RESUMO
A humanização dos serviços de saúde, pú- blicos e privados, f az part e das propos- t as de melhoria da qualidade, e abrange t ant o a relação da equipe de saúde com o pacient e como a relação ent re os pro-
fi ssionais. Est e t ext o apresent a as dire- t rizes gerais da Polít ica de Humanização propost a pelo Minist ério da Saúde, para det er-se em seguida no exemplo dos ser- viços de urgência, nos quais o acolhimen- t o com classifi cação de risco most ra-se um disposit ivo import ant e para a mudan- ça das prát icas e a melhoria da qualidade da at enção.
INTRODUÇÃO
Nas últ imas décadas, o grande progresso do conheciment o cient ífi co, com o conse- quent e desenvolviment o das especialidades e a incorporação t ecnológica na saúde, deixaram num segundo plano os aspect os relacionados à subj et ividade e às relações int er-pessoais nas prát icas de saúde.
A necessidade, sent ida t ant o pelos profi ssionais de saúde como pelos pacient es, de recuperar os aspect os mais “ humanos” da produção de saúde, t orna a t emát ica da humanização cada vez mais present e, como uma respost a possível para a impessoalida- de dos serviços de saúde em geral.
ABSTRACT
Humanizat ion of publ ic and privat e heal t hcare services is wit hin t he scope of t he proposal t o improve t heir qual it y and comprises bot h t he heal t h prof essional - pat ient rel at ionship and t he rel at ion- ship bet ween heal t hcare prof essional s. This art icl e discusses t he guidel ines on t he Humanizat ion Pol icy proposed by t he Minist ry of Heal t h, and cont empl at es t he case of emergency care, in which risk- rat ed t reat ment proves t o be an impor- t ant device f or changing pract ices and improving t he qual it y of heal t hcare.
Pubenza López Castellanos
Mest re em Administ ração em Saúde FGV- EAESP e Consult ora da Organização Pan- Americana da Saúde.
Clara Sette Whitaker Ferreira
Médica sanit arist a e consult ora da polít ica de humanização do Minist ério da Saúde.
Mast er’s in Heal t hcare Administ rat ion f rom FGV-EAESP and Consul t ant wit h t he Pan- American Heal t h Organizat ion.
Physician special ized in Publ ic Heal t hcare, and Consul t ant f or t he Humanizat ion Pol icy wit h t he Minist ry of Heal t h.
C A D E R N O S F G V P R O J E T O S : G E S T Ã O E S A Ú D E 2 70 | 71
O QUE É HUMANIZAÇÃO?
A primeira idéia que nos vem à ment e quando ouvimos f alar em humanização dos serviços de saúde é que se t rat a de t ornar os ambient es mais acolhedores, mais con- f ort áveis, e as pessoas que at endem mais amáveis, simpát icas e sorrident es. Est a idéia se cont rapõe aos serviços “ desumanos” , ou “ desumanizados” , em que as pessoas são t rat adas de f orma ríspida, e os ambient es são áridos e desconf ort áveis.
Não podemos deixar de reconhecer que, em muit os lugares e moment os, as pessoas não são de f at o bem at endidas nos serviços de saúde. Est a const at ação não diz respeit o soment e ao moment o da chegada, à recepção do serviço, ou ao ambient e f ísico; diz respeit o t ambém ao t empo de espera numa fi la, à f alt a de inf ormação sobre o diagnóst ico e t rat ament o, ao horário de visit a rest rit o, à difi culdade de acesso a especialidades, ao dif ícil diálogo com o médico, à f alt a de acompanhament o depois de uma alt a hospit alar. Poderíamos f azer assim uma ext ensa list a de exemplos, most rando que, para mudar essa sit uação, não se t rat a t ão-soment e de “ t reinar” ou “ capacit ar” as pessoas para que recebam melhor os usuários dos serviços de saúde, mas de t rans- f ormar as próprias prát icas de saúde, em t odos os moment os e níveis de at enção.
Que prát icas são essas que “ desumanizam” os serviços de saúde? Como pode- mos t ransf ormá-las, uma vez que uma mudança nas prát icas depende da mudança nas pessoas? Seria possível, ent ão, invent ar novas pessoas e novas prát icas?
