TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL NAS UNIDADES
INTRODUÇÃO
A LRA é descrita como uma perda súbita da função renal e potencialmente reversível, independentemente da etiologia ou dos mecanismos, provocando o acu-mular de substâncias nitrogenadas (ureia e creatinina) e acompanhada ou não da diminuição de diurese, provocando uma diminuição rápida da filtração glome-rular, com retenção de toxinas urémicas e incapacidade em manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.
A LRA no doente crítico em UCI, normalmente está associada a uma disfunção multiorgânica e sépsis, sendo uma situação frequente, com elevadas taxas de mortalidade. Uma vez instalada, a LRA tem tendência a progredir, fazendo com que estes doentes neces-sitem de uma TSR2, pois são doentes normalmente hemodinamicamente instáveis, hipercatabólicos, com necessidades nutricionais aumentadas, um aporte de líquido maior, mas com uma potencial recuperação da função renal, pelo que constitui um grande desafio terapêutico para o médico intensivista e o nefrologista.
Quando ocorre uma LRA no contexto de falência múltipla de órgãos e no caso específico das UCI, a utilização de técnicas dialíticas torna-se essencial e imprescindível para o tratamento da LRA, mas tem de ter em consideração o estado hemodinâmico dos doentes.
A diálise é um processo em que ocorre transferência de solutos e líquidos numa membrana semipermeável – filtro, onde são removidos e corrigidos os fluídos em excesso, assim como os desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base.
Quando se tem que iniciar uma TSR, existem várias opções: A Diálise peritoneal, a TSRC que é realizada continuamente 24 horas por dia, ou a SLED, uma mo-dalidade da hemodiálise intermitente cuja duração de diálise é estendida entre 6 a 10 horas, permitindo uma remoção mais gradual do que a hemodiálise intermitente.
Qual das técnicas devemos utilizar, as técnicas inter-mitentes ou técnicas contínuas de substituição renal?
O método dialítico mais apropriado é ainda bastante controverso e difícil de definir4.
Geralmente as TSRC são utilizadas em doentes mais graves, mais instáveis, mas têm os seus inconvenientes, nomeadamente a necessidade de interrupção da técnica para realização de exames auxiliares de diagnóstico ou intervenções cirúrgicas e fundamentalmente, os eleva-dos custos inerentes ao seu uso, quando comparadas à hemodiálise convencional. As técnicas intermitentes,
embora sendo menos dispendiosas que as contínuas, têm o inconveniente de, num doente com instabilidade hemodinâmica, não permitirem uma remoção eficaz de fluidos, levando, muitas vezes, a um aumento das aminas e a um aumento do número de episódios de hipotensão. Por outro lado, as técnicas dialíticas inter-mitentes híbridas como o caso da SLED, apresentam potenciais vantagens relativamente às TSRC3.
A SLED é uma técnica dialítica híbrida em que se usa um monitor de diálise convencional, com uma duração superior, uma velocidade de sangue e de dialisante inferior em relação à diálise convencional. O doente realiza uma diálise lenta e de baixa eficácia, com uma duração de 6 a 10 horas, com bons resultados de filtração e remoção, mesmo nos doentes hemodinamicamente instáveis. Permite ultrafiltração reduzida, estabilidade hemodinâmica e baixa remoção de solutos, assim como um tempo prolongado de tratamento, que leva a uma dose de diálise adequada. Os tratamentos realizados de forma intermitente, facilita a realização de exames fora da unidade, constituindo assim, uma alternativa eficaz, segura e vantajosa relativamente às clássicas TSRC, que embora tenham uma menor taxa e melhor tolerância à ultrafiltração, são no entanto mais dispendiosas3.
A prescrição da técnica nas UCI quanto à adequação ou à dose não se encontram ainda bem definidas, mas os estudos referem que uma “dose renal” elevada não traduz uma melhoria do prognóstico do paciente.
