BRUNO VILALVA MESTRINHO
CÂNCER DA PRÓSTATA: EFEITO DE ESCLARECIMENTOS SOBRE O TEMA NO DESCONFORTO REFERIDO DURANTE O PRIMEIRO EXAME DIGITAL RETAL
EM IDOSOS
BRUNO VILALVA MESTRINHO
CÂNCER DA PRÓSTATA: EFEITO DE ESCLARECIMENTOS SOBRE O TEMA NO DESCONFORTO REFERIDO DURANTE O PRIMEIRO EXAME DIGITAL RETAL
EM IDOSOS
Trabalho apresentado para Defesa de Dissertação ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília.
Orientadora: Doutora Lucy Gomes
Co-orientador: Doutor José Luiz Telles de Almeida
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB
M586c Mestrinho, Bruno Vilava
Câncer da próstata: efeito de esclarecimentos sobre o tema no desconforto referido durante o primeiro exame digital retal em idosos. / Bruno Vilalva Mestrinho. – 2009.
79 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2009.
Orientação: Lucy Gomes
Dedico este trabalho
Aos meus pais Danuzia e José Luiz e irmãos Halley e Vitor, pela alegria de viver.
À Vitória Mestrinho, pela inteligência emocional.
Meus verdadeiros agradecimentos:
Aos pacientes urológicos, principalmente os idosos.
À Universidade de Brasília, às Faculdades Integradas do Planalto Central, à Universidade Católica de Brasília, ao Hospital Universitário de Brasília, ao Hospital Regional de Taguatinga, ao Hospital Geral de Ipanema, ao Hospital Mário Kroeff, ao Hospital das Forças Armadas, ao Hospital Regional da Asa Norte e, em especial, ao Hospital Regional do Gama.
Aos meus orientadores e amigos Dr. Lucy Gomes, Dr. José Luiz Telles e Dr. José Carlos de Almeida.
“A dor doída é a dor que mais dói. Ela vem da ferida de dentro, da ferida de fora, principalmente quando são indiferentes comigo.”
INTRODUÇÃO: A presente Defesa de Dissertação de Mestrado Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília discute o tabu que o exame digital retal representa para os homens que nunca se submeteram ao exame na prevenção do câncer da próstata, prejudicando o diagnóstico e o tratamento precoces desta neoplasia. Além da dosagem do antígeno prostático específico (PSA), o marcador tumoral da próstata, o exame digital retal é fundamental para a conduta a ser adotada na investigação do câncer prostático. O desconforto e o preconceito contra o exame são antigos e, no imaginário popular, os homens acreditam que além de tocar na próstata o médico toca na sua masculinidade, invadindo a sua privacidade. MÉTODO: O mestrando revisa as opiniões da literatura e se propõe a comparar a severidade do desconforto do exame através da Escala Visual de Dor em dois grupos com idade entre 60 e 80 anos que serão submetidos pela primeira vez ao exame digital retal. O primeiro constituído por 60 homens com consulta rotineira (Grupo A) e o segundo por 60 homens com consulta pormenorizada que serão expostos a maiores esclarecimentos sob a anatomia, a função, as patologias da próstata e o exame digital propriamente dito sob a forma de palestra informal (Grupo B). Serão também usados como instrumento de informação no Grupo B uma maquete da pelve masculina, um mostruário com as relações anatômicas prostáticas, um simulador dos achados do exame digital e um DVD com animação tridimensional da anatomia da próstata e dos órgãos pélvicos vizinhos. As impressões relativas ao exame foram coletadas com o objetivo de traçar o imaginário masculino. Ao final, perguntas pessoais tipo sim ou não foram dirigidas aos pacientes, a saber: se o paciente retornaria para o exame no próximo ano, se o recomendaria para parente ou amigo, se foi acompanhado ou sozinho à consulta, se a parceira foi informada e se o exame foi pior do que o idoso imaginava. RESULTADOS: Houve diferença estatística com desconforto menor do exame no grupo B, com escore de desconforto de 1,31 submetido à intervenção educacional em comparação ao grupo A, com escore de 5,06, com p significativo de 0,02. Em relação aos dados clínico-demográficos, não houve diferença. Sinais e sintomas foram a principal razão da procura da consulta em 35%. Dos seis pacientes com exame digital alterado, todos portavam o câncer da próstata após biópsia trans-retal. Sessenta e quatro por cento tinham vida sexual ativa. Em relação às impressões, a maioria teve conteúdo contrário à sua execução. Setenta e oito por cento dos pacientes foi à consulta sozinha, a totalidade recomendaria o exame para parente ou amigo e em 94,1% o exame não foi pior do que se imaginava nos grupos A e B. CONCLUSÃO: A experiência informativa educacional vivenciada pelos pacientes que se submeteram ao exame digital retal pela primeira vez após uma consulta urológica com esclarecimento prévio fez diminuir o desconforto do exame, servindo de estímulo para eles próprios a manter a prevenção e desmistificando definitivamente o exame. Com o advento da Polícia Nacional de Saúde do Homem pelo SUS neste ano, os gestores e médicos têm a possibilidade de estender esses cuidados preventivos a toda população, em especial os idosos, a fim de estreitar a relação médico-paciente e diminuir o impacto negativo do câncer da próstata.
INTRODUCTION: This present research in Gerontology from Catholic University of Brasilia discusses the taboo that digital rectal exam represents to most men in the prevention of prostate cancer, delaying oncological diagnosis and treatment. Besides the measurement of prostatic specific antigen (PSA), prostatic tumor marker, digital rectal examination is essential for the management to be adopted in the investigation of prostate cancer. Discomfort against the examination is old and in popular imaginary setting, men believe that urological doctor touches his masculinity, invading privacy. METHOD: Researcher reviews current literature and aim to compare the discomfort of the examination by the Pain Visual Scale in two groups aged between 60 and 80 years to be submitted first time to the digital rectal examination. The first arm consists of 60 men with routine consultation (Group A) and the second by 60 men with detailed consultation who will be exposed to further information on the anatomy, function, and pathology of prostate digital examination itself in the form of informal speech (Group B) . For information on group B, it will also be used a model instrument of the male pelvis, a showcase of the anatomical prostatic relationships, a simulator of the findings of digital examination and a DVD with animation of the anatomy of the prostate and pelvic organs neighbors. Thoughts about examination were collected in order to trace the male imaginary. Finally, yes / no questions were asked to patients: if the patient would return next year, if he recommends to his relatives or friends, if partner was informed and if exam was worse than imagined. RESULTS: Group B presented less discomfort, with discomfort score of 1.31 compared to group A, with a score of 5.06, with p significant of 0.02. No difference in clinical and demographic data. Signs and symptoms were the main reason for 35%. Six patients demonstrated digital exam alterations, all diagnosed prostate cancer after biopsy. Sixty-four percent were sexually active. Most thoughts before exam were contrary to its implementation. Most patients were alone to doctor office, all recommend screening for relatives or friends and 94.1% considered exam not worse than previously thought in groups A and B. CONCLUSION: Present educational patient´s experience who underwent digital rectal examination for the first time after a more complete consultation with urological staff reduced the discomfort of the examination, encouraging them to keep preventing and demystifying the exam appeal. After advent of Men's Health Politics this year, doctors are able to share these preventive cares for all men, especially the elderly, in order to become doctor-patient relationship close and reduce the negative impact of prostate cancer.