Podemos part ir dos pressupost os que a saúde não é um “ est ado” , mas sim um processo; que não é a ausência t ot al de doença, mas muit as vezes pode ser a convi- vência e o cont role de uma doença crônica; que não é um processo igual para t odos, mas que sempre diz respeit o a uma pessoa ou a um conj unt o de pessoas, inseridas em um cont ext o social. Além disso, não podemos esquecer que há sempre, na produ- ção de saúde, um encont ro ent re pessoas. Por mais t ecnologia que se ut ilize, sempre haverá um aspect o subj et ivo, um encont ro ent re suj eit os, e há quem diga que esse encont ro é a part e mais import ant e. É a t al “ relação médico-pacient e” , que hoj e sa-
ARTIGO
Cabe às polít icas de humanização propiciar inst rumen- t os, moment os, espaços, diret rizes, disposit ivos, f erra- ment as, para que os profi ssionais de saúde possam refl e- t ir a respeit o de suas prát icas de t rabalho, como geri-las, como t ransf ormá-las, para conseguir novos j eit os de pro- duzir saúde.
O mét odo que orient a as ações de humaniza- ção é f undament ado na prát ica da inclusão. Inclusão, em primeiro lugar, dos suj eit os, como j á f oi dit o, en- volvendo os profi ssionais e os cidadãos. Incluir os suj ei- t os signifi ca criar espaços de part icipação, de est ímulo à criat ividade, de co-responsabilidade. Em segundo lu- gar, inclusão dos confl it os. Incluir os confl it os signifi ca não escondê-los, enf rent á-los colet ivament e, a part ir deles criar oport unidades de melhoria. Por fi m, inclu- são t ambém da sociedade, das f ont es fi nanciadoras, dos grupos e redes sociais nas quais se inserem t ant o os profi ssionais de saúde como os usuários. Est e mét odo, que defi ne uma f orma dif erent e de t rabalhar, deve ser o pano de f undo de qualquer propost a de humanização, pois vai promover mudanças nas prát icas de at enção e de gest ão.
As diret rizes da humanização são várias: gest ão part icipat iva e colegiada, com responsabilização pelos result ados compart ilhada; ampliação da abordagem clí- bemos que é ent re equipe de saúde, inst it uições, pa-
cient e e sua rede social ou f amiliar, e é uma relação de vínculo recíproco.
Para mudar, t ornando melhores, as prát icas de saúde, é preciso propor f ormas de mudar os processos de produção em saúde, t endo como f oco cent ral os suj eit os envolvidos nesses processos. A humanização vai t raba- lhar no sent ido de valorizar os indivíduos que part icipam da produção de saúde: o profi ssional de saúde que t em algo a of erecer, e o que t em uma demanda, ou uma ne- cessidade. Trat a-se de mudar as at it udes, de aument ar a responsabilidade e o prot agonismo desses suj eit os, de est abelecer vínculos, de criar condições para novas rela- ções ent re os profi ssionais de saúde, e dest es com os usu- ários e com os serviços. E essas mudanças, com cert eza, não acont ecem por decret o, norma, ou decisão superior, mas at ravés da refl exão crít ica, individual e colet iva, sobre os modos de f azer. Ao int ervir nos processos de produção de saúde, ao t ransf ormar as prát icas de saúde, mudarão não soment e as inst it uições, mas t ambém as pessoas, profi ssionais e usuários dos serviços de saúde.
Ou sej a, as propost as para humanizar os servi- ços de saúde vão além de propost as para “ o que f azer” ; consideram como f undament al o “ como” f azer. Como, ent ão, desencadear mudanças nos modos de f azer?
C A D E R N O S F G V P R O J E T O S : G E S T Ã O E S A Ú D E 2 72 | 73
nica, da doença para o problema singular do usuário; ampliação do t rabalho clínico, da produção de saúde para o aument o do grau de aut onomia dos profi ssionais, ou sej a, aument o da capacidade do profi ssional de lidar com suas próprias dependências, int erset orialidade; de- f esa dos direit os dos usuários; acolhiment o; ambiência; f oment o às redes e colet ivos; valorização da criação no t rabalho. Todas elas podem ser concret izadas at ravés de disposit ivos e f errament as que serão uma oport unidade de exercit ar a inclusão, a part icipação, a co-responsabi- lidade, e at ravés disso est imular e f oment ar a melhoria nas prát icas.
Por exemplo, a def esa dos direit os dos usuários implica em ampliação dos horários de visit a nas unidades de int ernação, em garant ir o direit o ao acompanhant e e o conf ort o para ele, em garant ir a inf ormação para o pacient e e seus f amiliares, ent re out ros. A clínica ampliada implica em discussão de casos com a equipe mult idisciplinar, em garant ir o acompanhament o após a alt a, em ouvir a demanda nem sempre est rut urada e em olhar o pacient e em seu cont ext o social singular. Essas e as demais diret rizes desencadeiam, obrigat oriament e, a refl exão acerca dos processos de t rabalho, das relações int er-profi ssionais, da organização do serviço. Quan- do essa refl exão é colet iva e part icipat iva, quando as
propost as de mudança são const ruídas incluindo os su- j eit os envolvidos, haverá muit o maior probabilidade de serem implement adas e sust ent adas a longo prazo, além de proporcionar a t ransf ormação das próprias pessoas nesse processo.