No CHP, estas técnicas são realizadas com responsabi-lidades de forma partilhada entre Nefrologista/Inten-sivista e Enfermeiros de Diálise/Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Pretende-se descrever e avaliar as técnicas utilizadas nas UCI do CHP-HSA, identificar as diferenças entre elas, assim como a anticoagulação predominante em cada técnica. Como objetivo secundário, descrever a forma de responsabilidades partilhadas entre Médicos Intensivistas/Nefrologistas e Enfermeiros de Diálise/
Cuidados Intensivos.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo descritivo das TSR inclui um estudo retros-petivo, observacional e longitudinal que decorreu nas
CIÊNCIA E TÉCNIC
A
NEPHRO’S | Volume XIX | Nº 1 | 41
UCI (Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente - UCIP, Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia - UCIC, Serviço de Cuidados Intensivos - SCI e Serviço de Cuidados Intermédios Médico-Cirúrgicos - SCIMC) do CHP – HSA, entre Janeiro de 2014 e Novembro de 2015, num total de 23 meses.
AMOSTRA
Foi recolhida durante um período de 23 meses, entre 1 Janeiro de 2014 e 30 de Novembro de 2015, em que foram avaliados todos os 125 doentes com idade igual ou superior a 18 anos, internados nas UCI (SCI+SCIMC+UCIP+UCIC) do CHP-HSA que iniciaram uma das duas TSR – TSRC ou SLED por LRA (Tabela 1).
A amostra é constituída por 125 doentes que iniciaram uma TSR por LRA nas UCI do CHP e a distribuição é a seguinte:
• SCI – 40 doentes [Feminino (F) = 21 : Masculino (M) = 19], realizaram 262 tratamentos.
• SCIMC – 25 doentes (F = 11 : M = 14), realizaram 94 tratamentos.
• UCIP – 56 doentes (F = 16 : M = 40), realizaram 286 tratamentos.
• UCIC – 4 doentes (F = 2 : M = 2), realizaram 8 tratamentos.
Em que a distribuição por tratamento, desses 125 doentes, foi a seguinte:
• SLED – 102 doentes (realizaram 566 tratamentos)
• CVVHDF – 23 doentes (realizaram 84 tratamentos)
Como as 2 UCI (UCIP e UCIC) não realizam TSRC, apenas a Intermitente Hibrida – SLED, baseamos o estudo nas outras 2 UCI (SCI + SCIMC) em que as equipes Médicas e de Enfermagem são as mesmas e realizam as duas TSR para o estudo (SLED e CVVHDF) (Tabela 2).
4 longitudinal que decorreu nas UCI (Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente - UCIP, Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia - UCIC, Serviço de Cuidados Intensivos - SCI e Serviço de Cuidados Intermédios Médico-Cirúrgicos - SCIMC) do CHP – HSA, entre Janeiro de 2014 e Novembro de 2015, num total de 23 meses.
AMOSTRA
Foi recolhida durante um período de 23 meses, entre 1 Janeiro de 2014 e 30 de Novembro de 2015, em que foram avaliados todos os 125 doentes com idade igual ou superior a 18 anos, internados nas UCI (SCI+SCIMC+UCIP+UCIC) do CHP-HSA que iniciaram uma das duas TSR – TSRC ou SLED por LRA (Tabela 1).
Tabela 1 - Amostra total de doentes por tipo de técnica, das UCI do CHP-HSA
Serviço/Técnica
SLED CVVHDF
Nº Doentes Nº
Tratamentos Nº Doentes Nº Tratamentos
SCI 21 185 19 77
SCIMC 21 87 4 7
UCIP 56 286 - -
UCIC 4 8 - -
Totais 102 566 23 84
A amostra é constituída por 125 doentes que iniciaram uma TSR por LRA nas UCI do CHP e a distribuição é a seguinte:
• SCI – 40 doentes [Feminino (F) = 21 : Masculino (M) = 19], realizaram 262 tratamentos.
• SCIMC – 25 doentes (F = 11 : M = 14), realizaram 94 tratamentos.
• UCIP – 56 doentes (F = 16 : M = 40), realizaram 286 tratamentos.
• UCIC – 4 doentes (F = 2 : M = 2), realizaram 8 tratamentos.
Em que a distribuição por tratamento, desses 125 doentes, foi a seguinte:
• SLED – 102 doentes (realizaram 566 tratamentos)
• CVVHDF – 23 doentes (realizaram 84 tratamentos)
Como as 2 UCI (UCIP e UCIC) não realizam TSRC, apenas a Intermitente Hibrida – SLED, baseamos o estudo nas outras 2 UCI (SCI + SCIMC) em que as equipes Médicas e de Enfermagem são as mesmas e realizam as duas TSR para o estudo (SLED e CVVHDF) (Tabela 2).
