VOLUME XIX Nº 1 Diretor: FILIPE CRISTOVÃO JUNHO 2017 CIÊNCIA E TÉCNICA

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CIÊNCIA E TÉCNICA

RECOMENDAÇÕES PARA AS BOAS PRÁTICAS NA

PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA À MANIPULAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE

HEMODIÁLISE – REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA DIALACCESS, O ALIAR DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE À CRIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO E VIGILÂNCIA REGULAR DE ACESSOS VASCULARES EM HEMODIÁLISE

EDUCAÇÃO DO CUIDADOR FORMAL SOBRE A GESTÃO DO REGIME DIETÉTICO DO DOENTE RENAL CRÓNICO TERMINAL EM HEMODIÁLISE

MATRIZ EPIDEMIOLÓGICA NUMA UNIDADE DE HEMODIÁLISE

TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL NAS UNIDADES DE

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MESA DA ASSEMBLEIA GERAL

Presidente Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo Sócio 061 Viseu

Vice-presidente Jorge Manuel Antunes Mendes Sócio 038 Castelo Branco

Secretário Maria Arminda Silva Tavares Sócio 168 Coimbra

CONSELHO FISCAL

Presidente António Filipe Amaral Jesus Cristóvão Sócio 054 Massamá Secretário Maria Adelina Silva Monteiro Mota Sócio 060 Castelo da Maia

Vogal Maria Lurdes Martins Saraiva Sócio 003 Lisboa

DIREÇÃO

Presidente Fernando Luís Freire Vilares Sócio 016 Matosinhos

Vice-presidente Miguel Fernando Pereira Sousa Sócio 053 Gondomar

Secretário Alexandre Miguel Andrade Pereira Sócio 091 Matosinhos

Tesoureiro Pedro Miguel Cardoso Rodrigues Sócio 052 Porto

1º Vogal André Tiago Sousa Ribeiro Sócio 319 Castelo Branco

2º Vogal Pedro Henrique Loureiro Gonçalves Sócio 313 Viseu

3º Vogal Rui André Saldanha Santos Sócio 302 Viseu

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EDITORIAL Filipe Cristóvão

CARTA DO PRESIDENTE Fernando Vilares

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE TRABALHOS

RECOMENDAÇÕES PARA AS BOAS PRÁTICAS NA PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA À MANIPULAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE HEMODIÁLISE – REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Daniela Nobre, Isabel Rabiais

DIALACCESS, O ALIAR DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE À CRIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO E VIGILÂNCIA REGULAR DE ACESSOS VASCULARES EM

HEMODIÁLISE

Ricardo Duarte, Sónia Soares

EDUCAÇÃO DO CUIDADOR FORMAL SOBRE A GESTÃO DO REGIME DIETÉTICO DO DOENTE RENAL CRÓNICO TERMINAL EM HEMODIÁLISE Magda Pereira, Filipe Cristóvão

MATRIZ EPIDEMIOLÓGICA NUMA UNIDADE DE HEMODIÁLISE

Catarina Batista, Nino Coelho, Mónica Silva, Joana Vieira TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL NAS

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

CENTRO HOSPITALAR DO PORTO – HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO

Paulo Alexandre Pinheiro, Salomé Gomes, Anselmo Madureira

ÍNDICE

3 5 6 7

17 25 31 38

FICHA TÉCNICA

PROPRIEDADE APEDT Trav. Elaine Sanceau, 27 - 3.º Esq.

4465-620 Leça do Balio Portugal

Telm.: 918 152 479

geral@apedt.pt | www.apedt.pt

DIRETOR Enf.º Filipe Cristóvão

COMISSÃO CIENTÍFICA Enf.ª Arminda Tavares, Enf.º Clemente Sousa, Enf.º Filipe Cristóvão, Enf.ª Maria Saraiva, Enf.º Miguel Sousa

EDITOR

Enf.º Pedro Rodrigues

PRODUÇÃO E IMPRESSÃO Cromotema - Artes Gráficas www.cromotema.pt

PERIODICIDADE Semestral

TIRAGEM 500 ex.

Distribuição gratuíta aos Sócios da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação.

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Decorreu entre 6 e 8 de abril de 2017 o XXXI Congresso da APEDT. O programa científico foi muito ade- quado e com elevada participação dos congressistas, demonstrando a preocupação e o interesse dos enfermeiros na atualização científica. O programa definido pela presidente do congresso Sílvia Costa, com a colaboração da APEDT, incluiu temas inovadores como a doação em paragem Cardiorrespiratória, os cuidados paliativos na área da nefrologia e as perspetivas futuras da enfermagem nefrológica. Ao mesmo tempo manteve os temas habituais: as técnicas dialíticas em situações agudas, a gestão de serviços e da qualidade dos cuidados, a diálise peritoneal, o transplante renal e a formação em enfermagem de nefrologia. As comunicações orais e os pósteres corresponderam às expetativas, quanto aos temas e à qualidade das intervenções. Em contraste com a elevada participação dos enfermeiros nestes momentos, esteve a es- cassa participação na Assembleia Geral da APEDT, o que revela a necessidade de sensibilizar os enfermeiros para a construção de uma Associação, em que todos temos um papel a desempenhar. Pessoalmente tenho sido agraciado com convites para colaborar com a APEDT nestes congressos, apresentando conferências, comunicações, moderando sessões temáticas ou integrando as comissões científicas dos congressos. Tem sido um prazer e uma honra, mas também uma responsabilidade responder a estes desafios. No último

congresso assumi a presidência da comissão científica por indispo-

nibilidade da presidente nomea- da e a comissão funcionou com um

elenco mais alargado. O trabalho da comissão desenvolve-se em duas

fases. Primeiro com a avaliação dos abstracts dos vários trabalhos que se candidatam a apresentação durante o congresso. A justificação é selecionar os melhores trabalhos para as comunicações orais e, se ne- cessário, rejeitar os piores trabalhos. Até hoje nunca se rejeitaram trabalhos porque tem havido espaço para os apresentar, mas pode ser que um dia não se possam apresentar 50 trabalhos e que se tenha de rejeitar os menos cotados. Para não influenciar a comissão, os resumos não devem revelar os seus autores nem as entidades a que pertencem. É uma norma que consta do processo de submissão dos abstracts. Infelizmen- te este ano a comissão recebeu abstracts identificados e, após ponderação, recomendou aceitar esses trabalhos para o congresso, mas sem poderem concorrer a prémios, ‘ara evitar a impugnação dos resultados. A outra fase dos trabalhos da comissão é avaliar as comunicações através de critérios previamente definidos.

É um trabalho árduo e de responsabilidade. Devo esclarecer que os membros da comissão não podem influenciar as pontuações dos colegas e as suas votações são integralmente respeitadas. A comissão tenta fazer o melhor e os seus documentos podem ser consultados pelos interessados.

Filipe Cristóvão

Filipe Cristóvão | Diretor da NEPHRO’S

EDITORIAL

Os resumos (abstracts) não devem identificar os autores nem as instituições a que pertencem.