Abaixo, apresent amos como exemplo um dos dis- posit ivos propost os para a humanização e melhoria da qualidade, especifi cament e para os serviços de at enção às urgências: o acolhiment o com classifi cação de risco.
UM EXEMPLO: O ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NOS SERVIÇOS
DE URGÊNCIA.
Cost uma-se dizer que os serviços de at endiment o às urgências e emergências refl et em as insufi ciências do sist ema de saúde como um t odo. De f at o, as pessoas procuram os serviços de pront o-socorro e pront o-at en- diment o porque t êm t raumat ismos ou doenças agudas, mas t ambém por agravament o de doenças crônicas mal t rat adas ou mal acompanhadas, ou mesmo por difi culda- de de serem at endidas em out ros serviços. A expect at iva é que os pront o-socorros e pront o-at endiment os dêem respost as a t oda a demanda que não encont ra solução imediat a em out ros locais. Essa demanda sempre supera a capacidade de at endiment o para a qual est ão est ru-
ARTIGO
t urados e vocacionados esses serviços, o que gera insat isf ação dos usuários, que en- f rent am longas esperas e não conseguem obt er o t ipo de at endiment o que esperam, e dos t rabalhadores, que fi cam sobrecarregados, ansiosos, descont ent es. Além disso, são locais onde o sof riment o é grande, onde o at endiment o é rápido e f ragment ado, onde não se criam vínculos. Talvez pudéssemos dizer que são os serviços considerados mais “ desumanos” do sist ema.
Ant es de apresent ar as propost as de mudanças nas f ormas de at endiment o des- ses serviços, é import ant e refl et ir acerca do papel que eles cumprem num sist ema de saúde. Há sempre grandes dif erenças ent re o que os profi ssionais ent endem por urgência/ emergência e o que os cidadãos em geral sent em com um problema de saú- de urgent e. Mais ainda, há dif erenças de ent endiment o ent re os grupos profi ssionais: médicos, enf ermeiros, recepcionist as não t êm o mesmo conceit o sobre o que é uma ur- gência. Qualquer t ent at iva de defi nição do que é uma “ urgência” ou uma “ emergência” est á sempre cont aminada por essa cont radição de base: a visão dos usuários e a visão dos t rabalhadores. No ent ant o, a defi nição do papel desses serviços é de f undament al import ância, pois é a part ir dela que se aceit a a legit imidade ou não da demanda exis- t ent e, o que t em conseqüências na qualidade do at endiment o prest ado.
Por out ro lado, é preciso lembrar que hist oricament e o hospit al sempre f oi privilegiado como o local para o t rat ament o das doenças, concent rando nele os re- cursos de t odo t ipo – humanos, t ecnológicos, fi nanceiros. O at endiment o ambulat orial t ambém f oi agregado aos hospit ais, fi cando a at enção primária em saúde com a res- ponsabilidade das ações sanit árias, prevent ivas, em sua maioria de âmbit o colet ivo. Hoj e, est á começando a ser revert ido esse modelo f ocado na at enção hospit alar espe- cializada, procurando dar à at enção primária em saúde melhores condições para ser a port a de ent rada ef et iva, aument ando sua capacidade resolut iva, responsabilizando-a por um colet ivo de usuários. Os pront o-socorros e pront o-at endiment os são ainda locais de muit a demanda, geralment e de urgências de menor gravidade, pela f acilidade de at endiment o e relat iva resolubilidade, pelo menos a curt o prazo.
O acolhiment o com classifi cação de risco é uma das ações propost as que t em como obj et ivo melhor organizar o at endiment o, qualifi car a assist ência, diminuir as insat isf ações dos usuários, e valorizar os t rabalhadores desses serviços. Ent re os vários problemas encont rados nas port as de urgência, dois deles est ão diret ament e relaciona- dos à chegada do pacient e: o primeiro é a “ t riagem” realizada por pessoas que não são profi ssionais de saúde (geralment e da área administ rat iva), que decidem, em f unção de crit érios os mais variados, os casos que ent rarão ou não, naquele moment o, no pront o- socorro; o segundo é a organização do at endiment o por ordem de chegada, deixando na mesma fi la pessoas com grande sof riment o ou com problemas graves, j unt o com pesso- as cuj a demanda nem é por at endiment o médico. O acolhiment o com classifi cação de risco int ervém de f orma diret a nesses dois problemas.