Figura 1 - Exame digital retal. ... 24
Figura 2 - Escore histológico de Gleason ... 39
Figura 3 - Delineamento do estudo ... 42
Figura 4 - Maquete da pelve masculina. ... 45
Figura 5 - Mostruário da próstata, suas relações anatômicas e simulação visual do exame digital retal. ... 45
Figura 6 - Simulador do exame digital retal, seus achados característicos de doença benigna ou maligna e tamanho da próstata. ... 46
Figura 7 - Apresentação do Homem Virtual e seus títulos. ... 46
Gráfico 1 – Profissão. ... 51
Gráfico 2 - Motivo da consulta. ... 52
Gráfico 3 - Escore de desconforto do exame digital retal dos grupos A e B. ... 53
Gráfico 4 - Distribuição do grau do desconforto do exame digital retal do Grupo A. . 53
Gráfico 5 - Distribuição do grau do desconforto do exame digital retal do Grupo B. . 53
Gráfico 6 - Você repetiria o exame nos próximos anos? ... 56
Gráfico 7 - Você recomendaria o exame para algum parente/amigo? ... 56
Gráfico 8 - Você comentou com a parceira que iria realizar o exame? ... 57
Gráfico 9 - Alguém te acompanhou à consulta? ... 57
Tabela 1 - Desculpas para a não realização do exame entre
professores-médicos. ... 30 Tabela 2 - Estimativas para o ano de 2008 do número de casos novos por câncer
em homens e mulheres, segundo localização primária ... 31 Tabela 3 - Estimativa do risco de câncer em função dos níveis de PSA e do achado
do exame digital retal. ... 37 Tabela 4 - Análise comparativa dos dados demográficos entre os grupos A e B. ... 49 Tabela 5 - Analise comparativa dos dados laboratoriais e ultrassonográficos do
grupo A e B. ... 50 Tabela 6 - Alteração do PSA e do exame digital retal, número de pacientes
Quadro 1 - Informações extraídas do exame digital retal do ponto de vista médico ... 25 Quadro 2 - Modificações no estilo de vida e nos hábitos... 33
Quadro 3 - Rastreamento do câncer da próstata. ... 35
Quadro 4 -Sintomatologia da fase inicial e avançada do câncer da próstata... 37 Quadro 5 - Estadiamento do câncer da próstata... 38
Quadro 6 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo A sobre o exame digital retal. ... 55 Quadro 7 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo B sobre o exame
LISTA DE ABREVIATURAS
ACR – Colégio Americano de Radiologia ACS – Sociedade Americana de Câncer AUA – Associação Americana de Urologia BRCA1/2 – Gene do Câncer da Mama
LHRH – Hormônio Liberador do Hormônio Luteinizante HPC1 – Cromossomo do Câncer da Próstata Hereditário HPB – Hiperplasia Prostática Benigna
HRG – Hospital Regional do Gama INCA – Instituto Nacional do Câncer OMS – Organização Mundial da Saúde PSA – Antígeno Prostático Específico
RTUP – Ressecção Trans-Uretral da Próstata SBU – Sociedade Brasileira de Urologia SUS – Sistema Único de Saúde
TNM – Tumor, Nodo e Metástase
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
UICC – União Internacional de Combate contra o Câncer UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
US – Ultrassonografia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 OBJETIVOS ... 21
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ... 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 21
3 REVISÃO DA LITERATURA ... 23
3.1 EXAME DIGITAL RETAL DA PRÓSTATA ... 23
3.2 PERDA DA MASCULINIDADE ... 28
3.3 CÂNCER DA PRÓSTATA ... 31
3.3.1 Epidemiologia ... 31
3.3.2 Prevenção ... 33
3.3.3 Etiologia ... 35
3.3.4 Diagnóstico e Estadiamento ... 36
3.3.5 Tratamento ... 39
4 MATERIAL E MÉTODO ... 42
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 42
4.2 AMBIENTE DO ESTUDO ... 43
4.3 CASUÍSTICA ... 43
4.3.1 Critérios de inclusão ... 43
4.3.2 Critérios de exclusão ... 44
4.4 AFERIÇÃO E INTERVENÇÃO ... 44
4.5 ESTATÍSTICA ... 47
4.6 ÉTICA ... 48
7 CONCLUSÃO ... 64
REFERÊNCIAS ... 66
APÊNDICE A - Ficha-padrão de atendimento de paciente no Ambulatório de Urologia do HRG ... 72
APÊNDICE B - Ficha ampliada de atendimento de paciente no Ambulatório de Urologia do HRG ... 73 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 74
APÊNDICE D - Mini-exame do estado mental ... 76
APÊNDICE E - Termo de disponibilização de estrutura física do Hospital
Regional do Gama para realização do estudo ... 77 APÊNDICE F - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 78
ANEXO - Escala visual analógica da dor ... 79
1 INTRODUÇÃO
Até 2025, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. Entre 1980 e 2000, a população com 60 anos ou mais cresceu 7,3 milhões, totalizando mais de 14,5 milhões em 2000. O aumento da expectativa média de vida também aumentou acentuadamente no país. Este aumento do número de anos de vida, no entanto, precisa ser acompanhado pela melhoria na saúde e na qualidade de vida. Ainda é grande a desinformação sobre a saúde do idoso e sobre as particularidades do envelhecimento populacional para a Saúde Pública em nosso contexto social (OMS, 2005).
Para tanto, a saúde deve ser vista a partir de uma perspectiva ampla, resultado de um trabalho intersetorial e transdisciplinar da promoção de modos de vida saudável em todas as idades. Cabe aos profissionais de saúde liderar os desafios do envelhecimento saudável para que os idosos sejam um recurso cada vez mais valioso para suas famílias, suas comunidades e seu país.
Nas relações interpessoais inerentes ao exercício profissional, é a qualidade do atendimento que determina sua eficiência. Reconhecidamente, a empatia, entendida como troca de sensibilidade entre médico e paciente, é essencial neste encontro. Assim, na formação e na identificação do bom profissional médico, o esclarecimento médico-paciente é sempre referido como fundamental na promoção da qualidade do atendimento (TEIXEIRA; DANTAS, 1997).
O pouco tempo para a realização das consultas médicas e a falta de estrutura dos serviços de saúde são apontados como os principais fatores que impossibilitam o aprofundamento da empatia, caracterizando a relação médico-paciente como uma mera busca de sintomas com a prescrição de medicamentos adequados às queixas apontadas (SÁ Jr, 2001). O exame digital retal para investigação da próstata envolve justamente uma maior empatia e um maior tempo de consulta.
enfermidades e agravos da população adulta masculina estão concentradas no manuseio diário destas sociedades médicas. A Urologia definiu cinco prioridades, a saber: câncer da próstata, câncer do pênis, hiperplasia benigna da próstata (HPB), planejamento familiar e medicina sexual (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008; THOMAZ, 2008).
As diretrizes e os princípios da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem são enumerados a seguir (BRASIL, 2008):
• Entender a Saúde do Homem como um conjunto de ações de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde, executado nos diferentes níveis de atenção. Deve-se priorizar a atenção básica, com foco na Estratégia de Saúde da Família, porta de entrada do sistema de saúde integral, hierarquizado e regionalizado;
• Reforçar a responsabilidade dos três níveis de gestão e do controle social, de acordo com as competências de cada um, garantindo condições para a execução da presente política;
• Nortear a prática de saúde pela humanização e a qualidade da assistência a ser prestada, princípios que devem permear todas as ações;
• Integrar a execução da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem às demais políticas, programas, estratégias e ações do Ministério da Saúde;
• Promover a articulação interinstitucional, em especial com o setor Educação, como promotor de novas formas de pensar e agir;
• Reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva, na qual os homens considerem os serviços de saúde também como espaços masculinos e, por sua vez, os serviços de saúde reconheçam os homens como sujeitos que necessitem de cuidados;
• Integrar as entidades da sociedade organizada na co-responsabilidade das ações governamentais pela convicção de que a saúde não é só um dever do Estado, mas uma prerrogativa da cidadania;
• Aperfeiçoar os sistemas de informações de maneira a possibilitar um melhor monitoramento que permita tomadas racionais de decisão;
• Realizar estudos e pesquisas que contribuam para a melhoria das ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.
Neste cenário novo e complexo, inserem-se de forma prevalente as doenças prostáticas que afetam predominantemente a população geriátrica. Mesmo com todas as campanhas promovidas pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), ainda hoje é possível verificar que muitos homens conservam antigos preconceitos, inclusive reforçados pelos profissionais da área de saúde. É um tabu falar sobre o exame da próstata. O medo e a desinformação muitas vezes colaboram para que doenças de diagnóstico simples, como os tumores da próstata e do pênis, ainda sigam sendo um problema grave (NARDI et al., 2005).
Estimou-se no ano de 2008 a mortalidade de 49.530 homens brasileiros por câncer da próstata e que esta patologia se trata fundamentalmente de neoplasia da terceira idade, já que 75% dos pacientes têm mais de 65 anos (INCA, 2008).
Contrapondo-se a estas estimativas incômodas, vale lembrar que entre 70 e 98% dos pacientes são hoje curados da doença quando é descoberta a tempo e quando o tumor está alojado exclusivamente dentro da glândula (SROUGI, 1996).