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1. Os abstracts enviados para apresentação de comu- nicações livres/pósteres no Encontro Renal, deverão ser submetidos através de um aplicativo informá- tico, recorrendo ao site da Sociedade Portuguesa de Nefrologia.

2. Existe um regulamento disponível no site que deve ser consultado e respeitado, antes de qualquer sub- missão, sob pena do abstract poder ser rejeitado.

3. Um dos requisitos do regulamento prende-se com a garantia do anonimato dos autores e instituição de prestação de cuidados, assim, não deve haver qualquer referência aos mesmos no corpo do abstract . 3. Após efetuada uma pré-avaliação pela comissão

científica, os abstracts aceites serão ordenados e distribuídos entre comunicações orais e pósteres, podendo os autores consultar posteriormente essa tabela no site.

4. Os trabalhos serão alvo de avaliação pela comissão científica, no que respeita ao reconhecimento cien- tífico, aquando da sua apresentação no congresso, independentemente de serem ou não candidatos a prémios.

5. A comissão científica terá em conta os seguintes parâmetros na avaliação dos trabalhos:

• Estrutura e conteúdo do resumo

• Cumprimento das regras na elaboração e apre- sentação dos trabalhos

• Metodologia científica utilizada

• Argumentação do autor nas questões colocadas

• Interesse técnico/científico na área da Enferma- gem Nefrológica

• Originalidade do tema

• Contributos para a investigação

6. Para além do reconhecimento científico dos melhores trabalhos a comissão científica atribui prémios às 2 melhores comunicações orais e aos 2 melhores posteres, desde que reúnam em simultâneo os

seguintes requisitos:

• Maior pontuação atribuída pela comissão científica no reconhecimento científico

• No grupo dos candidatos a prémio, um dos ele- mentos terá de ser sócio da APEDT com as cotas atualizadas

7. Para além dos prémios habituais, poderão ser atri- buídas menções honrosas, se a comissão científica assim o entender.

8. A atribuição dos prémios é da inteira responsabilidade da comissão científica do congresso, podendo não atribuir qualquer dos prémios se entender que os trabalhos não reúnem qualidade mínima suficiente.

9. Qualquer elemento da comissão científica não deverá integrar os grupos de trabalho que sejam candidatos a prémio, e deve igualmente abster-se de classificar um trabalho em que tenha tido qualquer tipo de colaboração, ou tenha alguma relação de parentesco com algum dos autores .

10. Os prémios só poderão ser reclamados se os autores enviarem para a APEDT, no prazo máximo de 30 dias uteis após o congresso, o respectivo trabalho, em forma de artigo, podendo fazê-lo enviando por e-mail ou através de outro suporte informático, de acordo com as normas de publicação da revista Nephro’s.

11. A emissão dos certificados das comunicações orais/

pósteres ficará a cargo do secretariado do congresso, sendo disponibilizados posteriormente por e-mail.

12. Qualquer alteração nos nomes dos autores ou co- -autores dos trabalhos deve ser providencialmente tratada junto do secretariado, para que os certificados sejam emitidos corretamente.

13. Qualquer situação que não esteja contemplada neste regulamento, será analisada pela comissão científica, ouvido o presidente da APEDT e o presidente do congresso.

Regulamento para submissão de abstracts

e atribuições de prémios no Encontro Renal

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CARTA DO PRESIDENTE

A revista Nephro’s é sem dúvida meio privilegiado para todos os enfermeiros poderem publicar os seus trabalhos e opiniões, com especial relevância na área da Nefrologia. Este ano tivemos um aumento considerável no envio de trabalhos para publicação, o que revela a importância deste espaço assim como o aumento do interesse pela investigação na área da enfermagem de Nefrologia – parabéns! Os Vossos contributos científicos e opiniões são sempre importantes para todos nós, mas só se forem dados a conhecer.

O Manual de Boas Práticas para a Diálise da Direção Geral de Saúde está a ser revisto e será publicado em breve, com os contributos das diferentes ordens profissionais que estão ligadas à prestação de cuidados de saúde ao doente em tratamento por hemodiálise e diálise peritoneal. Contamos que este documento vá reforçar medidas implementadas e preencher lacunas atuais na definição objetiva de regras e procedimentos a seguir por todos os prestadores de serviços de saúde ao doente insuficiente renal em diálise. Para que a qualidade e segurança do tratamento por diálise seja sustentada é importante que exista regulamentação que oriente para recomendações e procedimentos pertinentes, atualizados, exequíveis é facilmente mensuráveis.

A avaliação do que fazemos é sem dúvida importante para a melhoria dos resultados que pretendemos atingir e por isso o bom senso deve prevalecer na elaboração das normas e procedimentos, senão corremos o risco de termos uma panóplia de recomendações e procedimentos para tudo e para todos em que provavelmente muitos destes documentos não são fáceis de implementar, podendo mesmo prejudicar o que é realmente importante aplicar para garantir cuidados com qualidade, segurança e de confiança para os doentes. O enfermeiro, no cumprimento do Seu exercício profissional deve … “Proteger e defender a pessoa humana das práticas que contrariem a lei, a ética ou o bem comum, sobretudo quando carecidas de indispensável competência profissional”. [Estatuto da Ordem dos Enfermeiros]

Este ano o Encontro Regional 2017 irá realizar-se em Castelo Branco, no mês de Outubro. O programa prevê preencher uma tarde de sábado e Domingo todo o dia. Serão apresentados vários trabalhos da área da Nefrologia. O Encontro será presidido pelo Ex.^mo Enfermeiro Jorge Mendes. Será mais um momento para convivermos, assim como debater ideias e projetos futuros.

Despeço-me, com os melhores cumprimentos.

Fernando L. F. Vilares Presidente da APEDT

Caros Colegas,

Fernando L. F. Vilares

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Só poderão ser publicados artigos originais.

Certifique-se de que o trabalho que nos envia não é apresentado noutras publicações.

A identificação do(s) autor(es) é realizada com nome, título profissional, instituição e serviço onde desempenha funções, morada, telefone e e-mail para eventual contacto.

O conteúdo dos artigos (juízos e opiniões) são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es), e não reflectem necessariamente a opinião do conselho redactorial ou direc- ção. Os artigos publicados ficarão propriedade da APEDT e só poderão ser reprodu- zidos com autorização desta. A selecção e oportunidade de publicação são da exclusiva responsabilidade da revista.

O Conselho Redatorial poderá solicitar os autores para abreviar e resumir o trabalho, caso não se ajuste às normas de publicação.

Podendo também aconselhar a fazer revi- sões/modificações que beneficiem a sua clareza e compreensão.

Após apreciação pelo Conselho Redatorial e caso o seu trabalho não seja aceite ou exis- tam sugestões a fazer-lhe, ser-lhe-á enviada resposta por escrito, ou via e-mail.

Os trabalhos enviados não serão devolvi- dos, independentemente de serem ou não publicados. Terão preferência para publica- ção, os trabalhos em que os autores sejam sócios da APEDT.

