CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PATHES

Também através de parâmetros radiográficos, é possível classificar a doença de Pathes e obter dados objetivos quanto ao seu prognóstico. A título de curiosidade, existem as seguintes classificações para a doença:

 Catterall

 Slater-Thonpson  Herring et al  Laredo

Classificação de Catterall.

A classificação de Catterall leva em conta o comprometimento da região anterior da epífise do fêmur, classificando a doença em tipos I, II, III e IV. Quanto maior for o comprometimento da cabeça femural, maior é a classificação e pior é o prognóstico.

Catteral. Imagem Descrição

Catterall grupo I  Envolvimento da porção anterior da epífise  Sem colapso

 Sem alteração metafisária

Catterall gupo IV  Comprometimento de toda a epífise  Achatamento precoce

 Envolvimento da placa de crescimento

Classificação de Salter-Thompson.

A classificação de Salter-Thompson leva em consideração a fratura subcondral. Tal classificação divide a doença em tipos I e II.

Herring et al.

Outra classificação também bastante utilizada é a de Herring et al. Sua análise leva em consideração a avaliação do estado do pilar lateral da cabeça femural. Ela é estabelecida através do aspecto radiográfico do quadril em AP, na fase inicial de fragmentação (aproximadamente 6 meses após o início dos sintomas). Ela divide a doença em tipos A, B e C que, a saber, temos:

Herring et al. Imagem Descrição

Grupo A

 Sem alterações na densidade do pilar lateral  Sem perda da altura do pilar lateral

Grupo B  Pilar lateral < 50% do original  Presença de ossificação substancial

FATORES PROGNÓSTICOS

Os seguintes fatores fazem com que os pacientes apresentem evoluƒˆes variadas da doenƒa:

 Idade: quanto mais jovem o paciente (por volta dos 4 anos de idade), melhor … seu progn‹stico, uma vez que melhor … a remodelaƒ‚o da cabeƒa femural neste grupo de pacientes. Por outro lado, se o paciente desenvolve a doenƒa em torno dos 10 anos de idade, quando a remodelaƒ‚o ‹ssea … bem menor, a possibilidade de sequelas no quadil … muito grande.

 Quantidade de necrose: em outras palavras, destacamos este fator progn‹stico como a intensidade da doenƒa.  Outros fatores:

 Congru€ncia entre as articulaƒˆes (se h† ou n‚o centragem)  Grau de deformidade da cabeƒa femoral

 Fechamento precoce da placa  Capacidade de remodelaƒ‚o

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da doenƒa s‚o:

 Prevenir a deformidade e o est†gio final da doenƒa (sequela)

 Manter a cabeƒa femoral esf…rica e, desta forma, garantir o arco de movimento;  Manter a cabeƒa femoral centrada no fundo do acet†bulo (contenƒ‚o)

As duas formas de tratamento preconizadas, em resumo, s‚o:  Tratamento conservador:

 Baseia-se no uso de ‹rteses ou gessos seriados  Bom arco de movimento: traƒ‚o; Petrie; “botox”; etc.

 Fisioterapia para o fortalecimento dos m•sculos extensores e abdutores (gl•teos)  Retirada do apoio em pacientes com atitude viciosa e/ou perda do movimento  Tratamento cirúrgico:

 Para pacientes acima dos 8 anos de idade  Grupos B e B/C lim„trofes

 Pacientes em tratamento conservador que cursam com sinais de “cabeƒa em risco”  Contenƒ‚o por osteotomia p…lvica

Tratamento conservador.

O tratamento conservador pode se basear em v†rias condutas. Para pacientes que apresentam dor espor†dica, mas que ainda apresentam uma boa amplitude de movimento, podemos optar por seguimento cl„nico e observaƒ‚o do paciente, avaliando sintomas como dor e claudicaƒ‚o e, se necess†rio, lanƒando m‚o de fisioterapia para manutenƒ‚o da amplitude de movimento (ADM) do quadril. Durante esta conduta, n‚o … necess†rio manter o paciente restrito ao leito, mas apenas diminuir suas atividades f„sicas.