Já sobejamente conhecido no contexto urológico, o exame digital retal, popularmente chamado de toque prostático ou retal, é parte fundamental no exame físico dos pacientes que procuram seu médico com o intuito de realizar o diagnóstico precoce do câncer da próstata. O exame é rápido, de baixo custo e de fácil realização. Permite ao examinador conhecer as dimensões, o formato e os limites do órgão, bem como a presença de deformidades, abaulamentos, alterações da consistência e da mobilidade. É de suma importância na decisão da conduta, tanto no aspecto propedêutico quanto no terapêutico, para o tratamento da HPB e do câncer da próstata (NARDI et al., 2005).
Há algumas décadas, o diagnóstico do câncer da próstata era feito basicamente pela presença dos sinais e sintomas e frequentemente revelava a doença em estágios avançados. A partir de 1986, com o emprego clínico da dosagem sanguínea do antígeno prostático específico (PSA), uma revolução ocorreu no manejo clínico deste tumor. É importante salientar que o PSA não é um método com especificidade e sensibilidade suficientemente elevadas para dispensar o exame físico dos pacientes. De 20 a 26% dos casos de câncer de próstata, os pacientes apresentam níveis de PSA menores que 4,0 ng/ml, o valor de referência da normalidade nos pacientes acima de 60 anos (NARDI et al., 2005).
Devido ao uso do PSA, o diagnóstico das neoplasias nos estágios iniciais tornou-se cada vez mais freqüente. Com isso, a solicitação do exame se tornou popular entre os pacientes e entre os médicos de várias especialidades que não a Urologia que atendem o paciente idoso. Erroneamente, vários médicos solicitam o PSA e quando o resultado é normal, por iniciativa própria ou a pedido dos próprios pacientes, o exame digital é dispensado (NARDI et al., 2005).
Todos os homens devem saber que o exame digital retal ainda é importante para o diagnóstico do câncer da próstata. Muitos homens são desestimulados a realizar o exame pelas piadas presentes no ambiente de trabalho e no seu relacionamento interpessoal. O homem precisa aprender a se cuidar e a se informar que na medida que envelhece a próstata pode se tornar irregular, de consistência endurecida e que o tumor só pode ser percebido com precocidade através do exame retal (COURTENAY, 2000).
Pesquisa realizada pela SBU encomendada pelo Datafolha em 10 capitais brasileiras mostrou que, enquanto 76% dos 1061 homens entrevistados com idades entre 40 e 70 anos afirmaram não ter conhecimento sobre o exame do toque para detectar o câncer de próstata, apenas 32% confirmaram já ter feito o procedimento. A televisão, em especial a aberta, foi a principal fonte de informação sobre saúde em 50% dos entrevistados. Por outro lado, em outro estudo realizado no Congresso Paulista de Urologia com 494 questionários respondidos foi demonstrado: no grupo de congressistas acima de 40 anos, em sua maioria formada por urologistas, 85% dos entrevistados realizavam exame clínico anual e 75% avaliavam sua próstata anualmente (THOMAZ, 2009).
constrangedor, depende da experiência do examinador e possibilita baixa adesão a consultas subseqüentes dos homens submetidos ao exame (NAGLER et al., 2005; PHILLIPS; NAGLER, 2006). Outra crítica em relação ao exame é que a localização do nódulo endurecido ao exame digital se correlaciona pobremente à localização do tumor na biópsia e no espécime da prostatectomia radical, produto do tratamento cirúrgico oncológico que consiste na extração da próstata, da cápsula prostática e das vesículas seminais (OKOTIE et al., 2007).
Hoje em dia devido ao bom prognóstico do câncer da próstata, em torno de 58% de sobrevida em cinco anos, muitos pacientes são abordados terapeuticamente de forma isolada ou combinada por meio de cirurgia, de radioterapia pélvica e de manipulações hormonais. Todavia, o estado atual do tratamento não é isento de complicações e alguns pacientes são submetidos a tratamentos sem necessidade, já que até metade dos casos iria morrer com o câncer e não do câncer (INCA, 2008).
O assunto é controverso, tanto isto é verdade que o INCA não indica rastreamento populacional para o câncer da próstata e sim rastreamento oportunístico (do inglês, case finding) naqueles pacientes que procuram atendimento médico espontaneamente. Esta conduta se baseia na ausência de evidências da efetividade das modalidades terapêuticas propostas para o câncer em estágios iniciais e no risco aumentado dos efeitos adversos destas modalidades terapêuticas (INCA, 2005).
O câncer da próstata cursa na maioria dos pacientes de forma assintomática e os pacientes tratados por cirurgia, radioterapia ou manipulação hormonal podem vir a apresentar distúrbios da esfera sexual e miccional outrora não existentes, tais como disfunção erétil e incontinência urinária (SROUGI, 1998).
No geral, a diferença de mortalidade entre homens e mulheres sempre foi significativa, com predomínio masculino em todas as faixas etárias. Os fatores para explicar esta disparidade são a maior freqüência de acesso aos serviços de saúde por parte das mulheres e o comportamento de risco dos homens, envolvendo-se mais em guerras, vícios, acidentes, agressões e suicídios (OLIVEIRA, 2004). Na construção do que é ser homem pode estar embutido de forma contraditória justamente o não cuidar de si, porque ser homem é ser alguém poderoso e imbatível, fazendo com que muitos não busquem cuidados (GOMES et al., 2006).
imagina, o exame digital retal não é um exame antigo ou superado, não compromete a masculinidade e nem é indigno. Nenhum outro exame fornece ao examinador as suas informações. Os exames laboratoriais e de imagem devem ser colaborativos com o exame digital e não competitivos (QUINLAN et al., 2007).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL
• Análise através da Escala Visual de Dor (ANEXO) do desconforto referido do primeiro exame digital retal nos pacientes submetidos à prevenção do câncer da próstata na população geriátrica entre 60 e 80 anos, comparando dois tipos de atendimento: em ficha-padrão (consulta médica usual + exame digital retal) e em ficha ampliada (consulta pormenorizada: palestra informal + demonstração de recursos iconográficos + educação em saúde + exame digital retal).
• Acredita-se que os pacientes atendidos em ficha ampliada sintam menor desconforto na ocasião do primeiro exame.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Nos pacientes consultados no Ambulatório de Urologia do Hospital Regional do Gama (HRG), situado na periferia do Distrito Federal, serão investigados:
• Se o exame digital retal é de fato desconfortável do ponto de vista físico e, se positivo, qual a severidade;
• O mito do exame para o paciente, perguntando-se de forma livre e direta o que ele representa do ponto de vista cultural antes de ser realizado, retratando o imaginário humano.
• Dados clínico-demográficos dos pacientes ambulatoriais que se submeteram pela primeira vez ao exame digital retal;
• Motivo para a consulta na Urologia: vontade própria, histórico familiar de câncer da próstata, pedido da companheira ou dos familiares, apelo da mídia ou encaminhamento de profissionais da área de saúde;
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 EXAME DIGITAL RETAL DA PRÓSTATA
Na prática clínica, os médicos devem se comunicar efetivamente com os seus pacientes, seus cuidadores e seus familiares, bem como com a equipe interdisciplinar de saúde, considerando a cada paciente os significados dentro de um contexto de necessidades biológicas, psicológicas e sociais. A história e a realização do exame físico constituem momentos oportunos não só para a elaboração dos diagnósticos clínicos, como também para o estabelecimento de relações empáticas entre o médico e o paciente, que sem dúvida contribuirão para o sucesso terapêutico.
É neste momento que a arte se sobressai frente à ciência e a relação médico-paciente, principalmente o esclarecimento de mão dupla dos atores envolvidos, passa a se constituir parte integrante da terapêutica. As atividades de semiologia objetivam dar instrumentos ao médico no exercício do diagnóstico clínico e conscientizá-lo da falsa impressão que o uso indiscriminado da tecnologia pode superar o saber médico. Entende-se que história e exame físico acurados podem perfeitamente ser muito bem complementados pelos chamados exames subsidiários. Jamais o inverso é verdadeiro (SOUTO, 1995).
consistência firme, sem elevações da superfície, ao contrário do que acontece nas patologias infecciosas (FERREIRA; NETTO JR, 1988).