Apresentação – extensão e formato do texto

Os trabalhos devem ser enviados em forma- to Word, com letra do tipo arial, tamanho 12, em folhas A4, a 1,5 espaços, não exce- dendo as 10 páginas, de acordo com as regras de apresentação de trabalhos escritos.

Os trabalhos de investigação poderão ter até 15 páginas.

O texto, para além de impresso, deve fazer- se acompanhar de disquete ou CD.

O suporte informático deverá estar rotu- lado com o nome do(s) autor(es) e nome do(s) ficheiro(s). O título deve ser curto, e sem abreviaturas.

Os trabalhos devem apresentar um breve resumo, e palavras chave que permitam a caracterização do texto.

O autor poderá, se achar conveniente, assinalar partes do texto para eventual destaque. Nos trabalhos de investigação, recomenda-se a estrutura convencional de apresentação dos trabalhos, como por ex:

resumo, introdução, material e métodos ou metodologia, resultados, discussão, con- clusões e bibliografia. Nos restantes tipo de trabalhos o autor pode fazê-lo se achar conveniente.

Tipo de artigos que podem ser enviados

Cartas à direcção – comentários, observa- ções cientificas ou criticas sobe artigos e/

ou temas surgidos na revista, assim como dúvidas ou experiências que podem ser resumidas. Quando justificar, a direcção da Nephro’s envia aos autores visados as cartas para direito de resposta.

Revisão/reflexão temática – preferencialmente englobando implicações na prática profissional;

Estudo de caso/análise de cuidados – incluindo necessariamente plano de cuidados (e histórico no estudo de caso);

Trabalhos de investigação – deverão incluir problema, quadro de referência (em síntese), metodologia (resumida), principais resultados, discussão, conclusões e sugestões.

Ilustrações

Enviar todas as imagens, gravadas em formato JPG, em ficheiro autónomo.

Os quadros, gráficos, figuras, tabelas ou dia- gramas devem ser numerados, elaborados em formato Word, e em ficheiros separados.

Enviar anotações claras sobre as ilustrações, o respectivo enquadramento no texto e as especificações da sua publicação.

Responsabilidades éticas

As investigações realizadas em instituições carecem de autorização prévia das adminis- trações. Quando se descrevem experiências realizadas em seres humanos deve-se indi- car se os procedimentos estão de acordo com as normas da comissão de ética. Deve ser clara a permissão de publicação por entidades/instituições que financiaram a investigação.

Os autores são responsáveis por obter as necessárias autorizações para a reprodução parcial ou total de material (texto, quadros, figuras ou fotografias) de outras publica- ções. Estas autorizações devem pedir-se

tanto ao autor como à editora.

Na lista de autores devem figurar unica- mente as pessoas que contribuíram para o desenvolvimento do trabalho. De forma geral para figurar como autor, deve-se cum- prir os seguintes requisitos:

• Ter participado na concepção e realização do trabalho do qual resultou o artigo em questão;

• Ter participado na redacção do texto e nas eventuais revisões do mesmo;

• Estar de acordo com a versão que final- mente vai ser publicada;

A Nephro’s declina qualquer responsabilidade sobre possíveis conflitos decorrentes da autoria dos trabalhos que se publicam.

Os autores devem mencionar na sessão de métodos, se os procedimentos utilizados nos utentes e grupos de controlo se realizaram com o consentimento informado.

Os autores devem juntamente com o envio dos originais, enviar uma folha onde decla- rem ceder graciosamente à APEDT, todos os direitos de publicação do artigo. Daí que, um artigo enviado para a Nephro’s, até re- jeição da sua publicação, não pode ser enviado para outra revista.

Citações e referências bibliográficas

Seguir as normas aceites pela comunidade ciêntifica, nomeadamente a Norma Portu- guesa, NP 405-1.

Exemplo de livro: ROPER, Nancy et al – Modelo de enfermeria. 2ª ed. Madrid:

Interamericana, 1987. 380 p.

Exemplo de artigo: BASTO, Marta Lima – “Interacção enfermeira-doente hospi- talizado”. Nursing, Lisboa, 1992. nº 49, p. 6-9.

Como enviar o artigo

Enviar o artigo por correio electrónico, ace- dendo ao site: www.apedt.pt e entrar na secção enviar artigo, ou directamente para o e-mail: nephros@apedt.pt Poderá ainda enviar por correio normal. para o seguinte endereço:

APEDT

Trav. Elaine Sanceau, 27 - 3.º Esq.

4465-620 Leça do Balio Portugal

REVISTA NEPHRO’S

NORMAS PARA

PUBLICAÇÃO DE

TRABALHOS

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RECOMENDAÇÕES PARA AS BOAS PRÁTICAS NA

PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA À MANIPULAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE

HEMODIÁLISE – REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Autores: Daniela Nobre*, Isabel Rabiais**

*Enfermeira, Davita Óbidos, Especialista e Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica UCP-ICS, Lisboa

**Professora Auxiliar, PhD, RN, UCP-ICS, Lisboa

RESUMO

Introdução: Os doentes que necessitam realizar hemodiálise precisam de um acesso vascular: fístula arteriove- nosa, prótese arteriovenosa ou cateter venoso central que permita realizar esta técnica de substituição da função renal. Sendo o cateter venoso central um dispositivo essencial para a realização do procedimento, a infeção associada à sua manipulação continua a causar uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade, que se repercute em necessidade de hospitalização e aumento dos custos associados, constituindo uma das principais complicações.

Objetivo: Compreender quais os cuidados na prevenção da infeção associada à manipulação do cateter venoso central em unidades de hemodiálise. Métodos: Revisão integrativa da Literatura com recurso à plataforma EBSCO- host e PubMed, 7 de setembro e 17 de outubro de 2015. Procedeu-se também à pesquisa através de outras fontes de evidência científica pertinentes na área do estudo como é o caso da UpToDate, Kidney Health Australia, Kidney International Organization, Centers for Disease Control and Prevention, Nephrology Dialysis Transplantation, Asso- ciation for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Royal College of Nursing e pela Norma n.º 022/2015 da Direção-Geral da Saúde. Como critérios de inclusão consideraram-se artigos com texto integral; em português, inglês e espanhol; com friso cronológico limitado aos últimos cinco anos, somente incluindo estudos entre os anos 2010 e 2015, inclusive; e artigos que referenciassem cateter venoso central de hemodiálise. Resultados: As medidas a serem adotadas incluem: colocação do cateter tunelizado na veia jugular interna apenas quando seja de todo impossível a utilização de uma fístula ou prótese arteriovenosa; utilização de equipamentos de proteção individual, uso de técnica assética e antissético na manipulação do mesmo; colocação de solução de citrato nos lúmens do cateter venoso central; realização dos pensos de dois em dois dias caso se coloque um penso oclusivo, ou de sete em sete dias caso se utilize um penso transparente; e necessidade de formação quer aos profissionais de saúde quer ao doente e família. Conclusão: Torna-se fundamental para a prevenção e controlo da infeção associada ao cateter venoso central em hemodiálise, medidas como o desenvolvimento de registos e orientações de cuidados para a inserção e manutenção do cateter, promovendo a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e a qualidade de vida do doente e família em programa de hemodiálise.