Tabela 2 – Amostra total de doentes incluídos no estudo, por tipo de técnica, das UCI (SCI+SCIMC) do CHP-HSA
Serviço/Técnica SLED CVVHDF
Nº Doentes Nº
Tratamentos Nº Doentes Nº dias Tratamento
SCI 21 185 19 77
SCIMC 21 87 4 7
Total 42 272 23 84
Sendo assim, foram avaliados 65 doentes que iniciaram uma técnica de Substituição Renal por LRA nas UCI (SCI + SCIMC), com uma média de idade de 64,7 anos. Todos colocaram como acesso para realização da técnica um Cateter Venoso Central (CVC) provisório.
MÉTODO
Os dados obtidos para este estudo, foram recolhidos diariamente e diretamente do processo de diálise, quer das prescrições médicas quer das folhas de registo de enfermagem, em que se colheram dados demográficos como a data de nascimento, idade e sexo, data de inicio e fim da técnica, a TSR realizada (TSRC-CVVHDF ou SLED), data da alta da UCI por melhoria ou óbito.
Todos os dados recolhidos foram registados, processados e tratados em programa do Microsoft Office Excel®.
ENQUADRAMENTO TEORICO E CONCETUAL ALESÃO RENAL AGUDA
A LRA é descrita como uma perda súbita da função renal e potencialmente reversível, independentemente da etiologia ou dos mecanismos, provocando o acumular de substâncias nitrogenadas como a ureia e a creatinina, e acompanhada ou não da diminuição de diurese, provocando uma diminuição rápida da filtração glomerular, com retenção de toxinas urémicas e incapacidade em manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.
A LRA no contexto de falência múltipla de órgãos é uma situação frequente que constitui um problema comum em UCI, sendo responsável por elevadas taxas de
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Sendo assim, foram avaliados 65 doentes que inicia-ram uma técnica de Substituição Renal por LRA nas UCI (SCI + SCIMC), com uma média de idade de 64,7 anos. Todos colocaram como acesso para realização da técnica um Cateter Venoso Central (CVC) provisório.
MÉTODO
Os dados obtidos para este estudo, foram recolhidos diariamente e diretamente do processo de diálise, quer das prescrições médicas quer das folhas de registo de enfermagem, em que se colheram dados demográficos como a data de nascimento, idade e sexo, data de inicio e fim da técnica, a TSR realizada (TSRC-CVVHDF ou SLED), data da alta da UCI por melhoria ou óbito.
Todos os dados recolhidos foram registados, processados e tratados em programa do Microsoft Office Excel®.
ENQUADRAMENTO TEORICO E CONCETUAL A LESÃO RENAL AGUDA
A LRA é descrita como uma perda súbita da função renal e potencialmente reversível, independentemente da etiologia ou dos mecanismos, provocando o acu-mular de substâncias nitrogenadas como a ureia e a creatinina, e acompanhada ou não da diminuição de diurese, provocando uma diminuição rápida da filtra-ção glomerular, com retenfiltra-ção de toxinas urémicas e incapacidade em manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.
A LRA no contexto de falência múltipla de órgãos é uma situação frequente que constitui um problema comum em UCI, sendo responsável por elevadas taxas de mortalidade. O problema é de tal forma importante que uma elevada percentagem desses doentes com LRA no contexto de falência múltipla de órgãos ne-cessitam de uma técnica dialítica.
Diálise é um processo físico-químico pelo qual duas soluções de concentrações diferentes, são separadas por uma membrana semipermeável, ocorrendo trans-ferência de solutos e líquidos entre os dois lados por difusão, até igualarem as concentrações dos solutos, em que se remove fluídos em excesso, corrige os desequilíbrios eletrolíticos, corrige os desequilíbrios ácido-base e remove produtos de degradação.
A prescrição da técnica para pacientes com LRA em UCI quanto à adequação ou a dose não se encontram definidas. Estudos apontam no sentido de que uma “dose
renal” elevada, não traduz melhoria do prognóstico, mas o nefrologista decide qual o nível aceitável com base na sua experiência clínica tendo em conta que o aumento do tempo de tratamento e/ou frequência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou cardio-vascular, deve ser considerado segundo as guidelines.
QUAL A MELHOR MODALIDADE DE TSR?