A consistência normal da próstata lembra a da borracha ou da região tenar da mão. Porém, a consistência pode se encontrar endurecida ou pétrea, com perda dos limites laterais ou com palpação das vesículas seminais em casos avançados da doença maligna. Estas, por sua vez, normalmente não palpáveis, podem estar endurecidas ou pétreas, significando invasão loco-regional. A perda da mobilidade e a fixação da próstata à parede do reto também é um sinal de doença avançada (ARAGÃO, 2003).
Figura 1 - Exame digital retal.
Fonte: ESCOLA DE GERENTES, 2009.
O exame tem duração de 15 a 30 segundos, é relativamente indolor na maioria das vezes, interpretado pelos pacientes como um desconforto e presta ao médico as informações a seguir:
Câncer da próstata
Informações Prestadas pelo Exame digital retal
Auxílio durante a ressecção trans-uretral da próstata (RTUP); Auxílio na realização da retossigmoidoscopia e da colonoscopia; Auxílio na remoção de fecaloma ou de corpo estranho dentro do reto; Avaliação da presença de atresia ano-retal no recém-nato;
Avaliação de hematoma pélvico ou não palpação da próstata nos casos de ruptura da uretra prostática e membranosa no trauma de bacia;
Avaliação da próstata: tamanho, consistência, bordos, limites, simetria e apagamento do sulco mediano;
Estado da consistência das fezes;
Estado neurológico do esfíncter anal e checagem dos reflexos cutâneo-anal e bulbo-cavernoso;
Presença de crepitação na parede do reto nos casos de perfuração intestinal retroperitoneal;
Presença de doenças anais orificiais;
Presença de dor ou de flutuação na próstata, nas vesículas seminais e no reto; Presença de nódulos suspeitos do câncer da próstata;
Presença de sangue na luva do examinador na hemorragia digestiva; Presença de tumores do canal anal e do reto;
Quadro 1 - Informações extraídas do exame digital retal do ponto de vista médico. Fonte: Modificado de FRIENDENREICH, 2001.
O exame digital retal também complementa o vínculo na relação médico-paciente. Ao transmitir segurança no momento em que examina e ao dar explicações sobre a próstata, o médico ajuda a quebrar tabus e a difundir a importância da consulta urológica. Durante o exame, pode ser esclarecido o que está se procurando e, em caso de não haver irregularidade ou nódulo endurecido, há um conforto enorme para o paciente (ARAGÃO, 2003).
Apesar das dúvidas em relação ao exame de diagnóstico precoce em pacientes assintomáticos, os urologistas continuam postulando a importância do exame digital retal como única forma de reduzir a morbidade e a mortalidade. O contraste entre a alta mortalidade associada aos estágios mais avançados e a cura dos estágios iniciais representa um forte argumento para o desenvolvimento de estratégias de rastreamento dos casos precoces (SROUGI, 1998).
esta postura poderia implicar, a SBU estabeleceu o contraditório de forma rápida e eficiente (ALMEIDA; FERREIRA, 2008), reconsiderando a decisão do INCA nos seguintes termos:
• Cerca de 40% dos homens com câncer da próstata clinicamente significativo, ou seja, com alto risco de morte pela doença, não apresenta sintomas no momento do diagnóstico;
• O câncer da próstata aumenta sua incidência com o avanço da idade. Considerando que a expectativa de vida do brasileiro está aumentando, é certo que as possibilidades de ocorrer metástase originada no câncer da próstata são maiores quanto mais tempo a pessoa viver;
• A incidência e a mortalidade do câncer da próstata são exatamente as mesmas que o câncer da mama. Não se vê, contudo, aconselhamentos para que as mulheres deixem de fazer exames para detecção do câncer da mama;
• Dados do INCA mostram que em 1999 ocorreram 14.500 novos caso de câncer da próstata no Brasil, número que subiu para 35.240 em 2003, para 46.330 em 2005 e para 49.539 em 2008. Este crescimento é uma constatação de que o câncer da próstata é uma questão de Saúde Pública;
• Na cidade de Tirol, na Áustria, foi instituído em 1998 um programa gratuito de prevenção do câncer da próstata. Como resultado, em 2008, as mortes pela doença caíram 54% na localidade;
• A ciência ainda não tem meios para identificar qual câncer vai evoluir e qual permanecerá assintomático;
• A disfunção erétil ocorrerá em até 50% dos homens submetidos à extração da próstata; a incontinência urinária atinge 2%;
(pai ou irmãos) e que sejam da raça negra devem fazer esses exames após os 40 anos;
• Esperar a ocorrência de sintomas para procurar cuidados médicos pode fazer com que o câncer da próstata esteja em estágio avançado, com impossibilidade de cura.
A mortalidade pelo câncer da próstata diminuiu 4% nos últimos dez anos nos Estados Unidos, regredindo para níveis similares aos registrados em 1957. Este fato deve-se ao diagnóstico precoce, ao uso clínico do PSA, à popularização da prostatectomia radical e à conscientização pública sobre a doença. O significativo aumento da incidência desta neoplasia nos últimos anos inundou os meios de comunicação, com conseqüências imediatas: os homens estão mais conscientes dos problemas da próstata, porém informações desencontradas têm gerado aflições indevidas. Um fenômeno de grande relevância foi recentemente registrado por pesquisadores daquele país: o impacto negativo do câncer da próstata também talvez esteja começando a declinar. Entre 1988 e1992, o número de novos casos aumentou 60% e a partir de 1993 diminuiu quase 20%. Esta notícia tem como explicação o esgotamento do reservatório de pacientes até então assintomáticos ou pouco sintomáticos após campanhas educativas coletivas nas últimas duas décadas (SROUGI, 1996).
A probabilidade de um homem com um exame digital suspeito ter câncer é de quase um em três, com valor preditivo positivo de 22 a 34%. A probabilidade aumenta quando esta suspeita é encontrada em homens mais idosos e com histórico familiar positivo. Por outro lado, há tumores agressivos e indiferenciados com PSA baixo, o que reforça a necessidade do exame digital retal (QUINLAN et al., 2007).
Por causa do risco significativo do câncer da próstata, recomenda-se a biópsia prostática para todo paciente com exame digital retal suspeito, independente do valor do PSA, porque 25% dos homens com câncer da próstata têm valor de PSA abaixo de 4,0 ng/ml. Cerca de 20% do câncer de próstata cresce fora da zona periférica da glândula, especialmente na zona de transição, lugar não alcançável pelo toque (ARAGÃO, 2003).
é localizada ou localmente avançada, se é possível a remoção cirúrgica sem haver lesão de órgãos adjacentes como o reto e se há recidiva da doença na loja prostática pós-tratamento, quer seja cirúrgico, radioterápico ou por bloqueio hormonal (WARREN; McFARLANE, 2007).
A variação inter-observador do exame digital já foi estudada. Ao se comparar residentes de Urologia em treinamento, com experiências distintas de dois meses e de vinte meses, com urologistas formados com mais de cinco anos de experiência clinica, os últimos tiveram mais acurácia na estimativa do volume prostático, tendo a ultrassonografia (US) trans-retal como padrão de referência (CHENG et al., 2004). O exame digital é familiar a todo urologista e apresenta uma coincidência de indicação de biópsia prostática de 84% entre examinadores diferentes (SMITH; CATALONA, 1995).
Na temática da boa execução do exame, médicos não urologistas e estudantes de Medicina não estão sendo treinados a realizar o exame retal. Em um levantamento no Reino Unido, o número de exames digitais retais executados por ano pelos estudantes de Medicina do último ano da faculdade caiu de 11 para 3 entre 1990 e 2000 (TURNER; BREWSTER, 2000). Em outro estudo realizado em um hospital universitário da Irlanda, o exame não foi executado por residentes e médicos não urologistas em 60% dos pacientes com queixas urológicas de emergência (LIM; QUINLAN, 2007).
3.2 PERDA DA MASCULINIDADE
O exame digital retal é uma prática que pode suscitar no homem o medo de ser tocado na “sua parte inferior”. O toque, que remonta ao ato de penetração, pode estar associado à dor, tanto física quanto simbólica, que se associa também à violação da masculinidade. Pelo modelo hegemônico de masculinidade, o homem foi criado desde criança a ter a região anal como espaço interdito, a ser o agente ou “o penetrador”. O exame do toque representa justamente o contrário, o passivo ou “o penetrado”(DAMATTA, 1997).
a disfunção erétil com um urologista ou com seus familiares, adotam uma postura resistente em relação ao exame digital retal, tão rápido e indolor quanto insubstituível no diagnóstico de doenças na próstata (NARDI et al., 2005).