Palavras-chave: boas práticas, infeção, cateter venoso central, hemodiálise.

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INTRODUÇÃO

Os doentes que necessitam realizar hemodiálise carecem de algum tipo de acesso venoso: fístula arteriovenosa (FAV), prótese arteriovenosa (PAV) ou cateter venoso central (CVC) que permita realizar esta técnica de substituição da função renal (Lopez-Vargas & Polkin- ghorne, 2012). O principal problema é que, sendo o cateter venoso central um dispositivo essencial na prestação de cuidados de saúde, a infeção associada à manipulação continua a causar uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade (Casey & Elliott, 2010), que se repercute em necessidade de hospitalização e aumento dos custos associados (Andrade; Pais; Ca- rones & Ferreira, 2010; Lok & Mokrzycki, 2011; Rosado;

Romanelli & Camargos, 2011), constituindo uma das principais complicações em doentes em hemodiálise (Albalate et al., 2010).

A bacteriemia associada ao CVC é um dos riscos que implica do enfermeiro uma atuação específica e crítica durante os processos de inserção, manutenção/manipu- lação e remoção (Andrade; Pais; Carones & Ferreira, 2010).

A infeção relacionada com o CVC pode ser localizada ou sistémica, sendo que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (CDC, 2011) define a infeção localizada como o crescimento significativo de um microrganismo (superior 15 unidades formadoras de colónias) da ponta do cateter, segmento subcutâneo, ou lúmen do cateter; ao passo que a infeção sistémica engloba a infeção localizada e o crescimento do mesmo organismo a partir da cultura de uma amostra de sangue periférico (Nunes & Alminhas, 2012). A infeção localizada é caracterizada pela presença de eritema, edema, aumento da sensibilidade no local de inserção, endurecimento ou secreção purulenta, enquanto a infeção sistémica pode ser caracterizada por febre, calafrios, alteração do estado de consciência, fadiga muscular, náuseas, vómitos, hipotensão, taquicardia e/ou hiperventilação (Casey & Elliott, 2010 citando O’Grady et al. (2002); Nunes & Alminhas, 2012).

Existem dois mecanismos principais que explicam a migração de microrganismos para a corrente sanguí- nea: a) colonização extraluminal: microrganismos da superfície da pele ou de vestuário existente penetram durante a inserção do cateter ou nos dias seguintes à sua inserção; b) colonização intraluminal: migração dos microrganismos patogénicos na corrente sanguínea,

devido a infeções que se originaram noutros lugares, ou devido à infusão de fármacos e fluídos contaminados (uma causa rara) (Casey & Elliott, 2010; Lok & Mokrzycki, 2011; Rosado; Romanelli & Camargos, 2011).

As complicações associadas à colocação e utilização de cateteres de hemodiálise constituem risco de vida para os doentes, podendo relacionar-se com fatores endógenos (imunossupressão) e fatores exógenos (características do cateter, técnica e local da inserção, tempo de permanência, número de tentativas reque- ridas para a inserção do cateter, fluídos administrados e qualidade técnica na manutenção) (Andrade; Silva;

Oliveira & Cruz, 2010). Segundo Bander; Schwab &

Woo (2015) e Casey & Elliott (2010) existem outras complicações como o mau funcionamento do cateter, estenose da veia central ou trombose. Por sua vez, CDC (2007) refere ainda outros fatores de risco para o desenvolvimento das infeções relacionadas com o CVC, destacando como fatores mais importantes a colonização cutânea no local de introdução do cateter, a manipulação frequente, o tipo de penso utilizado, a experiência do profissional que realiza o procedimento.

Deste modo, torna-se imperativo desenvolver medidas preventivas como o desenvolvimento de registos e orientações de cuidados para a inserção do cateter venoso central e a sua manutenção; uso correto do cateter venoso central; adoção de uma correta técnica de inserção; uso de pensos impregnados com cloro- -hexidina; a remoção precoce do cateter; e adoção de continuidade de programas de orientação para a equipa de saúde (Rosado; Romanelli & Camargos, 2011).

PERCURSO METODOLÓGICO

Tendo por base a conceção da temática em estudo, formulou-se a seguinte questão: quais os cuidados na prevenção da infeção associada à manipulação do cateter venoso central em unidades de hemodiálise?

Deste modo, efetuou-se uma pesquisa de literatura e análise da mesma com o objetivo de compreender quais os cuidados na prevenção da infeção associada à manipulação do cateter venoso central em unidades de hemodiálise. A Revisão Integrativa da Literatura é uma abordagem metodológica referente às revisões,

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CIÊNCIA E TÉCNIC Apermitindo a inclusão de estudos experimentais e

não-experimentais para uma compreensão com- pleta do fenómeno analisado. De outro modo, é um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (Souza; Silva & Carva- lho, 2010), aspecto que motivou a escolha. A pesquisa foi realizada em bases de dados bibliográficas on-line internacionais –EBSCOhost e PubMed, entre os dias 7 de setembro e 17 de outubro de 2015. Para identificar os estudos foram utilizados na pesquisa das diferentes bases de dados os descritores em saúde, anticoagulant, catheter, dialysis, maintenance e venous no campo de pesquisa “abstract”. Estes descritores foram combina- dos usando os termos “and” da linguagem booleana.

Como critérios de inclusão consideraram-se artigos com texto integral; em português, inglês e espanhol;

com friso cronológico limitado aos últimos cinco anos, somente incluindo estudos entre os anos 2010 e 2015, inclusive; e artigos que referenciassem cateter venoso central de hemodiálise.

A amostra inicial foi constituída por setenta e cinco (75) artigos. Os artigos foram avaliados e seleciona- dos através da leitura do título, reduzindo para onze (11) artigos e, posteriormente, pela leitura do resumo obtiveram-se oito (8) artigos para leitura integral. Estes artigos foram lidos na íntegra com o objetivo de identificar o nível de cumprimento dos critérios definidos, resultando numa amostra bibliográfica final de quatro (4) artigos. O reduzido número de estudos deve-se ao não cumprimento dos critérios de inclusão, uma vez que muitos artigos não abordavam o cateter venoso central de hemodiálise.

Procedeu-se também à pesquisa do conteúdo preten- dido através de outras fontes de evidência científica pertinentes na área do estudo como é o caso da UpToDate, Kidney Health Australia, Kidney International Organization, Centers for Disease Control and Preven- tion, Nephrology Dialysis Transplantation, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Royal College of Nursing e pela Norma n.º 022/2015 da Direção-Geral da Saúde.

Sequência n.º 1: Colocação do cateter de hemodiálise

1. Existem diversos tipos de acesso para doentes em hemodiálise: fístula arteriovenosa (FAV), prótese arteiovenosa (PAV) e cateter venoso central (CVC). No tratamento de longa duração o acesso de eleição deverá ser a FAV, seguida de PAV e, em último recurso, o CVC.