O tratamento conservador ativo (com o uso de aparelhos) deve ser opƒ‚o se houver restriƒ‚o do arco de movimento. Alguns aparelhos gessados (aparelho de dupla abdução) podem ser utilizados como ‹rteses que mant…m a cabeƒa do f€mur centrada no acet†bulo. A opƒ‚o em manter o paciente acamado e com traƒ‚o cutŒnea (utilizado o aparelho de descarga), no intuito de diminuir a carga sobre o membro acometido, pode ser considerada para est†gios avanƒados com presenƒa de dor intensa.

Turek (1994), baseando-se na definiƒ‚o de uma doenƒa auto-limitada, afirmou que 60% dos pacientes com DLCP n‚o necessitam de tratamento, mas apenas de uma observaƒ‚o cl„nica.

Por esta raz‚o, tem-se apenas que se manter vigilante quanto aos 40% dos pacientes que podem cursar com complicaƒˆes e, eventualmente, necessitar de uma conduta mais radical. Portanto, deve-se ter cuidado e atenƒ‚o quanto aos seguintes sinais, que podem sugerir maiores riscos de sequela:

 Perda de movimento  Sinais de “cabeƒa em risco”:

 Horizontalizaƒ‚o da placa  Subluxaƒ‚o lateral  Cistos metafis†rios

 Sinal de Gage (ossificaƒ‚o na forma de uma “edentaƒ‚o” na regi‚o da ep„fise)  Ossificaƒ‚o lateral da ep„fise

OBS1: Atualmente, costuma-se utilizar tamb…m tratamento conservador com Botoxœ, no intuito de inibir a contratura da musculatura adutora que geralmente ocorre, promovendo um relaxamento muscular e, consequentemente, a abertura do quadril, garantindo a promoƒ‚o da centralizaƒ‚o da cabeƒa do f€mur no acet†bulo de maneira mais facilitada.

OBS2: O gesso (‹rtese) pode ser utilizado durante a fase inicial da doenƒa, enquanto se tem limitaƒ‚o do movimento, por cerca de 3 a 4 semanas. Depois de retirada a ‹rtese, deve-se iniciar a fisioterapia para retomar uma boa amplitude de movimento.

Tratamento cirúrgico.

Na presenƒa de sinais de “cabeƒa em risco” ou na perda acentuada de movimentaƒ‚o, devemos partir para o tratamento cir•rgico. A cirurgia pode ser feita tanto no f€mur como no acet†bulo, com o objetivo principal de manter a cabeƒa do f€mur dentro da c•pula acetabular. Desta forma, temos:

 No acet†bulo, podemos optar pela acetabuloplastia, uma cirurgia de contenƒ‚o realizada na forma de uma osteotomia p…lvica na porƒ‚o supra-acetabular, no intuito de recobrir a cabeƒa do f€mur.

 No que diz respeito • cirurgia do f€mur proximal, podemos optar por uma osteotomia varizante (cirurgia de contenƒ‚o) ou uma osteotomia valgizante (cirurgia de “salvaƒ‚o”). As t…cnicas que podem ser utilizadas s‚o MacKay (queilectomia) ou a de Quain & Catterall (osteotomia valgizante).

De um modo geral, a conduta cir•rgica da DLCP … indicada para pacientes acima dos 8 anos de idade inclusos nos grupos B e B/C lim„trofes de Herring, ou para pacientes em tratamento conservador que cursam com sinais de “cabeƒa em risco”. Nota-se, que ela … contra-indicada para pacientes jovens e com boa amplitude de movimento pois, possivelmente, eles ainda apresentam um bom potencial de remodelaƒ‚o ‹ssea, o que pode ser essencial para o tratamento conservador; al…m disso, se o paciente apresenta um bom arco de movimento, n‚o h† necessidade de centrar a cabeƒa do f€mur de volta ao acet†bulo.

Considerações gerais quanto ao tratamento (Hefty & Clarke, 2007).

 A cirurgia … contraindicada em pacientes jovens e com bom arco de movimento  N‚o retirar o apoio em pacientes com bom arco de movimento

 —rteses e artrodiastases foram indicadas raramente em alguns trabalhos avaliados

 Indicar cirurgia em pacientes acima de 8 e com comprometimento importante do arco de movimento.

 Cirurgias p…lvicas ou associadas a osteotomias femorais foram mais indicadas do que as osteotomias femorais isoladamente.