Quando uma TSR tem de ser realizada, o clínico tem várias opções: A Diálise peritoneal, que é raramente uma modalidade de escolha nas UCI do CHP, sobretu-do por razões práticas e logísticas, pelo que não será mais abordada nesta revisão. A TSRC que é realizada continuamente, através de um acesso arteriovenoso ou venovenoso, usando débitos de fluxo sanguíneo muito inferiores comparados com a hemodiálise intermitente e por isso melhor tolerados hemodinamicamente1. A SLED que é uma modalidade da hemodiálise inter-mitente e por isso uma técnica hibrida, cuja duração de diálise é estendida (6 a 10 horas), permitindo uma remoção mais gradual de fluido e solutos1.
Devemos utilizar técnicas intermitentes ou técnicas contínuas de substituição renal? Até à data, nenhum método mostrou mais benefício na mortalidade do doente. O método dialítico mais apropriado para os doentes hemodinamicamente instáveis é ainda bas-tante controverso e difícil de definir4, mas nas UCI do CHP-HSA as TSR mais utilizadas são as TSRC-CVVHDF e a SLED3.
TÉCNICA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA - CVVHDF
A Hemodiafiltração Venovenosa Contínua (CVVHDF) é uma TSRC em que, no CHP-HSA, é utilizado um monitor PrismaFlex da Baxter/Gambro® (Fig. 1) ou um Monitor Multifiltrate da Fresenius Medical Care® (Fig. 2).
Figura 1 - Monitor Prismaflex
Fonte: Gambro6
É uma técnica em que o mecanismo utilizado é a difusão e a convecção. A elevada taxa de ultrafiltração (UF) que se pode produzir com estas membranas torna necessária a reposição para conseguir um adequado balanço de fluidos. Com esta TSRC-CVVHDF (Fig. 3), consegue-se a remoção de um grande volume de líquido acumulado e de produtos tóxicos, sobretudo dos compostos azotados.
O tratamento é contínuo 24 horas/dia e de longa duração, em que a Clearance de solutos é difusiva e convectiva, utilizando dialisante em contracorrente, onde se pode utilizar a UF para controlo de volume. Necessita de líquido de reposição com débitos de 10-30 ml/min. com débitos de sangue de 50-200 ml/min. e débitos de dialisante de 15-30 ml/min.
As Indicações para TSRC são: a LRA em que a sua incidência em UCI ronda os 6 a
Figura 2 - Monitor Multifiltrate Figura 1 - Monitor Prismaflex
Figura 3 – Circuito CVVHDF
Fonte: Fresenius8 http://www.freseniusme
dicalcare.asia Fonte:
Gambro6 http://www.ga
mbro.at/
Fonte: Fresenius11 http://www.freseniusmedi
calcare.com
CIÊNCIA E TÉCNIC
A
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É uma técnica em que o mecanismo utilizado é a difusão e a convecção. A elevada taxa de ultrafiltração (UF) que se pode produzir com estas membranas torna necessária a reposição para conseguir um adequado balanço de fluidos. Com esta TSRC-CVVHDF (Fig. 3), consegue-se a remoção de um grande volume de líquido acumulado e de produtos tóxicos, sobretudo dos compostos azotados.
O tratamento é contínuo 24 horas/dia e de longa duração, em que a Clearance de solutos é difusiva e convectiva, utilizando dialisante em contracorrente, onde se pode utilizar a UF para controlo de volume. Necessita de líquido de reposição com débitos de 10-30 ml/min. com débitos de sangue de 50-200 ml/min. e débitos de dialisante de 15-30 ml/min.
As Indicações para TSRC são: a LRA em que a sua incidência em UCI ronda os 6 a
Figura 3 – Circuito CVVHDF
Fonte: Fresenius8 http://www.freseniusme
dicalcare.asia Fonte:
Gambro6 http://www.ga
mbro.at/
Fonte: Fresenius11 http://www.freseniusmedi
calcare.com
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É uma técnica em que o mecanismo utilizado é a difusão e a convecção. A elevada taxa de ultrafiltração (UF) que se pode produzir com estas membranas torna necessária a reposição para conseguir um adequado balanço de fluidos. Com esta TSRC-CVVHDF (Fig. 3), consegue-se a remoção de um grande volume de líquido acumulado e de produtos tóxicos, sobretudo dos compostos azotados.
O tratamento é contínuo 24 horas/dia e de longa duração, em que a Clearance de solutos é difusiva e convectiva, utilizando dialisante em contracorrente, onde se pode utilizar a UF para controlo de volume. Necessita de líquido de reposição com débitos de 10-30 ml/min. com débitos de sangue de 50-200 ml/min. e débitos de dialisante de 15-30 ml/min.