Descrição Evidência Fonte

Embora o acesso arteriovenoso seja o ideal, em algumas situações o uso de cateteres é justificado:

• Como um dispositivo de ponte para a hemodiálise;

• Quando a criação de um acesso arteriovenoso não é considerada viável ou aumenta o risco de complicações.

Bander; Schwab & Woo (2015)

• Quando não for possível construir uma FAV, deve ser utilizado PAV

em detrimento de um cateter venoso central. Nível III evidência Polkinghorne et al. (2013)

É construída preferencialmente uma FAV, se tal não for possível uma

PAV, e em último recurso um CVC tunelizado. Vanholder et al. (2010)

• Deve optar-se por uma fístula ou enxerto em doentes com insuficiência

renal crónica em vez de um CVC para o acesso de diálise. Categoria 1A CDC (2011)

RESULTADOS

Após diversas leituras pormenorizadas da literatura selecionada, foi possível a análise e apresentação das evi- dências, descritas no quadro I.

(12)

2. Existem dois tipos de CVC: tunelizado e não tunelizado, sendo o tunelizado o que minimiza o risco de infeção.

Um CVC tunelizado é preferível a um não tunelizado. CDC (2011)

Se existir probabilidade de tratamento por mais de uma semana, deve optar-se por um CVC tunelizado.

Os CVC tunelizados devem ser usados, pois estão associados a taxas reduzidas de infeção, disfunção e dano vascular.

Polkinghorne et al. (2013)

Os cateteres temporários não tunelizados devem ser evitados: o risco de infeção é maior pela ausência de cuff.

Vanholder et al. (2010)

3. A localização para inserção do CVC que menos interfere no risco de infeção é a veia jugular interna direita, e, caso não seja possível, a opção é a veia jugular interna esquerda. Por último deve recorre-se à veia femoral.

A veia jugular interna direita é a veia preferida quanto à facilidade de acesso, diminuindo as taxas de complicações.

Polkinghorne et al. (2013)

A veia jugular interna direita é o local preferencial para a inserção, seguido da jugular interna esquerda. A veia femoral deve ser de- sencorajada.

Embora os cateteres sejam geralmente colocados na veia jugular interna, a jugular externa também pode ser usada.

• Usar a veia subclávia, em vez de uma jugular ou de uma veia femoral para minimizar o risco de infeção;

• Nenhuma recomendação pode ser feita para um local de inserção preferencial para minimizar o risco de infeção por CVC tunelizado;

• Evitar a veia subclávia em doentes em hemodiálise para evitar estenose do acesso.

Categoria IB

Assunto não resolvido Categoria IA

CDC (2011)

Sequência n.º 2: Cuidados na manutenção do cateter de hemodiálise 1.Utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).

Colocar máscara facial (enfermeiro e doente) durante conexão e desconexão.

Albalate et al. (2010)

O uso de máscaras (…) não devem ser considerados como uma desculpa para descuidar a prática de cuidados.

Os EPI devem sempre ser usados pela equipa. CDC (s/d)

2. Higienização das mãos.

Higienização das mãos com solução alcoólica prévia a toda a ma- nipulação do dispositivo

Andrade; Pais; Carones & Ferreira (2010)

Lavar as mãos e colocar luvas não esterilizadas (de procedimento) para a remoção do penso.

A higiene das mãos deve ser realizada (…) antes e depois da ma- nutenção de um cateter.

Categoria IB CDC (2011)

É importante a higienização das mãos, com sabão antissético ou álcool-gel, antes e após o manuseio do acesso vascular.

Andrade; Silva; Oliveira & Cruz (2010)

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CIÊNCIA E TÉCNIC A3. Desinfeção da pele com solução de cloro-hexidina.

Foi consenso entre os autores pesquisados, utilizar soluções na antissepsia da pele, com iodopovidona alcoólica ou aquosa e com o álcool a 70%, embora a preferência seja pela solução de cloro- -hexidina a 2%.

• Preparar a pele limpa com solução alcoólica de cloro-hexidina (>

0,5%) na manutenção do CVC. Se houver uma contra-indicação para cloro-hexidina, a iodopovidona ou álcool 70% podem ser utilizados;

• Nenhuma comparação foi feita entre o uso de preparações de cloro-hexidina com álcool e iodopovidona em álcool para preparar a pele limpa.

Categoria IA

Assunto não resolvido

CDC (2011)

Recomenda-se limpar a pele no ponto de entrada do CVC com cloro-hexidina a 2% em vez de iodopovidona.

Usar cloro-hexidina a 2% em álcool na antissepsia da pele. DGS (2015b) DGS (2015b) 4. Utilização de técnica assética na manipulação do CVC.

• Preparar a área estéril e colocar sob do cateter;

• Mudar de luvas estéreis, a fim de limpar o ponto de inserção, primeiro com solução salina e em seguida com a compressa desinfetada.

Secar com compressa estéril;

• Substitir as luvas por novas esterilizadas.

É importante na prevenção de infeções (…) a realização do penso com material estéril e utilização de técnica assética.

Em qualquer situação, garantir um ambiente estéril e técnica assética, quando um cateter é manipulado, conectado ou desconectado.

Lopez-Vargas & Polkinghorne (2012)

A manipulação assética do cateter é essencial. Chin (2012)

• Manter a técnica assética para os cuidados de manutenção dos cateteres;

• Minimizar o risco de contaminação (…) utilizando apenas dispo- sitivos estéreis.

Categoria IB

Categoria IA

CDC (2011)

• Manter a técnica assética em todos os momentos de acesso ou manutenção do cateter venoso central;

• Um protocolo com técnica assética demonstrou reduzir o risco de infeção.

Nível III e IV de evidência Polkinghorne et al. (2013)

A técnica assética deve ser utilizada para prevenir a contaminação do sistema de cateter.

APIC (2010)

A técnica assética deve ser utilizada para todos os procedimentos relacionados com os acessos de hemodiálise.

Royal College of Nursing (2010)

5. Preenchimento dos lúmens do CVC.

Não se deve utilizar por rotina terapia anticoagulante nos lúmens do CVC para reduzir o risco de infeção.

Categoria II CDC (2011)

(14)

Apesar das evidências inconclusivas, o citrato de sódio 4% parece ser uma alternativa à heparina como agente cateter locking.

Pierce & Rocco (2010)

O uso de solução de citrato reduziu 46,7% de episódios de bacteriemia e hospitalização em doentes com CVC.

Bevilacqua; Gomes; Santos &

Canziani (2011)

6. Realização do penso de proteção do CVC.

Recomenda-se a utilização de pensos com poliuretano, substituídos em cada sete dias; a substituição com intervalos menores previne a toxicidade cutânea, aumenta a satisfação e o conforto do doente;

este penso pode ser transparente ou com compressa.

