resiste ao exame, considerando um toque ou uma ferida na sua masculinidade. Por outro lado, os pacientes que já se submeteram ao toque, na sua grande maioria, aceitam repeti-lo sem restrição (GOMES, 2003).

É sabido que as mulheres influenciam o comportamento dos homens no que diz respeito à sua saúde, inclusive organizando documentos médicos, lembrando da data da consulta e ajudando nas decisões médicas em conjunto com o companheiro. Porém, dados concretos em relação ao papel das mulheres no rastreamento do câncer da próstata ainda não foram obtidos (MEISER et al., 2007).

Uma visão androcêntrica do mundo deriva da hierarquização do falo como símbolo da virilidade e da honra, reforçando a idéia que as diferenças de gênero influenciem as relações sociais e sexuais. Estudo qualitativo realizado na Colômbia com homens de vários estratos sociais reforça a idéia do espaço interdito da região anal. Dentre os achados acerca do efeito do exame digital retal sobre a masculinidade, os autores concluíram que para alguns homens a zona anal masculina é percebida como uma parte que não deve ser explorada. Entre os entrevistados, alguns consideraram o exame digital retal uma violação ou uma humilhação, a ponto de ser considerada a pior coisa que lhes aconteceram (LUCUMÍ-CUESTA; CABRERA-ARANA, 2003, 2005).

No presente estudo, 91,6% dos pacientes do grupo A e 96,6% do grupo B afirmaram não ter achado o exame tão ruim assim. Houve uma discrepância de resultados entre as impressões negativas relatadas pelos pacientes no momento

anterior ao exame, o escore de desconforto de 5,06 do grupo A, revelando dor moderada e a resposta em torno de 94% dos pacientes dos grupos A e B de que o exame não foi tão ruim assim e que retornariam no próximo ano. A explicação para isso pode ter sido o esclarecimento prévio por parte do urologista, a exposição aos recursos iconográficos e, sobretudo, pela percepção contraditória do homem idoso brasileiro presumindo que o exame é ruim, mesmo sabendo da sua importância e, após a sua execução, descobre que não é tão desconfortável como imaginava.

Os homens são desatenciosos com a saúde das pessoas do seu convívio e, sobretudo com a sua própria saúde, principalmente quando o problema é cuidar da saúde prostática. Publicação da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) mostrou que 60% dos homens acharam o exame digital retal melhor do que imaginavam, apenas 7% acharam pior do que supunham e 90% estariam dispostos a repeti-lo regularmente (FERREIRA, 2006).

Não há diferença neste estudo paulista no comportamento em relação ao exame digital retal nas diversas camadas sociais, educacionais e econômicas. Outro dado interessante do estudo foi que 60% dos homens que procuraram pela primeira vez o urologista para saber da saúde prostática foram trazidos por terceiros, principalmente do sexo feminino, ou seja, pelas filhas ou pelas parceiras (FERREIRA, 2006). Contrariamente, no presente estudo, 78% foram sozinhos à consulta ambulatorial, devido provavelmente aos problemas urinários e sexuais presentes com intenção primária curativa. Sobre a confidencialidade da realização do exame, 81% dos pacientes comentaram com a parceira e, em 100%, a reação delas foi favorável ao exame. Dos pacientes que foram acompanhados à consulta, 75 % vieram com parceiras ou filhas, predominando as primeiras.

Visando conhecer as influências do gênero no enfrentamento do tratamento do câncer da próstata e da mama, um estudo obteve o seguinte resultado: os homens mostraram dificuldades em reconhecer e expressar seus sentimentos quanto ao diagnóstico de câncer da próstata, sendo que para alguns a saúde era vista como assunto feminino. Muitos homens se sentiram isolados e impossibilitados de compartilhar seus medos, exceto com pessoas que tivessem o mesmo diagnóstico e fazendo os mesmos tratamentos. Demonstraram também maior dificuldade de lidar sozinhos com suas limitações físicas, de suportar a interrupção brusca de suas atividades e de perder o papel de provedor da família (GIANINI, 2004).

Uma das limitações do estudo foi que, além de não ter havido uma análise de conteúdo das impressões relatadas, não foi aferido o desconforto psicológico ou simbólico, nem a razão dos homens não procurarem antes o urologista para se submeterem ao exame digital retal.

As recomendações e implicações futuras devem ser dirigidas ao estudo das diferenças de gênero entre os portadores de câncer, dos pacientes atendidos na rede pública e na medicina suplementar e, por fim, o impacto do câncer da próstata na vida sexual das parceiras e do casal.

7 CONCLUSÃO

O desconforto do exame digital retal na prevenção do câncer da próstata existe na população brasileira e ele pode ser significativamente diminuído por ações coletivas como palestras para o público-alvo e pelo esclarecimento corpo-a-corpo urologista-paciente com demonstração ativa de recursos iconográficos modernos antes da execução do exame.

A tecnologia médica atual e futura tende a sublimar o papel semiológico do médico e o exame digital retal é uma forma de resgate da propedêutica clássica, reforçando a relação médico-paciente. Suas informações são insubstituíveis e o seu estigma rapidamente superado a partir do primeiro exame, inclusive sua repetição nos próximos anos sendo uma recomendação dos próprios pacientes.

Apesar das frases de conteúdo negativo em relação ao exame digital retal na fase pré-exame e do escore de desconforto moderado do grupo A, a totalidade dos pacientes recomendaria o exame para os seus próximos e a grande maioria não considerou o exame pior do que imaginava.

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem traz neste ano de 2009 um longo anseio da sociedade ao reconhecer que os agravos do sexo masculino constituem verdadeiros problemas de Saúde Pública. Um dos seus principais objetivos é promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos sócio-culturais e político-econômicos e que, respeitando os diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos sistemas locais da saúde e tipos de gestão, possibilitem o aumento da expectativa de vida e a redução dos índices de morbimortalidade por causas previsíveis e evitáveis nessa população.

Neste contexto, o controle do câncer da próstata deve ser baseado em ações educativas voltadas em primeiro lugar à população masculina, esclarecendo sinais e sintomas iniciais, estimulando os homens a partir da quarta década a procurar uma unidade de saúde de forma espontânea, atualizando os profissionais de saúde sobre sinais de alerta e adiantando os encaminhamentos para diagnóstico e tratamento precoces dos casos. No presente estudo, mais de 80% procuraram atendimento pela sintomatologia urinária sob a ótica curativa e o restante por vontade própria sob a ótica da prevenção secundária, necessitando urgentemente inverter esta lógica.

Assim sendo, não só se faz necessário maior investimento na produção do conhecimento sobre o assunto na área experimental, clínica e epidemiológica, como também é preciso uma abordagem interdisciplinar abrangente, permitindo uma discussão dos aspectos subjetivos e culturais envolvidos na formação da masculinidade. Embora o exame digital retal como ferramenta diagnóstica e terapêutica das doenças prostáticas seja ato exclusivo da prática médica, os outros profissionais da área da saúde e a família do paciente, em especial suas parceiras e suas filhas, devem conhecer o seu significado e saber encaminhar os homens adultos para o especialista.

A não procura pelos serviços de atenção primária faz com que o indivíduo fique privado da proteção necessária à preservação de sua saúde. Muitos agravos poderiam ser evitados caso o homem realizasse com regularidade os exames preventivos, diminuindo sobremaneira a sobrecarga financeira e o sofrimento físico e emocional do homem idoso e de sua família.

Sugere-se que as autoridades após a instituição da Política da Saúde do Homem e os profissionais da área de saúde, em especial os urologistas, continuem