As Indicações para TSRC são: a LRA em que a sua incidência em UCI ronda os 6 a
Figura 2 - Monitor Multifiltrate Figura 1 - Monitor Prismaflex
Figura 3 – Circuito CVVHDF
Fonte: Fresenius8 http://www.freseniusme
dicalcare.asia Fonte:
Gambro6 http://www.ga
mbro.at/
Fonte: Fresenius11 http://www.freseniusmedi
calcare.com Figura 2 - Monitor Multifiltrate
Figura 3 – Circuito CVVHDF Fonte: Fresenius8
http://www.freseniusmedicalcare.asia
Fonte: Fresenius11
http://www.freseniusmedicalcare.com
É uma técnica em que o mecanismo utilizado é a di-fusão e a convecção. A elevada taxa de ultrafiltração (UF) que se pode produzir com estas membranas torna necessária a reposição para conseguir um adequado balanço de fluidos. Com esta TSRC-CVVHDF (Fig. 3), consegue-se a remoção de um grande volume de líquido acumulado e de produtos tóxicos, sobretudo dos compostos azotados.
O tratamento é contínuo 24 horas/dia e de longa duração, em que a Clearance de solutos é difusiva e convectiva, utilizando dialisante em contracorrente, onde se pode utilizar a UF para controlo de volume.
Necessita de líquido de reposição com débitos de 10-30 ml/min. com débitos de sangue de 50-200 ml/min.
e débitos de dialisante de 15-30 ml/min.
As Indicações para TSRC são: a LRA em que a sua inci-dência em UCI ronda os 6 a 8% e atinge os 90% quando associada a falência multiorgânica, nos doentes com grande instabilidade hemodinâmica e cardíaca, à Insu-ficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e cirurgia cardíaca, à
falência hepática, às intoxicações, à acidose láctica e às alterações eletrolíticas, ao tratamento da hipertermia e hipotermia, à rabdomiólise e aos grandes queimados.
Esta técnica provoca uma maior estabilidade hemodi-nâmica, com alterações hidroeletroliticas mais graduais e uma pressão de perfusão cerebral mais estável. Por isso, são utilizadas preferencialmente nos doentes mais graves e mais instáveis hemodinamicamente3. Em contrapartida, exige uma maior imobilidade do doente, obrigando à interrupção da técnica para realização de exames auxiliares de diagnóstico ou intervenções cirúrgicas, tem custos elevados e tem necessidade de uma hipocoagulação elevada e/ou contínua.
TÉCNICA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA - CVVHDF COM CITRATO
As TSRC necessitam de um sistema de circulação extra-corporal que deve permanecer sem coágulos de sangue e permeável para atingir um desempenho adequado, resultando num ótimo controlo da homeostasia do paciente5.
Esta TSRC pode ainda ser realizada com citrato contínuo, quando o doente não permite o uso de anticoagulante, necessitando para isso de aporte de cálcio contínuo e vigilância contínua desses mesmos valores de cálcio.
O objetivo da anticoagulação nas TSR é manter a sua funcionalidade sem interrupção e com a menor in-tervenção possível. Este objetivo torna-se ainda mais importante nas TSRC. A literatura relata que a coagulação do sistema é responsável, em 40% a 75% das vezes, pela suspensão da terapia dialítica, sendo esta a principal desvantagem da TSRC. A troca frequente de capilares por trombose resulta numa menor eficiência da terapia, podendo ocasionar anemia e necessidade de reposição de sangue, aumentando o trabalho de enfermagem e os custos do tratamento. Por outro lado, a utilização de algum protocolo de anticoagulação para maximizar a sobrevida dos filtros aumenta significativamente o risco de episódios de sangramento nestes pacientes5. Os principais anticoagulantes usados na TSRC são a heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular e o citrato trissódico a 4%.