• Usar um penso esterilizado, transparente, semipermeável para cobrir o local do cateter;

• Substituir o penso do cateter se este se encontrar húmido, descolado ou visivelmente sujo;

• Substituir pensos utilizados em locais de CVC temporários a cada 2 dias;

• Substituir pensos utilizados em locais de CVC a cada 7 dias no caso dos pensos transparentes;

• Não substituir pensos transparentes utilizados nos CVC mais do que uma vez por semana (a menos que esteja sujo ou descolado), até que o local de inserção tenha cicatrizado;

• Nenhuma recomendação pode ser feita quanto à necessidade de qualquer um dos pensos no local de inserção do CVC tunelizado.

Categoria IA

Categoria IB

Categoria II

Categoria IB

Categoria II

Assunto não resolvido

CDC (2011)

• Pensos altamente permeáveis transparentes, transparentes de poliuretano ou com compressa são todos adequados;

• Pensos devem ser mudados semanalmente ou antes, caso se encontrem sujos ou não estejam íntegros;

• De preferência, um penso transparente deve ser utilizado para proteger o local de saída, pois permite a visibilidade e a avaliação do local. Sugere-se que seja realizado semanalmente, reduz a irritação e infeção da pele. Deve ser trocado mais cedo se estiver sujo ou descolado.

Nível I evidência

Nível II evidência

Nível III e IV de evidência

Polkinghorneet al. (2013)

Mudar penso sempre que se verifique:

• Penso visivelmente sujo, com sangue ou descolado;

• 48 horas após, se penso com compressa;

• 7 dias após a sua realização, se penso transparente.

DGS (2015b)

(15)

CIÊNCIA E TÉCNIC ASequência n.º 3: Formação

1. Promover a formação da equipa multidisciplinar na prevenção da infeção.

• A educação permanente ou continuada é uma estratégia adequada na melhoria dos cuidados;

• A necessidade de bem preparar os profissionais é essencial, pois a incorporação de novas tecnologias melhora o cuidado profissional e contribui para uma prática segura garantindo um cuidado integral e isento de riscos.

• Educar os profissionais sobre as indicações para o uso de CVC, procedimentos para a inserção e manutenção de cateteres, e medidas de controlo e prevenção de infeção;

• Avaliar periodicamente o conhecimento e adesão às diretrizes a todos os profissionais que prestam cuidados.

Categoria IA

CDC (2011)

2. Realizar educação para a saúde ao doente e à família na prevenção da infeção do cateter.

Fornecer educação padronizada para os doentes sobre prevenção de infeção: cuidados com o acesso, higiene das mãos, riscos relacionados ao uso de CVC.

CDC (s/d)

Encorajar os doentes a relatar quaisquer alteração ou desconforto no local do cateter.

Categoria II CDC (2011)

O doente deve ser instruído a manter a higiene e a integridade do penso.

Lopez-Vargas & Polkinghorne (2012)

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

No quadro acima referido reuniu-se a melhor evidência científica no que diz respeito aos cuidados na preven- ção da infeção associada à manipulação do cateter venoso central em unidades de hemodiálise. Assim sendo, de modo a colaborar na construção de um protocolo, é apresentada uma sequência de recomendações para as boas práticas na manipulação do cateter venoso central, compilando toda a evidência.

Sequência n.º 1: Colocação do cateter de he- modiálise

Recomendação n.º 1 - Existem diversos tipos de acesso para doentes em hemodiálise: fístula arteriovenosa, prótese arteriovenosa e cateter venoso central. No tratamento de longa duração o acesso de eleição deverá ser a FAV, seguida de PAV e, em último recurso, o CVC (Bander; Schwab & Woo, 2015; CDC, 2011, na categoria

1A; Polkinghorne et al., 2013, com nível III de evidência;

Vanholder et al., 2010).

Recomendação n.º 2 – Os dois tipos de CVC utilizados são o cateter tunelizado e não tunelizado, sendo o tunelizado o que minimiza o risco de infeção pela pre- sença de cuff (Bander; Schwab & Woo, 2015; CDC, 2011;

Polkinghorne et al., 2013; Vanholder et al., 2010).

Recomendação n.º 3 - A localização para inserção do CVC que menos interfere no risco de infeção é a veia jugular interna direita (Bander; Schwab & Woo, 2015;

Polkinghorne et al., 2013; Vanholder et al., 2010). Estes últimos autores defendem ainda que, caso não seja pos- sível, a segunda opção é a veia jugular interna esquerda.

Por último, deve recorrer-se à veia femoral (Vanholder et al., 2010; CDC, 2011, na categoria IB). A utilização das veias subclávias também não é aconselhada por motivos de estenose (e não por motivos relacionados com a

(16)

infeção) (CDC, 2011, categoria 1A). O CDC (2011) especifica ainda a localização do CVC caso se trate de um tunelizado (usar a veia subclávia, em vez da jugular ou da veia femoral, em doentes adultos, para minimizar o risco de infeção para a colocação de CVC não tunelizado- ca- tegoria IB) ou não tunelizado (nenhuma recomendação pode ser feita para um local de inserção preferencial para minimizar o risco de infeção por um CVC tunelizado - assunto não resolvido).

Sequência N.º 2: Cuidados na Manutenção do Ca- teter de Hemodiálise

Recomendação n.º 1 - No que diz respeito aos Equi- pamentos de Proteção Individual devem ser utilizados sempre que se proceda à manutenção do cateter (Alba- late et al., 2010; CDC (s/d); Vanholder et al., 2010).

Recomendação n.º 2 – O momento de higienização das mãos é um momento de extrema importância, que não deve ser descuidado na prestação de cuidados à pessoa com cateter. Deve ser realizado antes e depois da sua manutenção (Andrade; Pais; Carones & Ferreira, 2010;

Albalate et al., 2010, Andrade; Silva; Oliveira & Cruz, 2010;

CDC, 2011, na categoria IB).

Recomendação n.º 3 – A literatura é diversa no que diz respeito a avaliação da atividade antimicrobiana dos an- tisséticos. Segundo Albalate et al. (2010), Andrade; Silva;

Oliveira & Cruz (2010), CDC (2011) na categoria IA e DGS (2015b), foi consenso a utilização de soluções de antissepsia da pele, com iodopovidona alcoólica ou aquosa e com o álcool a 70%, embora a preferência seja pela solução alcoólica de cloro-hexidina (superior a 5%). No entanto, CDC (2011) contraria no sentido em que nenhuma comparação foi feita entre o uso de preparações de cloro-hexidina com álcool e iodopovidona em álcool para preparar a pele limpa (assunto não resolvido).

Recomendação n.º 4 – É obrigatório a utilização de téc- nica assética na manipulação do CVC para prevenção de infeções (Albalate et al., 2010; Andrade; Silva; Oliveira

& Cruz, 2010; Polkinghorne et al., 2013, no nível III e IV de evidência; Lopez-Vargas & Polkinghorne, 2012; Chin,

2012; CDC, 2011, na categoria IB e IA; APIC, 2010; Royal College of Nursing, 2010).