C A D E R N O S F G V P R O J E T O S : G E S T Ã O E S A Ú D E 2
A propost a do acolhiment o diz respeit o a uma post ura de escut a e de compromisso com relação à demanda. Além disso, é uma f orma de organizar o primeiro cont at o com o serviço, t endo como obj et ivos a inclusão e a responsabilidade com a respost a ao usuário.
A classifi cação de risco é uma f errament a que permit e organizar o at endiment o de acordo com a gravidade de cada caso, at endendo primeiro aqueles que são mais gra- ves, de acordo com crit érios clínicos. Funcionando há vários anos em diversos países (Ca- nadá, Inglat erra, Port ugal, Aust rália, Andorra, ent re out ros), t em como obj et ivo mudar a ordem do at endiment o, passando do at endiment o por ordem de chegada a um modo de organização que não deixe esperando na mesma fi la pessoas que necessit am de um at endiment o imediat o e pessoas que podem aguardar sem risco de agravament o de seu est ado clínico.
Olhando com mais det alhe cada um dos element os do disposit ivo, em primeiro lugar vem o acolhiment o. Trat a-se de uma t ecnologia de relações, uma t ecnologia do encont ro; t rat a-se de uma diret riz que const it ui um novo modo de produzir saúde, part indo da valorização do encont ro complexo que acont ece ent re uma pessoa que demanda e out ra pessoa que t em algo a of erecer, ambas port adores de af et os e subj e- t ividades. Est e acolhiment o não t em horário nem local para acont ecer, é uma post ura, uma at it ude que deve est ar present e em t odos os moment os na produção de saúde.
Porém, o acolhiment o se concret iza t ambém na f orma de organizar o primeiro cont at o do pacient e com o serviço de urgência. É necessário que est e primeiro cont at o sej a realizado por um profi ssional de saúde, com capacit ação t écnica e habilidades específi cas, que assuma uma post ura de escut a desprovida de preconceit os, não dis- criminat ória, e que t enha como obj et ivo acolher o pacient e e orient á-lo corret ament e com relação aos fl uxos de at endiment o do serviço.
A classifi cação de risco, por sua vez, é uma f errament a que vem sendo apli- cada em diversos países do mundo. No Brasil, exist em diversas inst it uições do set or público e privado que j á a aplicam, sendo que a polít ica de humanização como um t odo f az part e das diret rizes do Minist ério da Saúde para o Sist ema Único de Saúde. Foram desenvolvidos prot ocolos para essa classifi cação, que visam em primeiro lugar não de- morar em prest ar at endiment o àqueles que necessit am de uma condut a imediat a. Sua implant ação é aconselhada nos serviços nos quais a demanda ext rapola a capacidade do serviço, e onde há, port ant o, uma espera grande para o at endiment o.
Além de organizar a fi la de espera, a classifi cação de risco t em t ambém out ros obj et ivos import ant es: inf ormar ao pacient e e a seus f amiliares que ele não corre risco de vida, inf ormar sobre o t empo provável de espera; melhorar o fl uxo dent ro do servi- ço; dar melhores condições de t rabalho para os profi ssionais; aument ar a sat isf ação dos usuários com o at endiment o prest ado.
74
|
No ent ant o, muit os t êm a expect at iva que a classifi cação de risco sej a um inst rument o para a exclusão das pessoas que procuram os pront o-socorros “ indevidament e” , ou sej a, que não apresent am queixas urgent es – na opinião dos profi ssionais. Ist o, de f at o, corresponde à propost a da t riagem médica que exist e em alguns serviços de pront o-so- corro, e consist e na realização de uma consult a rápida pelo médico, que reencaminha a demanda que considera não se adequar ao perfi l do serviço. Ent ret ant o, a propost a do acolhiment o com classifi cação de risco não t em caract eríst ica excludent e. O obj et ivo é at ender t oda a demanda, porém não por ordem de chegada, mas por ordem da gra- vidade. Depois do at endiment o, sim, é realizado o encaminhament o para cont inuidade do cuidado no serviço apropriado.
Uma vez que não se t rat a de f azer um diagnóst ico prévio, nem de excluir pes- soas sem que t enham sido at endidas pelo médico, a classifi cação de risco é realizada pela enf ermagem, baseada em prot ocolos est abelecidos, conj unt ament e com a equipe médica, para avaliar a gravidade ou o pot encial de agravament o do caso, assim como o grau de sof riment o do pacient e. Os prot ocolos de classifi cação de risco devem t er sempre respaldo médico.
A implant ação do acolhiment o com classifi cação de risco em um serviço de urgência implica obrigat oriament e na revisão dos processos de t rabalho int ernos ao serviço. Além disso, t raz a necessidade de int eração com o rest ant e dos serviços int ra- hospit alares e ext ra-hospit alares, que t êm int erf ace com o serviço de urgência. E, ain-