A hesitação para realizar o exame é vinculada à dimensão das representações em torno da virilidade masculina, sobretudo nos pacientes mais idosos e de baixa escolaridade, caracterizando uma restrição de ordem moral. A condição de passivo conspiraria contra a noção de ser macho. O dedo do examinador seria uma alusão ao tamanho do pênis que violaria sua masculinidade (GOMES et al., 2008).
Freud comenta que a distinção entre masculino e feminino não é uma distinção psicológica, pois quando se diz masculino, geralmente quer se dizer ativo, considerando que a célula sexual masculina é móvel e busca ativamente a célula feminina, que funciona passivamente. Este é o modelo de conduta sexual dos indivíduos durante o intercurso (FREUD, 1933).
A simbolização do falo segue vigente na cultura latino-americana, machista e obcecada pelo poder. A fórmula é: “ereção = macho = viril = homem exitoso = desejado pelas mulheres = admirado por todos os homens, pobre dos que falham.” (KAPLAN; SAPETTI, 1986).
Ainda há a possibilidade de haver ereção reflexa ou psicogênica durante o procedimento, inclusive com o paciente ou o médico obtendo vantagem sexual do exame. Pode haver também descarga seminal na vigência ou após o exame devido à estimulação da glândula. O médico examinador deve estar preparado para abordar este tipo de situação e saber que seu gestual e seus comentários, como por exemplo o modo de colocar a luva ou a solicitação para ficar relaxado, podem simbolizar para o paciente que o exame é algo comum ou prazeroso(VARZIM et al., 2004).
Tabela 1 - Desculpas para a não realização do exame entre professores-médicos.
Desculpas Nº de professores %
Falta de tempo 5 21
Descuido 4 17
Confiança no PSA 4 17
Ser muito saudável 4 17
Outros 3 13
Preconceito 2 8
Não ter história familiar positiva 1 4
Medo 1 4
24 100
Fonte: MIRANDA et al., 2004.
Investigação científica em relação ao câncer da mama e do colo uterino mostra que a prática preventiva do auto-exame não é realizada em 19,2% das médicas norueguesas e 16% delas nunca se submeteram ao exame de Papanicolau. Talvez, a categoria médica independente de ser homem ou mulher tenha uma postura pobre e pouco investigativa quanto ao seu auto-cuidado (ROSVOLD et al., 2001).
O câncer da próstata é duas vezes mais freqüente que o câncer da mama, sua detecção precoce é mais barata e apresenta como semelhança a possibilidade de metástase óssea, situação gravemente dolorosa. Entretanto, a mídia noticia com frequência campanhas e pessoas públicas portadoras do câncer da mama. As razões para o domínio feminino neste quesito são a freqüência aumentada do câncer da mama em mulheres jovens, a maior procura dos serviços de saúde e a forte adesão das mulheres em campanhas de Saúde Pública (GOMES; NASCIMENTO; ARAÚJO, 2007; NARDI et al., 2005).
3.3 CÂNCER DA PRÓSTATA
3.3.1 Epidemiologia
Atualmente, as doenças oncológicas representam a terceira causa de morte na população masculina brasileira, superadas pelas doenças cardiovasculares e pelas causas externas, como os acidentes e as agressões. O câncer da próstata é uma doença relativamente comum no mundo e já assumiu uma das principais causas de mortalidade. No Brasil, os casos também têm aumentado de forma crescente, com um risco estimado de 52 novos casos a cada 100 mil habitantes em 2008. É o segundo tipo de câncer mais freqüente na população masculina, perdendo para o câncer da pele do tipo não melanoma e a segunda causa de morte entre os tumores malignos, perdendo apenas para o câncer do pulmão, em todas as regiões do país (INCA, 2008).
Tabela 2 - Estimativas para o ano de 2008 do número de casos novos por câncer em homens e mulheres, segundo localização primária.
Localização Primária Masculino Feminino TOTAL %
Pele – não melanoma 55.890 59.120 115.010 25
Próstata 49.530 - 49.530 11
Mama feminina - 49.400 49.400 11
Traquéia, brônquio e pulmão 17.810 9.460 27.270 6
Cólon e reto 12.490 14.500 26.990 6
Estômago 14.080 7.720 21.800 5
Colo do útero - 18.680 18.680 4
Cavidade oral 10.380 3.780 14.160 3
Esôfago 7.900 2.650 10.550 2
Leucemias 5.220 4.320 9.540 2
Pele – melanoma 2.950 2.970 5.920 1
Outras localizações 55.610 62.270 117.880 25
TOTAL 231.860 234.870 466.730 100
Na apresentação inicial dos pacientes com câncer da próstata, 58% têm doença localizada, 15% têm envolvimento regional e 16 % têm metástases à distância. O aumento de sua incidência na população é também em decorrência do aumento da expectativa de vida do brasileiro verificada ao longo deste século, cuja tendência é ultrapassar os 70 anos no ano de 2020 (INCA, 2000). De acordo com a SBU, um em cada seis homens com idade acima de 45 anos pode ter a doença sem saber disso (SBU, 2005).
A incidência do câncer da próstata aumenta com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos. Provavelmente, não poupará nenhum homem que viver até 100 anos. Ao se examinar a próstata de qualquer homem com idade entre 60 e 70 anos e que faleceu sem doença prostática aparente, serão encontrados focos cancerosos em 24% deles. Contudo, apenas 11% dos indivíduos nesta faixa etária apresentarão em vida problemas com câncer da próstata. Em outras palavras, 13% dos tumores neste grupo terão um caráter indolente (SROUGI, 1996).
O risco de câncer da próstata aumenta 1,5 vezes quando um parente de 1º grau tem o tumor e 5 vezes quando são acometidos dois parentes de 1° grau. Nos casos hereditários, o câncer se manifesta mais precocemente, muitas vezes antes dos 50 anos. Quanto aos fatores ambientais, existe suspeita de que substâncias químicas utilizadas na indústria de fertilizantes, ferro, cromo, cádmio, borracha e chumbo sejam cancerígenos, embora não sejam cientificamente comprovadas (HERING; SROUGI, 1995). Apesar do grande número de publicações científicas, o papel das gorduras, das vitaminas, do selênio, dos derivados da soja, do licopeno, do chá verde, dos anti-andrógenos, dos antiinflamatórios e do exercício físico ainda não está definido (MARTINS; COLOGNA, 2003).
3.3.2 Prevenção
A detecção precoce significa fazer o diagnóstico do câncer no seu estágio pré-sintomático, ou seja, antes que o indivíduo manifeste algum sintoma relacionado com a doença ou apresente alguma alteração ao exame físico realizado por médicos. Em outras palavras, prevenir um tipo de câncer é diminuir as chances de que uma pessoa desenvolva essa doença. Normalmente, isso se faz através de ações que afastem os fatores de risco que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estágios iniciais da doença, quando apenas algumas poucas células estão sofrendo as agressões que podem transformá-las em malignas (SROUGI, 1998).
O câncer da próstata se inclui nas doenças cujas causas são desconhecidas ou menos conhecidas e que exigem uma ação preventiva chamada de secundária. Ou seja, detecção precoce e abordagem terapêutica racional são realizadas para prevenir a incapacidade que a doença pode provocar (SBU, 2005).
Além disso, outra forma de prevenir o câncer é promover ações sabidamente benéficas à saúde como um todo e que, por motivos muitas vezes desconhecidos, estão menos associadas ao aparecimento desses tumores. Nem todos os cânceres têm esses fatores de risco e de proteção identificados e, entre os já reconhecidamente envolvidos, nem todos podem ser facilmente modificáveis, como a herança genética (SROUGI, 1998).