A anticoagulação mais utilizada e com a qual há mais experiência, é a heparina não fracionada, que oferece vantagens como baixo custo, uma semi-vida curta, alta eficiência, fácil reversão com protamina e facilidade de monitorização do nível de anticoagulação, mas que pelas complicações e limitações que apresenta, tem justificado a procura de alternativas5. Entre estas, o citrato de sódio surge como um bom anticoagulante,
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Figura 5 - Monitor Gambro AK 200 S
Figura 4 - Circuito Exracorporal
Figura 6 – Circuito de SLED
Fonte: Dialisis Fistulas10 http://www.keywordsking.com
Fonte: Gambro9 http://www.gambro.at/
Fonte: Gambro - Flexitrate Book7
permitindo um manuseamento seguro, com a vantagem de apenas anticoagular o circuito extracorporal (CEC) (Fig. 4), por esse motivo ser considerada uma hipocoa-gulação loco-regional. O cálcio perdido nesse processo é reposto via endovenosa (cloreto de cálcio), evitando a hipercalcemia. O citrato é um anticoagulante que fixa o cálcio sanguíneo, bloqueando algumas etapas da cascata de coagulação que dependem desse ião5. Nas TSRC, o sangue que retorna ao paciente contém complexos de citrato/cálcio iónico, que serão metabo-lizados principalmente pelo fígado, convertendo cada molécula de citrato em três de bicarbonato, motivo pelo qual se dispensa a utilização de solução tampão.
9 anticoagulação, mas que pelas complicações e limitações que apresenta, tem justificado a procura de alternativas5. Entre estas, o citrato de sódio surge como um bom anticoagulante, permitindo um manuseamento seguro, com a vantagem de apenas anticoagular o circuito extracorporal (CEC) (Fig. 4), por esse motivo ser considerada uma hipocoagulação loco-regional. O cálcio perdido nesse processo é reposto via endovenosa (cloreto de cálcio), evitando a hipercalcemia. O citrato é um anticoagulante que fixa o cálcio sanguíneo, bloqueando algumas etapas da cascata de coagulação que dependem desse ião5. Nas TSRC, o sangue que retorna ao paciente contém complexos de citrato/cálcio iónico, que serão metabolizados principalmente pelo fígado, convertendo cada molécula de citrato em três de bicarbonato, motivo pelo qual se dispensa a utilização de solução tampão.
Esta técnica tem indicação no pós-operatório imediato, na presença de hemorragia ativa, contagem de plaquetas ˂ 80 000 ou trombocitopenia induzida pela heparina.
Como contraindicações da técnica temos a insuficiência hepática aguda ou crónica ou a suspeita de isquemia hepática.
No circuito extracorporal, o citrato é infundido à saída do doente e entrada do CEC, para se apresentar como quelante do cálcio. O citrato de cálcio formado é removido no filtro, o restante é metabolizado no fígado em CO2 e bicarbonato de sódio, sendo o cálcio libertado no organismo. No CEC, a solução de dialisante deve ter uma baixa concentração de sódio e não conter cálcio. No final do circuito extracorporal à entrada do doente, é onde se dá o aporte de cálcio, sob a forma de cloreto de cálcio, de acordo com o protocolo existente no serviço e conforme os valores de cálcio que o doente apresenta na avaliação periódica protocolada.
Fonte: Gambro - Flexitrate Book7
Esta técnica tem indicação no pós-operatório ime-diato, na presença de hemorragia ativa, contagem de plaquetas < 80 000 ou trombocitopenia induzida pela heparina. Como contraindicações da técnica temos a insuficiência hepática aguda ou crónica ou a suspeita de isquemia hepática.
No circuito extracorporal, o citrato é infundido à saída do doente e entrada do CEC, para se apresentar como quelante do cálcio. O citrato de cálcio formado é remo-vido no filtro, o restante é metabolizado no fígado em CO2 e bicarbonato de sódio, sendo o cálcio libertado no organismo. No CEC, a solução de dialisante deve ter uma baixa concentração de sódio e não conter cálcio.
No final do circuito extracorporal à entrada do doente, é onde se dá o aporte de cálcio, sob a forma de cloreto de cálcio, de acordo com o protocolo existente no serviço e conforme os valores de cálcio que o doente apresenta na avaliação periódica protocolada.
SUSTAINED LOW EFFICIENT DIALYSIS - SLED Outra das TSR é a SLED, uma técnica dialítica híbrida realizada de forma intermitente, na qual se usa um monitor de diálise convencional, no CHP é um monitor Gambro AK 200S da Baxter/Gambro® (Fig. 5).
10 200S da Baxter/Gambro® (Fig. 5).