Recomendação n.º 5 – Não se deve utilizar por rotina terapia anticoagulante nos lúmens do CVC para reduzir o risco de infeção relacionado com o CVC (categoria II) (CDC, 2011). Pierce & Rocco (2010) e Bevilacqua; Gomes;

Santos & Canziani (2011) defendem que deve ser colo- cada solução com citrato como solução de bloqueio do CVC, uma vez que reduz o risco de infeção e de má per- meabilidade.

Recomendação n.º 6 – A realização do penso de pro- teção do CVC deve ser de dois em dois dias caso se coloque um penso oclusivo, ou de sete em sete dias caso se utilize um penso transparente, pois permite a visualização do local de inserção. Estas trocas devem ser antecipadas sempre que o penso esteja descolado, sujo ou húmido (Andrade; Silva; Oliveira & Cruz, 2010;

Polkinghorne et al., 2013, com nível I, II, III e IV de evi- dência; DGS, 2015b; CDC, 2011, na categoria IA, IB, II).

Este último acrescenta ainda que nenhuma recomen- dação pode ser feita quanto à necessidade de qualquer um dos pensos no local de inserção do CVC tunelizado (assunto não resolvido).

SEQUÊNCIA N.º 3: FORMAÇÃO

Recomendação n.º 1 – Torna-se fundamental promover a formação da equipa multidisciplinar na prevenção da infeção associada ao cateter, constituindo uma estraté- gia na melhoria dos cuidados (Andrade; Silva; Oliveira

& Cruz, 2010, e CDC, 2011, na categoria IA). Este último reforça ainda que se deve avaliar periodicamente o conhecimento e adesão às diretrizes por parte de todos os profissionais envolvidos na manutenção de cateteres (categoria IA).

Recomendação n.º 2 – É pertinente realizar eduação para a saúde ao doente e à família na prevenção da in- feção do cateter, incluindo os cuidados a ter e os riscos associados (CDC, s/d, CDC, 2011, na categoria II, e Lopez-Vargas & Polkinghorne, 2012).

(17)

CIÊNCIA E TÉCNIC ACONCLUSÃO

A revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta determinante no campo da saúde, pois sin- tetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada área passível de melhoria e direciona a prática fundamentan- do-se em conhecimento científico. É fundamental uma prática baseada na evidência, aumentando a produção científica na área, o conhecimento pessoal e profissional, contribuindo assim para a alteração de comporta- mentos e mehoria da qualidade dos cuidados.

As infeções associadas ao cateter venoso central são um problema real, cuja taxas de morbilidade, mortalidade e de custos associados devem ser consideradas.

Deste modo, existem determinadas medidas que neces

sitam ser adotadas pelos profissionais, constituindo-se pilares na prevenção da infeção associada aos cateteres de hemodiálise. São exemplos destas medidas: a colo- cação do cateter tunelizado na veia jugular interna apenas quando seja de todo impossível a utilização de uma fístula ou prótese arteriovenosas; a utilização de equipamentos de proteção individual, uso de técnica assética e antissético na manipulação do mesmo; colocação de solução de citrato nos lúmens do CVC; realização dos pensos de dois em dois dias caso se coloque um penso oclusivo, ou de sete em sete dias caso se utilize um penso transparente; e a necessidade de formação quer aos profissionais de saúde quer ao doente e sua família.

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(19)

CIÊNCIA E TÉCNIC

A

Prémio de melhor comunicação livre no Encontro Renal 2017

DIALACCESS, O ALIAR DOS SISTEMAS DE INFOR- MAÇÃO EM SAÚDE À CRIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO E VIGILÂNCIA REGULAR DE ACESSOS VASCULARES EM HEMODIÁLISE

Aurores: Ricardo Duarte*, Sónia Soares **

*Enfermeiro no Centro Hospitalar Leiria, Serviço Cardiologia e na Clínica de Diálise Pombaldial. **Enfermeira no Centro Hospitalar Leiria, Serviço Urgência do Hospital Distrital de Pombal e na Clínica de Diálise Pombaldial.

RESUMO

O sucesso da hemodiálise depende da existência de um acesso vascular (AV) funcional, logo é fundamental que exista uma estreita política de monitorização de todos os tipos de AV. Face a esta realidade e tendo como objetivo fulcral a criação e implementação de um programa informático de monitorização e vigilância de AV em hemodiá- lise (HD) surge o DialAccess.

O processo de desenvolvimento do DialAccess envolveu uma extensa pesquisa bibliográfica da qual resultou a definição dos parâmetros a avaliar/monitorizar para cada tipo de AV. Foi operacionalizado tendo por base a metodologia da Triagem de Manchester. Assim, obtiveram-se quatro níveis de alerta que são identificados por cores e que definem a periodicidade de avaliação do AV.

Inicialmente criado em suporte de Excel e recentemente transferido para uma aplicação Web, o DialAccess é uma plataforma de avaliação periódica de AV, que opera de forma sistemática e organizada na realização da triagem dos AV por níveis de alerta e consequentemente atua de forma eficaz e ágil no processo de referenciação para outros meios de diagnóstico e/ou direciona para a adoção de outras atitudes terapêuticas.

Palavras-chave: Acesso vascular; Monitorização fisiológica; Vigilância; Alerta; Enfermagem; Triagem.

INTRODUÇÃO

De acordo com dados de registo da Sociedade Portu- guesa de Nefrologia (SPN) no ano de 2016 em Portugal existiam 19700 pessoas com doença renal crónica terminal (DRC) em terapia de substituição da função renal, sendo a hemodiálise (HD) a terapia adotada por 59,68% da referida população (SPN, 2017).

O sucesso da diálise depende da existência de um acesso vascular (AV) funcional sem o qual é impos-

sível ter acesso à rede vascular da pessoa em dialise (FMC, 2011). O seu principal objetivo é proporcionar um tratamento eficiente, promovendo o máximo de conforto para a pessoa, sendo reconhecido por esta e pelos profissionais que a cuidam como a linha de vida da pessoa em HD (OE,2016). Contudo, a criação de um AV aceitável nem sempre resulta na sua disponibili- dade permanente devido a numerosas complicações (Santoro, et al., 2014).

(20)

Desta forma, é fundamental uma estreita política de monitorização de todos os tipos de AV, para detetar precocemente disfunções, complicações, perda de eficácia dialítica e implementar procedimentos para maximizar a longevidade do AV (NKF, 2006). Assim, as unidades de hemodiálise devem implementar programas de vigilância para fístulas arteriovenosa (FAV) e enxertos arteriovenosos (EAV), que consistem em testes precisos, não-invasivos e confiáveis na deteção da disfunção do AV (Leivaditis, et al., 2014).

Neste sentido, criámos o DialAccess que se assume como um programa informático de Monitorização e Vigilância de AV para HD. Com a sua aplicabilidade pretendemos atingir os seguintes objetivos:

• Obter uma visão abrangente dos AV dos utentes da Pombaldial;

• Realizar a avaliação do AV sustentada e baseada na evidência científica;

• Criar uma de base de dados;

• Estabelecer periodicidades de avaliação/níveis de alerta

• Agilizar o processo de referenciação do acesso vascular para outros meios de diagnóstico.