As recomendações da SBU para a prevenção do câncer da próstata são:
Recomendações Comentários
Seguir programas de perda de peso Adequar a perda de peso em função do biotipo do paciente sob supervisão médica
Reduzir o consumo de gorduras saturadas; Consumir derivados de soja, frutas e vegetais; Consumir alimentos ricos em ômega-3, vitamina E e selênio
Reduzir o risco de eventos cardiovasculares
Atividade física por pelo menos 30 minutos
por dia, avaliando-se o risco cardiovascular Melhorar a saúde cardiovascular; Reduzir a osteoporose Não fumar;
Ingerir álcool com moderação Devem ser seguidas da mesma forma que as mudanças na dieta
Segundo a Sociedade Americana de Câncer (ACS), o rastreamento do câncer da próstata, incluindo o exame digital retal e o teste anual para medir o PSA, deveria ser oferecido para a população masculina na faixa etária maior ou igual a 50 anos de idade. Além disso, os homens com dois ou mais parentes de 1° grau afetados pela doença ou aqueles com origem afro-americana deveriam iniciar o rastreamento para o câncer da próstata em uma idade mais precoce. Embora ainda haja alguma discordância em relação a este assunto e até que haja maior evidência científica, a faixa estaria de 45 anos de idade pode ser uma época apropriada para os homens com risco mais alto iniciarem o rastreamento (ACS, 2001)
Para a SBU e a AUA, os homens com histórico familiar do câncer da próstata e da raça negra devem procurar o urologista a partir de 40 anos e os demais a partir de 45 anos (SBU, 2006). O Colégio Americano de Radiologia (ACR) recomenda o exame retal a partir de 50 anos e a partir de 40 anos se for negro ou tiver histórico familiar de câncer da próstata (LIM; QUINLAN, 2007).
Há algumas circunstâncias nas quais o rastreamento do câncer da próstata pode não ser recomendado. Como a neoplasia prostática é um tipo de câncer que se desenvolve lentamente, um homem com uma expectativa de vida menor que 10 anos ou com idade acima de 80 anos, provavelmente falecerá em decorrência de alguma outra doença, e portanto, muito provavelmente não se beneficiará com o rastreamento e o com tratamento para o câncer da próstata (SROUGI, 1998).
Prós Contras
Incidência elevada Doenças concomitantes e mortais
Segunda causa de óbitos por câncer Dúvidas sobre a história natural
Testes diagnósticos sensíveis e baratos Controvérsias sobre a eficácia da terapia
Estágios mais baixos Complicações da terapia curativa Chance de cura nos casos precoces Impacto duvidoso sobre a mortalidade Paliação nos casos tardios Dúvidas sobre o custo, o risco e o
benefício Quadro 3 - Rastreamento do câncer da próstata.
Fonte: MARTINS; COLOGNA, 2003.
3.3.3 Etiologia
O câncer da próstata ainda tem a sua etiologia indeterminada. Os proto-oncogenes medeiam a transformação de células normais em clones malignos. Isto só não ocorre indiscriminadamente porque a função dos proto-oncogenes é antagonizada por outro grupo de genes protetores, chamados de supressores, dos quais os mais conhecidos são o p53 e o p21. Estes genes promovem o suicídio das células toda vez que elas sofrem um processo de degeneração maligna, num fenômeno conhecido como apoptose. O câncer da próstata surge porque as múltiplas divisões celulares que ocorrem em todos os seres vivos são acompanhadas de discreta fragmentação dos cromossomos, que vão se privando de parte de seu material genético. Com o passar dos anos, acumulam-se perdas dos genes supressores, liberando a atividade dos proto-oncogenes e permitindo a degeneração das células prostáticas (ROSE; BOYAR; WINDER, 1986).
simples teste laboratorial de análise de DNA identifique os indivíduos propensos a ter câncer na próstata, neutralizando e impedindo a degeneração maligna das células prostáticas (SROUGI, 1996).
A proporção do câncer da próstata atribuída à herança genética dominante é estimada em 5 a 10%. Homens portadores da mutação do gene do câncer da mama BRCA1/2 têm um risco aumentado para o câncer da próstata (MEISER et al., 2007).
3.3.4 Diagnóstico e Estadiamento
Sob o ponto de vista clínico, os tumores podem ser identificados nas fases iniciais por meio do exame digital, do PSA e da biópsia da próstata guiada por US trans-retal, considerando-se os custos, inconvenientes e benefícios. Cada um desses métodos, utilizados isoladamente, identifica entre 20% e 40% das neoplasias prostáticas. Se realizados conjuntamente, diagnosticam 80% dos casos (SROUGI, 1998).
Inicialmente, o câncer pode não causar sintomas, ser microscópico e impalpável durante um exame de rotina da próstata. Conforme a doença se desenvolve, a próstata pode eventualmente comprimir a uretra que é envolvida pela próstata, ocorrendo sintomas como dificuldade para urinar (GREENLEE et al., 2001). É considerado tumor localizado quando está confinado à glândula. Estas células podem invadir e danificar órgãos próximos à próstata, como a base da bexiga, as vesículas seminais, o reto e a parede pélvica, constituindo a fase localmente avançada. Também podem se desprender e entrar na corrente sangüínea e linfática, constituindo a fase avançada ou metastática (RAVERY et al., 1996).
Fase inicial Fase avançada
Noctúria Dor óssea no esqueleto axial
Disúria Edema linfático dos membros
inferiores e da genitália Diminuição da força e do calibre do jato
urinário Lindadenopatia cervical ou inguinal
Sensação de não ter esvaziado
completamente a bexiga após urinar Dispnéia
Urinar em dois tempos Desnutrição
Urgência miccional Nódulos hepáticos
Polaciúria Depressão Gotejamento acentuado no final da micção Sintomatologia de insuficiência renal
Hematúria Invasão da medula espinhal
Retenção urinária abrupta Hemoespermia
Quadro 4 - Sintomatologia da fase inicial e avançada do câncer da próstata. Fonte: SROUGI, 1996.
As alterações do PSA em função da idade ou do exame digital retal indicam a necessidade da realização de uma biópsia prostática por via trans-retal com retirada de no mínimo 12 fragmentos para confirmação da natureza maligna da lesão. O exame físico pélvico exclusivo falha em 30 a 40% dos casos e as medidas de PSA falham em 20%, mas a positividade conjunta dos dois exames deixa de identificar o câncer em menos de 5% dos pacientes (SROUGI, 1998).
Tabela 3 - Estimativa do risco de câncer em função dos níveis de PSA e do achado do exame digital retal.
Níveis de PSA no sangue Toque normal Risco de câncer (%) Toque anormal
Desconhecido 10 40
Menor que 4 3 15
Entre 4 e 10 15 60
Maior que 10 50 95
Fonte: SROUGI, 1996.
do envolvimento linfático e M se refere à presença ou ausência de metástases (UICC, 2002). Atualmente, o tratamento é feito de acordo com o estágio da doença, a preferência do médico, as co-morbidades do paciente, o aparato tecnológico e o surgimento de efeitos adversos. A seguir, apresenta-se o sistema TNM:
CATEGORIA T
TX – tumor primário não-avaliado
T0 – ausência de neoplasia
T1 – tumor clinicamente inaparente não-palpável e não-visualizado por imagem
T1a: tumor incidental, menor ou igual a 5% do tecido ressecado pela RTUP
T1b: tumor incidental, maior que 5% do tecido ressecado pela RTUP
T1c: tumor identificado por biópsia prostática
T2 – tumor confinado à próstata
T2a: tumor envolve apenas um lobo prostático
T2b: tumor envolve os dois lobos prostáticos
T3 – tumor se estende através da cápsula prostática
T3a: extensão extra-capsular uni ou bilateral
T3b: tumor invade vesículas seminais
T4 – tumor é fixado ou invade outras estruturas adjacentes exceto as vesículas seminais,
CATEGORIA N
NX – linfonodos regionais não-avaliados
N0 – linfonodos livres de neoplasia
N1 – linfonodos acometidos pela neoplasia
CATEGORIA M
MX – metástase à distância não-avaliada
M0 – sem metástase
M1 – metástase à distância
M1a: neoplasia se espalha pelos linfonodos não-regionais
M1b: neoplasia invade os ossos
M1c: neoplasia invade outros órgãos, como pulmões, fígado e cérebro
Quadro 5 - Estadiamento do câncer da próstata. Fonte: NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2007.
padrão 1 - bem-diferenciado, até o padrão 5 - muito pouco diferenciado (GLEASON; MELLINGER, 1974), conforme figura a seguir:
Figura 2 - Escore histológico de Gleason. Fonte: GLEASON, MELLINGER, 1974.