A SLED é uma técnica híbrida em que o mecanismo utilizado é a difusão, a UF e a convecção, a qual se realiza de forma intermitente e com duração menos prolongada do que as TSRC e com uma velocidade de sangue e dialisante mais baixo em relação à da diálise convencional. Nesta técnica, pretende-se submeter o doente a uma diálise lenta de baixa eficácia, entre 6 a 10 horas de duração, fazendo com que o impacto hemodinâmico e hidroeletrolítico sejam baixos, com bons resultados de filtração e remoção dos produtos catabólicos, mesmo nos doentes hemodinamicamente instáveis, sendo uma alternativa viável para quando não se pode realizar a diálise convencional.
A SLED permite taxas de ultrafiltração reduzidas, mantendo a estabilidade hemodinâmica e uma baixa remoção de solutos por unidade de tempo, o que minimiza alterações eletrolíticas. Permite também um tempo prolongado de tratamento, proporcionando uma dose de diálise adequada, assim como tratamentos intermitentes, facilitando a realização de exames auxiliares de diagnóstico fora da UCI, pelo que, constitui uma alternativa eficaz, segura e vantajosa relativamente às estratégias clássicas de substituição da função renal em doentes críticos (Fig. 6).
Fonte: Gambro9 http://www.gambro.at/
Figura 5 - Monitor Gambro AK 200 S
A SLED é uma técnica híbrida em que o mecanismo utilizado é a difusão, a UF e a convecção, a qual se realiza de forma intermitente e com duração menos prolongada do que as TSRC e com uma velocidade de sangue e dialisante mais baixo em relação à da diálise convencional. Nesta técnica, pretende-se submeter o doente a uma diálise lenta de baixa eficácia, entre 6 a 10 horas de duração, fazendo com que o impacto hemodinâmico e hidroeletrolítico sejam baixos, com bons resultados de filtração e remoção dos produtos catabólicos, mesmo nos doentes hemodinamicamente instáveis, sendo uma alternativa viável para quando não se pode realizar a diálise convencional. A SLED permite taxas de ultrafiltração reduzidas, mantendo a estabilidade hemodinâmica e uma baixa remoção de solutos por unidade de tempo, o que minimiza alterações eletrolíticas. Permite também um tempo prolongado de tratamento, proporcionando uma dose de diálise adequada, assim como tratamentos inter-mitentes, facilitando a realização de exames auxiliares de diagnóstico fora da UCI, pelo que, constitui uma alternativa eficaz, segura e vantajosa relativamente às estratégias clássicas de substituição da função renal em doentes críticos (Fig. 6).
A SLED provoca uma estabilidade cardiovascular equiparada às TSRC, utilizando uma anticoagulação reduzida, permite uma rápida correção hidroeletrolítica e de remoção de tóxicos, embora por vezes, com necessidade de suplementos de fosfatos e potássio. É uma técnica mais barata em relação às TSRC, que permite uma maior mobilidade dos doentes para a realização de exames ou cirurgias.
ANTICOAGULAÇÃO UTILIZADA NAS TÉCNICAS
São utilizadas três tipos de anticoagulação para a realização das duas TSR – TSRC e SLED no CHP-HSA.
Os pacientes que realizam TSRC-CVVHDF, maioritariamente utilizam heparina não fracionada. Quando são doentes com instabilidade hemodinâmica num pós-operatório imediato, com hemorragia ativa, contagem de plaquetas baixo ou trombocitopenia, realizam a TSRC-CVVHDF com Citrato, em que a anticoagulação regional é realizada com citrato trissódico a 4%. Na técnica híbrida SLED predomina a heparina de baixo peso molecular (HBPM).
O MODELO DE COLABORAÇÃO NO CHP-HSA - A RESPONSABILIDADE E A EXECUÇÃO DA TÉCNICA
Existem vários tipos de modelos de colaboração. A Nefrologia do CHP, adaptou um modelo próprio, que é o mais adequado a ambos os serviços. É um modelo que envolve as UCI e o Serviço de Nefrologia.
As TSR são técnicas com responsabilidade e execução partilhadas pelas equipas Médica e de Enfermagem da Nefrologia e das UCI, sem presença física do Enfermeiro da Nefrologia durante a totalidade do tratamento, independentemente da técnica.
Este modelo, tem como objetivo garantir a eficiência da técnica, de forma a que haja um aumento do tempo efetivo de tratamento, uma diminuição dos gastos em material e
Fonte: Dialisis Fistulas10 http://www.keywordsking.com Figura 6 – Circuito de SLED