Na sua forma inicial o DialAccess foi criado em formato Excel. Ao longo dos anos foram realizadas atualização de conteúdo e formato, apresentando-se agora como uma aplicação Web.

Seguidamente descrevemos a concessão, o desenvolvimento e a operacionalização do DialAccess.

CONCESSÃO DO DIALACCESS

As complicações com os AV são a principal causa de morbilidade dos insuficientes renais em hemodialise, sendo responsáveis por uma elevada percentagem de internamentos e dos custos hospitalares (EDTNA/

ERCA, 2015), traduzindo-se num profundo impacto na qualidade de vida destas pessoas (OE, 2016).

Platinga, et al., (2006) realizaram um estudo no qual compararam diferentes variáveis em doentes que tive- ram problemas no AV, com necessidade de intervenção e concluíram que a monitorização regular do AV dá oportunidade à equipa de identificar precocemente uma disfunção, dispondo de tempo suficiente para gerir uma intervenção e melhorar o resultado final.

Cabe essencialmente à equipa de enfermagem esta monitorização contínua, em virtude de manusearem regularmente o acesso, devendo referenciar os casos considerados de risco (FMC, 2011).

Neste sentido, é da responsabilidade da equipa de

enfermagem definir estratégias de vigilância que devem envolver toda a equipa multidisciplinar, pessoa em HD e/ou familiar de referência.

Para dar resposta a esta necessidade criamos o Dia- lAccess, um programa informático para monitorizar e vigiar os AV. Trata-se de uma de base de dados que proporciona uma visão abrangente dos AV das pessoas em HD na Pombaldial, assegura a realização de uma avaliação do AV sustentada e baseada na evidência científica, permitindo uma triagem dos AV com vista a estabelecer periodicidades de avaliação/níveis de alerta e consequentemente facilitar o processo de referenciação do AV para outros meios de diagnóstico.

A palavra triagem tem a sua origem no verbo Francês

“trier” que significa separar. No século XVIII esteve associada a indústria da madeira e no século XIX à separação de grãos de café. Presentemente, no con- texto clínico, a triagem consiste na separação das pessoas, não em função do diagnóstico, mas sim, do prognóstico. O processo da triagem de prioridades requer capacidade de interpretação, discriminação e avaliação (Silva, 2009).

Segundo a metodologia de Manchester, fazer triagem de prioridades é identificar critérios de gravidade, de uma forma sistematizada, que indicam a prioridade clínica com que a pessoa deve ser atendida (baseada nos problemas identificados) e o tempo alvo recomendado até ao início da primeira observação médica (Silva, 2009).

Baseados no conceito de triagem de Manchester, procuramos definir critérios de disfunção dos AV, resultantes da avaliação de parâmetros objetivos e subjetivos, de forma uniformizada, resultando num nível de alerta que indica o tempo recomendado de reavaliação do AV e possíveis atitudes terapêuticas a adotar. Recorremos aos sistemas de Informação com- putorizados, por compartilharmos da opinião de Peres e Leite (2010), de que estes apresentam benefícios significativos no que concerne há diminuição do tempo gasto em documentar as informações, eliminação de redundâncias, redução do tempo de comunicação entre a equipa, otimização do acesso à informação e oferecem informações à equipa multidisciplinar.

DESENVOLVIMENTO DO DIALACCESS

Para a criação do DialAccess primariamente efetuamos uma pesquisa bibliográfica da qual resultou a definição dos parâmetros a avaliar/monitorizar nas FAV, EAV e no cateter venoso central (CVC) e a forma como esses parâ-

(21)

CIÊNCIA E TÉCNIC Ametros seriam operacionalizados, processados e transformados em informação útil para a equipa multidisciplinar.

De acordo com a NKF (2006), existem valores padrão que se pretendem monitorizar em todos os acessos vasculares, de forma a prevenir complicações e atuar o mais rápido possível caso elas surjam, de forma a minimizá-las. Essa monitorização inclui o exame físico e o relato das dificuldades sentidas durante a sessão de diálise (dificuldade na punção ou hemorragia prolongada após remoção das agulhas) (Allon & Robbin, 2009). Na mesma linha de pensamento a NKF (2006), considera que a monitorização do AV consiste na avaliação de fluxos de acesso, taxas de recirculação, pressões (venosas e arteriais) e exame físico. Além disso, sugerem que usar o Kt/V para determinar a funcionalidade do acesso vascular, visto ser um valor preditivo da taxa de recirculação, a qual estando aumentada é um fator que caracteriza a disfunção do acesso vascular. O simples exame físico é útil e importantíssimo para avaliar a disfunção do AV. Compreende a observação, a palpação e a auscultação na procura de sinais e sintomas de Infeção, aneurisma, edema, estenose, síndrome de roubo e hematoma (OE, 2016). Nesta conformidade, no que concerne às FAV e EAV decidimos avaliar dados quantitativos e qualitativos que se apresentam no quadro1.

Quadro 1 - Dados qualitativos e quantitativos a avaliar na FAV e EAV

Dados Quantitativos Dados Qualitativos

• Fluxo de sangue (Qb)

• Pressão venosa (PV)

• Pressão arterial (PA)

• Pressão venosa (Qb 200ml/min)

• Pressão arterial (Qb 200ml/min)

• Kt/V

• Tempo de hemóstase

• Distância entre biséis

• Integridade da pele

• Frémito

• Sopro

• Aneurismas/Pseudoaneurismas

• Circulação Colateral

• Edema do membro

• Edema homolateral

• Sinais de síndrome roubo

• Sinais de infeção

• Teste de drenagem do acesso (FAV)

• Teste de aumento de pressão (FAV)

• Dificuldade de punção

• Hematoma

• Coagulação do circuito extracorporal

Cientes da existência de um número significativo de pessoas em HD que têm como acesso vascular um CVC decidimos incluir também a sua avaliação no DialAccess.

De acordo com a OE (2016), as complicações ligadas ao CVC para HD estão relacionadas com a sua permeabili- dade, redução do fluxo sanguíneo e infeção. Akoh (2011) acrescenta que é importante que a avaliação do CVC incluía o despiste de sinais de coagulação como a necessidade de inversão de ramos do CVC e velocidades de bomba baixas, assim como sinais de trombose/estenose, como o edema do membro do braço envolvido. Refere ainda, que se devem despistar sinais de infeção tais como: exsudado no local de inserção de CVC, rubor, dor e febre, sendo indicado a realização de exames laboratoriais e o devido tratamento. A OE (2016) recomenda que na presença de febre se efetuem exames bacteriológicos e que caso exista alteração hemodinâmica se proceda à retirada do CVC (referenciar ao hospital de referência).

Nesta linha de pensamento, definimos os parâmetros quantitativos, qualitativos e atitudes terapêuticas, que se encontram descritos no quadro 2, a avaliar no CVC.