Em torno de 22% dos pacientes com câncer da próstata com exame digital alterado e com PSA entre 1 e 2ng/ml apresentam escore de Gleason > 7 no espécime cirúrgico da prostatectomia radical (NARDI et al., 2005). Só em 2% dos tumores descobertos pelo exame digital os pacientes apresentam PSA < 1,0ng/ml, sendo razoável omitir o exame digital somente nesta população restrita (OKOTIE et al., 2007).
3.3.5 Tratamento
indicar tratamento radioterápico e/ou hormonal. Finalmente, quando o tumor se estende para outros órgãos à distância é tratado paliativamente com castração química hormonal ou cirúrgica, esta última denominada orquiectomia bilateral (CALVETE et al., 2003).
Quando o tumor tem pouca agressividade biológica, os pacientes podem ser mantidos em observação vigilante, instituindo-se o tratamento se surgirem evidências clínicas ou laboratoriais da progressão da doença. Incluem-se, neste último grupo, os indivíduos com idade acima de 80 anos, portadores de tumores de baixo grau histológico, de pequeno volume e que podem ser vigiados (TERRIS, 1999).
O tratamento cirúrgico realizado pela prostatectomia radical é indicado nos pacientes com doença na categoria T1 e T2. Nas categorias T3 e T4, a cirurgia não remove integralmente a neoplasia e os pacientes são tratados de forma multimodal com radioterapia e/ou hormonioterapia. O tratamento radioterápico também pode ser utilizado com sucesso nos estágios mais iniciais, mas sua eficiência é um pouco inferior à da cirurgia (KOFF et al., 2005).
A cirurgia pode causar incontinência urinária em 2 a 20% dos casos e produzir disfunção erétil em 50 % dos pacientes. A radioterapia causa complicações inflamatórias agudas e crônicas na bexiga e no intestino, denominadas actínicas, em cerca de 15%. Assim, quando se deseja maximizar as possibilidades de cura, deve-se optar pela cirurgia. Quando a função deve-sexual ou o risco cirúrgico repredeve-sentarem problemas relevantes para o paciente, deve-se indicar tratamento radioterápico e/ou hormonal de forma contínua ou intermitente (BRAWER et al., 1992).
A terapia anti-androgênica reduz, mas não elimina o tumor. Sendo assim, a maioria dos pacientes evidencia recrudescência da doença em média após três a quatro anos do início do tratamento, sendo a partir daí considerado câncer da próstata hormônio-refratário ou resistente. Quando isso ocorre, algumas medidas terapêuticas podem ser tentadas, incluindo-se quimioterapia citotóxica (estramustina, vimblastina, taxol e mitoxantrona), terapia com estrogênio e bloqueio da adrenal (anti-androgênios, cetoconazol e corticóides). Essas terapias atuam em 20% dos casos por tempo limitado, o que torna reservado o prognóstico dos pacientes (KOFF et al., 2005).
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
• Estudo comparativo, prospectivo e aleatório que compreende o grupo-controle (GRUPO A - 60 pacientes com consulta urológica padrão de 15 minutos – APÊNDICE A) e o grupo sob intervenção (GRUPO B - 60 pacientes com consulta pormenorizada com esclarecimentos verbal e visual sob a forma de palestra informal com duração de 50 minutos ministrada pelo pesquisador, com perguntas da audiência sobre doenças prostáticas, frisando a importância do exame digital retal no rastreamento do câncer da próstata, inclusive quanto ao local e à posição adotada para a execução do exame. O grupo sob intervenção foi submetido de forma individual após a palestra ao mostruário da próstata e suas doenças, à maquete da pelve masculina, ao simulador do exame digital retal e ao DVD do Projeto Homem Virtual, com a participação ativa dos pacientes – APÊNDICE B).
• Análise comparativa do escore do desconforto na Escala Visual de Dor (OMS, 1986) e dos demais parâmetros (FIGURA 3).
Figura 3 - Delineamento do estudo.
60
Homens sem ter realizado exame digital entre 60 e 80 anos
CONSULTA PADRÃO CONSULTA PADRÃO +
MOSTRUÁRIO +
MAQUETE + SIMULADOR + DVD
ESCALA DE DOR
TOQUE
60
• A divisão do grupo foi feita através da retirada aleatória de envelope lacrado após a utilização dos critérios de inclusão e exclusão. O estudo teve início em novembro de 2008 e fim em maio de 2009.
4.2 AMBIENTE DO ESTUDO
Estudo foi realizado nas dependências do Ambulatório de Urologia do HRG localizado na cidade-satélite do Gama, a 33 km do Distrito Federal, com população estimada de 140 mil moradores. Consiste em um hospital público que atende população carente do Gama e da região do Entorno, divisa com o Estado de Goiás, com população estimada em 1 milhão de pessoas. O HRG é classificado como hospital de nível secundário com 420 leitos e com atendimento ambulatorial médio de 5 mil pacientes urológicos por ano. São realizadas em média 250 cirurgias urológicas por ano de médio e de grande porte, sendo 30 cirurgias em portadores de câncer da próstata (prostatectomia radical e orquiectomia bilateral).
4.3 CASUÍSTICA
4.3.1 Critérios de inclusão
• Homens entre 60 e 80 anos com idade comprovada por documentação legal e com endereço fixo, atendidos de forma consecutiva pelo mesmo urologista no Ambulatório de Urologia do HRG;
• Portadores ou não de sintomas do trato urinário;
• Aceitar participar da pesquisa;
• Não ter realizado previamente o exame digital retal;
4.3.2 Critérios de exclusão
• Uso de psicotrópicos ou analgésicos fortes (por exemplo, tramadol, meperidina e morfina) ou qualquer outra terapia sedo-analgésica;
• Paciente com diagnóstico clínico ou laboratorial de diabetes a fim de excluir neuropatias e vasculopatias que interfiram na sensação do desconforto;
• Uso de sonda vesical em via trans-uretral ou cistostomia;
• Pielonefrite, cistite, uretrite, vesiculite seminal e prostatite diagnosticadas clinicamente (por exemplo, dor lombar, hemoespermia, descarga uretral, febre, dor perineal ou flutuação no exame digital da próstata) ou laboratorialmente (urocultura ou espermocultura positiva) ou radiologicamente (US de vias urinárias e próstata);
• Patologias ou cirurgias anais orificiais;
• Limitação mental ou cognitiva, aferida pela escala Mini-Mental (APÊNDICE D), com pontuação de corte menor que 24 (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975).
4.4 AFERIÇÃO E INTERVENÇÃO
Figura 4 - Maquete da pelve masculina.
Fonte: Maquete distribuída pelo Laboratório Libbs.
Figura 5 - Mostruário da próstata, suas relações anatômicas e a simulação visual do exame digital retal. Fonte: Mostruário distribuído pelo Laboratório Pfizer.
Figura 6 - Simulador do exame digital retal, seus achados característicos de doença benigna ou maligna e o tamanho da próstata.
Fonte: Simulador do exame digital retal distribuído pelo laboratório MSD.
O Projeto 3D Homem Virtual disponibiliza material moderno para fins educacionais através de um CD-ROM interativo com os fundamentos da anatomia, fisiologia e patologia, cirurgias mais comuns em tecnologia tridimensional e dinâmicas desenvolvidas por computação gráfica. Este projeto representa uma revolução no esclarecimento médico-paciente por possibilitar uma compreensão mais rápida por parte dos pacientes de todos os detalhes técnicos que envolvem a doença. É um método de comunicação direta e um poderoso recurso iconográfico que auxilia o aprendizado. É também uma ferramenta de democratização do conhecimento, facilitando a compreensão até mesmo de analfabetos (PROJETO HOMEM VIRTUAL, 2007).
Figura 7 - Apresentação do Homem Virtual e seus títulos.
Fonte: PROJETO HOMEM VIRTUAL, 2007. DVD distribuído pela SBU.
perneiras, é a preferida porque é mais confortável e possibilita a ampla exposição da genitália masculina, com a palpação simultânea da região hipogástrica (FURLAN et al., 2008; SOUTO, 1995).
Figura 8 - Posição de litotomia ou ginecológica. Fonte: AULA DE ANATOMIA, 2009.
Logo em seguida, outro médico questionou a severidade do desconforto pós-exame para não induzir viés, através da Escala Visual de Dor sob a forma de cores, semblantes e numeração (ANEXO). A escala é um instrumento utilizado mundialmente para classificar a dor, onde 0 a 2 é desconforto leve, 3 a 7, moderado e 8 a 10, intenso (OMS, 1986).
4.5 ESTATÍSTICA
4.6 ÉTICA
5 RESULTADOS
Dos 120 pacientes consecutivos pareados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, não houve nenhuma recusa ou desistência do consentimento. Na análise comparativa dos dados clínico-demográficos, não houve significância estatística entre os grupos A e B.
Tabela 4 - Análise comparativa dos dados demográficos entre os grupos A e B.
GRUPO A GRUPO B p
IDADE 63,7 (60-80) 61,2 (60-80) 0,09 ETNIA
Branco 20 17 0,08
Pardo 30 28 0,09
Negro 10 15 0,09
ESTADO CIVIL
Casado 30 28 0,07
Solteiro 12 12 *
Separado 10 11 0,1
Viúvo 8 9 0,1
ESCOLARIDADE
Analfabeto 10 12 0,09
1° Grau 30 28 0,09
2° Grau 10 11 0,07
3° Grau 10 9 0,07
APOSENTADORIA 48 50 0,08
RENDA SALARIAL 1,3 (0-10) 1,7 (0,5-20) 0,2 HISTÓRICO FAMILIAR
Ca próstata 6 7 0,09
Ca mama 2 3 0,09
PREFERÊNCIA SEXUAL
Hetero 60 59 0,09
Homo 0 1 0,1
Os valores médios do PSA (2,55 ng/ml) e do tamanho da próstata (26,7 g) a US foram considerados dentro da normalidade da faixa etária geriátrica (V.R.: PSA < 4,0 ng/ml em pacientes > 60 anos e US < 30 g de próstata). Nos achados de hematúria microscópica, 1 paciente (0,8%) revelou cisto renal gigante e outro com câncer do rim localizado, ambos já operados. O restante dos pacientes com hematúria foi considerado como de causa idopática.
Tabela 5 - Analise comparativa dos dados laboratoriais e ultrassonográficos do grupo A e B.
GRUPO A GRUPO B p
PSA (ng/ml) 2,3 (0,3-11) 2,8 (0,4-40) 00,7
US PRÓSTATA 23,5 g (12-84 30 g (10-110) 0,2
HEMATÚRIA MICROSCÓPICA 5 3 0,09
Doze pacientes com alterações no PSA e/ou no exame digital foram submetidos à biópsia prostática guiada por US trans-retal, sendo diagnosticado câncer da próstata em 83,3%. Nos seis pacientes que apresentaram alteração do exame digital retal, todos foram diagnosticados com câncer da próstata.
Tabela 6 - Alteração do PSA e do exame digital retal, número de pacientes submetidos à biópsia e positividade da biópsia.
N° DE PACIENTES BIOPSIADOS
POSITIVIDADE PARA CÂNCER(%)
SÓ PSA ALTERADO 6 4(66,6)
SÓ EXAME DIGITAL ALTERADO 2 2(100)
PSA E EXAME DIGITAL ALTERADOS 4 4(100)
Gráfico 1 – Profissão.
Em se tratando de população geriátrica, as co-morbidades se concentraram em torno de hipertensão arterial, epigastralgia e queixas álgicas sistêmicas, com o conseqüente maior consumo de medicamentos anti-hipertensivos e analgésicos. O critério de exclusão eliminou a população diabética, outra patologia comum nesta faixa etária e com alto consumo de medicamentos.
Entre os 100 pacientes portadores de co-morbidades e entre os 80 que usavam medicações, não houve diferença estatística entre os grupos A e B. Foram escolhidas as co-morbidades e as medicações primeiramente faladas pelos pacientes, evitando as patologias múltiplas e a polifarmácia.
Tabela 7 - Análise comparativa das co-morbidades entre os grupos A e B (n:100).
GRUPO A GRUPO B P
HIPERTENSÃO ARTERIAL 25 23 0,1
EPIGASTRALGIA 8 10 0,2
DOR LOMBAR 6 4 0,1
GOTA 4 4 *
DOR EM MMII 3 2 0,1
ARRITMIA 3 4 0,1
Tabela 8 - Análise comparativa das medicações utilizadas entre os grupos A e B (n:80).
GRUPO
A GRUPO B p
ANTI-HIPERTENSIVO 20 18 0,1
ANÁLGESICO 10 10 *
ANTI-AGREGANTE PLAQUETÁRIO 5 6 0,09
ANTI-ARRÍTMICO 3 5 0,08
OUTROS 2 1 0,09
No quesito “Motivo da consulta”, sinais e sintomas predominaram em 35%, procura espontânea em 33%, pedido familiar em 17% e encaminhamento médico em 7%.
Gráfico 2 - Motivo da consulta.
Gráfico 3 - Escore de desconforto do exame digital retal dos grupos A e B.
Dividindo o desconforto em leve, moderado e intenso, o grupo A foi distribuído respectivamente em 20%, 50% e 30%, e o grupo B em 81%, 19% e 0%.
L eve 20%
Modera da
50%
Intens a
30%
Leve 81%
Moderada
19%
Intensa 0%
Gráfico 4 - Distribuição do grau do desconforto
do exame digital retal do Grupo A. Gráfico 5 - Distribuição do grau do desconforto do exame digital retal do Grupo B.
Tabela 9 - Perfil das queixas sexuais e miccionais dos 120 pacientes.
PERFIL %
VIDA SEXUAL ATIVA 64,2
DISFUNÇÃO ERÉTIL 90,9
EJACULAÇÃO PRECOCE 29
DOENÇA DE PEYRONIE 29
DOR PENIANA 7,3
OBSTRUÇÃO URINÁRIA 27,5
IRRITAÇÃO URINÁRIA 26,7
OBSTRUÇÃO E IRRITAÇÃO URINÁRIAS 26,7
ASSINTOMÁTICO DO PONTO DE VISTA URINÁRIO 19,1
“Muitos não vão por causa do exame” “Vai acostumando”
“O médico me acompanhou por 5 anos e não realizava o exame” “A coisa mais esquisita”
“Vocês que estudam podem arrumar outro jeito” “Vou tremer após o exame”
“Todo mundo tem que fazer, quando eu fizer vai sangrar” “Se o urologista não fizer, temos que levantar a antena” “Quero sair por outra porta”
“Quando o paciente tem tumor e faz o toque, o tumor espalha”
“Esposa do meu amigo falou com a minha esposa para eu realizar o exame” “Já morreu muito amigo meu, inclusive médico”
“Sofrimento, Deus me livre” “Podia não existir”
“Deve ser muito doloroso”
“Meu pai intelectual do Ceará, tivemos que levar no braço” “30% dos tumores só são descobertos no toque”
“Virou piada, piada danada”
“Meu pai me ensinou que é coisa de homem” “Pior só a morte’
Quadro 6 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo A sobre o exame digital retal.
“Suas explicações me acalmam” “É o início do diagnóstico”
“Agradeço a Deus pela existência do doutor” “Sou evangélico e gosto das coisas certas” “Ataca demais os velhos”
“Prevenir o mal” “Muito cabra morreu”
“Depende do dedo do médico”
“Dói em mim os ossos e as pernas incham” “É bom para o esquentamento da urina” “Sem vergonha no bom sentido”
“Encontrar meu pai e meu irmão e falarem você levou a dedada” “É ótimo
“Estou com medo” “Constrangedor” “Vim me curar” “É um massacre”
“Quero ter próstata de criança” “O povo fala que é ruim”
“Bobiei porque atrasei”
Quadro 7 - “Impressões” de alguns pacientes do grupo B sobre o exame digital retal.
B. No total, 96% repetiriam o exame digital nos próximos anos e 100% recomendariam o exame para parente ou amigo.
* p:0,9
Gráfico 6 - Você repetiria o exame nos próximos anos?
* p=1
Gráfico 7 - Você recomendaria o exame para algum parente/amigo?
* p=0,85
Gráfico 8 - Você comentou com a parceira que iria realizar o exame?
A maioria dos homens foi à consulta sem acompanhante (78%). Quando em companhia, a maioria foi trazida pela esposa (45%), pela filha (30%) ou pelo filho (25%).
* p=0,9
Gráfico 9 - Alguém te acompanhou à consulta?
* p=0,8
